HEMATOLOGIA

HEMATOPOYESIS
DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO

CONCEPTO
Hema = sangre
Logo = tratado
Es la rama de la medicina que se encarga del estudio de la
sangre y de sus enfermedades.
Estudio, diagnstico y tratamiento de las enfermedades de la
sangre (patologas benignas y malignas).

HEMATOPOYESIS
Es el mecanismo fisiolgico responsable de la formacin
continua de los distintos tipos de clulas sanguneas.
En el adulto : Mdula Osea. En el nio: bazo, timo, mdula
osea.
El microambiente medular,proporciona a cada clula un
ambiente especfico llamado nicho, adems da soporte fsico.

DISTRIBUCION

En los espacios extravasculares entre los senos.

A)Eritroblastos: cerca del sinusoide, en islotes
alrededor de macrfagos. B) Las clulas mieloides, en
espacios intersinusales. Las clulas linfoides en todo
el tejido. C) Megacariocitos: cerca de los sinusoides.
Cada una da 6 proplaquetas, y stas 1200 plaquetas.

ELEMENTOS
Estroma: clulas endoteliales, reticulares (fibroblastofibrocito) CFU-F, adipocitos.
Fibronectina, laminina, colgeno.
Clulas madre pluripotente (stem cell) :llamada CFU-LM .
Origina CFU-L (linfocitos T y B); CFU-M ( monocito,
granulocito, basfilo, eosinfilo, eritrocito, megacariocito).

ELEMENTOS
Receptores molculas de adhesin : a.- familia de las Igs, b.familia de las integrinas,c.-familia de la lectina-selectina .
Factores de crecimiento: actan en funcin celular,
proliferacin, maduracin. Su ausencia conduce a la
Apoptosis. Se han identificado 14 tipos de factores; entre
ellos: Eritropoyetina (cromosoma 7), FSC-M y FSC-GM
(cromosoma 5), FSC-G (cromosoma 17). Interleucina 3
(cromosoma 5).

ANTIGENOS DE SUPERFICIE
Nomenclatura CD (Cluster Designation):
Stem Cell: HLA-DR, CD 33, CD 34.
Granulomonoctica: adems CD 13.
Monocitos: CD 14
Eritroides: glicoforina A.
Megacariocitos: CD 61,
CD 41, CD 42.

ANOMALIAS MORFOLOGICAS
Eritrocitos:
A.Tamao: anisocitosis,microcitosis, macrocitosis.
B. Forma: esferocitos, esquistocitos, ovalocitos, eliptocitos,
drepanocitos, hemates en diana.
C. Coloracin: hipocroma.
D. Inclusiones: Howell Jolly, parsitos.

ANOMALIAS MORFOLOGICAS
Leucocitos:
A. Alteraciones nucleares: Pelger Huet (ausencia de
segmentacin), ncleos en anillo, hipersegmentacin nuclear.
B. Alteraciones del citoplasma: granulacin txica,
desgranulacin, cuerpos de Dohle(inclusiones basfilas),
bastones de Auer.

DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO
Mtodos citoqumicos: Mieloperoxidasa, Fosfatasa cida; PAS; Sudan;
fosfatasa alcalina leucocitaria.
Inmunocitologa: identificacin mediante reaccin Ag-Ac, con el uso de
fluorocromos.
Inmunofenotipo (Citometra de flujo)

DIAGNOSTICO
Cultivos celulares in vitro: Mielodisplasia. Leucemias agudas,
L.M.C.
Citogentica: Nowell en 1960 describen el cromosoma Ph t
(9.22) en LMC, se encuentra alteraciones especficas en
algunas entidades. Hibridacin in situ (HIS). Tiene un valor
pronstico.
Biologa molecular:se inicia con el conocimiento de la doble
hlice del ADN en 1953. Sntesis de protenas: DNA ->
Transcripcin -> RNA - > Traduccin -> Protena. Tcnicas:
A. PCR (reaccin en cadena de la polimerasa): amplifica
secuencias de DNA.
B. Southern Blot: identificacin de DNA genmico utilizando
una sonda especfica que hibridiza con ella.

ELIPTOCITOSIS

CUERPOS DE H. J.

CELULA FALCIFORME

ESFEROCITOSIS
CELULAS EN DIANA

SINDROMES ANEMICOS
Dra. Rosario Javier N.

INTRODUCCION
La anemia es una condicin clnica que puede ser por:
anormalidades congnitas, adquiridas, alteracin en
precursores de la mdula sea; manifestacin de un
desorden no hematolgico.
Se define como la disminucin de la Hb por debajo de lmites
considerados como normales (edad, sexo).
En condiciones normales, existe equilibrio entre masa
eritrocitaria y Hb circulante, mediada por la EPO es
regulada por el oxgeno tisular de las clulas peritubulares del
rin.
Tiempo de vida media de GR es 120 das.
La destruccin de los hemates se produce en el bazo.

VALORES NORMALES

Test
Hto %
Hb g/dl
Hemates
VCM
HCM
CCMH

Mujer
36 48
12 16
40 54
80 -100
30 +/- 3
34 +/- 2

Varn
40 52
13.5 17.5
45 60
80 -100
30 +/- 3
34 +/- 2

VALORES NORMALES
Considerar que las mujeres en edad frtil y en gestacin,
presentan valores de Hb menores de 1gr/dl.
En el RN la Hb suele ser de 17 gr/dl, desciende en el primer
ao y luego se incrementa hasta la adolescencia.
La raza negra muestra 0.5 gr/dl inferiores a los valores
normales.

MECANISMOS DE ADAPTACION
Estmulo de la eritropoyesis medular: La EPO aumenta los
eritroblastos, reduce etapas madurativas.
Mejor uso de Hb disponible: aumento del 2,3-DPG y menor
afinidad por el oxgeno.
Sistema CV: vasoconstriccin, aumento del dbito cardaco,
aumento del volumen plasmtico.

CLINICA
Palidez.
Sx generales: astenia, disnea, fatiga.
Sistema CV: taquicardia, palpitaciones, soplo
sistlico funcional.
Neurolgico: cefalea, insomnio.
Alteracin del ritmo menstrual.
Sntomas digestivos: anorexia, nuseas.
Alteraciones renales: edema.

CLASIFICACION
Clasificacin morfolgica :
A. Normocticas :Anemia por enfermedad crnica, ferropnica,
secundaria, y en desrdenes primarios de M.O.
A. Microcticas: ferropnica, talasemia, anemia por enfermedad crnica.
A. Macroctica: megaloblsticas, enferm. Hepticas, hipotiroidismo,
alcoholismo.

CLASIFICACION
A. Regenerativa: relacin inversa entre descenso de Hb y aumento de
Retic. Causas: hemorragias, hemlisis.
A. Arregenerativa: anemia sin aumento proporcional de Retic. Se produce
por transtornos de la mdula sea. Causas: lesin de clulas pluripotentes
(AA, SMD),lesin de cl. Progenitoras CFU-E.

DIAGNOSTICO

RECORDAR: La Anemia no es enfermedad por s misma, sino un indicador de

enfermedad subyacente.

Pasos fundamentales: Historia Clnica y un adecuado Exmen Fsico.

Los sntomas son muy variados y estn en relacin a la magnitud y a la
instauracin de la anemia.

Historia Clnica.
Exmen Fsico.
Exmenes bsicos de laboratorio: Hemograma, Constantes
corpusculares, Reticulocitos, Frotis de lmina perifrica,
Velocidad de Sedimentacin Globular.
Perfil de fierro.
Aspirado de Mdula Osea.

Reticulocitos
Considerar causas de error (%):
1) El valor viene referido a una cifra normal de
eritrocitos (en anemia est disminuda).
2) No tiene en cuenta salida prematura de
reticulocitos en caso de anemia.
IR: Retic(%) x Hto Pac/Hto Normal x O.5

ANEMIA EN EL NIO
En primeros meses de vida anemia fisiolgica.
Los valores de Hb son distintos para cada edad, pero iguales
para ambos sexos hasta la pubertad.
El dficit de Fe es con gran frecuencia nutricional.
Las anemias graves cursan sin sntomas CV.
En los 16 primeros meses muestra inadecuada.

CONSIDERACIONES FINALES
El diagnstico de una anemia constituye muchas veces una tarea ardua y
difcil.
En toda anemia severa se debe realizar un aspirado de mdula sea.
No olvidar realizar una adecuada anamnesis y un buen exmen fsico.

