KEBIJAKAN PENGELOLAAN OBAT

KEWASPADAAN TINGGI
NOMOR : 22/KBJ/QMR/RSI-A/IV/2013

TINDAKAN
Disiapkan

Nama
Dr. Sri Berdi Karyati, M.Kes

Jabatan
Ketua Komite Mutu

Tandatangan

Tanggal
20 April 2013

Direktur Pelayanan
Dr. H. Makmur Santosa,
Diperiksa

Medik &
MARS

24 April 2013

Keperawatan

Disetujui

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama

30 April 2013

KEBIJAKAN DIREKTUR
NOMOR : 22 /KBJ/QMR/RSI-SA/IV/2013
TENTANG
PENGELOLAAN OBAT KEWASPADAAN TINGGI
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
MENIMBANG

1. Bahwa Obat merupakan salah satu bagian dalam peningkatan

kualitas hidup pasien sehingga diperlukan adanya manajemen
yang harus berperan secara kritis untuk memastikan
keselamatan pasien.
2. Bahwa Rumah Sakit perlu memperhatikan dan mengelola
obat kewaspadaan tinggi karena obat-obatan yang termasuk
dalam daftar obat kewaspadaan tinggi atau HAM (High Alert
Medication) yang berisiko tinggi membahayakan pasien jika
terjadi kesalahan dalam pemberiannya.
3. Rumah sakit secara kolaboratif harus mengembangkan suatu
kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat daftar obatobat yang perlu diwaspadai untuk mengurangi kesalahan
pemberian obat (medication errors) berdasarkan data obat
yang ada di rumah sakit.
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam 1, 2, dan 3 diatas, perlu ditetapkan Kebijakan
Pengelolaan Obat Kewaspadaan Tinggi di Rumah Sakit Islam
Sultan Agung Semarang.

MENGINGAT

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor
1691 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan
Pasien Rumah Sakit. Infeksi
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
HK.07.06/III/2371 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit
Islam Sultan Agung
4. Surat Keputusan Pengurus Badan Yayasan Badan Wakaf
Sultan Agung Nomor 68/SK/YBWSA/V/2013 tentang
Pengesahan Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan
Agung.
5. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan
Agung
Nomor
:
090/SK/YBWSA/XII/2009
tentang
Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSISA) Masa Bakti 2009-2013.

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN

KESATU

Kebijakan Pengelolaan Obat Kewaspadaan Tinggi di Rumah Sakit

Islam Sultan Agung sebagai berikut :
1. 1. Obat Kewaspadaan Tinggi (High-Alert medications/ HAM)

1. 2.

1. 3.

adalah obat yang perlu diwaspadai yang sering menyebabkan

terjadi kesalahan / kesalahan serius sehingga menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan
Penggolongan, penyimpanan, peresepan, penyiapan dan
penerimaan obat kewaspadaan tinggi terlampir dalam surat
kebijakan ini.
Pemantauan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) yang terjadi
dilaporkan menggunakan cara pelaporan kesalahan obat
(medication error) dan pelaporan kesalahan obat.

KEDUA

Kebijakan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal

diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun
sekali

KETIGA

Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan

perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagiamana mestinya.
Ditetapkan di : Semarang
Tanggal
: 19 Jum. Tsani 1434.H
30 April
2013.M
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama
TEMBUSAN Yth :
1. Manajer Pelayanan Medis
2. Manajer Penunjang Medis
3. Kepala Instalasi Farmasi
4. Manajer Keperawatan
5. Komite Keselamatan Pasien
6. Arsip

Lampiran Kebijakan Direktur

Nomor : 22 /KBJ/QMR/RSI-SA/IV/2013
Tentang : Pengelolaan Obat Kewaspadaan Tinggi di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
I.

PENGGOLONGAN OBAT KEWASPADAAN TINGGI

1. Penerapan obat kewaspadaan tinggi bertujuan untuk mengurangi angka kejadian
kesalahan penggunaan obat kewaspadaan tinggi yang berdampak kepada
kelangsungan hidup pasien.
2. Daftar obat kewaspadaan tinggi ditetapkan oleh instalasi farmasi dan disosialisasikan
kepada tenaga kesehatan rumah sakit antara lain, dokter, farmasi , dan perawat
3. Kategori obat kewaspadaan tinggi dibagi menjadi beberapa jenis, antara lain:
No
1.

Golongan
adregenik agonis
Injeksi

2.

Adregenik antagonis
Injeksi

3.

Agen kemoterapi
Injeksi
Oral

Anastesi umum
Injeksi

Injeksi Antiaritmia
Injeksi
Antikoagulan
Injeksi

Elektrolit konsentrat

Nama Obat
1. Epinephrine
2. Phenylephrine
3. Norepinephrine
1. Propranolol,
2. Metoprolol,
3. Labetalol
1. Cisplatin
2. Paclitaxel
3. Capesitabin
4. Carboplatin
5. Doxorubicin
6. Epirubicin
7. dll
1. Propofol
2. Ketamine
3. Midazolam
4. Sevoflourane
1. Lidocain
2. Amiodarone
1. Erythropoietin inj, contoh: Epotrex inj 10000 u
2. Epoetin inj, contoh : Eprex inj 2000 iu ; 4000 iu,
Hemapo inj 3000 iu ; 10.000 iu
3. Epoetin inj Recormon inj
4. Lenograstim inj, contoh Granocite 34 inj 33.6 miu
5. Filgrastim inj, contoh : Leucogen inj 300 mcg,
Neupugen inj
6. Methoxy polyethylene glycol-epoetin , contoh :
Mircera 50mcg/ 75mcg
1. Dextrose 40%
2. Kalium Klorida 7,46% (KCl 7,46%)
3. Magnesium Sulfat 20% (MgSO4 20%)
4. Magnesium Sulfat 40% (MgSO4 40%)
5. Natrium Klorida 3% (NaCl 3%)

Insulin intramuskular

Narkotika
Injeksi
Oral
Trasndermal

10.

