185 PAROXYSMAL NOCTURNA: HEMOGLOBINURIA (PNH) Made Putra Sedana PENDAHULUAN Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) sda gato kelainan rons didapat (aequired) yang ditandaitrjadinys hemolisis intrayaskuler dan hemoglobinuria yang ‘amamnya tej pada sat pasien tur cimalan hari yang disebabkan oleh Kelginan seluler karena mutasi somatic pada tripoten Zemaropoetic sien cell yang menyebabkan Kerusakan intrinsic pada membrane sel darah merah sehingga lebih rentan tehadap aksi isis dari komplemen, halini dapat pala menimblkan trombesitopenis,iekopenia, ddan kegawatan akibat trombosis vena, ‘Gambaran kelainan in pertama kali dipublikasikan oleh Strubbing pada tahun 1882, sedangkan karateristik kKlinisnya pertama Kali dijelaskan oleh Marchiavata dan Nazati pada tahun 1911 serta Micheli dahon 1931, karena itulah kelsinan PNH sering juga disebut Marchiavafa- Micheli syndrome, Meskipan PNH umumnya terjadi pads ddekade keempat dan kelima ,tetapi dapat pula terjadi pada anak-anak dan orang tua Sccara umum gambaran klinis PNH melipati gejala anemia, hemoglobinuria, tands-tanda perdarahan, serta eluhan gastrointestinal, Penegakan diagnosis dapat dlitenrakan melalui perneriksaan dara urine, sumsur talang dan sitogenetik EPIDEMIOLOG! Penderits dengan kelainan PNH pertama kali dipublikasikan oleh Stubing pada thun 1882, tecapi ‘gambaran klinis. yang khas penderita PNH percama kali dijelaskan oleh Marchiavafadan Micheli di ali. Insiden PNH sangat bervariasi pada berbagai populasi dan lebiby sering terjadi di Asia Tenggara. PNH adalah penyakit yang Jarang, dengan pemeriksaan yang tepat angka kejadian PNHhampir samo dengan Anemia Aplastik, PNH biasanya terjadi pada usta mada tetopi juga bisa terjadit pada anak ‘anak dan orang. tua. Perjalanan PNH umuranya terjadi pada usia lanju, ‘dengan “Mecdian Survival 810 whun, umumnya sebagai ‘penychab kematian adalah terjadinya trombosis vena yang. disertai dengan infeksi sekunder oleh karena Neutropenia erat dan perdarahan oleh Karena trombesitopenia, PATOGENESIS Patogenesis terjadinya PNH adalah akibat gangguan mutasi sorotic pada soipotent haemaiopoetic stm cell. ‘Matas somatic ini Kemuadian menyebabkan terjadinya defesiensi beibagal jenis protein yang dipertakan bagi pombentukan glycosylphosphatidylinositol anchored (GPI anchored), yakni antara lain leucocyte alkaline phosphatase, acethylcholineesterese, decay accelerating {factor (DAFCDSS), membrane inhibitor of reactive [sis (MIRL,CD39), FegammaRItth , 8 binding protein lymphocyte function associated antigen 3, CD14, dan urokinase receotor Akibat defesiensi ini, GPL anchored. yaw suatu struktur Kompleks yang berfungsi mengatur proiein permukaan sel haematopoetiserta mengatur kadar Complement mediaied 'ysis._Juge mengalami defesiens absolute atau relative, Hal in kemadian memberikan efek Jangsung terhadap proses herolisis normal lewat duacn. Pertama, bahwa kekurangan satu atau lebih protein GPL anchored akan menimbulkan kegagalan dalam menginhibisi alternative pathway dari proses bemolisis fisiologik dan akibotnya tejadilah pengaktifen comple- 1174-ied hemolytic Sebagai akibatnya, sel exitrosit smengikatebih hanyak C3 akif dar pada eritresit dan banyakya jumlah ikaan C3 ini selanjunya tethadap sensitivitas lysis eitrosit. Semakin mporsi efitrosit. yang sensitive terhadap nivmediated lysis semakin borat derajat dari saya. Kedua :terjadinya defisiensi dari protein- amchored akan menyebabkan tergenggunya dan kadar protein permukaan hemopoetik serta yang citrosit PNH lebih. peka tethadap proses tomplemen. nasa sensitivitasnya ternadap komplemen, secara roPNH dibasi menjadi 3 type yaita: PNH LIDIEL. PNEL ih Sel ertrosit PNH yang: memriliki sensitivitas kompleren, PNH Ef dan Hf socara berturut- -nemiikisensitivitas 3 4 kali serta 15 —25 kali dart sitvias noma, somatic yang texjadi pada PNH. tidak hanya pada eritrosit, tetapi dapat juga mencakup eukosit dan Se-sel pluripeten hematopoesis ith, Kelainan ini dapat bermanifestasi pule gi elanan displasia suns tulang seperti: anemia ds sndoma micloisplasiik dan leukemia akut. DANGEJALA KLINIS ‘kterus, splenomegal giobinuria, terutama pagi hari. Sebagian besar ‘sus hemoglobinuria tidak tampak dengan jelzs, ralaupan terjadihhemolisis kronis, faanemiahernolitik kronik. ‘Kelurangan zat besi sebagai akibat keluarnya zat besi socal urine Perdorahan akibat terjadinya teombositapenia, ‘Thombesis vena ditempat-tempat yang tidak biase ‘vem hepatica, sindroma Budd-Chiari, vena sexebral, vena lienais, vena subkutis , vena mesenterika Ketamilan pada pasien PNH dapat dinubungkan dengan abors dan trombosis vena, ‘Manifestasipada pinjl : hypostenuria , kelainan fungsi ‘ubulus, gagal ginjal akut dan kronik. BORATORIUM Gumnbaran anemia hemolitik. Hppasan darah tepi : sesuai dengan gambaran anemia hhemoltik, sering disertai gambaran anemia defesiensi bes, dapat pula menyerupal aneri aplastik, Ratikulositosis Aspirasi sumsum tulang : hyperplasia eritropoesis atau hypoplasia. 