BAB I

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. YD

Umur

: 4 tahun

Tanggal Lahir

: Jakarta, 23 Agustus 2010

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: KPAD Puspo Raya, Cibinong

Suku Bangsa

: Batak

Agama

: Protestan

Pendidikan

: Belum Sekolah

Hubungan dengan orang tua

: Anak kandung

Tanggal masuk

: 31 Agustus 2014

No. CM

: 357678

IDENTITAS ORANGTUA
Orangtua
Nama

Ayah
Tn. A

Ibu
Ny. S

Umur sekarang

36 tahun

36 tahun

Umur saat menikah

29 tahun

29 tahun

Pendidikan terakhir

SMA

D3 Keperawatan

Pekerjaan

TNI

Perawat

Pangkat

Sertu

Agama

Protestan

Protestan

Batak

Batak

Perkawinan ke

Suku bangsa
Penyakit, bila ada

II.

ANAMNESA:

Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 01 September 2014,

pukul 06.30 WIB di bangsal anak RSPAD Gatot Soebroto.
Keluhan utama

Demam 6 bulan sejak 6 hari SMRS

Keluhan tambahan

Riwayat BAB berdarah 5 hari SMRS dan batuk pilek

Riwayat Penyakit Sekarang:
Enam hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh demam. Demam
dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul, demam dirasakan ters menerus. Demam tanpa
diserati menggigil, kejang ataupun keringat malam. Demam tanpa disertai bintik-bintik
merah dan pendarahan pada gusi dan hidung (mimisan). Demam tanpa disertai nyeri sendi
dan nyeri pada bola mata. Nyeri perut, mual, dan muntah disangkal. Buang air kecil dan
buang air besar dalam batas normal. Pasien tidak sering jajan diluar dan makan makanan
rumah. Pasien tidak dari berpergian ke daerah endemis malaria.
Lima hari SMRS pasien mengeluh buang air besar disertai darah. Darah berwarna
merah segar dan isinya air dan terdapat sedikit ampas. Ibu pasien tidak memperhatikan bau
fesenya.
Empat hari SMRS pasien mengaku batuk. Batuk berdahak berwarna kning
kehijauan tanpa disertai darah. Batuk disertai dengan pilek, cairan bewarna bening. Nyeri
menelan disangkal. Batuk pilek tanpa disertai sesak napas dan muntah. Ibu pasien
mengaku nafsu makan menurun.
Dua hari SMRS BAB berdarah telah diobatin dengan bactrim, demam dirasakan
turun setelah minum obat namun tidak sampai batas normal, kemudian demam dirasakan
naik kembali. Namun pasien merasakan tidak ada perubahan setelah pengobatan, kemudian
pada tanggal 31 Agustus 2014 pasien dibawa ke UGD RSPAD Gatot Soebroto.

Riwayat pengobatan yang telah diperoleh :

-

Bactrim Syrup (diberikan 2 hari SMRS)

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat penyakit kuning : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayatsakit serupa
: disangkal
Riwayat penyakit asma : diakui, ibu pasien
Riwayat alergi
: diakui, ibu pasien alergi debu
Riwayat penyakit kuning : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat darah tinggi
: disangkal

Riwayat kehamilan
Status obstetri ibu pasien G0P2A0, pasien merupakan anak ke dua. Selama
kehamilan ibu pasien merasakan mual diawal kehamilan. Selama kehamilan Ibu pasien
tidak pernah sakit berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan, merokok atau alkohol dan ibu
pasien juga tidak rutin untuk kontrol kehamilannya ke dokter setiap bulan.
Riwayat kelahiran
Penolong
Cara persalinan
Berat badan lahir
Panjang badan lahir
Usia gestasi
Keadaan bayi setelah lahir
Kelainan bawaan
Anak ke

: Dokter
: Spontan
: 3400 gram
: 52 cm
: 40 minggu
: langsung menangis
: tidak ada
:2

Riwayat perkembangan
Pertumbuhan gigi I
Tengkurap

Umur
6 bulan
4 bulan

Duduk

5 bulan

Berdiri

9 bulan

Berjalan
Bicara
Membaca dan Menulis

15 bulan
12 bulan
Belum bisa

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia.