ANEMIAS
Se define como la disminucin de la
concentracin de Hemoglobina (Hb) de la sangre
. De acuerdo a los criterios de la OMS se clasifica
como anemia a valores de Hb por debajo de
12g/dL en una mujer adulta y menor de 13g/dL
en un hombre adulto
. En una mujer embarazada por debajo de
11g/dL o cualquier disminucin brusca de 2 g/dL
ms de la cifra habitual de Hb de un paciente

INTRODUCCION:
Es la causa ms frecuente de la consulta clnica por:
1- Elevada incidencia en nios, mujeres jvenes,
ancianos, especialmente si existe desnutricin
2- Constituye un signo que aparece en el curso de
un elevado numero de enfermedades
3- Frecuente en pases del tercer mundo, debido a
graves problemas de desnutricin y en
enfermedades trasmisibles
Los limites de referencia de la concentracin de Hb,
varia segn la poblacin analizada:
La edad, el sexo, condiciones ambientales y los
hbitos alimenticios

.La OMS, ha establecido limites de referencia en

funcin de la edad y el sexo
.La concentracin de Hb se expresa en g/L
(unidad de masa)
. En la practica clnica se utilizan dos criterios
para realizar una clasificacin general de las
anemias:
1. Criterios morfolgicos (VCM)
2. Criterios fisiopatolgicos (Segn capacidad
eritropoyetica de la MO, concentracin de
reticulocitos)

Situaciones que pueden falsear el valor de la concentracin de Hemoglobina.

1- Aumento de volumen plasmtico (Hemodilucin)
. Embarazo
. Anemias carenciales
. IRA, ICC
. Macroglobulinemia de waldestron
. Hipoalbuminemia
2-Disminucion del volumen
. Hiperesplenismo
plasmtico (Hemoconcentracin):
. Ortostatismo

. Deshidratacin
. Sndromes diarreicos
. Paracentesis abdominal
. Dilisis peritoneal
. Acidosis diabtica
. Diabetes inspida con disminucin
de ingesta de lquidos

VALORES NORMALES DE HB OMS

. Recin Nacido: 17 a 22 g/dl
. Una semana de vida: 15 a 20 g/dL
. Un mes de vida: 11 a 15 g/dL
. Nios: 11 a 13 g/dL
. Adultos hombres: 14 a 18 g/dL
. Adultos mujeres : 12 a 16 g/dL
. Adulto mayor hombre: 12g/dL a 14g/dl
. Adulto mayor mujer : 11g/dL a 13g/dl

 MANIFESTACIONES CLINICAS DE ANEMIA

1- ORIGINADAS POR PROCESOS DE
COMPENSACION:
- Palidez : por redistribucin de flujo desde la
piel
- Taquicardia, palpitaciones, soplo sistlico
funcional, tinitus: por hiperactividad cardiaca
- Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por
aumento de funcin pulmonar
- Sensibilidad o dolor en huesos
hematopoyticos: por eritropoyesis
compensadora

2- RELACIONADA A HIPOXIA TISULAR:

- Musculares : Angina de pecho, claudicacin
intermitente, calambres nocturnos, fatiga
muscular
- Cerebrales: cefalea, falta de concentracin,
languidez , insomnio
3- Amenorrea, edemas, anorexia, constipacin
INDICES ERITROCITARIOS DE WINTROBE
-Volumen corpuscular medio (VCM)
-Hb corpuscular media (HCM)
- Concentracin corpuscular media de Hb
(CCMH)

CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS

A- ANEMIAS NORMOCITICAS: VCM= 82-98fL
B- ANEMIAS MACROCITICAS: VCM= mayor de 98fL
C- ANEMIAS MICROCITICAS: VCM= Menor de 82fL
. El VCM se correlaciona con la Hb corpuscular media(HCM)
. En consecuencia la HCM disminuye al hacerlo el VCM (anemias
microciticas, hipocromicas) y aumenta cuando el VCM
aumenta (anemias macrociticas e hipercromas)

. La concentracin corpuscular media de Hb (CCMH),

relaciona el VCM y la HCM entre si, por lo que sus
variaciones son muy pequeas, siendo su utilidad
practica escasa.
A excepcin de ciertas enfermedades con aumentos
caractersticos de (CCMH)como por ejemplo en la
esferocitosis hereditaria y xerocitosis congnita.

. Anemias Microciticas:
- Se originan frecuentemente por sntesis deficiente de Hb:
Deficiencia de fierro, anemia de enfermedades crnicas.
- Defectos en sntesis de globina (talasemias) o en sntesis de
heme (anemia sideroblastica)
. Anemias Macrociticas:
- Anemias megaloblsticas (Def. en folato o Vit B12)
- Enfermedades hepticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas
anemias refractaria y mielodisplasia, aplasia medular

. Anemias Normociticas:
- Anemia inflamatoria
- Hipotiroidismo
- Sangrado agudo

ANEMIAS HEMOLITICAS
Que se entiende por sndrome hemoltico?
El conjunto de signos y sntomas asociados a la disminucin de la
supervivencia de los eritrocitos por una destruccin anormal de los
mismos, intravascular extra vascular
GRUPOS DE AH
1.Por alteracin en la membrana eritrocitaria.
2.Por alteracin en el metabolismo del hemate.
3.Por defecto en la hemoglobina.
4.Anemias hemolticas inmunes
5.Hemoglobinuria paroxstica nocturna

 CLASIFICACION DE AH
1.Congnitas y adquiridas.
2.Segn mecanismo, de reduccin de supervivencia:
a. Corpusculares intrnsecas (hemate)
b. Extracorpusculares extrnsecas.
3.Segn el lugar donde se produce:
.Intravascular (dentro torrente sanguneo)
.Extravascular (destruccin en el bazo hgado)
(La hemolisis fisiolgica se produce en el bazo)
AH CONGENITAS:
1.Defecto en la membrana: Esferocitosis y eleptocitosis hereditaria.
2.Defecto en el Metabolismo:
. De la va glucoltica: Dficit de PK
.De la va hexosa monofosfato: Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
3.Defecto en sntesis de HB:
.Hemoglobinopatas (HB S, HB C)
4.Defecto en la Globina: Talasemias.

 AH ADQUIRIDAS:
1.AH Inmunes: Aloinmunes y autoinmunes
2. Hiperesplenismo, microangiopatas,HPN
Hemlisis Extravascular: Hay aumento de la
bilirrubina indirecta en plasma, dado que la
capacidad de conjugacin heptica es limitada
y en hemlisis graves sobrepasa la misma y
existe, aumento del urobilingeno en orina
(color oscuro)
Hemlisis Intravascular: Destruccin de los
hemates, dentro de los vasos, implica la
liberacin de HB en la circulacin.

ANALITICOS:
- Frotis sangre perifrica
- Recuento de reticulocitos
- Hiperbilirrubinemia indirecta
- Elevacin de DHL srica (Marcador inespecfico de lisis celular)
- Disminucin de Haptoglobina srica (Indica hemolisis)
- Hemoglobinuria (Hb libre en orina)
- Hemosiderinuria
(Los dos ltimos ,suelen hacerse cuando hay una crisis
hemoltica aguda y orina oscura)

SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS:

1.Anemia (Supera capacidad compensacin de
la eritropoyesis medular)
2.Ictericia, clculos biliares.
3.Esplenomegalia (Aumento de fagocitosis en
sit. Mononuclear fagoctico.
4.Alteraciones seas ( asociada a incremento de
eritropoyesis medular)
5.Insuficiencia y clculos renales.
6.Ulceras en las piernas (Hipoxia asociada a la
anemia, puede ser uno de los factores.

Historia clnica:
a. Antecedentes familiares de anemia o ictericia,
historia personal de frmacos, o determinados
alimentos (Habas), historia de infecciones
previas, embarazos o trasfusiones.
b. Origen geogrfico, rasgos tnicos, como en la
raza negra, de pases del mediterrneo.
Laboratorio:
.Reticulocitos elevados ,esquistocitos,
esferocitos, drepanocitos, policromatofilia,
megaloblastosis por consumo de acido flico.

