FORMATO

N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

DATOS PERSONALES

1.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

MOGOLLON

ABAD

CARLOS PAUL

EDAD

ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO

SOLTERO

FECHA DE NACIMIENTO

PAIS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

DIA

MES

AO

PERU

PIURA

TALARA

Parias

22

02

1990

25

SEXO
F

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

DNI
x
PASAPORTE
46254564
10462545644
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

M46254564

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

073

381250

972904099

diswalla@hotmail.com

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

073

382220

964017225

HECTOR MOGOLLON UYEMA

DOMICILIO RENIEC (*)

TIPO DE
VIA (**)

NOMBRE DE VIA

03

7 DE JUNIO

TIPO DE ZONA
(**)

NOMBRE DE
ZONA

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

REFERENCIA

05

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

20

KM

BLOCK

ETAPA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

Parias

Talara

Piura

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE
ZONA

N DE VIA

REFERENCIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

DISTRITO

LOTE

PROVINCIA

(*) Ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto

2.

KM

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

BLOCK

ETAPA

DEPARTAMENTO

TIPO
FORMACION

NIVEL ACADMICO ALCANZADO

(***)

CICLO

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

2015-I

CONTABILIDAD

UCV- PIURA

12

UNIVERSITARIA
TECNICA
SECUNDARIA

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

UNIVERSITARIA

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL

(1)

CONDICIN
A LA FECHA (1)

NRO. COLEGIATURA

Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u

otros)
DESCRIPCIN

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

3.

INICIO
(dd/mm/aa)

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

CURSO /EVENTO

ENTIDAD

11/04/2012

18/07/2012

32

I JORNADA EDUCANDO TRIBUTA 2012

UCV- PIURA

31/10/2012

03/11/2012

16

22/05/2013

17/07/2013

16

XXIII CONGRESO NACIONAL DE

CONTADORES PUBLICOS
II JORNADA EDUCANDO TRIBUTA 2013

COLEGIO DE CONTADORES
PBLICOS DEL CUSCO
UCV PIURA

08/11/2014

13/12/2014

24

I SEMINARIO TALLER DE ESPECIALIZACION

EN GESTION DE ADUANAS

UCV- PIURA

4.

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

1.
2.
3.

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

CONOCIMIENTOS INFORMTICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS

1.

BASICO

ESPECIALISTA EN APLICACIONES DE OFIMATICA

WORD, EXCEL, POWER POINT

INTERMEDIO

AVANZADO

2.
3.
4.

6.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA

1.

BASICO

INGLES

INTERMEDIO

AVANZADO

2.
3.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TALARA

rea: ADMINISTRACION Y FINANZAS

Cargo: PRACTICANTE PRE PROFESIONAL

Tiempo de servicios:
3 MESES

Funciones: VERIFICACION Y CONTROL DE VIATICOS, VERIFICACION DE

AUTORIZACION DE FACTURAS, REGISTRO EXCEL DE PROVEEDORES
PARA REPORTE COA, REGISTRO EXCEL R.H PARA PDT PLAME.

Inicio: (mes y ao):

01/08/2011

Fin: (mes y ao):

30/09/2014

Modalidad de contratacin: PRACTICAS PREPROFESIONALES

Motivo de Retiro: CONTINUAR CON ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
(PROYECTO TESIS)

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 0

Nombre y cargo del Jefe: C.P.C INOCENTE PULACHE CARMEN

Telfono Oficina: (073)381715

NOMBRE DE LA ENTIDAD: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TALARA

rea: OFICINA DE ADMINISTRACION TRIBUTARIA

Cargo: PACTICANTE PRE PROFESIONAL

Tiempo de servicios:
3 MESES

Funciones: INGRESO AL SGTM ORDENES DE PAGO Y RES. DETER,

INGRESO A EXCEL SANCIONES ADMINISTRATIVAS, ATENCION A
CONTIBUYENTES SOBRE ESTADO DE CUENTA.