Perkembangan pubertas :
-

Rambut pubis
Mammae

Menarche

:Stage 1, tidak terdapat rambut pubis

:Stage 1, stadium pertunasan payudara. Penonjolan
payudara dan papilla sebagai tonjolan kecil.
: belum

Riwayat Makan
Bubur

Usia

ASI/PASI

Buah/Biskuit

0 2 bulan

ASI

2 4 bulan

ASI

4 6 bulan

ASI

6 8 bulan

ASI + susu formula

Ya

Ya

Ya

8 10 bulan

ASI + susu formula

Ya

Ya

Ya

10 12 bulan

ASI + susu formula

Ya

Ya

Ya

Jenis Makanan

Susu

Nasi Tim

Frekuensi

Nasi

3 x sehari, @ 1 centong nasi

Sayur

1-2 x sehari @ 1 mangkok kecil

Daging (ayam)

3-4 x dalam 1 minggu, @ 1 potong

Telur

5x dalam 1 minggu, 1 hari 1-2 kali, tiap kali 1 butir

Ikan

2x dalam 1 minggu, @ 1 potong

Tahu

3x dalam 1 minggu, 1 hari 2 kali, @ 1 potong

Tempe

4x dalam 1 minggu, 1 hari 2 kali, @ 1 potong

Susu ; Merk / takaran

setiap hari, 1 hari 2-3 kali, tiap kali 250 cc / Dancow

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi

II

III

IV

2 bulan

0 hari

1 bulan

6 bulan

Polio

2 bulan

4 bulan

6 bulan

DTP

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Campak

9 bulan

Lain-lain

Mati

Keterangan

(sebab)

kesehatan

BCG
Hepatitis B

Kesan imunisasi dasar : Imunisasi dasar lengkap

Kesan imunisasi ulangan : Imunisasi ulangan lengkap

Keadaan Anak
No
1
2

Tanggal Lahir
(Usia)
22-01-2009
(5 tahun 7 bulan
23-08-2010
(4 tahun 0 bulan)

Jenis
Kelamin

Hidup

Masalah Dalam Keluarga

Mati

Abortus

TK B / sehat

Belum Sekolah

Anggota Keluarga Lain yang serumah

Tidak ada

Lahir

Tidak ada.
Status Rumah Tinggal
-

Tinggal di perumahan, milik sendiri.

Keadaan rumah :
Ventilasi rumah baik, pencahayaan cukup, rumah cukup rapi, dan terdapat tumpukan
mainan di pojok ruang keluarga. Sumber air

berasal dari PAM dan air tanah yang

ditampung di dalam bak yang terbuat dari semen sebagai sumber air yang digunakan
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Terdapat selokan di depan rumah, air selokan
-

mengalir.
Lingkungan sekitar rumah
Cukup bersih, lingkungan perumahan dekat dengan rumah tetangga dan orang sekitar
rumah tidak ada yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Penyakit yang pernah diderita

Penyakit

Usia

Penyakit

Usia

Diare

5 hari SMRS

Morbili

Otitis

Parotitis

Radang paru

Demam
berdarah

Tuberkulosis

Demam tifoid

Kejang

Cacingan

Ginjal

Alergi

Jantung

Pertusis

Darah

Varicella

Difteri

Biduran

Asma

Kecelakaan

Penyakit kuning

Operasi

Batuk berulang

Lain-lain

III.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 10 Januari 2014, di bangsal perawatan IKA, perawatan hari ke-2:
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Status mental

: Baik

Berat Badan (BB)

: 17 kg

Tinggi Badan

: 115 cm

Lingkar Kepala

: 49 cm

Lingkar Lengan Atas

: 20 cm

Lingkar Dada

: 70 cm

Berat badan ideal menurut usia

: 20 kg

Tinggi badan ideal menurut usia

: 100 cm

Usia berdasarkan tinggi badan

: 6 tahun (berdasarkan kurva CDC)

Status gizi :

Berdasarkan BB/U = 20 kg
Berdasarkan TB/U = 6 tahun
Berdasarkan BB/TB = (BB sekarang/BB ideal menurut TB) x 100%
(17/20) x 100% = 85 % (Mild Malntrition)
BMI = BB(kg)/(TB(m))2 = 17/(1,15)2 = Berada pada percentile 10

Tanda-tanda vital :
Kepala

Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu

: 110/80 mmHg
: 110 x/ menit, regular , isi cukup
: 20x/ menit, teratur
: 37,6 oC (axilla)

: Normocephal, rambut hitam sedikit ikal, distribusi merata, tidak mudah

dicabut, ubun-ubun besar sudah menutup

Wajah

: Simetris, kulit wajah pasien tidak nampak adanya kelainan, warna sawo
matang, nyeri tekan sinus tidak ada, ruam tidak ada

Mata

:Kelopak mata tidak edema, tanda-tanda perdarahan tidak ada, konjungtiva

Tidak anemis, tanda peradangan pada konjungtiva tidak ada, mata tidak merah,
sklera tidak ikterik, kornea dan lensa jernih, pupil bulat, diameter pupil
3mm/3mm,isokor,reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+.