Psikotropik
Injeksi
Oral

11

Injeksi ionotropik

1. Insulin glulisine, contoh :Apidra solostar flexpen

2. Insulin lispro, contoh : Humalog cartridge
3. Insulin lispro protamine + insulin lispro, contoh :
Humalog MIX 25 cartridge
4. Basal human insulin: Isophane human insulin, contoh:
Humulin N
5. Bolus human insulin (regular soluble human insulin) ,
contoh : Humulin R
6. Insulin glargine, contoh : Lantus solostar flexpen
100iu/ml
7. Insulin detemir, contoh :Levemir flexpen
8. Insulin aspart dan insulin protamine aspart contoh :
Novomix-30 flexpen
9. Insulin aspart, contoh : Novorapid vial ; flexpen
1. Codein tab
2. Codipront syr; caps
3. Codipront cum expect caps; syr
4. Coditam caps
5. Fentanyl inj
6. Morphine Hcl inj
7. Mst continus tab
8. Pethidine Hcl inj
1. Alprazolam tab
2. Diazepam tab, inj
3. Haloperidol tab, inj
4. Trihexypenidil tab
5. Risperidone tab
6. Chlorpromazine tab, inj
7. Thiodirazine tab
1. Digoxin inj

4. Setiap ada perubahan dalam daftar obat kewaspadaan tinggi harus segera
diinformasikan kepada bagian terkait secepatnya sesuai standart prosedur
operasional yang berlaku.
II.

PENYIMPANAN OBAT KEWASPADAAN TINGGI

1. Obat kewaspadaan tinggi disimpan pada lemari terpisah (khusus instalasi farmasi)
sedangkan untuk penyimpanan obat kewaspadaan tinggi di bangsal keperawatan
disimpan dengan diberi label obat kewaspadaan tinggi dalam trolly emergency kecuali
obat-obat yang disimpan dalam suhu 2o8oC. Penyimpanan obat disesuaikan dengan
persyaratan penyimpanan yang dicantumkan dalam brosur obat dan dalam kebijakan
penyimpanan obat.
2. Obat kewaspadaan tinggi diberi label tanda peringatan dengan label berwarna merah
pada tempat penyimpanan, wadah kemasan asli dan obat yang telah dikeluarkan dari
kemasan asli kecuali obat yang diberikan kepada pasien secara langsung tidak perlu
diberikan label peringatan.

Gambar 1. Label peringatan obat kewaspadaan tinggi pada tempat penyimpanan obat
(kiri), dan wadah asli (kanan)

Gambar 2. Label untuk sediaan vial atau injeksi yang telah dikeluarkan dari kemasan
asli.
3. Khusus untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika disimpan sesuai dengan
kebijakan penyimpanan obat-obat terkontrol.
III.

PENYIAPAN OBAT KEWASPADAAN TINGGI

1. Penyiapan obat kewaspadaan tinggi disiapkan berdasarkan resep permintaan dokter.
2. Dalam pelaksanaan penyiapan obat kewaspadaan tinggi dilakukan minimal oleh dua
orang petugas yang berbeda sebelum obat diserahkan ke pasien ataupun diserahkan
ke perawat bangsal atau ruangan.
3. Jika terdapat keraguan atau ketidak jelasan dalam peresepan obat kewaspadaan
tinggi, bagian keperawatan dan atau bagian instalasi farmasi melakukan konfirmasi
ulang dengan dokter penulis resep
4. Obat kewaspadaan tinggi larutan konsentrasi tinggi diberikan label obat kewaspadaan
tinggi

Gambar 3. Label peringatan pada larutan konsentrasi tinggi

5. Obat kewaspadaan tinggi untuk sediaan injeksi, oral, dan transdermal yang telah
dikeluarkan dari kemasan asli diberi peringatan dengan tidak menutupi nama obat.

Gambar 4. Label untuk sediaan injeksi, oral dan transdermal yang telah dikeluarkan
dari kemasan asli.
6. Penerimaan obat kewaspadaan tinggi di ruang perawatan dari farmasi, dilakukan
double check kembali oleh perawat ruang/bagian/unit yang menerima obat dengan
resep dokter.
7. Pada pemberian obat dengan continuous infusion /drip infus yang ditambahkan
dengan salah satu obat daftar kewaspadaan tinggi, maka kolf infus harus diberi label.

Gambar 5. Stiker untuk kolf infus

IV.

PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

1. Pelaporan kesalahan pemberian obat kewaspadaan tinggi menggunakan cara
pelaporan kesalahan obat (medication error) dan pelaporan kesalahan obat.

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal
: 19 Jum. Tsani 1434.H
30 April
2013.M
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama
TEMBUSAN Yth :
7. Manajer Pelayanan Medis
8. Manajer Penunjang Medis
9. Kepala Instalasi Farmasi
10. Manajer Keperawatan
11. Komite Keselamatan Pasien
12. Arsip