Esferocitosis Hereditaria
Es la AH congnita, ms frecuente en los pases
occidentales.
1 de cada 2000 personas en mediterrneo
Trasmite por herencia autosmica dominante
Patogenia: Existe alteracin del esqueleto proteico del
hemate con perdida de parte de la membrana
eritrocitaria y aumento de la permeabilidad inica
Por ello disminuye la relacin superficie/volumen del
hemate y se agota la bomba Na-K-ATPasa

 El hemate pierde elasticidad toma la forma de

esferocito y se rompe al pasar por los sinusoides
esplnicos (Hemlisis extravascular)
CLINICA:
. Suele haber historia familiar
.Los sntomas se pueden iniciar en los primeros das de
la vida o retrasarse hasta la 3er 4ta dcada.
.Hemlisis crnica, anemia, ictericia intermitente
.Clculos biliares, deformidades seas
.Esplenomegalia, aumenta con la edad, puede hacerse
gigante, lo que motiva molestias digestivas,
hiperesplenismo e infarto esplenico

Diagnostico:
. Frotis de sangre perifrica: Esferocitos,
reticulocitosis, aumento CCMH
.Fragilidad osmtica , que se basa en la pobre
capacidad del esferocito para soportar la
hipotona del medio externo.
Consiste en mezclar sangre del enfermo con
soluciones decrecientes de ClNa y medir la
hemlisis que se produce para cada uno de
ellas.
.Sujeto normal, comienza hemlisis a partir de
una concentracin 0.4%
.En la esferocitosis comienza 0.7%

TRATAMIENTO:
. Esplenectomia: Para casos con manifestaciones
clnicas importantes.
Se realiza despus de los 5 a 6 aos, para
evitar el riesgo de septicemia por grmenes
encapsulados.
Colecistectomia, para evitar clculos biliares.
. Acido flico : Evita dficit asociados al
aumento de eritropoyesis y la anemia
megaloblastica.

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

.Anemia drepanoctica, hemoglobinopata S o
enfermedad de sickle cell.
.La alteracin molecular consiste en la
sustitucin del cido glutmico de la cadena
Beta de la HbA normal por valina (Si se
sustituye por lisina da lugar a la HbC)
. Es de carcter homocigoto, no sintetiza HbA, si
no HbS
.Tiene 85% de HbS y 15% HbF, sin HbA
.Son resistentes a la infeccin por plasmodium
falciforme

Manifestaciones clnicas:
a.Por destruccin de los hemates falciformes:
.AH intravascular, ruptura del hemate
.AH extravascular, captacin por SMF
.Crisis de aplasia por infeccin
.Crisis megaloblastica por dficit de acido flico
b. Por oclusin vascular:
. Dolor
.Retraso del crecimiento

 Lesin de rganos:
.Cerebro: Convulsiones, dficit neurolgico
.Hueso: Necrosis de la cabeza de femur
.Cardiopata isquemica, insuficiencia
respiratoria crnica, fibrosis.
.Infartos hepticos, autoesplenectomia, por
mltiples infartos que anulan el
funcionamiento del bazo.
.Ojo: Retinopata
. Genitales: Priapismo
. Piel: Ulceras crnicas (pretibiales).

Diagnostico:
. Por la clnica
. Electroforesis de hemoglobina, modifica la carga
elctrica de la Hb y por lo tanto la HbS tiene menor
movilidad electroforetica de la HbA
TRATAMIENTO:
. Transfusin
. Acido flico
.Hidroxiurea, aumenta la HbF, inhibe la polimerizacin
de la HbS
.Eritropoyetina potencia la accin de la hodroxiurea
. Trasplante alogenico, con donante HLA idntico
.Exanguineotransfusion (crisis vaso oclusivas graves)

 Analgsicos, hiperhidratacin
Prevencin de las crisis debido a infecciones:
Antibioterapia de amplio espectro y
vacunaciones a bacterias encapsuladas, por la
esplenectomia funcional.
. Prevencin de otras crisis: evitar ambientes
excesivamente fros, o calidos, ejercicio
intenso

Talasemias: Alfa y Beta

Son aquellas alteraciones de la molcula de HB que se
producen, por falta de sntesis, total o parcial, de las
cadenas de globinas
Cada tipo recibe el nombre de la cadena que deja de
sintetizar.
La alfa talasemia suele deberse a delecin y
La beta talasemia a mutacin puntual.
Todas las talasemias tienen en comn lo siguiente:
1. Descenso en la sntesis de HB: Hipocromia,
microcitosis, VCM bajo, con elevacin de hemates
en relacin con el valor de HB a diferencia con A.
ferropenica

2.Desequilibrio de cadenas alfa/beta, las

cadenas acumuladas precipitan por la
formacin de agregados insolubles (sobre
todo la beta talasemia), que producen
eritropoyesis ineficaz en la mdula sea y
hemlisis en sangre (anemia)
3. Eritropoyesis compensadora, en la mdula
sea (alteraciones seas), bazo, hgado.
4.Alteraciones en electroforesis de HB.

Patogenia de la Talasemia
Hay dficit de sntesis por mutaciones puntuales
en las cadenas beta, por tanto hay
disminucin o ausencia de HbA (alfa2, delta2)
con aumento de HbA2 (alfa2, gama2) y HbF
(alfa2 gama2)
Al quedar en exceso cadenas alfa libres, stas
precipitan en los eritroblastos, provocando
eritropoyesis ineficaz por aborto intramedular
y como compensacin hepatoesplenomegalia,
crneo en cepillo, etc.

TRATAMIENTO
Acido flico (para prevenir crisis aplasicas)
Trasfusin de glbulos rojos (Evitan las
malformaciones Oseas al disminuir el estimulo de
la hiperplasia medular por la eritropoyetina)
Quelantes de Hierro (Desferroxamina,
deferasirox, para evitar la sobrecarga de hierro)
Esplenectoma (Esplenomegalia muy grande)
Trasplante de Medula sea

Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna

Es un trastorno adquirido que afecta a la clula
stem, que origina un clon de clulas con una
susceptibilidad aumentada para ser lisadas
por el complemento.
Por tanto afecta a la serie roja, pero tambin a
las otras, tendencia a la pancitopenia.
Suele diagnosticarse en pacientes entre 30 y 50
aos.
Se denomina tambin enfermedad de
Marchiafava Micheli

Cuadro Clnico de la HPN:

. Anemia hemoltica intravascular con
hemoglobinuria.
.Hemlisis por la noche, por que el pH de la
sangre es ms cido, lo que facilita la
activacin del complemento (orina oscura)
.ferropenia por la hemoglobinuria.
.Trastornos trombticos (por alteracin
funcional de las plaquetas que derivan del
clon anormal)
.Crisis de aplasia medular, infecciones que
provocan crisis hemolticas.
.Pueden evolucionar hacia L. A., pero es raro

Diagnostico:
. Por la Clnica.
.Biologa Molecular (estudio del gen PIG
(Phophatidil inositol gen).
.Inmunofentotipo : CD55 y CD59
.Ham (sometiendo las clulas a un pH cido)
.Sucrosa (disminuyendo la fuerza inica del
medio), para comprobar si existe una
susceptibilidad para ser lisadas las clulas por
el complemento que acta mejor en estas
condiciones experimentales.

Pronostico y Tratamiento
El pronostico es variable, en funcin a las
complicaciones (trombosis venosa, aplasia,
infecciones etc.)
Tratamiento:
.Administracin de hierro ms cido flico.
.Transfusiones segn requerimiento.
.Corticoides, andrgenos, globulina
antitimocitica, anticoagulacin.
.Trasplante Medula sea
. Eculizumab (Monoclonal anti C5), se intenta
bloquear al complemento

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

Se producen por anticuerpos frente a antigenos
eritrocitarios.
a. Anemias hemolticas autoinmunes:
Anticuerpos producidos por el mismo
individuo frente a antigenos propios.
b .Anemias hemolticas isoinmunes
aloinmunes:
Anticuerpos sintetizados frente a antigenos de
otro individuo (Reaccin trasfusional por
aloanticuerpos, AH del recin nacido por
incompatibilidad RH)

En las AH autoinmunes hay dos grupos:

1.Las inducidas por antic. Calientes (IgG), activos a 37
grados centgrados.
2.Las inducidas por antc. Fros (IgM), activos por debajo
de 22 grados centgrados.
TEST COOMBS:
DIRECTO: Permite detectar anticuerpos
antieritrocitarios en la superficie de los hemates del
paciente.
El uso de sueros de coombs monoespecificos, ayuda a
diferenciar las AH, inducidas por antc. Calientes (IgG)
o antc. Fros (IgM) a si como su capacidad de fijar o
no complemento

TEST COOMBS:
INDIRECTO: Se incuba suero del enfermo, con hemates
control de un donante O Rh positivo (enf. Hemoltica
del feto y del RN)
Reaccin trasfucional por aloanticuerpos:
Se produce por aglutininas anti A y o Anti B en la
incompatibilidad de grupo ABO, otros aloanticuerpos
de especificidad RH (anti C), Kidd, da hemlisis
menos graves
La EHFRN, es producida por antc. Anti RH,
especialmente anti D, el ms inmungeno del
sistema Rh, actualmente se hace profilaxis anti D
materna en mujeres RH negativo

Consecuencias de la EHFRN:
.Hydrops fetales y muerte intratero, forma ms grave
20 a 25%.
.Kernicterus,25%, cuando, BI sobrepasa los 18 a 20 mg,
se fija a los ncleos de la base cerebral, provocando
proceso neurolgico grave, que puede dejar lesiones
cerebrales irreversibles.
Eritroblastosis Fetal, en hemlisis graves, los conjugar
las grandes cantidades de BI que eritroblastos pasan
a sangre perifrica y tendr hepatoesplenomegalia,
ictericia intensa, el hgado del neonato no tiene
capacidad de generan por la hemlisis.
El estudio inmunohematolgico en el 1er trimestre del
embarazo es clave.

