LAPORAN PENELUSURAN KASUS GDDK

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS..............

1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Sex
Pekerjaan
Pendidikan
Agama

:
:
:
:
:
:

Pengkajian Data
1. Data Subyektif (sosek, aktivitas, alergi, dll)

2. Data Obyektif
A. Antropometri (Data Primer)
TB

Berat Badan

LLA

Lingkar Dada

Lingkar Kepala

B. Pemeriksaan Biokimia (Bila ada)

Pemeriksaan urin/ Darah
C. Pemeriksaan Fisik Klinik

D. Asupan Zat Gizi

Satuan/ Nilai Normal

Keterangan

Energi (kal)

Protein (gr)

Lemak (gr)

Asupan Oral dari

recall
Kebutuhan
% asupan
3. MASALAH GIZI

4. RENCANA DIET
A. TUJUAN DIET

B. PRINSIP DIET & SYARAT DIET

PRINSIP DIET

D. KEBUTUHAN ENERGI SEHARI

SYARAT DIET

KH (gr)

E. PERENCANAAN MENU SEHARI

Tabel konversi kebutuhan sehari :
Golongan
Karbohidrat
Protein
hewani
Protein
nabati
Sayuran A
Sayuran B
Buah
Gula
Susu
Minyak
Total
Kebutuhan
Selisih

Penukar

Energi

KH

Protein

Lemak

Lampiran
Hasil Recall 24 jam diet :
Tanggal :
Waktu

Nama Masakan

Bahan

Ukuran
URT

Makan
Pagi

Selingan
pagi
Makan
siang

Snack sore
Makan
malam

Makan
diantara

Gram