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Centro
Psicolgico
INFORMEDEEVALUACINPSICOLGICA
Nombre:
Sexo:
Estudios:
Edad:
Ocupacin:
.,psiclogo/acolegiado/anmero,
informaqueel/la consultanteacudealCentrodePsicologaAplicadadelaUniversidadAutnoma
deMadrid porprimeravezafecha..dedeyseinicialaevaluacindesucasoquetiene
lugar hastael.....de..de..
Sumotivodeconsultayobjetodeevaluacines:
ElproblemaplanteadoseclasificaenelDSMIVTRcomo
Centro
Psicolgico
Ingenio
RPC: 951727134 989913085 Personal
Urb.993315642
Alameda de aa III Etapa / Mz.
D Lt. 11
Losobjetivosdetratamientoacordadosconlaconsultanteson:
[]. []. [].
Paralaconsecucindeloscitadosobjetivosseproponelaintervencincontcnicas
cognitivo conductuales
como
Enelmomentopresenteel/laconsultantehaledoeldocumentoyhaexpresadosu
consentimientoencuantoaladefinicindelasdificultades, laevaluacinyeltratamiento,
mostrandoplenacomprensindeloexpresado.
El presente documento se extiende a la usuaria/al usuario delConsultorio Clnico
como informe psicolgicodeevaluacin,deacuerdoconelprotocolodeactuacindelconsultorioy
siguiendolas recomendacionesdelColegioOficialdePsiclogosenlaactuacinclnica.
Lima,a03deMarzode2015,
Fdo.:[Nombredelterapeutaynmerodecolegiado]:
Seentregaalaconsultante/alconsultante,[Nombredelconsultante],unacopiaselladadel
informepsicolgico.
Recib:[Nombredelconsultante]