Tratamiento EHFRN:
.Transfusin intrauterina antes de las 32
semanas de gestacin.
.Fototerapia, exanguineotrasfusin con el triple
objetivo:
1.Tratar la anemia.
2.Eliminar bilirrubina indirecta
3.Eliminar anticuerpo de la circulacin del
neonato.
Para la exanguineotrasfusin, la sangre
seleccionada debe ser compatible con la
madre y el neonato y siempre debe ser
negativa para el antgeno frente al cual se ha
aloinmunizado la madre.

La administracin de IgG antiD, est indicada en

gestantes Rh (D) neg. No sensibilizadas, cuya pareja
es Rh (D) positivo.
CAUSAS DE AHAI ANTC. CALIENTES:
.Sind. Linfoproliferativo (LLC, MM)
.Enf. autoinmunes y colagenopatias (LES, AR,
poliarteritis nodosa)
.Tumores slidos (timoma, carcinoma de ovario)
. Infecciones vricas (incluida el sida)
.AHAI Idioptica en un 20 a 30%.
.Cuando se asocia con trombocitopenia
(Antc.antiplaquetarios) como el Sndrome de Evans

Clnica de AHAI por anticuerpos calientes:

a. Formas : Aguda y crnica
b. Sid. Hemoltico: Anemia, ictericia por aumento de BI
(hemlisis extravascular), haptoglobina baja,
hemoglobinuria (hemlisis intravascular), aumento
de DHL y de reticulocitos.
c. Test de coombs directo es positivo 95%(antc.en la
superficie de las clulas)
d. En 2/3 de los pacientes el coombs indirecto es
positivo (Antc. Libres en suero)
e. En las formas crnicas hay esplenomegalia y
hepatomegalia en 50% de los casos.

Tratamiento:
.Corticoides 1 2mg/ Kgr por 3 semanas, hasta obtener
niveles adecuados de HB y posteriormente se inicia
un descenso progresivo de la dosis hasta la retirada.
(accin triple: inmunosupresora, inhibicin del sist.
Mononuclear fagoctico e inhibicin de la sntesis de
anticuerpos)
.Esplenectoma, evitndolo en nios menores de 6
aos.
.Administracin de Inmunoglobulinas e.v.:
1 gr /Kg/da durante 2 das 400 mg/ Kg /da durante 5
das
.Rituximab (Antc. Monoclonal, anti CD 20), que acta
eliminando los linfocitos B (que expresan est
molcula en su superficie), y por tanto,
disminuyendo la produccin de autoanticuerpos.
.

AHAI Por Anticuerpos Fro:

Crioglobulina, es una protena que precipita con
el fro.
Crioaglutinina, es una protena que aglutina los
hemates en fri.
Criohemolisina, es una protena que hemolisa
en fro.
En condiciones normales todos tenemos bajos
ttulos de IgM, cuya temp. Optima est entre 0
y 4 grados centgrados, no produce
aglutinacin ni hemlisis in vivo y carece de
significacin clnica

Diagnostico:
.Cuadro de acrocianosis en dedos, orejas, punta
de la nariz,etc, con dolor en estas zonas
producido por que los antc. IgM aglutinan los
hemates sin llegar a activar el complemento.
.Sind. Hemoltico , anemia de intensidad
variable, aumento de reticulocitos, etc.
.Test de coombs directo, positivo para el
complemento y negativo para IgG.
.Crioaglutininas en suero pueden estar muy
aumentados.
.Frotis sanguneo :rouleaux (Hemates en pilas
de moneda), desaparece 37g. Cent.

Tratamiento:
.No requiere tto. La mayora de los casos.
.En nios el cuadro es leve y autolimitado.
.Evitar la exposicin al fri.
. Trasfusiones con calentador.
.En casos graves: plasmaferesis, puede ser una medida temporal muy eficaz.
.Rituximab en casos refractarios.
.Frmacos inmunosupresores: Ciclofosfamida, ciclosporina, con hemlisis
crnicas.
.Corticoides, tienen un papel reducido, puede ser en ttulos bajos y amplitud
trmica grande.
.Esplenectomia, es ineficaz, dado que la hemlisis es predominantemente
heptica.

HIPERESPLENISMO
Destruccin de hemates normales en el Bazo
aumentado de tamao.
Causas: - Hepatopata crnica con
hipertensin portal, sndromes
mieloproliferativos, linfomas, enfermedades
de deposito.
Tratamiento: - El de la enfermedad de base.
- Esplenectoma segn etiologa de
base.

PURPURAS
PURPURA : Se define como la salida de eritrocitos del
torrente sanguneo y/o el tejido celular subcutneo.
PETEQUIAS: Cmulo pequeo y puntiforme.
EQUIMOSIS: Supera el centmetro de dimetro.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
ERITEMA: Color rojo de la piel, por el aumento de
flujo capilares superficiales.
TELANGECTASIAS: Dilatacin de capilares, no hay
extravasacin de hemates y se blanquean al
presionar con el dedo.

CASIFICACION DE LAS PURPURAS

1. Prpuras Vasculares ( Nmero y funcin
plaquetaria normal falla el componente
vascular), origina hemorragias cutneas, hacen
relieve en la superficie de la piel.
2. Prpuras Trombopaticas (Fallo cualitativo de
plaquetas)
3. Prpuras Trombopenicas (Fallo cuantitativo de
plaquetas)

 PURPURAS VASCULARES:
a. De origen inflamatorio (vasculitis):
. Prpura de Schonlein-Henoch, alrgica, por picadura
de insectos, medicamentosas
b. Asociada a enfermedades de componente
inmunolgico: LES, AR, poliarteritis nodosa.
c. Telangectasia hemorrgica hereditaria o
enfermedad de Rendu-Osler.
Prpura Schonlein-Henoch:
.Trastorno adquirido, suele aparecer en la infancia
entre 2 y 5 aos, se relaciona con infecciones
estreptoccicas o tuberculosas, ingesta de
frmacos, antibiticos, barbitricos,
antihistamnicos. Lesiones capilares.

 Manifestaciones clnicas:
Fiebre, artritis, clico abdominal, nauseas, diarrea,
hematemesis, melena, hematuria, albuminuria.
Lesiones purpuricas elevadas simtricas en
extremidades inferiores (hacen relieve en la
superficie de la piel), que pueden ocasionar,
necrosis y ulceraciones, edema, urticaria.
Generalmente los episodios son autolimitados.
Tratamiento: Prednisona 0.25 a 1 mg/Kg./da, durante
1 2 semanas.
Imnunosupresores (ciclosporina)

PURPURAS TROMBOPATICAS
CLASIFICACION:
. Congnitas: Por defecto en la adhesin, en la
liberacin del contenido de los grnulos en en la
agregacin.
. Adquiridas: SMP (trombocitemia esencial
hemorrgica), IRC con uremia, hepatopatia,
mieloma mltiple.
Frmacos, dipiridamol, penicilina, aspirina.
Escorbuto.

TEST DE AGREGACION PLAQUETARIA

Detecta in Vitro los trastornos funcionales de las
plaquetas.
Se basa , en mtodo turbidimetrico de Born, la
trasmisin de luz a travs de un plasma rico en
plaquetas, que se van aglutinando a medida que
toman contacto, con diferentes agonistas.
Los agonistas ms usados son:
.Ristocetina: Es un antibitico, que tiene la propiedad
de agregar las plaquetas, induciendo puentes de
factor V W, entre los complejos GPI/IX de plaquetas
adyacentes.
Por lo tanto si hay dficit de FVW y GPI/IX, no se
producir aglutinacin.

- Dficit de Fvw: Enf. De Von Wilebrand.

- Dficit de GPI b/ IX: Enf. Bernad Soulier
Adenosin Difosfato (ADP)
. Produce 1era. Onda, provocada, por ADP exgeno, que se
Adm. para el test.
. 2da. Onda, se debe al ADP liberado de los grnulos
plaquetarios, no se producir:
- En la trombastenia de Glanzmann
- Aspirina.
Colgeno
. Principal estimulante fisiolgico de la agregacin.
.Necesita de ADP plaquetario, para provocar la agregacin.

