PRESENTASI KASUS

TUMOR OTAK METASTASIS

Moderator : dr. Hj. Sasmoyohati Sp.S (K)

Yudistira
122122137
Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta

Kepaniteraan Klinik Departemen Neurologi

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta
Periode 21 April 2014 25 Mei 2014

BAB I

STATUS PASIEN

Identitas
Pasien
Nama

: Tn. D

Umur

: 46 tahun

Jenis kelamin: Laki - laki

Agama
Suku

: Islam
: Jawa

Alamat

: Jl. KR. Pulo Gundul

Jakarta Pusat

Tanggal Periksa

: 05 Mei 2014

Anamnesa
Keluhan Utama :

Penurunan Kesadaran
Keluhan Tambahan :

Sakit kepala
Muntah
Pandangan
berputar
Batuk Kering
Nafsu makan
menurun
Berat badan
menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 1,5 jam SMRS Gatot
Soebroto. Setelah sampai di RS pasien masih tidak sadar kurang lebih
selama 3 jam. Pada saat pasien sadar pasien dapat mengetahui bahwa
dirinya di rumah sakit dan mengetahui bahwa istrinya yang
mendampinginya
Pasien mengatakan sebelum kesadarannya menurun pasien
mengalami sakit kepala yang hebat, sakit kepala seperti berdenyut di
daerah belakang kepala menjalar sampai puncak kepala. Sakit kepala
pertama kali dirasakan 3 bulan lalu
Muntah terjadi 2-3 kali. Muntah berisi cairan bening kekuningan
tidak ada makanan tanpa darah sebanyak setegah gelas aqua
pandangan seperti berputar dan terasa seperti mau jatuh jika berdiri
terlalu lama
4 bulan SMRS, pasien sering batuk. batuk kering. batuk akan
bertambah parah saat aktifitas dan membaik saat istirahat. pasien
berobat dan minum obat keluhan berkurang dan ketika obat habis
batuk kambuh lagi. Batuk juga disertai dengan penurunan nafsu
makan
1 bulan SMRS, Pasien juga mengeluh nafsu makan makin menurun
disertai berat badan menurun sekitar 7 kg

Perjalanan Penyakit pasien

3 bulan SMRS :
Batuk kering masih
ada
Sakit kepala
masih menjalani
pengobatan TB

4 bulan SMRS :
batuk kering, terus menerus,
dipengaruhi aktivitas. Sudah
berobat tapi tidak membaik
penurunan nafsu makan
Ke RS dan di rontgen
didiagnosa TB Paru

1 bulan SMRS :
Batuk kering masih
ada
Sakit kepala
Sesak nafas
Penurunan nafsu
makan
BB turun

2 minggu SMRS :
Batuk masih ada
sakit kepala
Nafsu makan menurun
Dari hasil foto ulang
didiagnosa keganasan
paru

Dibawa Ke RSPAD Gatot

Soebroto pada tanggal 26
April 2014 dengan:
Penurunan kesadaran
Sebelum tidak sadar : nyeri
kepala hebat, muntah 2-3x,
berisi air, tidak ada kejang

Riwayat Penyakit
Sebelumnya

Riwayat Sakit kepala

: sejak kurang lebih 3 bulan
Riwayat Batuk
: sejak 4 bulan
Riwayat masuk rumah sakit : disangkal
Riwayat Hipertensi, Diabetes melitus, Penyakit
Jantung,Trauma
: disangkal

Riwayat
Pengobatan

Pasien mendapat terapi obat batuk diminum 3 kali sehari

setelah makan dari dokter dan terapi untuk penyakit TB Paru
selama 3 bulan. Pasien juga konsumsi panadol untuk keluhan
sakit kepalanya yang diminum saat sakit kepala.

Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan

pasien

Riwayat Kebiasaan

Pasien mempunyai riwayat merokok yang telah dilakukan

sejak 20 tahun yang lalu, setiap hari pasien habis satu
bungkus rokok. Namun sejak awal tahun 2014 pasien
mengurangi rokoknya menjadi kurang lebih 8 batang perhari.
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan
terlarang.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Berat badan

Tinggi badan : 164 cm, Kesan Gizi : Normoweight

Tanda vital

: 62 kg

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup, ekualitas nadi teraba

sama pada keempat ekstremitas. Tidak ada Bradikardi relatif
Suhu : 36,7 0C suhu axilla
RR

: 20 x/menit, reguler, Tipe thorakoabdominal

Kepala : Normocephal, Tidak ada jejas, tidak ada nyeri

tekan.
Mata : Konjungtiva tidak pucat dan hiperemis, sklera tidak
ikterik, kornea jernih, Lensa jernih.
Telinga : Bentuk normal, simetris kanan dan kiri,
membran timpani sulit dinilai, tidak ada sekret
Hidung : Bentuk hidung tidak ada kelainan, septum di
tengah, konka tidak hiperemis, selaput lendir basah.
Sekret tidak ada.
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada karies, tonsil T2-T2
tenang tidak hiperemis.
Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB.

Thorax :
Bentuk normochest, retraksi intercostal (-/-)
Paru :
Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris dinamis kanan
dan kiri.
Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-) , vocal fremitus sama kanan dan
kiri.
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler melemah kanan dan kiri ,
wheezing (-/-), ronkhi (+/+) pad apeks dan tengah kedua lobus paru/
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi :

batas kanan
: ICS IV linea Parasternal dextra

batas kiri
: ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra

Pinggang jantung
: ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : S1 > S2 reguler, irama jantung reguler, gallop (-), murmur (-).
Kesan :tidak ada pelebaran Jantung

Abdomen :

Inspeksi : bentuk normal dan datar

Auskultasi : bising usus normal 4-6x/menit

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen.

Palpasi superficialis: permukaan halus, Nyeri tekan

(-), turgor cukup, massa (-) di seluruh lapang
abdomen
Palpasi dalam : Hepar dan Lien tidak teraba

EKSTREMITAS
SUPERIOR
Dekstra

SUPERIOR
Sinistra

Akral hangat : +
Deformitas : Edema: Sianosis : Ptekie: Clubbing finger: CRT < 2 detik

Akral hangat : +
Deformitas : Edema: Sianosis : Ptekie: Clubbing finger: CRT < 2 detik

INFERIOR
Dekstra

INFERIOR
Sinistra

Akral hangat : +
Deformitas : Edema: Sianosis : Ptekie: Clubbing finger: CRT < 2 detik

Akral hangat : +
Deformitas : Edema: Sianosis : Ptekie: Clubbing finger: CRT < 2 detik

Status Psikiatri

Tingkah laku

: Baik, wajar

Perasaan hati

: Euthym

Orientasi

: Baik

Jalan fikiran

Daya ingat

: Koheren
: Baik

Status Neurologis

Kesadaran : Kompos
mentis; E4M6V5 GCS = 15
Sikap tubuh

: Terlentang

Cara berjalan : Pasien

membutuhkan bantuan
untuk berjalan
Gerakan abnormal : Tidak
ada

Kepala
Bentuk : Normosefal
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba
Nyeri tekan : Tidak ditemukan
Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas ke segala arah
Vertebra : Normal
Nyeri tekan : Tidak ditemukan

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk: Laseque : >700 / >700

Kernig : >1350 / >1350
Brudzinski I : - / Brudzinski II : - / -

N. III (Okulomotorius), N. IV
(Troklearis), N. VI (Abdusen)

Nervus Kranialis

N. I (Olfaktorius)

Daya penghidu : Normosmia /

Normosmia

N. II (Optikus)

Penglihatan : Baik / Baik

Pengenalan warna : Baik / Baik
Lapang pandang : Baik / Baik (sesuai
pemeriksa)
Fundus
: Tidak dilakukan

Ptosis : - / Strabismus : - / Nistagmus : - / Exopthalmus : - / Enopthalmus : - / Gerakan bola mata

Lateral : + / +

Medial : + / +

Atas lateral : + / +

Atas medial : + / +

Bawah lateral : + / +

Bawah medial : + / +

Atas
: +/+

Bawah : + / +

Gaze : Baik
Pupil

Ukuran pupil : 3mm / 3mm

Bentuk pupil : bulat / bulat

Isokor/anisokor : isokor

Posisi : di tengah

Reflek cahaya langsung: + / +

Reflek cahaya tidak langsung : + / +

Reflek akomodasi
:+/+

N. VII (Fasialis)
N. V (Trigeminus)

Pasif

Menggigit
: baik / baik
Membuka mulut : baik / baik
Sensibilitas atas : + / +
Sensibilitas tengah : + / +
Sensibilitas bawah : + / +
Reflek masseter : Normal
Reflek zigomatikus : Normal
Reflek kornea
:+/+
Reflek bersin
: Tidak
dilakukan

Kerutan kulit dahi : Simetris

Kedipan mata : Simetris
Lipatan nasolabial : Simetris
Sudut mulut
: Tajam / Tumpul

Aktif

Mengerutkan dahi : Simetris

Mengerutkan alis : Simetris
Menutup mata
: Simetris
Meringis
: Simetris
Menggembungkan pipi: Simetris
Gerakan bersiul
: Simetris
Pengecapan lidah 2/3 depan :
Normal
Hiperlakrimasi
: Tidak ada
Lidah kering
: Tidak ada

N. VIII (Vestibulokoklearis)

Suara gesekan jari tangan : + / +

Mendengar detik jam
: +/+
Tes Swabach
: Sama seperti pemeriksa
Tes Rinne
:+/+
Tes Weber
: Tidak ada lateralisasi

N. IX (Glossofaringeus)

Arkus pharynx : Simetris

Posisi uvula
: Di tengah (sentral)
Pengecapan lidah 1/3 belakang : Normal
Reflek muntah : Normal

N. X (Vagus)

Denyut nadi
: Teraba, reguler
Arkus pharynx : Simetris
Bersuara
: Jelas
Menelan
: Baik

N. XI (Aksesorius)

Memalingkan kepala
: Baik
Sikap bahu
: Simetris
Mengangkat bahu
:+/+

N. XII (Hipoglosus)

Menjulurkan lidah : Normal di tengah, tidak

ada deviasi
Kekuatan lidah : + /+
Atrofi lidah
: Tidak ditemukan
Artikulasi
: Jelas
Tremor lidah
: Tidak terdapat tremor
lidah

Gerakan

Kekuatan otot

Fungsi Sensorik

Eksteroseptif

Tonus

Proprioseptif

Bentuk

Fungsi Motorik

Nyeri : Baik / Baik

Suhu : Baik / Baik
Taktil : Baik / Baik

Vibrasi : Baik / Baik

Posisi : Baik / Baik
Tekan dalam : Baik / Baik

Reflek Patologis

Reflek Fisiologis

Reflek Tendon

Hoffman Trommer

:-/-

Babinski

:-/-

Reflek biceps : + / +

: - /-

Reflek triceps: + / +

Chaddock

:+/+

:-/-

Reflek patella

Oppenheim

:-/-

Reflek Achilles : + / +

Gordon

:-/-

Reflek periosteum : Normal

Schaeffer

:-/-

Reflek permukaan dinding perut: +

Rosollimo

Reflek kremaster: Tidak dilakukan

Mendel Bechterew

:-/-

Reflek sphincter ani : Tidak dilakukan

Klonus paha

Klonus kaki

:-/-

:-/-

Koordinasi dan keseimbangan

Tes Romberg : Negatif ( Terjatuh saat

pasien membuka dan menutup mata )

Tes Tandem : Negatif ( Terjatuh saat

pasien membuka dan menutup mata )

Tes Fukuda :Tidak bisa dilakukan

Disdiadokokinesis : Lebih lambat pada

sebelah kiri

Sistem Saraf Otonom

Miksi ( Pasien memakai kateter )

Defekasi

Rebound phenomenon : Negatif

Dismetria

Tes telunjuk hidung : Tremor intensi

Tes telunjuk telunjuk

Tes tumit lutut

: Tremor intensi

: Tremor intesi

Inkontinensia : Tidak ada

Retensi
: Tidak ada

Fungsi Luhur

: Positif

Inkontinensia : Tidak ada

Retensi
: Tidak ada
Anuria
: Tidak ada

Fungsi bahasa : Baik

Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik

Pemeriksaan

29/4/14

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

15,7

g/dl

13-18

Hematokrit

48

40-52

Leukosit

9,97

ribu/ul

4800-10800

Trombosit

293

ribu/ul

150-450

5,6

juta/ul

4.3-6,0

85

/um

80.0 96.0

MCH

28

Pg

27.0 32.0

MCHC

33

gr/dl

32.0 36.0

Ureum

39

Mg/dl

20-50

Kreatinin

1.1

Mg/dl

0,5-1,5

Kolesterol total

198

Mg/dl

< 200

Trigliserida

88

Mg/dl

< 160

HDL

44

Mg/dl

> 35

LDL

97

Mg/dl

< 100

Gula darah Sewaktu

102

Mg/dl

<140

Natrium

155

Mmol/L

135-147

Kalium

3,9

Mmol/L

3,5-5,0

Klorida

113

Mmol/L

95-105

Hematologi Rutin

Pemeriksaa Indeks Eritrosit

n Penunjang MCV
Eritrosit

Kimia Klinik

Pemeriksaan Mikrobiologi tanggal 29 April 2014

Jenis

Hasil

Nilai Rujukan

Pemeriksaan
Mikrobiologi
Pemeriksaan
BTA
Jenis Bahan

Sputum

Tanggal diperiksa

29/04/2014

Hasil

Negatif

Negatif

Foto X-Ray Thorax PA tanggal 25 Maret 2014

Hasil :
Jantung tidak membesar, Aorta baik
Tampak infiltrat noduler tersebar di kedua lobus paru
Kedua Hilus tidak menebal
Sinus kostofrenikus dan lengkung diafragma kanan kiri baik
Jaringan lunak dan struktur tulang normal
Kesan : TB Milier DD/ Metastasis Paru

CT Scan Thoraks tanpa pemberian kontras pada tanggal 25 April

2014 (Potongan axial dan coronal), window mediatinum, dan
window paru :
Hasil :

Tampak nodul multipel di seluruh segmen kedua paru dengan

ukuran yang bervariasi sebagian berkavitasi dan sebagian
berkalsifikasi.

Tampak pembesaran kelenjar getah bening di paratrakeal dan

perihiler bilateral

Tidak tampak efusi pleura kanan dan kiri

Trakea terbuka di tengah, bronkus utama kanan dan kiri

terbuka

Jantung tidak membesar

Hepar, kandung empedu dan pankreas tak tampak kelainan

Tak tampak pembesaran kelenjar suprarenal kanan dan kiri

Kesan :
Nodul multiple di seluruh segmen kedua paru sugestif
metastasis disertai limfadenopati paratrakeal dan perihiler
bilateral

CT-Scan Kepala tanpa kontras (potongan axial) tanggal 30 April

2014
Hasil:

Diferensiasi gray white matter tegas

Tampak lesi isohiperdens cerebellum kiri berukuran +/- 5,1

x 3,9 x 3 cm disertai perifokal edema.

Lesi daerah cerebellum kiri tampak menyempitkan ventrikel

IV

Tampak dilatasi ventrikel III dan ventrikel lateralis

Sulci perifer dan sisterna sistem tidak melebar

Tak tampak lesi hipo/hiperdens pons, basal ganglia,

maupun thalamus

Tak tampak distorsi midline

Kesan:

Neoplasma disertai komponen hemoragik disertai perifokal

edema lokasi cerebellum kiri +/- 31,2 cc tampak
mendesak/menyempitkan ventrikel IV ec sugestif lesi
metastasis

Tak tampak tanda infark parenkim otak

Resume
Anamnesa
Pasien Tn. D, usia 45 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak 1,5
jam SMRS Gatot Soebroto. Pada saat sadar pasien dapat mengingat
kejadian sebelum dan setelah mengalami penurunan kesadaran. sebelum
kesadarannya menurun, pasien mengalami sakit kepala yang hebat. sakit
kepala seperti berdenyut di daerah belakang kepala menjalar sampai
puncak kepala. Sakit kepala disertai mual dan muntah. Selain itu pasien
merasa pandangan sering berputar dan seperti ingin jatuh saat berdiri atau
berjalan terlalu lama. Sejak 4 bulan yang lalu pasien sering batuk kering
disertai sesak nafas yang hilang timbul. pasien mengalami penurunan
nafsu makan dan penurunan berat badan sekitar 7 kg. Riwayat merokok
selama 20 tahun.
Pemeriksaan fisik
Pada status internus :
Thorax : suara dasar vesikuler melemah disertai adanya ronkhi basah
halus di apeks sampai tengah paru kanan dan kiri.

Pada status neurologis :

Kesadaran : GCS 15 (compos mentis),
Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis dan Patologis : Tidak ada kelainan
Nervus Kranialis I-XII : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan
Fungsi Sensorik : Tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Sistem Koordinasi : adanya gangguan fungsi cerebellum
seperti ataxia, dismetria, disdiadokinesia, tremor intensi, fenomena
rebound.

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Hasil foto thorax PA menggambarkan adanya TB milier DD/ Metastasis
paru kanan dan kiri.
Hasil CT Scan Thorax menggambarkan adanya tanda-tanda metastasis
paru kanan dan kiri disertai limfadenopati bilateral.
Hasil CT Scan kepala terkesan adanya gambaran tumor metastasis di
cerebellum kiri sebesar 31,2 cc dan penyempitan ventrikel IV.

Diagnosa Kerja

Diagnosis klinis : Riwayat penurunan kesadaran,

nyeri kepala kronik, ataxia, dismetria,
disdiadokokinesia, tremor intensi.

Diagnosis topis : hemisfer cerebellum sinistra

Diagnosis etiologis : Tumor Otak Metastasis

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Konsultasi dokter bedah saraf untuk penanganan

tumor otak metastasis
Konsultasi dokter penyakit dalam sub divisi
onkologi untuk metastasis paru

Bronkoskopi

USG Abdomen

Penatalaksanaan
Nonmedikamentosa

Medikamentosa

IVFD RL 500 cc/8 jam

Paracetamol 3x500 mg (P.O)

Metyl prednisolon 2x8 mg (P.O)

Evaluasi keadaan umum, kesadaran

dan tanda vital per 24 jam

Mecobalamin 3x500 mg (P.O)

Neurobion 1x5000 mg (P.O)

Diet lunak 1700 kkal

Ondansentron 3x8 mg (P.O)

Ranitidin 2x150 mg (P.O)

Edukasi keluarga pasien tentang

penyakit yang diderita pasien
Tirah baring

Prognosis

Qua ad vitam

: dubia ad malam

Qua ad fuctionam

Qua ad sanationam : dubia ad malam

Qua ad cosmeticum

: dubia ad malam

: ad bonam

BAB II

ANALISIS
KASUS

Anamnesa
penurunan kesadaran sejak
1,5 jam SMRS

Penuruna
n
kesadara
n
GPDO

Penyakit pembuluh
darah

Penurunan
kesadaran

Infeksi susunan
saraf pusat
SOL

Tumor
intrakranial
Hematoma ec
Trauma kapitis

Nyeri kepala dirasakan berdenyut sejak 3 bulan yang lalu.

Nyeri kepala terjadi akibat ada rangsangan pada struktur peka nyeri
yang ada di kepala dengan berbagai penyebab. Ada 3 pembagian besar
dari struktur peka nyeri di kepala (HCPNA, 2000) :
1. Struktur Intrakranial : Sinus kranialis dan vena aferen , Arteri dari
duramater (arteri meningea media), Arteri di basis kranii yang membentuk
sirkulus willisii dan cabang-cabang besarnya, Sebagian dari duramater
yang berdekatan dengan pembuluh darah besar terutama yang terletak di
basis fossa kranii anterior dan posterior serta meningen.
2. Struktur Ekstrakranial : SCALP (Skin, Cutaneous, Aponeurosis, Loose
connective tissue, Pericranium), tendon, serta fascia daerah kepala dan
leher, Mukosa sinus paranasalis dan cavum nasi, Gigi geligi, Telinga luar
dan tengah, Tulang tengkorak terutama daerah supraorbita, temporal dan
oksipital bawah, rongga orbita beserta isinya, Arteri ekstrakranial.
3. Saraf : Nervus Trigeminus (N.V), nervus fasialis (N.VII), nervus
Glossofaringeus (N.IX), dan nervus Vagus (N.X), Saraf spinal servikalis 1,
2, 3.

Muntah tanpa disertai muntah

Muntah yang dialami pasien dapat disebabkan karena perangsangan
langung pusat muntah di medula oblongata. Perangsangan langsung ini
dapat terjadi akibat adanya herniasi sekunder, perdarahan ataupun
adanya tumor pada fossa posterior.
Batuk disertai sesak nafas dirasakan 4 bulan
Batuk kronik yang dialami pasien dan disertai sesak nafas
menandakan kronisitas dari penyakit pasien. Kemungkinan penyakit yang
bisa menyebabkan batuk kronik seperti TB paru, PPOK atau mungkin
keganasan pada paru. Dari anamnesa didapatkan keterangan batuk
sudah diobati bahkan sempat mendapatkan pengobatan untuk TB paru
hanya saja tidak membaik dan dalam perjalanan penyakit pasien
didapatkan adanya sesak nafas. Sesak nafas dapat berasal dari kelainan
paru dan jantung. Untuk kelainan jantung dapat disingkirkan karena dari
anamnesa tidak didapatkan nyeri dada sebelah kiri, sesak yang
dipengaruhi aktivitas, dan dada berdebar-debar.

Penurunan nafsu makan disertai penurunan berat badan.

Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan mengarahkan
ke berbagai penyakit kronik akibat adanya mediator inflamasi TNF alfa
dan PIF yang menyebabkan proteolisis dan lipolisis pada jaringan
adiposa. Sehingga menimbukan gejala anoreksia dan kaheksia. Gejala
ini khas pada penyakit keganasan.

Pasien merokok kurang lebih 20 tahun dengan 1 bungkus sehari.

Hal ini dapat dijadikan faktor predisposisi pada penyakit pasien
karena zat-zat yang terkandung di dalam rokok merupakan zat-zat yang
karsinogenik yang dapat menyebabkan hiperplasia sel basal dan
berkembang menjadi displasia skuamosa dan jika terpajan terus
menerus sel-sel tersebut akan berubah menjadi karsinoma yang invasif.

Pemeriksaan (Objektif)
Pemeriksaan Fisik
Pada status internus :
Thorax : suara dasar vesikuler melemah disertai adanya ronkhi basah
halus di apeks sampai tengah paru kanan dan kiri.
Pada hasil pemeriksaan ini menandakan ada kelainan di paru. Kelainan
suara nafas seperti ini dapat dijumpai pada penyakit parenkim paru
seperti pneumonia dan keganasan pada paru.

Pada status neurologis :

Pemeriksaan Sistem Koordinasi
disdiadokinesia, tremor intensi.

ataxia,

dismetria,

Pada pemeriksaan koordinasi dapat dibedakan apakah gangguan ada

pada sistem propiosepsi atau pada cerebellum.
Sebagai contoh ataxia dapat terjadi pada gangguan propiosepsi
(sensory ataxia) ataupun pada gangguan cerebellum (Cerebellar ataxia).
Hal ini dapat dilihat dengan beberapa pemeriksaan seperti tes romberg
ataupun tandem walking. Pada gangguan propiosepsi, pada saat
membuka mata pasien dapat berdiri dengan tegak sementara pada saat
mata tertutup pasien akan terjatuh. Pada gangguan cerebellum pada saat
membuka matapun pasien akan sulit mempertahankan posisi tegak dan
terjatuh.

Selanjutnya pada tes finger to nose, finger to finger dapat dilihat juga
adanya intensi tremor. Dimana tremor semakin jelas saat pasien
mendekat untuk meraih suatu objek. Dan tes ini juga dapat membedakan
antara cerebellar ataxia dengan sensory ataxia. Pada sensory ataxia
pasien dapat melakukan tes ini dengan baik. Tapi pada cerebellar ataxia
pasien akan kesulitan baik saat membuka maupun menutup mata. Pada
pasien ini terlihat kesulitan melakukan tes ini saat membuka dan
menutup mata dan intensi tremor terlihat jelas.

Gejala tumor otak yang spesifik :

Lobus temporal : depersonalisasi, perubahan emosi, gangguan
tingkah laku, disfasia, kejang , hemianopsia/quadrianopsia inferior
homonym kontralateral.
Lobus frontal : anosmia, dysphasia (Brocca), hemiparesis
kontralateral
Lobus parietal : hemisensoris loss, gangguan diskrimani 2 titik.
Lobus oksipital : gangguan lapangan pandang kontalateral.
Cerebellopontine angle : acoustic neuroma, tinitus, tuli
ipsilateral, nystagmus, menurunnya refleks kornea, dan tanda
cerebelar ipsilateral.
Pada fossa posterior/Cerebellum : Tanda-tanda TIK
meningkat, nyeri kepala, muntah, dan pepiledema. Ataxia dan
gejala cerebellum akan mengikuti kemudian.
Corpus callosum : deteorisasi intelektual, kehilangan
kemampuan komunikasi.
Midbrain : pupil anisokor, gangguan pada saraf kranial.
Pada pasien didapatkan adanya ganggan keseimbangan dan
koordinasi, diduga lesi berada di fossa posterior/atau
cerbellum.

Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan sputum BTA (-)
Hasil ini menandakan penyakit paru yang diderita pasien bukan TB
Paru. Karena pemeriksaan BTA merupakan salah satu gold standar
untuk diagnosa TB Paru.
Pemeriksaan Foto Thorax PA
Dari hasil pemeriksaan foto thorax PA didapatkan hasil adanya
infiltrat pada kedua lobus paru disertai limfadenopati. Hasil ini
menandakan adanya kemungkinan keganasan pada paru karena
pembesaran kelenjar limfe bisa disebabkan karena metastasis dari
sel-sel kanker.
Hasil ini juga sekaligus menyingkirkan kemungkinan penyakit PPOK
pada pasien karena pada PPOK terlihat gambaran thorax
emfisematous.

CT Scan Thorax
Nodul multiple di seluruh segmen kedua paru sugestif metastasis
disertai limfadenopati paratrakeal dan perihiler bilateral
CT Scan Kepala
Neoplasma disertai komponen hemoragik disertai perifokal edema
lokasi cerebellum kiri +/- 31,2 cc tampak mendesak/menyempitkan
ventrikel IV ec sugestif lesi metastasis. Tak tampak tanda infark
parenkim otak.
Dari hasil pemeriksaan CT Scan kepala dan Thorax dapat disimpulkan
pasien menderita suatu penyakit keganasan. Dari gejala serta tanda yang
ditemukan mengarahkan bahwa fokus primer keganasan berada di paru yang
kemudian menyebar ke otak. Penyebaran sel kanker dapat melewati sistem
peredaran darah ataupun sistem limfatik. Dari beberapa sumber mengatakan
bahwa sebagian besar pola penyebaran atau metastasis pada pasien yang
menderita keganasan paru ataupun payudara adalah ke otak.

Diagnosa (Assesment)
Sehingga berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik baik internus
maupun neurologis dan didukung oleh pemeriksaan menggunakan
alat bantu yaitu dengan CT-Scan maka diagnosis etiologi pada pasien
ini adalah Tumor otak metastasis.
Program (Planing)
Program pemeriksaan bronkoskopi
Bronkoskopi adalah tindakan yang dilakukan untuk melihat keadaan
intra bronkus dengan menggunakan alat bronkoskop. Prusedur ini juga
dapat menilai ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening, yaitu
dengan menilai karina yang terlihat tumpul akibat pembesaran kelenjar
getah bening subkarina atau intra bronkus.

Gambaran bronkoskopi pada tumor atau pembesaran kelenjar getah

bening atau metastasis dapat dijumpai tiga perubahan utama :
Distorsi anatomi oleh karena adanya tekanan eksternal pada trakeo
bronkial, biasanya disebabkan oleh limfadenopati sekunder berupa
pelebaran sudut karina, pembengkakan pada dinding trakea/bronkus
utama.
Keterlibatan dari dinding bronkial dengan distorsi lokal atau ulserasi
dari mukosa pada sebagian atau seluruh lumina.
Pertumbuhan intraluminer mungkin merupakan awal dari intralumen
itu sendiri, dijumpai pelebaran atau ruptur dari kelenjar limfe sekunder
melalui dinding bronkial. Pertumbuhan intralumen bisa menutup
lumen secara total atau parsial.
Dengan menggunakan bronkoskop dapat dilakukan berbagai teknik
pengambilan spesimen untuk dilakukan pemeriksaan sitologi ataupun
histopatologi yang sangat penting untuk membantu menegakkan
diagnosis.

Terapi Medikamentosa
Obat-obatan yang diberikan pada pasien ini hanya bersifat suportif.
Paracetamol 3x500 mg (P.O)
Paracetamol adalah obat yang mempunyai efek mengurangi nyeri
(Analgesik) dan menurunkan demam (Antipiretik). Paracetamol
mengurangi dengan cara mengahambat rangsang nyeri perifer.
Paracetamol juga masuk dalam golongan non opioid analgetik. Obat ini
sangat baik untuk mengatasi nyeri pada kanker dengan intensitas ringan
sampai sedang.
Metyl prednisolon 2x8 mg (P.O)
Metilprednisolone merupakan golongan kortikosteroid. Pemberian obat ini
bertujuan untuk mengurangi TIK pada pasien karena ditemukannya
edema cerebri pada pasien dengan cara menekan reaksi inflamasi pada
daerah fokus infeksi. Tetapi apabila gejala peningkatan TIK pada pasien
telah berkurang, obat ini harus segera diturunkan (tapering off) untuk
mengurangi edema perifokal akibat lesi tumor.

Mecobalamin 3x500 mg (P.O)

Obat golongan neuro protektor mecobalamin Mecobalamin adalah
koenzimyangmengandungvitaminB12yangikutberpartisipasidalamreaksi
transmetilasi.MecobalaminadalahhomologvitaminB12yangpalingaktifdi
dalam tubuh. Mecobalamin bekeria dengan memperbaiki jaringan saraf yang
rusak. Mecobalamin juga terlibat dalam maturasi eritroblast, mempercepat
pembelahan eritroblast dan sintesis heme sehingga dapat memperbaiki status
darah pada anemia megaloblastik. Uji klinis tersamar ganda menunjukkan
bahwaMecobalamintidakhanyaefektifuntukanemiamegaloblastik,namun
jugauntukneuropatiperifer.Dosis3x500ug
Neurobion 1x5000 (P.O)
Neurobion 5000 memiliki komposisi Vit B1,B6,B12. Vitamin B1
berperan sebagai koenzim pada dekarboksilasi asam keto dan
berperan dalam metabolisme karbohidrat. Vitamin B6 didalam tubuh
berubah menjadi piridoksal fosfat dan piridoksamin fosfat yang dapat
membantu dalam metabolisme protein dan asam amino. Vitamin B12
berperan dalam sintesa asam nukleat dan berpengaruh pada
pematangan sel dan memelihara integritas jaringan saraf. Diberikan 1
x 1 tab / hari

Ondansentron 3x8 mg (P.O)

Ondansentron termasuk kelompok obat antagonis serotonin 5 HT3
yang bekerja dengan menghambat secara selektif serotonin 5
hydroxytriptamine berikatan pada reseptornya yang ada di
chemoreseptor trigger zone medula oblongata.
Ranitidin merupakan obat H2 reseptor blocker.
Bekerja dalam mencegah pembentukan asam lambung yang
berlebih. Pada pasien diberikan dikarenakan pasien memiliki masalah
dengan menelan dan mencegah terjadinya tukak lambung akibat
lambung yang kosong dan juga dikarenakan pasien mendapatkan terapi
asam mefenamat untuk mengatasi nyeri kepala pasien. Diharapkan obat
ini dapat mencegah efek samping dari asam mefenamat. Dosis 150 mg /
tab diberikan 2 x 1 tab.

Terima
Kasih