BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas penderita
Nama

: Tn. Nain

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Usia

: 55 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Sulung

MRS

: 16 April 2015

No. RMK

: 1.14.75.80

B. Anamnesis
Pasien mengeluhkan perut bengkak dan keras sejak 10 hari yang
lalu. Pasien mengaku telah diopname di rumah sakit kotabaru selama 5
hari SMRS Ulin Banjarmasin. Pasien mengeluhkan rasa sakit pada perut
dari bagian samping kanan hingga tengah dan pada daerah epigastrium.
Keluhan pasien juga diikuti oleh demam kurang lebih 5 hari yang lalu,
tetapi saat masuk rumah sakit, suhu tubuh sudah normal. Pasien tidak
mengeluhkan sakit kepala, pusing dan mata pasien tampak kuning. Pasien
mengeluhkan nyeri di seluruh bagian tubuh dan merasa lelah. Batuk,sakit
saat bernafas, sesak nafas. Buang air besar tidak berdarah, tetapi
mengalami diare. Buang air kecil lancar dan normal. Makan dan minum

normal, tetapi pasien tidak dapat makan terlalu banyak karena akan
menjadi sesak dan merasakan nyeri saat menelan. Nafsu makan menurun
nyeri perut diare. Nyeri otot dan kelemahan, nyeri punggung dan kram.
Pasien tidak dapat tidur satu hari sebelum MRS.
Tidak ada riwayat alergi obat-obatan atau makanan dan alergen
lainnya yang pernah dialami oleh pasien. Riwayat imunisasi tidak
diketahui pasien. Sejak 10 hari sebelum MRS
Keluhan serupa pernah dialami oleh pasien saat masih remaja dan
di rawat di Rumah Sakit Bhayangkara. Pasien mengaku memiliki riwayat
tekanan darah tinggi dan maag. Riwayat kencing manis dan riwayat asma
disangkal oleh pasien. Penyakit serupa pada keluarga disangkal oleh
keluarga pasien, tetapi ibu pasien pernah muntah muntah darah.Riwayat
tekanan darah tinggi, kencing manis dan asma juga disangkal oleh
keluarga pasien.
Terapi yang diberikan di Instalasi Gawat Darurat pada tanggal 16
April 2015 diantaranya intravenous Ringer laktat 20 tetes per menit,
Injeksi Ranitidin 2x1 ampul intravena dan injeksi ondensantron 3x1 ampul
intravena.
C. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, secara keseluruhan, pasien terlihat sangat
lemas, sulit berkomunikasi dengan orang lain dan terkadang keadaannya
gelisah. Status gizi normal. IMT 22,22. Kesadaran Compos Mentis. GCS
4-5-6. Tekanan darah pasien 100/70 mmHg dengan laju nadi 100 kali per
menit dan laju nafas 24 kali per menit. Suhu tubuh pasien terukur dengan

termometer 37,9C dengan menggunakan termometer digital pada aksila.

Pada seluruh kulit tampak rash berwarna kemerahan dengan nodul-nodul
eritema hampir diseluruh bagian tubuh. Selain itu, pada seluruh tubuh
tampak ditutupi oleh skuama-skuama halus. Turgor kulit cepat kembali.
Pada inspeksi mata ditemukan konjungtiva anemis pada mata kanan dan
kiri. Ictus cordis terlihat dan dapat diraba pada daerah ICS V linea
midclavikula sinistra. Pada jantung, ukuran dalam batas normal, batas
jantung kiri ICS 4 linea mid klavikula sinistra dan batas jantung kanan ICS
5 linea parasternal sinistra. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada
murmur, tidak ada gallop. Tidak ada nyeri pada palpasi abdomen.
Auskultasi pada rongga abdomen didapatkan bising usus normal pada
sembilan regio abdomen. Perabaan kulit daerah ekstremitas atas dan
bawah serta kanan dan kiri adalah hangat. Pada pemeriksaan daerah sendi
sulit untuk digerakkan. Pada seluruh bagian sendi tampak bengkak
berwarna kemerahan.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada tanggal 16 April
saat masuk rumah sakit menunjukkan Hb 8,8 g/dl, leukosit 20,1 ribu/ul,
eritrosit 3,49 juta/ul, hematokrit 27,9 vol%, trombosit 338 ribu/ul, MCV
80,0 fl, MCH 25,2 pg, MCHC 31,5 %, Glukosa darah sewaktu 105 mg/dL,
SGOT 55 U/I, SGPT 19 U/I, Ureum 80 mg/dL, Creatinin 1,8 mg/dL.

