Keselamatan Pasien

(Patient Safety)

Dr Andreas Agung Winarno MKes SpPK

WORKSHOP CPD-CPLM
Lor In Hotel Solo, 23 April 2015

KONSEP KESELAMATAN PASIEN

@@W

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

DIFINISI
Keselamatan

Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

Hazard/ bahaya
Adalah suatu keadaan, perubahan atau
tindakan yang dapat meningkatkan risiko
kepada pasien
Keselamatan pasien
Pasien bebas dari cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm
yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik/ sosial/ psikologis

DIFINISI
Harm:
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur
atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa
fisik, sosial, dan psikologis. Harm ini meliputi
penyakit, injury, penderitaan, dan kecacatan.

Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien **

2. Peningkatan komunikasi yang efektif **

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan* *
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

1. Ketepatan identifikasi pasien **

1. Identifikasi menggunakan dua identitas

pasien,
2. Tidak booleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien
3. Sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah, sebelum mengambil darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis.
4. Identifikasi konsisten pada semua situasi
dan lokasi.

2. Peningkatan komunikasi yang

efektif **
Komunikasi: elektronik, lisan, atau tertulis.
Prosedur perintah lisan dan telepon

termasuk: (TBK) mencatat (atau

memasukkan ke komputer) perintah yang
lengkap atau hasil pemeriksaan oleh
penerima perintah kemudian penerima
perintah membacakan kembali (read back)
perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat.
Pelaporan hasil laboratorium cito, pelaporan
hasil kritis laboratorium.

Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan

Insiden Keselamatan Pasien

DEFINISI:
Setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah
pada pasien,

Referensi: PMK 1691 ttg Keselamatan Pasien

KTD

SENTINEL

KTC

IKP
KPC

KNC

Referensi: PMK 1691 ttg Keselamatan Pasien

KTD
Analisa meliputi:
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
b) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan jika terjadi sesuai dengan definisi
rumah sakit
d) KTD atau pola kejadian yang tidak
diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama
dilakukan
anestesi
Instrumen Akreditasi
Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012. Edisi 1. 2012.
e) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi

Jenis-Jenis Kejadian Sentinel

Setiap kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan

perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari

penyakitnya
Setiap kehilangan fungsi tubuh dan psikologis yang tidak
berkaitan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
Setiap insiden salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien
dalam pembedahan
Setiap kejadian bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan
kepada orang yang bukan orang tuanya (tanpa seijin orang tua).

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012. Edisi 1. 2012.

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = DAMPAK x

PROBABILITY

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/

KONSEKUENSI/SEVERITY

PROBABILITAS/FREKUENSI

MATRIKS GRADING RISIKO

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PELAPORAN INSIDEN

C
P
K

K T D, K NC,
KT C

SIMPULAN
1. Keselamtan pasien meliputi : Enam

Sasaran Keselamatan Pasien

2. Indiden Keselamatan pasien meliputi:
KTD, KNC, KTC dan Kejadian Sentinen
Alur pelaporan dan analisa
memprtimbangakan
Skor risiko = Dampak dan Probabilitas

TERIMA KASIH

25