Trastorno
Funcional

Ristocetina

Bernad Solier Ausente

Von Willebrand

ADP

Colgeno

Normal

Normal

Glanzman

Normal

Ausente

Ausente

Aspirina

Normal

Falta 2da
agregacin

Ausente

Trastornos Plaquetarios adquiridos:

- IRC, interfiere con la adhesin y agregacin plaquetaria (Se
elimina con la dilisis, disminuyendo el riesgo hemorrgico)
- SMP, hay trastorno de la adhesin (GPI b) y liberacin
- MM, Macroglobulinemia de Waldestron hepatopatias (GPI
b)
TRATAMIENTO:
- En alteraciones congnitas: Concentrados de plaquetas,
isogrupo.
- En trastornos adquiridos: Corregir la causa y administrar
plaquetas, si hay hemorragia
- Desmopresina, provoca liberacin de F VW / FVIII, del
reservorio endotelial, favoreciendo la funcin plaquetaria.

PURPURAS TROMBOPENICAS
- Menor de 100,000xmm3
- Trombopenias Centrales:
No hay megariocitos en MO (Aplasia), Trombopoyesis
ineficaz (hay megacariocitos pero no llegan a salir plaquetas
de la mdula), vida plaquetaria en sangre es normal (7 a 9
das)
IPF (fraccin de plaquetas inmaduras): Normal (menor del
8%)
- Trombopenias Perifricas: La produccin plaquetaria es
normal.
Vida media plaqueteria reducida, por destruccin fuera de
MO
IPF : Incrementada (mayor 10%), intento compensador de
la MO.

PURPURAS TROMBOCITOPENICAS:
a. Prpuras Centrales:
. Por aplasia: Anemia Fanconi, aplasias adquiridas.
. Trombopoyesis ineficaz: Anemia megaloblastica,
sndrome mielodisplasico.
b. Prpuras Perifricas:
- Inmunes:
. Prpura trombopenica Idiopatica (PTI)
. Asociada a sndrome linfoproliferativo (sndrome de
Evans) o enf. Autoinmunes.
. Secundaria a frmacos.
. Prpura trombocitopenica maternofetal.
. Prpura trombocitopenica transfusional.

- No Inmunes:
. Por secuestro: Hiperesplenismo (puede
almacenar hasta el 75% de las plaquetas),
hemangioma gigante.
. Por consumo: CID, PTT, sndrome hemoltico
uremico (SHU), hemorragia intensa.
. Por disminucin de la viabilidad plaquetaria:
mltiples trasfusiones.
. Por destruccin: Sepsis, el microorganismo,
provoca lesin directa o aglutinacin de plaquetas.

SEUDOTROMBOPENIA:
. Falsa reduccin en el contaje de plaquetas, que
genera los autoanalizadores.
. Puede deberse a la existencia de plaquetas gigantes
(no lo registra como plaquetas)
. Sateletismo plaquetario (plaquetas adheridas a la
superficie de los leucocitos que pasan inadvertidas)
. Agregados plaquetarios (que no se registran), con
anticoagulante EDTA, se soluciona usando citrato de
sodio un frotis sanguneo observndose al
microscopio.

PURPURA TROMBOPENICA IDIOPATICA

. Es aislada (sin anemia ni leucopenia)
. Es de origen inmune.
. No hay esplenomegalia (El bazo capta el complejo, plaquetaanticuerpo a travs de los receptores Fc de sus macrfagos)
. Se distinguen dos formas de presentacin:
a- Aguda (o infantil):
. De 2 5 aos
. Sexo: Indiferente
. Presentacin: Brusca, con antecedente de
infeccin vrica 10 20 das antes.
. N de plaquetas: Menor de 20,000xmm3
.Duracin: Autolimitada (1 a 2 meses)
.Pronostico: Bueno, no suele tratarse.

b- Crnica ( o del adulto):

. Edad: Adultos jvenes.
. Sexo: Varn ( 3/1)
. Presentacin: Insidiosa, sin antecedentes
de infecciones.
. N de plaquetas: Menor de 100,000xmm3
. Duracin: Meses, aos.
. Pronostico: Malo, frecuente recidivas.
. Tratamiento: Siempre se trata.

 Diagnostico:
- Manifestaciones clnicas : Hemorragia en piel y
mucosas.
- Trombopenia aislada ( incluso menor de
20,000xmm3)
- Presencia de megatrombocitos (plaquetas gigantes
en sangre perifrica)
- MO: Hiperplasia Megacariocitica, que confirma que
es un trastorno perifrico.
- Anticuerpos antiplaquetarios (no es definitiva)
- El diagnostico es por exclusin (d/c enfermedades
asociadas que cursen con trombocitopenia, agentes
infecciosos, frmacos, txicos.

 Tratamiento de PTI:
- Es similar a la AHAI
- Primero: Corticoides: PDN 1 2 mg /Kg. de peso por
3 semanas luego se reduce hasta una dosis de
mantenimiento por 3 meses.
Pulsos de MTP 1g/da por 3 das e.v., luego
continuar con PDN 1mg/Kg. da
Dexametasona 40mg/da/4das e.v cada 28 das por
4 ciclos.
- S no responde: Esplenectomia
- Inmunoglobulina e.v. o inmunosupresores

- Trobopoyetina:
Es una protena estimuladora del crecimiento y
maduracin de las plaquetas.
- Rituximab (anti CD20), en casos refractarios:
375 mg/m2, una vez por semana por 4 semanas
- Mujer embarazada con PTI, hay riesgo, de que los
anticuerpos pasen al feto, por lo que se recomienda
adm. Dosis bajas de PDN (20mg/da), durante 2
semanas previas al parto, aunque las cifras de la
madre este controlada.
Segn indicacin obsttrica: cesrea o parto vaginal.

 Prpura aloinmune materno fetal: El tratamiento es

la exanguineotransfusin.
Prpura aloinmune trasfusional: El tratamiento el la
plasmaferisis.
PTT (Prpura Trombotica Trombocitopenica)
. Anemia Hemoltica Microangiopatica(por
destruccin intravascular de los hemates al pasar
por microtrombos de plaquetas y fibrina)
. Sntomas neurolgicos ( visin borrosa, cefalea,
afasia, parestesias, convulsiones, por afectacin de
la microcirculacin cerebral)
. Manifestaciones renales (insuficiencia renal, con
hematuria y proteinuria, por afeccin de los vasos
renales y por la hemlisis)

 Trombocitopenia, por consumo de plaquetas en los

microtrombos.
Dolor intestinal por microinfartos, alteracin
heptica (ictericia), fiebre y hemorragias.
Tratamiento de PTT:
- Recambio plasmtico, utilizando como solucin de
reposicin, plasma fresco congelado, hasta que se
normalice, niveles de plaquetas, DHL y mejora
clnica.
- En frecuente aadir corticoides.

HEMOFILIA
La Hemofilia es una enfermedad gentica ligada al cromosoma X
que se expresa por una disminucin de factor de coagulacin VIII
o IX, segn corresponda a Hemofilia A o B. respectivamente.
Hasta un tercio de los casos son espordicos, es decir no hay
antecedente en la familia, producindose una mutacin de novo
La Hemofilia A afecta a 1 de cada 5,000-10.000 varones,
representa un 85%
La hemofilia B afecta en 1 de cada 30,000 , representa un 15% de
los casos.
El FVIII, cuyo gen est en el brazo largo del cromosoma X, se
sintetiza en el hgado (como el resto de los factores), pero circula
siempre unido al FVW que se sintetiza en el endotelio
(mayoritariamente) y en las plaquetas.
Por cada molcula de FVIII hay 9 de FVW

 En la hemofilia A existe una ausencia o

disminucin de la actividad coagulante del FVIII,
mientras que las molculas de FVW son
normales.
La hemofilia la padece los hijos varones que
heredan un cromosoma X de la madre portadora
GRADOS DE HEMOFILIA A:
GRAVE: Menor del 1% (Hemorragia espontanea en
articulaciones y msculos)
MODERADA: 1 5% (Hemorragia espontanea
ocasional, despus de traumatismos menores)
LEVE : 6 40% (Hemorragia severa con trauma o
ciruga mayor)

Lugares donde se observan las hemorragias:

