LAPORAN UJIAN

DIABETES MELITUS + HIPERTENSI

Disusun Oleh :

Zyad Kemal
2009730064
Dokter Penguji :

dr. Asri

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN DAN

KOMUNITAS
PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

STATUS PASIEN

PUSKESMAS JAGAKARSA

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.N

Umur

: 35 tahun

JenisKelamin

: Laki-laki

Alamat

: Ciganjur

Pekerjaan

: Security

ANAMNESIS
Keluhan Utama

BAK pada malam hari lebih dari 10 kali sejak 1 hari lalu
Keluhan Tambahan

Lemas,sering haus, keringat banyak.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke puskesmas jagakarsa dengan keluhan BAK lebih dari 10 kali
pada malam hari sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan belum pernah sakit seperti
ini. Pasien juga mengeluhkan sering merasa cepat haus dan juga nafsu makan
berkurang. Berat badan pasien mengalami penurunan sebanyak 10 kg sejak 1 minggu
yang lalu. Lemas juga dirasakan oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa pasien sering
keluar keringat banyak. Sakit kepala, batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Demam
juga tidak dirasakan oleh pasien. Mual-muntah disangkal oleh pasien. BAB tidak ada
keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat

penyakit gula dan hipertensi sejak 7 bulan yang lalu.
Riwayat Peyakit Keluarga

Riwayat gula dan hipertensi pada keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku belum pernah minum obat sejak keluhan semalam.

Riwayat Psikososial :
Pola makan teratur, merokok 3 batang per hari.
Riwayat Alergi

Pasien mengaku mempunyai alergi terhadap ikan tongkol, ikan asin dan juga
santan.

PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum

: Pasien tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

STATUS GIZI
BB

: 63 kg

TB

: 162 cm

IMT

: 24,23 Overweight

TANDA VITAL
Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,5C

STATUS GENERALIS

Kepala

:
-

Mata

Normochepal
Rambut berwana hitam distribusi merata, tidak mudah rontok
:

Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Hidung

:
-

Telinga

Mukosa hidung merah muda

Sekret (-)
Epistksis (-)
Septum deviasi (-)
:

Mulut

Normotia
serumen (-/-)
Otorhea (-/-)

:
-

Leher

Mukosa oral tidak sianosis

Lidah kotor (-)
Bibir tidak kering.
Faring tidak hiperemis
:

Thorak

Pembesaran KGB (-)

Pembesaran tyroid (-)

:
Paru-paru

: tidak terlihat ada retraksi dada

Inspeksi

Palpasi
: Vocal fremitus baik di kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : ronki (-), wheezing (-)

Jantung
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus kordis tidak terlihat

: Teraba ictus kordis di ICS V linea mid clavicula sinistral
: Batas jantung kanan di ICS V linea parasternal dextra
Batas jantung kiri di ICS V linea mid clavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

:
Inspeksi : Permukaan abdomen datar
Palpasi
: Tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas Atas
-

Superior

: Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis

(-)
Inferior

: Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis

(-)

RESUME:
Pasien datang ke puskesmas jagakarsa dengan keluhan BAK lebih dari 10 kali pada
malam hari sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan belum pernah sakit seperti ini. Pasien
juga mengeluhkan sering merasa cepat haus dan juga nafsu makan berkurang. Berat badan
pasien mengalami penurunan sebanyak 10 kg sejak 1 minggu yang lalu. Lemas juga
dirasakan oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa pasien sering keluar keringat banyak.
TANDA VITAL

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,5C

DAFTAR MASALAH ::
Diabetes Melitus Tipe 2
Hipertensi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kadar kolesterol ( HDL,LDL,TG)
Profil lipid
Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Golongan ACE Inhibitor (Captopril 25 mg 2x1)

Golongan Sulfonilurea (glibenklamid 5 mg )
Golongan biguanid ( metformin 500 mg )

Non-medikamentosa

Menerangkan kepada pasien bahwa sakit yang di alaminya ini adalah diabetes melitus
dan hipertensi
Melakukan olahraga yang tidak terlalu berat secara teratur setiap hari seperti jalan
pagi selama 30 menit setiap hari
Memberitahukan kepada pasien untuk berkonsultasi ke bagian gizi puskesmas untuk
mengetahui diet yang tepat pada penderita diabetes.
Mengurangi konsumsi garam dan kopi.