Pada tanggal 21 September 2013, dilakukan pemeriksaan

laboratorium tambahan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan
Cholesterol total 78 mg/dL, Trigliserida 128 mg/dL, Ureum 115 mg/dL,
Creatinin 4,3 mg/dL, Asam Urat 6,9 mg/dL, CRP 6,4 mg/l, Rheumatoid
Factor < 8 IU/ml, ASTO Kuantitatif < 100 IU/ml.

E. Ringkasan Data Pasien

Seorang perempuan 54 tahun, datang dengan keluhan merah-merah
pada seluruh anggota tubuh. Keluhan dirasakan sudah sejak 3 minggu
yang lalu. Kemerahan di badan disertai dengan bentol-bentol dan sisiksisik halus. Sebelum muncul keluhan, pasien sempat mengalami demam.
demam terutama pada malam hari dan turun pada pagi hari, demam
sifatnya turun naik.

Setelah itu pasien dibawa ke dokter kemudian

diberikan obat suntik dan obat minum berupa antibiotik, antipiretik dan
anti emetik. Setelah 3 hari mengkonsumsi obat, keluhan muncul, badan
menjadi bengkak dan merah-merah kemudian setelah beberapa hari
muncul bentol-bentol yang berisi air dan pecah kemudian menjadi koreng
dan akhirnya menjadi sisik-sisik halus. Sampai sekarang, bengkak sudah
hilang dan merah-merah masih muncul disertai dengan bentol-bentol dan
sisik-sisik halus yang disertai dengan rasa gatal. Selain merah-merah di
kulit, pasien juga mengeluhkan nyeri sendi sejak kurang lebih 1 tahun
yang lalu, namun bertambah parah sejak beberapa hari terakhir. Nyeri
terutama terjadi pada pagi hari kemudian berangsur-angsur membaik pada

malam hari. Nyeri disertai dengan bengkak di persendian jari, tangan dan
kaki.
Riwayat

penyakit

serupa

tidak

pernah

dialami

pasien.

Pasienmengaku sering mengkonsumsi jamu penghilang rasa nyeri selama

beberapa tahun ini dan baru dalam 2 bulan ini berhenti. Pasien juga
mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak beberapa tahun
terakhir.
Penyakit serupa pada keluarga disangkal oleh keluarga pasien,
riwayat tekanan darah rendah, kencing manis, maag, dan asma juga
disangkal oleh keluarga.
Pada pemeriksaan fisik, secara keseluruhan, pasien terlihat sangat
lemas, sulit berkomunikasi dengan orang lain dan terkadang keadaannya
gelisah. GCS 4-5-6. Tekanan darah pasien 100/70 mmHg dengan laju nadi
100 kali per menit dan laju nafas 24 kali per menit. Suhu tubuh pasien
terukur dengan termometer 37,9C. Pada seluruh kulit tampak rash
berwarna kemerahan dengan nodul-nodul eritema hampir diseluruh bagian
tubuh. Selain itu, pada seluruh tubuh tampak ditutupi oleh skuama-skuama
halus. Turgor kulit cepat kembali. Pada inspeksi mata ditemukan
konjungtiva anemis pada mata kanan dan kiri. Ictus cordis terlihat dan
dapat diraba pada daerah ICS V linea midclavikula sinistra. Pada jantung,
ukuran dalam batas normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Perabaan
kulit daerah ekstremitas atas dan bawah serta kanan dan kiri adalah hangat.
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada tanggal 19
September 2013 saat masuk rumah sakit menunjukkan Hb 8,8 g/dl,
leukosit 20,1 ribu/ul, eritrosit 3,49 juta/ul, hematokrit 27,9 vol%, trombosit

338 ribu/ul, MCV 80,0 fl, MCH 25,2 pg, MCHC 31,5 %, Glukosa darah
sewaktu 105 mg/dL, SGOT 55 U/I, SGPT 19 U/I, Ureum 80 mg/dL,
Creatinin 1,8 mg/dL.
Pada tanggal 21 September 2013, dilakukan pemeriksaan
laboratorium tambahan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan
Cholesterol total 78 mg/dL, Trigliserida 128 mg/dL, Ureum 115 mg/dL,
Creatinin 4,3 mg/dL, Asam Urat 6,9 mg/dL, CRP 6,4 mg/l, Rheumatoid
Factor < 8 IU/ml, ASTO Kuantitatif < 100 IU/ml.
F. Daftar Masalah
Berdasarkan data diatas didapatkan 4 daftar masalah, yaitu :
1. Eritema Nodusum
2. Rheumatoid Artritis
3. CKD Grade
G. Rencana Awal
1. Eritema Nodusum
Dari kasus, didapatkan pasien mengeluhkan badannya muncul
bentol-bentol

dan

berwarna

kemerahan.

Awalnya

pasien

mengeluhkan demam sejak 3 minggu yang lalu, demam biasanya

terjadi pada malam hari dan turun pada pagi hari. setelah itu,
pasien keluarga membawa pasien ke dokter dan disana pasien
diberikan obat suntik dan obat minum berupa antibiotik, analgetik
dan anti emetik. Setelah meminum selama kurang lebih 3 hari
badan pasien menjadi bengkak dan muncul ruam-ruam kemerahan.
Beberapa hari kemudian muncul bentol-bentol berisi cairan yang
kemudian pecah menjadi koreng dan akhirnya menjadi sisik-sisik
halus. 4 hari SMRS bentol-bentol muncul kembali disertai dengan

ruam merah yang semakin bertambah serta kulit tampak bersisik.

Pasien juga mengeluhkan gatal semenjak sisik-sisik di kulit
muncul. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya nodul eritema
hampir diseluruh bagian tubuh serta adanya skuama halus di
hampir seluruh bagian tubuh yang disertai dengan rasa gatal.
Rencana diagnosis meliputi pemeriksaan Rheumatoid Factor,
ASTO, CRP dan biopsi nodul. Terapi yang diberikan berupa ryzo
tablet satu kali sehari.
2. Rheumatoid Artritis
Dari kasus, pasien mengaku telah mengalami nyeri pada bagian
sendinya sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu, namun nyeri
semakin bertambah dalam beberapa bulan terakhir dan sekarang
pasien mengeluh tidak bisa berjalan. Nyeri terjadi padater seluruh
sendi. Nyeri terjadi terutama ketika bangun pagi dan sulit untuk
digerakkan. Namun, pada siang hari sampai malam hari, sendi
sedikit lebih mudah digerakkan dibandingkan dengan pagi hari.
Selain nyeri pada sendi, pasien juga mengeluhkan bengkak
kemerahan pada daerah sendinya yaitu pada jari tangan dan kaki
serta sendi lutut dan tangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
daerah sendi pada kaki dan tangan sulit untuk digerakkan. Pada
seluruh bagian sendi tampak bengkak berwarna kemerahan.
Rencana diagnosis meliputi pemeriksaan Rheumatoid Factor dan
CRP. Terapi yang diberikan berupa meloxicam 1 x 15 mg.
3. CKD Grade V

Pada kasus, dari hasil pemeriksaan laboratorium pertama pada

tanggal 19 september 2013 didapatkan nilai ureum dan kreatinin
yang meningkat. Pada saat itu nilai ureum adalah 80 mg/dL dan
kreatinin 1,8 mg/dL. Pada pemeriksaan laboratorium kedua yaitu
pada tanggal 21 september 2013 didapatkan hasil yang lebih
meningkat, yaitu ureum 115 mg/dL dan creatinin 4,3 mg/dL. Dari
hasil tersebut didapatkan GFR sebesar 13,2 g/menit/1,73m 3.
Rencana diagnosis meliputi pemeriksaan USG abdomen. Terapi
yang diberikan berupa diet rendah protein dan tinggi kalori. Protein
yang diberikan sekitar 0,8 1,2 g/kgBB. Selain itu diberikan pula
Kalsium Bikarbonat 3 tablet sehari dan asam folat 3 tablet sehari.
H. Rencana Lanjutan
Pada tanggal 20 September 2013, pasien didiagnosis dengan
Observasi Febris dan Eritema Nodusum akibat drug eruption. pasien
mengeluhkan nyeri pada sendi tubuh (+), ruam pada kulit (+), nyeri
menelan (+), nafsu makan berkurang (+) dan demam (+). Pemeriksaan
tanda vital pasien : tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 90 kali per menit,
nafas 20 kali per menit, suhu 37,5oC. Pemeriksaan darah lengkap pada
tanggal 19 September 2013 menunjukkan Hb 8,8 g/dl, leukosit 20,1
ribu/ul, eritrosit 3,49 juta/ul, hematokrit 27,9 vol%, trombosit 338 ribu/ul,
MCV 80 fl, MCH 25,2 pg, MCHC 31,5 %, Gula darah sewaktu 105 mg/dl,
SGOT 55 U/I, dan SGPT 19 U/I. Terapi yang diberikan di IGD adalah
Infus RL 20 tpm, injeksi antrain 3 x 1 ampul, injeksi ranitidin 2 x 1 ampul
dan Per oral Ryzo tablet 1 x 1 sehari.