. Articulaciones
. Msculos (ilaco, psoas, glteo, cudriceps)
. Mucosas (gingivorragias, epistaxis, hematuria)
. Serosas (hemotrax, hemoperitoneo, hemorragias menngeas)
.Hematomas del tejido conjuntivo
. Quistes y sudotumores hemoflicos
Las hemorragias van precedidas de un aura o sensacin de que la hemorragia
ha comenzado.
Exmenes a realizar:
1. TTPa
Puede ser normal o prolongado en Hemofilia A y B leves
2. Tiempo de protrombina , es normal.
3. Cuantificacin de Factor VIII y IX (prueba que permite confirmacin del
diagnostico)
4. Hemograma con recuento plaquetas
5. Estudio genealgico de la familia de los paciente con hemofilia para
identificar a las portadoras obligadas y posibles portadoras

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
1. Profilaxis primaria: Se instaura antes de que
se produzca la primera hemartrosis
Hemofilia A : 15 20 U/Kg/dosis
Hemofilia B : 20 30 U/Fg/dosis
Tres veces por semana para hemofilia A
Dos veces por semana para hemofilia B
Se recomienda comenzar con un rgimen
progresivo una dosis a la semana y
evaluaciones clnicas dos veces por semana
para conocer el patrn de sangrado del
menor

2. Profilaxis Secundaria, se instaura una vez que

ya se ha producido un episodio hemorrgico
grave.
Las dosis son las mismas
La diferencia es que se utilizan por periodos
cortos de 6 a 8 semanas
3. A demanda, en personas adultas, cuando se
prevea que la hemorragia puede suceder
( ciruga , dentista etc.)

a. Hemorragia grave con riesgo vital:

. Sistema Nervioso Central:
Dosis de ataque: Aumentar el factor entre el 80
y 100%
Hemofilia A: Cada 8 horas por 24 horas, luego
cada 12 horas, manteniendo un nivel mnimo
de factor de 50%, pudiendo bajar a 30%
segn evolucin clnica y de imgenes.
Hemofilia B: Cada 12 horas por 24 horas, luego
cada 24 horas manteniendo un nivel mnimo
de factor de 50%,los primeros das y segn
evolucin a 30%

b. Hemorragias no graves:
1. Equimosis : Cede con compresin y frio
local, sin requerir terapia de reemplazo
2. Epistaxis : Compresin , si hemorragia es
persistente iniciar dosis con Factor a 40% y
una segunda dosis a las 24 horas.
3. Terapia asociada:
Reposo
Acido tranexmico: 30 50 mg/Kg/da cada 8
horas por 5 a 7 das

Diagnostico y tratamiento de Inhibidores:

. El desarrollo de inhibidores es actualmente la
complicacin ms temida de la hemofilia
. La prevalencia de inhibidores en hemofilia A es
12%, con una incidencia de 30%.
. Para hemofilia B la incidencia es de 3 a 7 % y su
prevalencia es menor.
-Los inhibidores son aloanticuerpos de tipo IgG
que neutralizan la actividad del factor
administrado, pueden ser permanentes o
transitorios y aparecen despus de 10
exposiciones al Factor y rara vez despus de
las 150 exposiciones

Clasificacin de inhibidores:
a. Altos respondedores : Mayor de 5 unidades Bethesda (UB)
b. Bajo respondedores : Menor de 5 UB
Se recomienda el estudio de inhibidores
. Antes de una ciruga.
. Cuando no hay respuesta a tratamiento con dosis adecuada
del factor deficitario
Tratamiento:
1. Tratamiento de los episodios hemorrgico
2. Tratamiento para la erradicacin del inhibidor:
inmunotolerancia

Dosis de terapia By-pass:

. Complejo protrombnico activado (CPA):
50 100 U/Kg cada 8 12 a 24 horas
Dosis mxima : 200 U/Kg al da
.Factor VII recombinante activado (FrVIIa):
90 120 ug/Kg cada 2 3 horas
Mega dosis: 270 u/Kg por una vez
Situaciones Especiales:
. Extracciones dentales:
Piezas temporales : 20 30% de Factor
Piezas definitivas : 40%
Una sola dosis diaria repetir a las 24 horas

.Cirugas:
- Para hemofilia A del 60 al 80%, mantener el factor en 50%
- Para Hemofilia B al 60%, mantener el factor en 30%
- Para ciruga menor durante 5 a 7 das y para ciruga mayor de 10 a 14 das
y hasta 6 semanas para procedimientos ortopdicos
Calculo de terapia de reemplazo:
- Hemofilia A:
Peso x (nivel deseado nivel factor del paciente)/2

Para Hemofilia B:
Peso x (nivel deseado nivel de factor del paciente)
. La recuperacin del nivel plasmtico alcanza su mximo a los 10
a 15 minutos de administracin del producto.
. La vida media del factor VIII es de 8 a 12 horas y para el Factor
IX de 18 a 24 horas

Desmopresina: Se usa en hemofilia tipo A leve en

portadoras sintomticas de hemofilia A y en
enfermedad de Von Willebrand tipo I
Dosis: 0.3 0.4 ug/Kg cada 24 horas, debe
diluirse en 50 a 100 ml de suero fisiolgico y ser
infundida entre 20 a 30 minutos (su efecto dura
entre 8 y 10 horas
Analgesia para el manejo del dolor agudo:
- Paracetamol, dipirona, tramadol, clonixato de
lisina y derivados Cox-2
- No AINES, como el ketoprofeno, naproxeno,
diclofenaco, ibuprofeno y derivados ya que al
inhibir la funcin plaquetaria potencian el
sangrado
- Esta contraindicado el uso ASS

Leucemia linftica crnica

La leucemia linftica crnica es
una neoplasia monoclonal de
linfocitos B que expresan CD5,
que se caracteriza por la
acumulacin de linfocitos en los
tejidos linfticos,
hematopoyticos y en sangre
perifrica

- Edad mediana: 70 aos

- Ms frecuentes en varones 2/1
- 3 4 casos por 100,000 habitantes.
Cuadro Clnico:
- Dx casual (ms 70%)
- Asintomtico en la fase inicial.
- Astenia, anemia y/o trombocitopenia
- Linfadenopatias (cervicales, axilares, inguinales) y/o esplenomegalia
(mayor de 5cm)
Complicaciones de LLC
a.
Infecciones recurrentes por hipogammaglobulinemia (neumonas bacterianas, herpes
zoster).
b.
Anemia y trombocitopenia autoinmunes, por autoanticurpos (Sind. Evans).
DIAGNOSTICO:
Hemograma: linfocitosis en SP, sombras nucleares de GUMPRECHT.
Hipogammaglobulinemia (por trastorno madurativo funcional de linfocitos B)
Anemia y trombocitopenia moderada (aparecen en fase avanzada de la enfermedad.

-Medula sea: Infiltracin de linfocitos de apariencia

madura desde 30 al 100%.
El patrn de infiltracin puede ser, difuso o no difuso
(Intertisial, nodular o mixto)
Caractersticas Moleculares, citogenticas y
fenotipicas:
- No existe un marcador especifico.
- 50% tiene mutaciones somticas de los genes de las
inmunoglobulinas.
- 80% presentan alteraciones genticas :
55% del (13q) (gen RB)
18% del (11q) (gen ATM)
16% Trisomia 12
7% del (17p) (gen P53)

Inmunofenotipo:
.Expresa el antigeno CD19 (antig. Pan-B)
.Antigeno CD5 (expresado por clulas T
maduras), CD23
expresin dbil o negativa de CD20, CD22
.Expresa antigeno de superficie ZAP-70 y CD38,
se asocia a formas no mutadas de la
enfermedad, que da peor pronostico).
.Expresin dbil de las cadenas ligeras de
inmunoglobulinas de superficie (slg), una de
ellas expresa kappa o lambda.

