SURAT SETUJU TERIMA TAWARAN PELANTIKAN Setiausaha Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Aras 1-4, Blok B3 Kompieks Jabatan Perdana Menteri Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62526 W.P PUTRAJAYA, MALAYSIA (U.P.: Bahagian Pengambilan Guru) Melalui: (Ketua Jabatan) Tuan, Saya No. K.P: bersetuju menerima tawaran pelantikan sebagai syarat-syarat yang terkandung di dalam surat tuan rujukan SPP... bertarikh, 2 Saya akan memegang jawatan yang diitawarkan_—itu mengikut mulai daripada 3. Bersama-sama ini disertakan dokumen asal Surat Akuan Sumpah, Surat Aku Janji dan Borang Permohonan Pemeriksaan Perubatan Untuk Pelantikan Ke Dalam Perkhidmatan Awam. (Pin, 1/2013) yang telah disempurnakan. Sekian, terima kasih. (Tandatangan) Tarikh ‘Alamat tempat bertugas : ‘Surunaniaya Portidmeton PeljaranSURAT AKUAN SUMPAH Saya beralamat eve DERUMUP, os eo tahun da No. Kad Pengenalan ... mengaku bahawa: esses dengan sesungguhnya dan sebenamya (i) _ tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah; (ii) _ tidak pernah dibuang kerja; (ii) bukannya penagih dadah; (iv) tidak memiliki kewarganegaraan asing; (v)__ bukan seorang yang bankrap; (vi). tidak dibersarakan atas sebab kesihatan; dan (vii). tidak pernah ditamatkan perkhidmatan dari perkhidmatan awam, 2. Saya dilahirkan pada .. hari bulan............ dalam tahun ...........dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benamya diakui oleh yang tersebut di atas iaitu: Nama: Dialamat : cscs - ee Gi hadapan saya Di Negeri Pada .....Hari bulan.......Tahun. *Pesuruhjaya Sumpahi Majistret! Hakim Mahkamah Sesyen (potong mana yang tidak berkenaan) Surstariaya Prehsmatan PesaranSURAT AKU JANJI ... No, Kad Pengenalan beralamat di “(alamar tempat bernugas ) dengan sesungguhnya berjanji bahawa saya akan mematuhi peruntukan Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993, Perintah-perintah Am, pekeliling dan surat pekcliling serta apa-apa peraturan dan arahan lain yang dikeluarkan dan dikuatkuasakan oleh Kerajaan dari semasa ke semasa sepanjang tempoh perkhidmatan saya dengan Kerajaan. Maka dengan itu saya berjanji sebagaimana yang dikehendaki di bawah Peraturan 4, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 bahawa saya: @ Gi) Gi) (iv) akan sentiasa taat kepada Yang di-Pertuan Agong, negara dan Kerajaan; akan sentiasa melaksanakan tugas dengan cermat, bersungguh-sungguh, cekap, jujur, amanah dan bertanggungjawab; tidak akan membelakangkan tugas awam demi kepentingan peribadi saya; tidak akan berkelakuan dengan cara yang mungkin menyebabkan kepentingan peribadi bercanggah dengan tugas awam saya; tidak akan berkelakuan dengan cara yang boleh menimbulkan syak yang munasabah bahawa saya telah membiarkan kepentingan peribadi saya bercanggah dengan tugas rasmi Sehingga menjejaskan kegunaan saya sebagai pegawai awai tidak akan menggunakan kedudukan saya sebagai pegawai awam bagi fuedah diri saya tidak akan berkelakuan dengan cara yang boleh memburukkan dan mencemarkan nama perkhidmatan awam; tidak akan membawa sebarang bentuk pengaruh atau tekanan luar untuk menyokong tat. memajukan tuntutan saya atau pegawat Tain berhubung dengan perkhidmatan awan, fidak akan ingkar perintah atau berkclakuan dengan cara yang boleh ditafsirkan sebagai ingkar perintah, Saya sesungguhnya faham bahawa jika saya disabitkan kerana telah melanggar Aku Janji ini, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib mengikut Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993, (Tandatangan Pegawai) ‘Gawatan Pegawai) Di Hadapan : ~@Wama dan No” Kad Pengenaian Kewua Jabaian) (farikhy “(Cap Rasmi Jabatan)LAMPIRAN A. (Pin, 1/2013) BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN UNTUK PELANTIKAN KE DALAM PERKHIDMATAN AWAM Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat tawaran pelantikan kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat. Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (Gika periah memakainya) dan laporan Lembaga Perubatan (jika ada), A. BIODATA (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) Nama Penuh Jawatan Yang Ditawarkan Alamat: No. Kad Pengenalan/ Tentera/ Polis! Pasport: _ _ Umor: tahun Malaysia Jantina Letaki Perempuan Wargan Lain-Lain (Nyatakan) Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan) Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan) Status Perkahwinan: Bujang Pernah Berkah Kumpulan Darah: No, Telefor _ (Gika diketahui) Maklumat waris: Nama Hubungan: Alamat No. TelefonB. | MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON [Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan (/) di ruangan berkaitan] (1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut: Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya | Tidak Taek Catatan 1 | Kecederaan serius (Serious injury) 2_ | Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic reaction to medicine/ food / contact) Lelah / Asma (Asthma) 4. | Darah Tinggi (Hypertension) 5. | Kencing Manis (Diabetes) 6 | Sakit Jantung/dada (Chest pain) 7 | Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental Illness) 8 | Kemurungan (Depression ) 9) | Sakit kepala (Headache) 10 | Sawan (Epilepsy) 11 | HIV (Human Immunodeficiency Virus) 12 | Penyakit kelai Infections) (Sexually Transmitted 13 | Sakit Kuning (/epatitis)Tidak Bil Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya | Tidak | pati Catatan 14 | Kanser (Cancer) 15 | Gastrik (Gastritis) 16 | Ketagihan Dadah (Drug addiction) 17 | Ketagihan Alkohol (Aleohol addiction) 18 | Merokok (Smoking) 19 | Kecacatan anggota (Physical handicap) 20 | Angin Pasang (Hernia) 21 | Buah Pinggang (Kidney disease) 22 | Ketulan di payudara (Breast lump) 23 Batuk berpanjangan metet minggu (Cough >? weeks) 24 | Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/ hearing problem) 25 | Histeria (Hysteria) 26 | Pitam (Blackout) 27 | Senggugut (Dysmenorrhoea) 28 | Kahak berdarah (Blood stained sputum)Tidak Bil | Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya | Tidak | pasti Catatan 29| Pernahkah anda menerima —_rawatan tradisional untuk gangguan mental? (Have you received any traditional treatment for ‘mental illness) 30 | Kecederaan kepala yang serius (Serious head injury) 31 | Pernahkah anda cuba untuk membunuh diri (Aitempted suicide) 32 | Sejarah Pembedahan (History of operations) 33 | Lain - lain (Sila Nyatakan) (Others, please specifi) Diisi Oleh Pemohon Agensi Penguatkuasaan Maritim Malaysia Sahaja 34 | Urat Kaki Bersimpul (Varicose Vein) 35 | Tapak Kaki Rata (Flat Footed) 36 | Buasir (Piles) 37 | Sakit Sendi (Joint pain) (2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis entyakit atau kecederaan? Ya Tidak Catalan (3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan? Ya Tidak —Catatan : (4) Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan) Ya Tidak = Catatan :C, PENGAKUAN DAN KEBENARAN (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) Pengakuan dan Kebenaran Pemohon Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan ke atas saya, Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak berkuasa/ jabatan yang berkenaan, ‘Tandatangan Pemohon Nama Pemohon No. Kad Pengenalan Tarikh Pengakuan Saksi * Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di Bahagian C adalah tandatangan pemohon. Tandatangan Saksi* ‘Nama Saksi* No. Kad Pengenalan Tarikh Cop Rasmi Jawatan * Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam sahaja.D. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) Tinggi meter Berat kg kg/m’ (Height): (Weight): Tubuh (BMI): Tekanan Darah mmiig Pemeriksaan Nadi Jminit (Blood Pressure): Sistolik (Pulse Rate): mmHg Keadaan Keseluruhan (General Condition): (1) PEMERIKSAAN MATA (EYE) (@) Penglihatan Mata Kanan Mata Kiri (Vision) (Right Eye) (Lefi Eye) Dengan Kaca Mata Dengan Kaca Mata | 6/_ (With glasses) (With glasses) Tanpa Kaca Mata 6/___| Tanpa Kaca Mata or (Without glasses) (Without glasses) (ii) Penglihatan warna Biasa Luar Biasa (Colour vision): (Normal) (Abnormal) Gil) Juling (guint): ‘Ada Tiada (Present) (Absent) (2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING) (i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination): Kanan Biasa Luar Biasa Biasa Luar Biasa (Right) (Normal) (Abnormal) (Lefi) (Normal) (Abnormal) (ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing) Kanan Biasa Luar Biasa Biasa Luar Biasa (Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH) @ — Mutut a Luar Biasa (Oral) (Normal) (Abnormal) Kerongkong Biasa Luar Biasa (Throat) (Normal) (Abnormal) Gigi G Biasa Luar Biasa (Teeth/ Denture). (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark): (4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark): (5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark) (6) PEMERIKSAAN ABDOMEN/ UROGENITAL(4BDOMEWN/ URO GENITAL EXAMINATION) Abdomen: Biasa Luar Biasa_ (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark) vilUro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu): Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark). (7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark): (8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT) ()— Penampitan diri Pemakaian [ Kerapian Kesesuaian (General appearance). (Dressing) | (Tidiness) (Appropriateness) Pertuturan/ Pereakapan elas { Berkaitan Waras (Speech): (Coherent) | (Relevant) (Rational) Keadaan Emosi ‘Tertekan [ Sungguh girang Biasa (Emotional/ Mood): (Depressed) | (Elated) (Normal) (iv) Halusinasi Tiada (Hallucination) (e.g. (Absent) auditory hallucination ) (¥) Orientasi (Orientation) Masa Tempat Individu (Time) (Place) (Person) Catatan/ (Remark):(9) PEMERIKSAAN "ULOSKELETAL SYSTEM. STEM LOKOMOTOR (MU! EXAMINATION) Anggota atas Biasa Luar Biasa (Upper limb). (Normal) (Abnormal) (ii) Anggota bawah Biasa Luar Biasa (Lower limb). (Normal) (Abnormal) (ii) Gaya berjalan Biasa Luar Biasa (Gait): (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark. E, _UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST) (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) UJIAN URIN (URINE TEST) \n (Test) Keputusan (Result) Gula (Sugar) Albumin (Albumin) UJIAN ~ UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS) (sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar) Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini. Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa No. KP: re dan mendapati: beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat untuk berkhidmat. betiau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan untuk dilantik (nama penyakit :. tahap penyakit : ringan (mild) sederhana (moderate) Catatan/ (Remark) beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe) dan tidak disokong, untuk dilantik. (nama penyakit«... oo) ‘Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan/ No. Pasport Jawatan No, Pendaftaran MMC Tarikh Cop RasmiSENARAI SEMAK DOKUMEN PELANTIKAN NAMA NO. K/P NO. TELEFON : JAWATAN —:[__] Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Gred DG41 (J Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Gred DG29 SENARAI DOKUMEN WAJIB DISEMPURNAKAN * Sila tandakan(_/ ) pada petak berkenaan. Surat Setuju Terima Tawaran Pelantikan — (Asal) Surat Akuan Sumpah — (Asal) Surat Aku Janji — (Asal) oogo Borang Permohonan Perubatan Untuk Pelantikan Ke Dalam Perkhidmatan Awam (Pin. 1/2013) oleh Pengamal Perubatan Berdaftar Kerajaan atau ‘Swasta ~ (Asal) (Sila pastikan Bahagian C pada ruangan Pengakuan Saksi lengkapkan) Penyata Kewangan 8 (Kew. 8) yang telah diluluskan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan yang mencatatkan tarikh lapor diri pelantikan sebagai PPP Gred DG41/DG29 (Salinan yang disahkan) U Ijazah dan Diploma Pendidikan beserta transkrip — (Salinan yang disahkan) OU Ijazah Sarjana (bagi tujuan penetapan gaji yang lebih tinggi). Calon diminta untuk mendapatkan status pengiktirafan Sarjana daripada JPA (Bahagian Pembangunan Modan Insan) atas nama individu. KETUA JABATAN PERLU MENGHANTAR SEMUA DOKUMEN YANG LENGKAP SECARA POS BERDAFTAR DALAM TEMPOH 30 HARI DARI TARIKH CALON MELAPOR DIRI BERTUGAS PERHATIAN! Sila buat salinan bagi setiap dokumen asal untuk simpanan tuan / puan / Ketua Jabatan.