Inicio: (mes y ao):

01/10/2014

Fin: (mes y ao):

31/12/2014

Modalidad de contratacin: PRACTICAS PRE PROFESIONALES

Motivo de Retiro: TERMINO DE SOLICITUD DE PRCTICAS

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 0

Nombre y cargo del Jefe: C.P.C.LUIS YACTAYO INFANTE

Telfono Oficina: (073) 383667

NOMBRE DE LA ENTIDAD: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TALARA

rea: OFICINA DE ADMINISTRACION TRIBUTARIA

Cargo: APOYO A OFICINA DE ADMINISTRACION TRIBUTARIA

Tiempo de servicios:
13 das

Funciones: INGRESO AL SGTM ORDENES DE PAGO Y RES. DETER,

ANALISIS Y EMISION DE INFORMES RESPECTO A SOLICITUDES DE
PRESCRIPCIN, ATENCION A CONTIBUYENTES SOBRE ESTADO DE
CUENTA.

Inicio: (mes y ao):

19/01/2015

Fin: (mes y ao):

31/01/2015

Modalidad de contratacin: CONTRATO POR LOCACIN DE SERVICIOS

Motivo de Retiro: LEY DE NEPOTISMO

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 400

Nombre y cargo del Jefe: FRANCISCO ARCA APONTE

Telfono Oficina: (073) 383667

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:
Qu fue lo que ms le agrad?
Un ambiente agradable, la responsabilidad en algunos trabajadores quienes sirven de ejemplo, la
puntualidad por parte de los trabajadores municipales, los conocimientos adquiridos en la prctica
respecto a lo aprendido en mis estudios universitarios.
Qu fue lo que menos le agrad?:
La falta de trabajo en equipo, al principio no se brindaban labores respecto a la carrera que vengo
ejerciendo.
Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?
Busque dar solucin en cuanto a la atencin al contribuyente antes de la emisin de constancias de
firmeza, debido que algunos podan haber presentado recursos de apelacin sobre los valores que se le
haban emitido.
DATOS ADICIONALES:
Ha trabajado anteriormente en SUNAT?
SI ( ) Especifique rea ___________________________________

NO ( X )

Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________

Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT?
SI ( X
) Especifique cul I Y II JORNADA EDUCANDO TRIBUTA 2012, 2013, ENCUENTRO
UNIVERSITARIO 2014
NO ( )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa?

( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales
( ) Programa de Prcticas Profesionales
( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil
Especifique entidad___________________________________

desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en

SUNAT? :
(x) NO
( ) SI
De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*:
..
..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene disponibilidad inmediata?

) NO

(x) SI

He tomado conocimiento que, de ser seleccionado, al momento de suscribir contrato no debo tener
Vnculo laboral con otra entidad del Estado

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( x ) NO

( ) SI

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( x ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( x ) NO
( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( x ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

( x ) NO
( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Ciudad Piura 25 de Febrero del 2015

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 46254564
Anexo de Tablas

Tipo de Va

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA

N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99

DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS

Tipo Zona

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR

FORMATO
N 2
DECLARACION JURADA DE DATOS

CIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, CARLOS PAUL MOGOLLON ABAD

Identificado(a) con DNI N 46254564
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de Servicios o Intermediacin Laboral
-Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
Perodo del
Servicio

Motivo del Cese

(Encierre en un circulo
su respuesta)

Del

Al

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido

Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Pblica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio

Del

Direccin
Al

Cargo(s) Desempeado(s)

A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C. Falta Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Manifiesto no haber prestado servicio en la administracin pblica

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:
Ciudad, Piura 25 de Febrero del 2015
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 46254564

Nota.- De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de
Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

Cdigo del proceso:

Tipo de
proceso:

FORMATO
N 4

Nombre del
Proceso:

CAS
051

DL 1057 CAS
DL 728
LEY 28518 MF
No aplica
OTROS (Detalle)
GESTORES DE TRAMITE IR
PIURA

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN

PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728)
Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)

Yo, CARLOS PAUL MOGOLLON ABAD

Identificado(a) con DNI No. 46254564
Marque con una (X) en la opcin de SI o NO, segn corresponda.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Descripcin

SI

NO
X
X

Estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.

Tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado conforme al registro
nacional de destitucin y despido.
Percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de
locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o
ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin
de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas
pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado.
Tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y
por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin
y/o personal de confianza de la Superintendencia Nacional de Administracin
Tributaria que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS):

Descripcin
Tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.

SI

NO
X

Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por
escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos,
adjuntando la documentacin sustentatoria.

Ciudad Talara de 25 de Febrero del 2015

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 46254564