SISTEMA DE ESTADIOS RAI:

Estadio Caractersticas Supervivencia
0
Linfocitosis
17 aos
I
Linf.+ Adenopatas 8 aos
II
Linf.+Adenopatas 6 aos
y/o esplenomegalia
III Linf. + Anemia
3 aos
(HB menor 11gr%)
IV Linf. + trombocitopenia 3 aos
(plaq. Menor 100,000)

SISTEMA DE ESTADIOS BINET

Estadio Caractersticas
Supervivencia
A Dos a menos reas
15 aos
linfoides afectadas
(cervicales, axilares,
inguinales,bazo,higado)
B Tres a mas reas
7 aos
linfoides afectadas
C Anemia y trombocitopenia 3 aos
HB menor 10gr%
Plaquetas menor 100,000

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES EN PACIENTES

CON LLC:
- Las Infecciones : En fases avanzadas de la
enfermedad (Por alteracin inmunidad),
principalmente bacterianas y localizacin pulmonar.
- Fenmenos Auto inmunitarios: AHAI coombs(+) en le
15 a 30% de los casos
- Trasformacin de la Enfermedad: Trasformacin
prolinfocitica , Sndrome de Richter (Linfoma de
clulas grandes) en el 5 a 10% de los pacientes
- Segundas Neoplasias: Carcinoma de piel, tubo
digestivo y pulmn en el 10% de los pacientes

TRATAMIENTO : CRITERIOS:
- Presencia de sntomas generales (fiebre,
sudacin, perdida de peso)
- Existencia de adenopatas esplenomegalia
de gran tamao y que causan molestias
- Infecciones a repeticin con
Hipogammaglobulinemia
- Descenso de hemoglobina cifras de
plaquetas
- Anemia hemoltica autoinmune
- Tiempo de duplicacin de linfocitos rpido

LLC : QUIMIOTERAPIA
Clorambucilo : 6 8 mg/da de forma
intermitente. O.4 0.8mg/k cada 15 30
das va oral
Ciclofosfamida: 50 100mg va oral .
750mg/m2, cada 2 4 semanas
Corticoides: 30 60mg/da va oral
Radioterapia
Esplenectoma
Fludarabina (Anlogo de las purinas)

LLC: QUIMIOTERAPIA
Anticuerpos monoclonales: Rituximab,
Alentuzumab
TAMO

MIELOMA MULTIPLE
Gammapatas Monoclonales:
Se define como la presencia de inmunoglobulina
(Ig) monoclonal en el suero y / u orina
(componente monoclonal), como resultado de
la expansin de un clon de clulas plasmticas
(cel. Productoras de Ig) en la MO.
1-GMSI (gammapatas monoclonales de
significado incierto) de curso estable y no
requieren tto.,en sujetos mayores de 60 aos.

2- Mieloma Mltiple (MM), infiltracin medular por

clulas plasmticas, como el componente
monoclonal y sintomatologa: anemia, lesiones
seas, insuficiencia renal, hipercalcemia.,
enfermedad incurable.
3- Macroglobulinemia de Waldestrom (MW), en la que
proliferan linfoplasmocitos, el componente
monoclonal es IgM y sndrome de hiperviscosidad,
no hay osteolisis.
4- Amiloidosis, es el resultado del depsito a nivel
extracelular de la sustancia amiloide
lo que origina alteraciones en los rganos que se
deposita.

Mieloma Mltiple
- Se da en personas mayores de 50 aos.
- 15% en menores de 50 aos.
- Incidencia anual, de 3 5 casos por 100,000 habitantes.
- Llamada tambin enfermedad de Kahaler
Caractersticas del MM :
. Infiltracin de la MO por clulas plasmticas (generalmente mayor 10%)
Componente monoclonal o paraproteina:
.Es el resultado de la proliferacin de un clon de clulas plasmticas
(productoras de Ig)
.Estas producirn un tipo concreto de Ig, observndose una banda
monoclonal en el proteinograma electroforetico en suero y/o de orina,
habitualmente en la zona de gammaglobulinas.
.Cuando es pequea para detectarla se solicitan inmunoelectroforesis o la
inmunofijacin.
Tipos de componente Monoclonal:
. IgG : 50 60% de los casos

. 15% cadenas ligeras, que son filtradas por el rin, se

detectan slo en orina, no en suero ( llamado
mieloma Bence - Jones mielomas de cadenas
ligeras)
DIAGNOSTICO:
- Dolor seo, que aumenta con los movimientos y con
la presin.
- Hemograma, VSG, calcio, funcin renal, protena C
reactiva, beta 2 microglobulina
- Electroforesis de suero y orina de 24 h
- AMO, survey seo
- En caso de plamcitoma solitario: biopsia
- PAAF de grasa abdominal, para descartar sustancia
amiloide.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE MM
(Se requiere los tres siguientes criterios)
1.Componente monoclonal en suero y/o orina.
2.Presencia de clulas plasmticas clnales en MO
plasmocitoma por biopsia.
3. Sntomas CRAB
- Hipercalcemia: calcio corregido, mayor 11.5 mg /dl
1mg/dl por encima del normal
- Insuficiencia renal: creatinina mayor 2mg/dl
- Anemia : HB menor 10gr/dl
- Lesiones seas: lesiones lticas, osteoporosis con
fracturas
4. Hiperviscosidad sintomtica.

. Componente monoclonal en suero y/o orina

(generalmente mayor 3g/dl en suero y/o mayor 1g
en orina de 24 horas)
. Sintomatologa: CRAB ( hipercalcemia, insuficiencia
renal, anemia, lesiones seas)
CLINICA:
- Infiltracin MO, mayor de 10% de clulas
plasmticas (Hemoglobina menor 9gr% en el 25% de
pacientes, con menos frecuencia, leucopenia y
trombocitopenia)
- Infiltracin en un solo hueso (plasmocitoma sea
solitario)
- Infiltracin fuera de la MO (plasmocitoma
extramedular), hgado, bazo
Pueden provocar compresiones neurolgicas

ESTADIOS CLINICOS:
ESTADIOS REQUISITOS
I
Albmina mayor 3.5g/dl
Beta 2 microglobulina menor de
3.5 mg/dl
II
No clasificado como I ni como II
III

Beta 2 microglobulina mayor de

5.5 mg/dl

VARIANTES DE MM
- Mieloma quiescente smoldering: Protena serica
mayor de 3 g/dl , infiltracin MO mayor del 10%
- Plasmcitoma solitario, no hay infiltracin de la MO,
la mitad de los casos afecta la columna vertebral,
suele evolucionar a MM, se tratan con radioterapia.
- Mieloma no secretor, no se detecta banda
monoclonal en suero ni en orina, se comprueba con
infiltracin de MO
- Leucemia de clulas plasmticas, hay clulas
plasmticas en sangre perifrica, mayor del 20% del
total de leucocitos.

TRATAMIENTO
- Agentes alquilantes (Melfaln) + PDN
- Talidomida + Dexametasona
- Bifosfonatos : Pamidronato
- Lenalidomida, bortezomib
- Hidratacin intensa, 2 a 3 lt / da, para
prevenir la insuficiencia renal, ms
alcalinizacin con bicarbonato.
- Alopurinol, para prevenir hiperuricemia

Tratamiento de las complicaciones:

- Insuficiencia renal: hidratacin, diurticos de asa (furosemida), incluso
dilisis.
- Hipercalcemia: corticoides, hidratacin, diurticos junto a la
quimioterapia.
- Infecciones : Antibiticos
- Anemia : Eritropoyetina
- Lesiones seas: Pamidronato, zolendronato, clodronato.
- Compresion medular: Tto. Urgente con esteroides y radioterapia y a veces
descompresin Qx

- Trasplante de progenitores hematopoyticos: Autlogo, en

pacientes menores de 65 aos, con 80% de respuesta y un
25% a 50% alcanzan RC,
finalmente todos recaen.

SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
CRONICOS
DRA. MARIBEL TRUJILLO
HNGAI

SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
Los SMP crnicos son alteraciones clonales de la
clula madre (stem), hematopoytica,
caracterizado por la proliferacin en la medula
sea de una o ms lneas celulares mieloides
(granulocitica, eritroide y megacariocitica)
CARACETRISTICAS COMUNES
. Son proliferaciones clonales
.Curso clinico de evolucion crnica
.Tienden a evolucin clonal, hacia leucemia
aguda
.Cursan con hipercelularidad medular

SINDROME MIELOPROLIFERATIVO

Cursan con esplenomegalia

Cursan con recuentos hemticos elevados
Tendencia a desarrollar fibrosis medular
Se asocian con alteracin en el cariotipo

ENTIDADES QUE INCLUYEN LOS SMP CRONICOS

A- Leucemia Mieloide Crnica (LMC)
B- Policitemia Vera (PV)
C- Trombocitosis esencial (TE)
D- Mielofibrosis Primaria (MFP)

CLASIFICACION DE ENFEREMEDADES
MIELOPROLIFERATIVAS DE LA OMS (2008)
- Leucemia Mieloide Crnica , con PH+
- Leucemia Neutrofilica Crnica
- Policitemia Vera
- Trombocitosis Esencial
- Mielofibrosis Primaria
- Leucemia Eosinofilica Crnica
- Mastocitosis
- Enfermedad mieloproliferativa no clasificable

ENFERMEDAD
MIELODISPLASICAS/MIELOPROLIFERATIVAS
OMS 2008
- Leucemia mielomonocitica crnica
- Leucemia Mieloide crnica Atpica (BCR-ABL
negativa)
- Leucemia Mielomonocitica Juvenil
- Neoplasia Mieloproliferativa / Mielodisplasica
no clasificable

