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NOMBRE
:
REG. No.
:
FECHA DE NAC. :
EDAD
:
GRADO ESCOLAR:
PRUEBAS ADMINISTRADAS:
FECHA:
DETALLE:
CONCLUSIONES:
RECOMENDACIONES:
P S I C O L G I C O
FAMILIA:
NOMBRE
EDAD
ESCOLARIDAD
OCUPACIN
ENFERMEDAD
OBSERVACIONES
PADRE
MADRE
HIJO 1
HIJO 2
HIJO 3
HIJO 4
HIJO 5
HIJO 6
HIJO 7
HIJO 8
HIJO 9
HIJO 10
PADRASTRO
MADRASTRA
OTROS MIEMBROS QUE VIVEN EN LA FAMILIA_________________________________________________________
EMBARAZO
1. Duracin del embarazo_____meses
2. Enfermedades durante el embarazo SI ( ) NO ( )
Seale:_______________________________________
_____________________________________________
3. Fue un embarazo deseado?
SI ( ) NO ( )
4. Que esperaba que sea el bebe?
Varn ( ) Mujer ( ) Indiferente ( )
5. Golpes y cadas durante el embarazo. SI ( ) NO( )
6. Ha tenido una alimentacin
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
7. Estado emocional de la madre y la familia
Estable ( ) Regular ( ) Inestable ( )
8. La madre realizo un seguimiento medico prenatal
SI ( ) NO ( )
PARIO
1.
Donde fue atendida?
Maternolgico ( ) Casa( ) Otro ( )________________
2.
Quin lo atendio?
Mdico( )
familiar ( )
Partera ( )
Otro ( )________________
3.
La duracin del trabajo de parto fue:
Muy largo ( )
Normal ( )
Largo ( )
Rpido ( )
4.
El parto fue: Normal ( )
Complicado ( )
5.
Que complicaciones se presentaron:
______________________________________________________
________________________________
6.
Drante el parto se empleo:
Frceps ( )
Natural ( )
Anestecisa ( )
Otros ( ) ________________
Cesarea ( )
Tubo alguna vez fiebre con temperatura alta, durante la cual sufri
ataques y delirios ?
SI ( )
NO ( )
RECIEN NACIDO
12.
DESARROLLO ACTUAL
1. Tiene alguna enfermedad?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
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