1175, + Leukosit Alkalin Fosfatase rendah, + Suerose Wiaters Tesi dan Acid Hams Test: Positil. + Pudapemeriksaan Urine didapatkan : Hemoglobinuria, Hemosiderinuria, Karena ity warna urine paling berwama gelap (seperti the) pads pagi hari waktu ‘bangun tidardan makin siang wama urine makin trang, seperti tampak pasta gambar berikut: ‘Gambar 1. Uin tampurg paca penderita dengan PNK DIAGNOSIS + Gejala: anemia, hemoglobinuria, + Hapusan Darah Tepi : gambaran anemia hemolitik, sering disertai gambaran anemia defesiensi esi, dapat {juga menyerupal anemia splastik. + Aspirasi Sumsum Tulang : hiperplasi eritropoesis atau hypoplasi + Flowsisomeu ; pemeriksaan CD 59 pada eritrosit; CD '55 atau CD $9 pada granulosit, ‘Sucrose waters Test dan Acid Hams Test: posit = Manifestasi trombosis ‘Pada Urine : hemoglobinuria; hemosiderinuria * DIAGNOSIS BANDING ‘Anemia Hemolitik Lain. ‘Anemia Defesiensi best ‘Aneinia aplastik Black water fever Paroxssmal cold hemogiobinuria. PENGOBATAN + Bila snemia transfusi darah dengan Washed Exythrocyte.1176 + Asamfolat| mg/hari, + Bila ada defesiens bes diberi elfasferosus 3X1 t + Prednison 20-60 me/tari tetapi dak untuk pemberian jangka panjang.. + loro androgen : Fluoxymesteron: 5-30 me/hari Oxymetholon 10- 50 mg/hasi diberikan selama 6 ~ 8 sminggu, bil tidak ada respon obat dihentikan, + Antikoagulan : tidak terbukti bermanfeat untwk ‘mencegah txjadinya trombosis, + Streptokinase; urokinase bila ada tromboxis, + Transplantasi sumsum tulang merupakan indikasi defenitifkemudian dilanjutkan dengan imunosupresan. + Perkembangan pengohatan PNH dengan obat anibody ‘monoklonan yaitu Eculizumab yang langsung mengikat omplemen C5. Dengan memblokade kaskade C5, antibod ini dapat mengontroltexjeinya hemolsis paca PNH yang tergantung komplemen, Pada penclitian International “Multicenter Placebo Controlled Trial” pada 87 pendnita yang sudah Ketergantungun dengan transfuse diterikan Eeutizumab dengan dosis 600:mg 1V tiap minggu selama 4 minggu, 1 minggu kemodian 900mg TY setanjumys 900 mg TV tsp minggu sampai rmingguke 26. + Untuk penderita dengan PNH-AA syndrome dapat diberikan pengobatan imunosupresif dengan Aatlimfosit Globulin (ALG atau ATG) dan Cyclosporin. + Penderita PNH rata-atahidup 10~50 tabun, + Kematian biasanya dissbabkan olch karena komplikasi: Leukemia Limfositik Kronik; Leukemia Mie ‘Kron; Poisitemia Vera dan ritroleukemia, + Prognosis burak bila: Usia diatas $5 tahun diagnosis ditegakan; adanya_ trombosis; ‘menjadi: pansitopenia, sindroma miclodispasa Aeuikemia akut REFERENSI lmen ® Young NS, Schubert J etal (2006). The Inhibitor Feulizumab in Paroxysmal Nocturnal ria, NEnglJ.Med. 35531233. Lichomen MA, Beatir E, Kipps TJ, Withams W3 (2003), ‘nal Nocturnal Hernoglobinura. lp: Wiliams Manna tology, 6 th edition, Eds ; Letuman MA, Destlc E, Kip Willems WS. Me Graw Hil, Toronto, p 233, Luiavc 1. (1996). Paroxysmel Nocturnal Hemoglobins Hemstelogy 1996, Education Programme of the 26 th gre of Tntersaional Society of Hiematclogy Bd : Me JR, Sinagapore August, 25-26. asker C3, Les GR (1999), Paroxysmal Noctua Hemoghoi In : Wintiodes Clinical Hersaogy, 10 sh edition, Bis: GR, Foerster J, Rodger GM. Lippincott Wiliam d& Philadephia, p. 1264. Parker C. Omine M, Richards $ eal 2005), Diagnosis and ‘ment of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Blood I 3699, Rowse W, Bunn HE (2008). Paroxysmal Noetumal Tn Harrisons Friaciple of lmeraal Medicine, 17 th tie Fide: Pal AS, Braunwal.Kesrer DL, Hanser SL, Longo Jameson Ly Lose J. Me Geaw Hill Publishing Co, New p. 660. Sovie G, Mary FY, de Gramont A, Rio B, Lopporier N, Rose Hevdier, Rocbant H, Cann JY, Gluckman B. Paroxysmal tureal Hasmoglobinora : Long-iem follow-up an Factors, Lancet, 348 £373.