KUESIONER

KARAKTERISTIK PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU IBU

TERHADAP IMUNISASI PADA ANAK DI PUSKESMAS PASAR REBO
TAHUN 2014
No : ..................
Identitas responden
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :
4. TTL :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan perbulan :
7. Pekerjaan suami :
8. Jumlah anak dalam keluarga :
Pengetahuan Responden
1.Apa yang ibu ketahui tentang imunisasi pada anak? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Pemberian kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit dengan memasukan sesuatu ke
dalam tubuh agar tubuh tahan terhadap suatu penyakit yang sedang mewabah atau
berbahaya bagi seseorang
b. Pemberian vaksin untuk mencegah penyakit tertentu
c. Jawaban salah semua
d. Tidak tahu

2. Menurut Ibu, kapankah bayi mulai di imunisasi untuk pertama kalinya?

a. Segera setelah lahir
b. Setelah putus tali pusat
c. Setelah berumur 6 bulan
d. Setelah umur 1 tahun
3. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang ibu ketahui?
a. BCG, DPT, Polio, Campak, Hepatitis B
b. BCG, DPT, Polio, Hepatitis C, Cacar

c. BCG, DPT, Polio, Campak, Hepatitis C

d. BCG, DPT, Polio, Tetanus, Cacar
e. BCG, DPT, Polio, Tetanus, Hepatitis C
4. Menurut ibu apa yang dimaksud dengan imunisasi dasar?
a. Imunisasi sejak lahir sampai usia 1 tahun
b. Imunisasi dari awal tahun
c. Imunisasi tambahan
d. Imunisasi untuk bayi
5. Menurut pengetahuan ibu, imunisasi apa saja yang diberikan pertama kali
pada bayi?
a. Hepatitis B, Polio 1,BCG
b. DPT/HB Kombo 1,Polio 2
c. DPT/HB Kombo 2,Polio 3
d. DPT/HB Kombo 3,Polio 4
6. Dimanakah ibu bisa mendapatkan imunisasi? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Kantor Kelurahan
b. Posyandu/Puskesmas
c. Dukun
d. Tidak tahu
7. Siapa saja yang mendapatkan imunisasi dasar?
a. Orang dewasa
b. Bayi umur 0 11 bulan
c. Anak umur lebih dari 1 tahun
d. Tidak Tahu
8. Apakah di lingkungan tempat ibu tinggal sering di adakan praktek program imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
Sikap Responden
1. Apakah ibu setuju dengan adanya program imunisasi dasar lengkap?
a. Setuju
b. Tidak setuju

2. Menurut ibu perlukah imunisasi Campak, Polio, BCG, Hepatitis, DPT diberikan?
a. Perlu
b. Tidak perlu
Apakah ibu setuju dengan adanya program imunisasi dasar lengkap?
a. Setuju
b. Tidak setuju

3. Apakah ibu takut bila anak ibu diimunisasi?

a. /Takut
b. Tidak takut
Bila takut mengapa?
a. Takut anaknya menjadi demam
b. Takut anaknya menjadi kejang
c. Takut anaknya menjadi lumpuh
4. Apakah ibu mau anak ibu diimunisasi lengkap?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu bersedia membantu petugas kesehatan untuk memberi informasi mengenai
program imunisasi dasar lengkap?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya bagaimana caranya?
a. Memberitahu tetangga tentang pentingnya imunisasi
b. Mengajak tetangga untuk mengikuti jadwal imunisasi
c. Memberitahu petugas kesehatan tentang keluarga yang belum mengikuti imunisasi
6. Apakah ibu akan tetap turut serta mengikuti program imunisasi dasar lengkap walaupun
jarak ke Puskesmas/Poosyandu jauh?
a. Ya
b. Tidak

Perilaku Responden
1.Sudahkah anak ibu selesai diimunisasi dasar?
a. Sudah
b. Belum selesai
Bila belum, mengapa?
a. Tidak ada biaya
b. Karena merasa anak tidak perlu diimunisasi
c. Takut anak menjadi sakit
2. Apakah ibu neyadari pentingnya pemberian imunisasi pada anak ibu?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
3. Apakah ibu memberikan imunisasi kepada anak ibu sesuai jadwal yang telah ditetapkan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
4. Apakah ibu pernah menyarankan ibu-ibu lain untuk mengikuti program imunisasi dasar
lengkap?
a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Bagaimana tindakan ibu pada anak yang tidak mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
a. Mengajak orang tuanya agar anak tersebut diimunisasi dasar
b. Menyarankan tidak perlu imunisasi bila tidak sakit
c. Tidak berbuat apa-apa
//
6. Dimana ibu mendapatkan informasi tentang imunisasi dasar?
a. Puskesmas/Posyandu (Petugas dan/atau dokter)
b. Rumah Sakit
c. Bidan/Mantri
d.

Praktek dokter swasta

e. Tetangga
f. Media cetak dan elektronik

g. Lain-lain
h. Tidak tahu

7. Apakah ibu tetap akan memberikan imunisasi pada anak walaupun pada imunisasi
sebelumnya terjadi efek samping pada anak?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu