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La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico complejo en el que los pacientes presentan sntomas
tpicos de IC (disnea en reposo o con esfuerzo), signos tpicos de IC (taquicardia, taquipnea, estertores
pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia) y
evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, tercer
tono, soplos cardacos, anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos
natriurticos)
(ESC,
2008).
La IC afecta al 1-2% de la poblacin y aumenta drsticamente alrededor de los 75 aos, hasta llegar a un
10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 aos. Ocupa el 10% de las camas hospitalarias y representa el
2% del gasto sanitario nacional (Mosterd A, 2007; ESC, 2008). La supervivencia media de los pacientes
con grados avanzados de IC es menor que la de muchos tipos de cncer.
La IC puede clasificarse de muy diferentes formas, ms descriptivas que diagnsticas, dependiendo del
criterio utilizado. Segn el tipo de presentacin clnica puede clasificarse en IC de nueva aparicin, IC
transitoria (aparece durante un periodo limitado de tiempo) e IC crnica, que es persistente y con el
tiempo llega a hacerse refractaria a los tratamientos (IC terminal).
Segn la alteracin inicial de la funcin del msculo cardiaco puede clasificarse en IC sistlica, en la que
el fenmeno primario es la disminucin del gasto cardaco por deterioro de la funcin contrctil y en IC
con la fraccin de eyeccin (FE) conservada, antes llamada diastlica y en la que, como su nombre
indica, la FE est conservada (>40-50%). Sin embargo, en la mayora de los pacientes con IC hay
evidencia de disfuncin sistlica y diastlica, tanto en reposo como durante el ejercicio. La IC diastlica y
la sistlica no deben considerarse entidades separadas (ESC, 2008).
Ambas clasificaciones tienen relativamente poca importancia a la hora de disear un esquema de estudio
y tratamiento escalonado del paciente con IC. El manejo de la IC lo haremos en funcin de la gravedad,
para lo que se utilizan dos clasificaciones (Tabla 1):
Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA): establece cuatro categoras en
base
a
como
la
IC
afecta
a
la
actividad
fsica
del
paciente.
La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como criterio decisivo en la
eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto mdicas como quirrgicas. La
evaluacin peridica de la clase funcional permite seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento.
Clasificacin de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA):
describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y sntomas. El estadio A en el que
no hay an sntomas ni se conoce cardiopata estructural ni funcional, nos permite dirigir nuestro
esfuerzo haca la prevencin de la IC en pacientes de riesgo como diabticos o hipertensos.
Tabla 1. Clasificacin de la IC segn la gravedad (ACC/AHA,
NYHA).
ACC/AHA
NYHA
Estadio
A
Pacientes
asintomticos
con
alto
riesgo
de
desarrollar
insuficiencia
cardiaca, sin anomala
estructural
o
funcional
identificada.
Clase I
Pacientes
sin
limitacin de la
actividad
fsica
normal.
Estadio
B
Pacientes
asintomticos Clase II
con enfermedad cardiaca
estructural
claramente
relacionada
con
insuficiencia cardiaca.
Pacientes
con
ligera limitacin de
la actividad fsica.
Estadio
Pacientes
Clase III
con
cardiaca
sintomtica
asociada a enfermedad
estructural subyacente.
Estadio
D
acusada limitacin
de la actividad
fsica;
cualquier
actividad
fsica
provoca
la
aparicin de los
sntomas.
Clase
IV
Pacientes
sntomas
insuficiencia
cardiaca
reposo.
con
de
en
Ingurgitacin yugular.
Estertores.
Cardiomegalia.
Hepatomegalia.
Reflujo hepato-yugular.
Derrame pleural.
Taquicardia.
Aspecto piel (cianosis, sudoracin)
Distensin
y
dolor
abdominal.
Hemoptisis.
Pruebas complementarias. En todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada con anterioridad
debe ser valorarse realizar las siguientes pruebas:
ECG: los cambios electrocardiogrficos son frecuentes en los pacientes con sospecha de IC, de
forma que si el ECG es completamente normal debemos replantearnos el diagnstico.
Anlisis de sangre y orina: debe incluir hemograma y bioqumica bsica (glucemia, funcin
renal, funcin heptica, perfil lipdico, iones y proteinograma), hemoglobina glicosilada, hormonas
tiroideas y sedimento urinario. El estudio de otras pruebas ms especficas estar indicado en
funcin
de
los
hallazgos
del
estudio
clnico.
Los pptidos natriurticos (ANP y BNP): se producen en las clulas del miocardio y lo hacen
en mayor o menor cantidad en funcin de las presiones intracavitarias de aurculas y ventrculos. El
aumento en sangre constituye un signo indirecto de aumento de presin en las cavidades cardacas
por
lo
que
puede
ser
un
indicador
de
IC,
entre
otras
causas.
Algunas guas apuntan que su determinacin podra ser til en el diagnostico diferencial de la disnea
de origen cardaco o respiratorio en situaciones urgentes de diagnstico incierto apoyndose en que
su uso disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y el coste del tratamiento (ACCF/AHA, 2009),
sin embargo algunos trabajos lo contradicen (Schneider HG, 2009) y su utilidad diagnstica sigue
sin estar claramente definida (Agency for Healthcare Research and Quality, 2006). Por s solo no
permite confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser siempre acompaado de una
valoracin
clnica
y
de
otras
pruebas
complementarias
(ACCF/AHA,
2009).
A pesar de que su elevacin se correlaciona con mal pronstico y que el tratamiento habitualmente
hace que sus niveles desciendan, su utilidad para valorar el pronstico de la IC y la eficacia del
tratamiento
es
discutible.
Debemos tener en cuenta que tambin se eleva en pacientes con ms de 70 aos, sexo femenino,
con hipoxemia, isquemia miocrdica, cirrosis heptica, insuficiencia renal, sepsis o infecciones. Es
una prueba de alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo por lo que podra utilizarse para
descartar el diagnstico de IC en pacientes sin infarto agudo de miocardio (ACCF/AHA, 2009; NICE,
2010).
Ecocardiograma: es una tcnica no invasiva y segura que proporciona informacin muy fiable
sobre la anatoma cardiaca, movilidad de las paredes y funcin valvular. Es una prueba rutinaria en
la evaluacin de la IC ya que permite diagnosticar anomalas estructurales y funcionales.
subir
Algoritmo de manejo
subir
situaciones: diagnstico inicial, sospecha de cardiopata valvular, ICC grave (NYHA IV), falta de respuesta
al tratamiento e imposibilidad de control adecuado en el primer nivel asistencial (NICE, 2010).
El tratamiento de la IC incluye una serie de recomendaciones generales, tratamiento farmacolgico y
tratamiento no farmacolgico (quirrgico y dispositivos de asistencia ventricular).
Recomendaciones
generales
Constituyen una parte importante del tratamiento al contribuir de forma eficaz en la estabilidad clnica del
paciente y en la mejora de su calidad de vida. Entre los aspectos de carcter general destacan los
siguientes:
Ejercicio fsico: la actividad fsica diaria, regular y moderada en los pacientes con IC estable
mejora su capacidad funcional (caminar 30 minutos, 4 5 veces por semana, o pasear en bicicleta
durante 20 minutos, 5 veces por semana). Slo en los episodios de descompensacin se aconseja
el reposo durante los primeros das e iniciar la deambulacin tan pronto como sea posible. No hay
evidencias de que programas de formacin debidamente supervisados puedan ser peligrosos, de
hecho, hay pruebas claras de una reduccin general de la mortalidad (Piepoli MF, 2004).
Tabaco y alcohol: la recomendacin de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los
pacientes con IC (NICE, 2010). El consumo de tabaco y alcohol aumenta el riesgo de mltiples
reingresos hospitalarios (Evangelista LS, 2000).
Actividad sexual: hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en los pacientes
con sntomas leves o moderados. Se ha observado un ligero aumento de riesgo de
descompensacin causado por la actividad sexual en pacientes en clase funcional III- IV de la
NYHA. Pueden aparecer los mismos sntomas que al realizar un ejercicio fsico moderado
(palpitaciones, disnea, etc.). El uso profilctico de Nitroglicerina sublingual contra la disnea y el dolor
torcico durante la actividad sexual puede ser til.