Telinga

: Daun telinga simetris kanan dan kiri, lekukan sempurna, tidak ada sekret,
tidak ada perdarahan

Hidung

: Bentuk normal,deviasi septum tidak ada, mukosa hidung tidak hipermis,

secret tidak ada, perdarahan tidak ada,nafas cuping hidung tidak ada.

Mulut

:Mukosa lembab, tidak ada sianosis, lidah kotor(-), lidahtremor tidak ada,
perdarahan gusi tidak ada, tonsil T3-T3, faring hiperemis

Leher

: trakea di tengah, simetris, deviasi trakhea tidak ada, pembesaran kelenjar

tiroid tidak ada, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Thorax

:Bentuk normal, jaringan parut tidak ada, ruam tidak ada, retraksi dinding dada
tidak ada

Paru :
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi interkostal

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler +/+, rhonki dan wheezing tidak ada.

Jantung :
Inspeksi

: Ictus kordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus kordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra, tidak kuat

angkat,thrill tidak ada.

Perkusi

: Batas Jantung kanan di ICS V linea parasternal dekstra

Batas Jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra
Batas Pinggang Jantung di ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi

: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur dan gallop tidak ada

Abdomen
Inspeksi

:Datar, tidak ada luka, tidak ada sikatrik, tidak ada perdarahan, tidak

ada ruam
Auskultasi

: Bising usus (+) normal (6x/menit)

Palpasi

: Supel, hati dan lien tidak teraba,turgor kulit baik, CVA -/-, nyeri
tekan (-)

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Pemeriksaan asites sistematik : negatif
Sifting dulness

Kesan
Ekstremitas

: negatif

: tidak ada tanda asites

: Akral hangat, tidak ada sianosis, tonus baik, capillary refill< 2,
edema (-),petekie (-) di kedua tungkai bawah, panas (-), ruam tidak
ada

Refleks :

IV.

Refleks Fisiologis :
Refleks biseps
Refleks triseps
Refleks patella
Refleks Achilles

: + (normal) /+ (normal)
:+ (normal) / + (normal)
: + (normal) /+ (normal)
:+ (normal) / +(normal)

Refleks Patologis :
Refleks babinski : -/ Refleks Chaddoks : -/ Laseque
: -/Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk
: Brudzinsky I
: -/-

Refleks Oppenheim
Refleks Gordon

: -/: -/-

Brudzinsky II
Kernig

: -/: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN

NILAI RUJUKAN

HASIL Tanggal : 09-01-2014

Pukul : 22.42

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
IMUNOSEROLOGI
Widal
S. Typhi O
S. Paratyphi AO
S. Paratyphi BO
S. Paratyphi CO
S. Typhi H
S. Paratyphi AH
S. Paratyphi BH
S. Paratyphi CH
V.

12-16 g/dL
37-47%
4.3-6.0 juta/uL
4.800-10.800/uL
150.000-400.000/uL
80-96 fL
27-32 pg
32-36 g/dL

11.2
31
4.1
21900
277000
76
28
37

132-145 mmol/L
3.1-5.1 mmol/L
32-36 mmol/L

133
3.4
98

RESUME
Pasien anak perempuan berusia 4 tahun datang dengan keluhan demam yang
dirasakan secara mendadak sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, terusmenerus, demam tanpa disertai dengan menggigil, kejang ataupun keringat malam. Lima
hari SMRS pasien mengeluh buang air besar disertai darah. Darah berwarna merah segar
dan isinya air dan terdapat sedikit ampas. Ibu pasien tidak memperhatikan bau fesenya.
Empat hari SMRS pasien mengaku batuk. Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan
tanpa disertai darah. Batuk disertai dengan pilek, cairan bewarna bening. Nyeri menelan
disangkal. Batuk pilek tanpa disertai sesak napas dan muntah. Ibu pasien mengaku nafsu
makan menurun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran komposmentis. Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi : 110 x/ menit, regular ,
isi cukup, Respirasi : 20x/ menit, teratur dan Suhu : 37,6 oC (axilla). Pada pemeriksaan

mulut didapatkan faring hiperemis dan tosil T3-T3. Pada pemeriksaan labolatorium
didapatkan

Hb/Ht/Erit/Leuk/Trombo/MCV/MCH/MCHC:

11.2/31/4.1/21900/277000/76/28/37.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Tonsilofaringitis akut
Disentri

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Infeksi Virus
Abses peritonsilar

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Darah lengkap
Kultur swab tenggorok
Rapid antigen-detection (RADT)
ASTO
Pemeriksaan feses lengkap
IX.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

volume cairan kristaloid perhari yang diperlukan untuk BB 17 kg

Jumlah cairan = 1000 + { 50 x (BB dalam kg 20) }
= 1500 + { 50 x 7 }= 1500 + 350 = 1350 cc / 24 jam
IFVD RL 1350 cc/24 jam

Paracetamol 3x200 mg IV
Penisilin 40 mg/kgbb/hari

Non-Medikamentosa
Tirah baring
Diit : makan biasa (energi : 1530 kcal/hari)
Minum minimal 1,5-2 liter/hari
X.

PROGNOSIS
Qua ad vitam
Qua ad fuctionam
Qua ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

XI.

FOLLOW UP PASIEN

02 September 2014
S Batuk berdahak, Demam tidak ada, mual (-), muntah (-),

03 September 2014
Ibu pasien mengeluh anaknya masih batuk berdahak, Demam

nafsu makan mulai membaik, , BAK (+), BAB (+) berampas

(-), mual (+), muntah (-), BAK (+), BAB (+) berampas, tidak

dan tidak berdarah , BAB darah (-)

O Keadaan umum : Tampak sakit sedang

berdarah dan tidak berlendir, nafsu makan membaik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Keasadaran : Compos Mentis

Keasadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital:

Tanda-tanda vital:

TD : 110/80 mmHg
R : 20 x/ menit

N : 110 x/ menit,
S : 36,7 oC

TD : 110/80 mmHg
R : 22 x/ menit

N : 100 x/ menit,
S : 36,6 oC

Kepala : Normocephal

Laboratorium : hb/ht/erit/leko/trombo/mcv/mch/mchc :

Wajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)

11.2/32/4.1/20000/409000/79/27/35

Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan

Kepala : Normocephal

(-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Wajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)

Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan (-/-),

Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah kotor (-),

Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)

perdarahan gusi (-), T3-T3 hiperemis

Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)

Leher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)

Mulut : Mukosa

Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-)

perdarahan gusi (-) T3-T3 tidak hiperemis

Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-)

Leher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)

wheezing (-/-)

Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-)

Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-),

Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) wheezing

gallop (-)

(-/-)

Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati

Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop

dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

(-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-),

Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati

ptekie (-)

dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

bibir

kering,

lidah kotor

(-),

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), ptekie

(-)
A Tonsilofaringitis akut
P - Tirah baring
- Diit : energi 1530 kalori
- IFVD RL 1350 ml/24 jam
- Paracetamol syrup 3x1 cth mg PO
- Penisilin V 40mg/kgbb/hari
- Ambroxol
- Nebulisasi 3x1 dengan NaCL dan Barotec

Tonsilofaringitis akut
- Tirah baring
- Diit : energi 1530 kalori
- IVFD RL 1350 mg/24 jam
- Paracetamol 3x500 mg PO (prn)
- Penisilin V 40 mg/kgbb/hari
- Ambroxol
- Nebulisasi 3x1 dengan NaCL dan Barotec

14 Januari 2014
S Ibu pasien mengatakan sudah tidak batuk dan pilek. Demam
(-), mual (-), muntah (-), nafsu makan meningkat, BAK (+),
BAB (+) berampas tidak berdarah dan tidak berlendir
O Keadaan umum : baik

Keasadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital:
-

TD : 110/70 mmHg
R : 20 x/ menit

N : 115 x/ menit,
S : 36,8 oC

Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)
Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan (-/-),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)
Mulut :

Mukosa

bibir

kering, lidah kotor

(-),

perdarahan gusi (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis

Leher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)
Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-)
Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) wheezing
(-/-)
Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati
dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), ptekie
(-), panas (-)
A Tonsilofaringitis akut
P - Pasien boleh pulang

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
TONSILOFARINGITIS AKUT
ANATOMI OROFARING
Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut terletak didepan
batas palatum mole, arcus farigeus anterior dan dasar lidah. Nasofaring meluas dari dasar
tengkorak sampai batas palatum mole. Ororfaring meluas dari batas tadi samapai batas epiglottis,
sedangkan dibawah garis ini adalah laringofaring atau hipofaring.
DEFINISI
Faringitis akut adalah Peradangan akut membran mukosa faring dan struktur lain di
sekitarnya. Paling banyak didapatkan pada anak-anak.