Pada tanggal 21 september 2013 terdapat keluhan tubuh demam

(+), ruam pada kulit (+), nyeri pada sendi tubuh (+), nyeri menelan (+)
namun nafsu makan mulai meningkat. Pemeriksaan tanda vital pasien :
tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80 kali per menit, nafas 20 kali per
menit, suhu 36,8oC. Diagnosis berubah menjadi Suspek Rheumatoid
Artritis dan Eritema nodusum. Hasil pemeriksaan Lab didapatkan
cholesterol total 78 mg/dl, Trigliserida 128 mg/dl, Ureum 115 mg/dl.
Creatinin 4,3 mg/dl, asam urat 6,9 mg/dl, CRP 6,4 mg/l, Rheumatoid
factor <8 IU/ml, ASTO Kuantitatif <100 IU/ml. Terapi yang diberikan
adalah Infus RL 20 tpm, Injeksi Antrain 3 x 1 ampul, injeksi Ranitidin 2 x
1 ampul dan per oral Ryzo tablet 1 x 1 tablet sehari.
Pada tanggal 22 September 2013 (perawatan hari kedua), keluhan
demam kembali muncul, nafsu makan kembali menurun dan keluhan yang
lain sama dengan keluhan pada hari sebelumnya. Diagnosis masih sama
dengan hari sebelumnya. Pemeriksaan tanda vital pasien : tekanan darah
100/70 mmHg, nadi 85 kali per menit, nafas 22 kali per menit, suhu
38,3oC. Terapi yang diberikan adalah infus NS dicampur dengan D5
dengan perbandingan 1 : 2 20 tpm, Injeksi Antrain 3 x 1 ampul, Injeksi
Ranitidin 2 x 1 ampul, Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr, Injeksi Meloxicam 1 x
15 mg, Injeksi Metoclopramid 3 x 1 ampul, Injeksi dexametason 2 x 1
ampul dan per oral Ryzo tablet 1 x 1 sehari.
Pada tanggal 23 September 2013, keadaan umum pasien mulai
tampak lemah dengan GCS 4-4-4, keluhan masih sama dengan hari
sebelumnya. Pemeriksaan tanda vital pasien : tekanan darah 120/70

mmHg, nadi 86 kali per menit, nafas 20 kali per menit, suhu 37 oC. Pada
tanggal 23 dilakukan USG abdomen dan didapatkan kesan Vesikolithiasis.
Terapi yang diberikan masih sama dengan hari sebelumnya.
Pada tanggal 24 september 2013, keadaan umum pasien masih
tampak lemah, kesadaran tampak somnolen. Demam semakin hari
semakin meningkat dengan suhu 39,6oC. Diagnosis bertambah menjadi
Suspek Rheumatoid Artritis, Eritema Nodusum dan Suspek Sepsis.
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin kembali di ulang pada hari ini,
didapatkan Hb 9,9 g/dl, leukosit 24,6 ribu/ul, eritrosit 3,75 juta/ul,
hematokrit 27,8 vol%, trombosit 327 ribu/ul, MCV 74,3 fl, MCH 26,5 pg,
MCHC 35,6 %, Ureum 181 mg/dL dan Creatini 5,1 mg/dL. Terapi yang
diberikan masih sama dengan hari sebelumnya hanya terdapat perubahan
infus yaitu infus NS 20 tpm dan tambahan injeksi metronidazol 3 x 1.
Pada tanggal 25 September 2015 keadaan umum pasien makin
tampak lemah dengan GCS 1-1-1 dan kesadaran koma. Demam sangat
tinggi, suhu mencapai 40,1oC. Tekanan darah 90/50 dengan nafas 36 kali
per menit dan nadi 134 kali per menit. Diagnosis masih sama dengan hari
sebelumnya dan terapi yang diberikan juga masih sama dengan hari
sebelumnya dikurangi dengan obat per oral. Pada hari ini dilakukan
pemeriksaan Urinalisa dan didapatkan hasil warna kekerurah kuning
keruh, BJ 1.015, pH 6,0, Protein albumin 1+, keton negatif, glukosa
negatif, bilirubin negatif, darah samar 1+, nitrit positif, Urobilinogen 0,1,
leukosit negatif. Hasil pemeriksaan Urinalisa (sedimen) menunjukkan

leukosit 1-2, Eritrosit 5-8, Selinder negatif, Epithel 1+, Bakteri 1+, Kristal
negatif.
Pada tanggal 26 September 2013, keadaan umum pasien tampak
makin lemah serta tampak pernapasan Kussmaul. Tekanan darah semakin
turun menjadi 80/50 mmHg dengan nafas 38 kali per menit, nadi 144 kali
per menit dan suhu 39,1oC. Pemberian antrain sudah tidak mampu
mengatasi demam pada pasien. Pada pukul 08.00 pagi keadaan pasien
semakin tampak memburuk dan pada akhirnya pukul 08.15 pasien
akhirnya dinyatakan meninggal dunia.