Actividad social y empleo: las actividades que realice el paciente deben estar adaptadas a su
capacidad fsica. La inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse.
Viajes: todos los pacientes con IC deben conocer el efecto de los cambios de la dieta,
temperatura y humedad sobre el balance hidrosalino y sus implicaciones en el tratamiento diurtico.
Los viajes largos en avin estn desaconsejados en clase funcional III- IV de la NYHA debido al
riesgo de desarrollar edema maleolar e incluso trombosis en las extremidades inferiores.
Anemia: anemia est asociada a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con IC, por lo que,
si es posible, debera ser corregida (Groenveld HF, 2008).
Control de: HTA y dislipemia mejoran la supervivencia de los pacientes con IC.
Tratamiento
farmacolgico
Los frmacos tiles para disminuir la mortalidad, los reingresos y/o los sntomas de la IC son:
Diurticos: son beneficiosos para el control de los sntomas pero no existen evidencias de que
tengan algn efecto sobre la mortalidad. Indicados en pacientes con IC en clase funcional II- IV,
siempre
y
cuando
existan
signos
o
sntomas
clnicos
de
congestin.
Recomendaciones: utilizaremos diurticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su mayor eficacia
en agudizaciones y clases avanzadas, y diurticos tiazdicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en
clase
funcional
II
de
la
NYHA.
La dosis y duracin del tratamiento ser la mnima eficaz ajustndola a la respuesta clnica. Sin
embargo, resulta conveniente mantener el tratamiento en clase funcional avanzada, a la menor
dosis posible, para evitar recadas. Es necesaria la supervisin continuada de la funcin renal e
iones (incluido magnesio). Al activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona, es conveniente
administrarlos
combinados
con
un
IECA/ARA.
La Torasemida presenta un efecto antialdosternico adicional y una accin ms prolongada. No
suele provocar la diuresis intensa y concentrada en pocas horas que produce la Furosemida, esto
hace que sea mejor tolerado consiguindose un mejor cumplimiento teraputico.
Los diurticos ahorradores de potasio potencian el efecto de los diurticos de asa y compensan la
prdida de potasio y magnesio de forma ms completa que si aadiramos suplementos de potasio.
En edema resistente se admite la asociacin temporal de un diurtico de asa y una tiacida, lo cual
requiere
la
supervisin
estricta
de
la
TA,
funcin
renal
e
iones.
En caso de utilizar diurticos tiazdicos, debemos tener en cuenta que no son eficaces si el
aclaramiento de creatinina es <30 ml/min, y que poseen techo teraputico (por encima de una
dosis
no
son
ms
eficaces).
En ocasiones aparece resistencia al tratamiento diurtico por va oral, esto suele asociarse a edema
de la pared intestinal que dificulta su absorcin, en ese caso, debemos utilizar temporalmente, el
mismo diurtico va intravenosa. Este problema no suele ocurrir conTorasemida, que tiene muy
buena
biodisponibilidad
oral
incluso
en
presencia
de
IC
congestiva.
Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota,
hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensin, insuficiencia renal pre renal.
Contraindicaciones: encefalopata
heptica.
Alergia
demostrada
ellos.
sintomtica,
Sndrome
lpico,
insuficiencia
renal
grave.
Digoxina: indicada en pacientes con IC sintomtica y fibrilacin auricular (FA) con la intencin de
reducir la frecuencia ventricular. Tambin est indicada en pacientes con IC sintomtica con
disfuncin ventricular en clase funcional III- IV de la NYHA, en ritmo sinusal. En estos pacientes, la
asociacin de digoxina e IECA, ha demostrado mejora en la funcin ventricular, en el bienestar del
paciente y en la reduccin de ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene
ningn
efecto
sobre
la
supervivencia
(DIG,
1997).
Recomendaciones: en pacientes con IC descompensada por cada en FA rpida, debe utilizarse
antes del uso de - bloqueantes. La Digoxina solo controla la FC en reposo (objetivo <80 lat/min), no
ejerce un control suficiente durante el ejercicio (objetivo =110-120 lat/min), ser necesario aadir un
- bloqueante. En pacientes estables en ritmo sinusal no se requiere dosis de carga. En ancianos o
pacientes con insuficiencia renal, se debe administrar la mitad o un tercio de la dosis habitual.
Se realizar niveles de digoxina slo al principio del tratamiento para ajustar la dosis o ante
sospecha clnica de intoxicacin. Algunos frmacos pueden aumentar la concentracin plasmtica
de digoxina: Quinidina, Amiodarona, Diltiazen, Verapamilo y algunos Antibiticos.
Se debe realizar control peridico de la funcin renal e iones, ya que la hipopotasemia potencia la
intoxicacin
digitlica.
Se recomienda mantener la digoxina en aquellos pacientes que partiendo de una clase III, han
regresado a clase II utilizando un tratamiento en el que se inclua la Digoxina.
Efectos secundarios: bloqueo AV, arritmias auriculares y ventriculares, cefalea, alteraciones visuales.
Sntomas asociados a intoxicacin: nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal.
Contraindicaciones: intolerancia al frmaco. Bloqueo cardiaco de segundo y tercer grado. Sndrome
de
pre
excitacin.
Estatinas: indicadas en pacientes con IC crnica sintmatica y disfuncin sistlica causada por
cardiopata
isqumica.
Frmacos inotrpicos: no existen evidencias de que haya algn frmaco de este tipo, aparte de
la Digoxina, que reduzca la mortalidad y morbilidad, por el contrario, existen estudios que apuntan a
un
aumento
de
la
mortalidad.
En la actualidad disponemos de varios frmacos (amrinona, milrinona, vesnarinona, dobutamina)
que comparten la capacidad de aumentar la fuerza de la contraccin del miocardio, por lo que
pueden ser de utilidad para el tratamiento de la IC refractaria por disfuncin sistlica. Los efectos
adversos potencialmente graves obligan a restringir su uso a situaciones lmites.
Tabla 2. Resumen del manejo de la Insuficiencia cardiaca por disfuncin
sistlica (ACC/AHA, 2009; NICE, 2010)
Medicacin
Diurticos
Nivel
de
evidencia- Indicacin
Frmaco/dosis
inicio
Dosis
mxima
100 mg/da
Anti
aldosternicos
40 mg/da
25 mg/da
Eplerenona 25
mg/da
50 mg/da
Todos
los
pacientes
excepto contraindicacin.
Enalapril 2,5
mg/da
20 mg/da
50 mg/
horas
Fosinopril 10
mg/24h
40 mg/da
Lisinopril 2,5
mg/24h
40 mg/da
Perindopril 2
mg/da
4 mg/da
Quinapril 5
mg/24h
20 mg 2
veces al da
Ramipril 1,25-2,5
mg/12 (IC levemoderada), 1,25
mg/24h
(IC
grave)
10 mg/da
(IC
levemoderada),
5 mg/da (IC
grave)
Trandolapril 0,5
mg/24h
4 mg/da
Candesartan 4-8
mg/da
32 mg/da
Valsartan 40
mg/12h
320 mg/da
Losartan 12,5
mg/24h
50-100
mg/da
Hidralazina 25
mg/6h
75 mg/6h
ARA II
-Bloqueadores
de
240 mg/da
IECA
Hidralacina/
Dinitrato
Isosorbide
Pacientes intolerantes
IECA
o
ARA
Pacientes sintomticos
pesar de IECA/ ARA,
bloqueante
antialdosternico.
Todos
los
estables
a
II.
a
y
pacientes
excepto
Dinitrato
de
Isosorbide: 40-60
mg/12h
Carvedilol 3,125
mg/12h
25-50
mg/12h
contraindicacin.
Digoxina
(segn
peso)
Bisoprolol 1,25
mg/24h
10 mg/24h
Nebivolol 1.25mg
/24h
10 mg/24h
Digoxina 0,1250,25
mg/da
Ajustar
segn
funcin renal.
NYHA II
NYHA II-IV
Diurticos
Diurticos
Espironolactona / Epleren
ona
Digoxina
Digoxina
IECAS/ARA
II
IECAS/ARA
II
Bloqueante
Bloqueante
-Bloqueante
Refractari
a
Terminal
Mantener
medicaci
n
Mantener
medicaci
n
Valorar
TC/
alternativa
s
Tratamient
o paliativo