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

. Proliferacin clonal de clulas pluripotenciales,
con claro predominio de la serie granulocitica.
.Incidencia entre 1.5 3 casos/100,000 Hab
.Pico de incidencia mxima entre los 30 a 50
aos
.Se incrementa su incidencia tras la exposicin a
radiaciones ionizantes o a ciertos agentes
qumicos como el benceno
.El 95% de los casos son positivos al cromosoma
philadelfia
.Representa el 15 20% del total de leucemias

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

ELEMENTOS DIAGNOSTICOS CARACTERISTICOS
.Leucocitosis marcada con elementos inmaduros
de la serie granulocitica en SP y MO
.Gran esplenomegalia
.Presencia de cromosoma Philadelfia
.Disminucin o ausencia de la fosfatasas
alcalinas leucocitarias en el 90% de los casos

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

CROMOSOMA PHILADELFIA
- Intercambio reciproco (traslocacin) de
material gentico entre el cromosoma 9 y el
22 t(9;22) (q34;q11)
- Traslado del proto oncogn ABL del
cromosoma 9 hasta el gen BCR ubicado en el
cromosoma 22
- Sustrato molecular : Fusin BCR ABL
- Se trascribe un ARNm quimrico que se
traduce en una protena de 210 KD

El Cromosoma Filadelfia y el
Gen bcr-abl
Cromosoma 22

Cromosoma 9
c-bcr 1

2-11

c-abl

Ph (o 22q-)

2-11

2-11
bcr-abl
PROTEINA DE FUSION CON
ACTIVIDAD TiROSINA
QUINASA

p210Bcr-Abl

p185Bcr-Abl

Exones
Intrones
Punto de quiebre LMC
Punto de quiebre LLA

Translocacin t(9;22)

Estructura del gen bcr-abl

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

PREVALENCIA DEL CROMOSOMA PH EN LAS
NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
LEUCEMIA
% DE PACIENTES PH+
LMC
95%
LLA ADULTOS
15% - 30%
LLA PEDIATRICOS 5%
LMA
2%

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

CUADRO CLINICO
SINTOMAS
SIGNOS
. Astenia
. Fiebre
. Baja de peso
. Gran esplenomegalia
.Malestar general
. Poca hepatomegalia
.Sensacin de opresin . Poca adenomegalia
en hipocondrio izq.
. Hemorragias
. Dolores seos
.Hipermetabolismo
.Leucostasia

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

ETAPAS CLINICAS:
- Fase Crnica
- Fase Acelerada
- Fase Bastica
FASE CRONICA:
. Ausencia de signos biolgicos
.Esplenomegalia leve/moderada
.Moderada hepatomegalia
.Leucocitosis menor de 100,000xmm3
.Trombocitosis leve/moderada
.Blastos menor 1,000/ml
.Blastos + promielocitos menor del 20%
.Respuesta a tratamiento menor de 3 meses

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

FASE ACELERADA
.Signos biolgicos: Perdida de peso, sudoracin,
fiebre, astenia, dolor seo
.Leucocitosis progresiva (Poca respuesta a QT)
.Esplenomegalia progresiva
.Anemia y/o Trombocitosis
.Basofilia progresiva
.Incremento de clulas inmaduras en sangre
perifrica y en medula sea
.Adquisicin de nuevas alteraciones
cromosmicas
.Mielofibrosis progresiva

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

DIAGNOSTICO DE FASE ACELERADA
Si uno o ms de los siguientes esta presente:
.Blastos de 10-19% en SP y/o MO
.Basofilia mayor igual 20 en SP
.Trombocitopenia persistente menor de
100,000xmm3 no relacionada con la terapia o
Trombocitosis persistente mayor de
1000,000xmm3 sin respuesta a la quimioterapia
.Evidencia citogentica de evolucin clonal
.Incremento del tamao del bazo e incremento del
recuento leucocitario sin respuesta a la terapia

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

FASE AGUDA
- Medula sea con infiltracin mayor igual al 20% de blastos
- Puede presentar un patrn mieloide o linfoide
DIAGNOSTICO DE LA FASE BLASTICA
.Blastos mayor igual en SP MO
.Proliferacin blastica extramedular
.Grandes grupos de blastos en la biopsia de hueso

COMPLICACIONES:
.Infarto esplnico
.Priapismo
.Ulcera pptica
.Hiperuricemia
.Trombocitosis

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

TRATAMIENTO
.Tratamiento de las complicaciones
.Manejo de la hiperuricemia
.Quimioterapia: Hidroxiurea: 1-3gr/da
.Inertern alfa ms arabinosido de citosina
.Inhibidores de la tirosina cinasa: Imatinib (1era
lnea de tto.), Dasatinib, Nilotinib (2da lnea de
tto)
.Leucoaferesis: Leucostasia, gestacin ,
priapismo
.Trasplante de medula sea

Mecanismo de Accin del Imatinib:

Glivec

Goldman JM, Melo JV. N Engl J Med. 2001;344:1084-1086.

POLICITEMIA VERA

Es el resultado de la proliferacin anmala de

una clula pluripotencial
Las UFC-E son insensibles a la accin de la
eritropoyetina
Se observan valores elevados de la protena
Bcl-xl que es inhibidora de la apoptosis
Se considera actualmente como una
enfermedad clonal acumulativa y no invasiva
Incidencia de 1.8 1.5 casos x 100,000
Edad media de 60 aos, con una relacin
hombre/mujer de 1.2:1
Menos 10%, menores de 40 aos

POLICITEMIA VERA
ELEMENTOS DIAGNOSTICOS CARACTERISTICOS
Astenia, cefalea, vrtigos
Coloracin rojizo-purpurea, en especial de
cara y manos
Prurito
Trombosis incluso antes del Dx ,las
complicaciones trombticas, son la principal
causa de muerte (30 49%)
- Incremento de los hemates (mayor
6x10(12)/L
la HB mayor 18gr/dl y Hto mayor de 54%
- Esplenomegalia

POLICITEMIA VERA
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES

ALTERACIONES NEUROLOGICAS: 60%

Cefalea, Vrtigo, parestesias
Acufenos
Trastorno de la visin: Diplopa, escotomas
Dificultad de concentracin
Insuficiencia circulatoria
HIPERMETABOLISMO : 33%
Astenia, sudoracin, perdida de peso
MALESTAR GENERAL

POLICITEMIA VERA
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES

Prurito: 50%
Cianosis ( coloracin rojo-purprea)
Tromboembolismo: arterial 2/3; venoso 1/3
Trombosis arterial: circulacin cerebral, coronaria y arterial
perifrica
Trombosis venosa: venas profundas de miembros inferiores,
venas esplnicas, hepticas, cava inferior, mesentricas,
Hemorragias: 20 40% principalmente gastrointestinales
trombopata , enfermedad de von Willebrand, CID crnico
Hipertensin arterial
Hiperuricemia: gota
Gastritis
Esplenomegalia ( 70 % )
Hepatomegalia ( 40 % )
Eritromelalgia ( 3% )

PARMETROS CLNICOS Y DE LABORATORIO

ASOCIADOS A LA POLICITEMIA VERA

Leucocitosis persistentes ( basofilia absoluta)

Trombocitosis persistente
Microcitosis e hipocroma
Hierro srico disminuido
Esplenomegalia
Prurito
Trombosis o historia previa de trombosis

POLICITEMIA VERA
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios Mayores
Masa eritrocitaria : varones > 36 ml. / kg
mujeres > 32 ml. / Kg
Saturacin arterial oxgeno > 92 %
Esplenomegalia

Criterios Menores

Trombocitosis > 400,000 / mm3 ( 50% )

Leucocitosis > 12,000 / mm3 ( 70%)
Indice F.A.L. > 100 en ausencia de fiebre o infeccin
Vitamina B12 srica > 900 pg / ml

Capacidad de transporte libre de B12 incrementada

POLICITEMIA VERA
DIAGNSTICO

Tres criterios mayores

Los dos primeros criterios mayores mas
dos criterios menores

POLICITEMIA VERA
DIAGNSTICO
Criterios modificados
A1 Aumento de la citemia >25% del valor normal
A2 Ausencia de causa de poliglobulia secundaria
A3 Esplenomegalia palpable
A4 Marcador de clonalidad: cariotipoanormal

B1 Trombocitosis ( < 400 x 109 / L )

B2 Leucocitosis neutroflica ( >10x109 / L)
B3 Esplenomegalia demostrada por ecografa o gammagrafa
B4 Crecimiento de BFU-E sin eritropoyetina o
eritropoyetina srica disminuida
POLICITEMIA VERA
DIAGNSTICO

A1 + A2 + A3
A1 + A2 + A4
A1 + A2 + 2 criterios de la categora B

POLICITEMIA VERA
EXMENES DE LABORATORIO
Diagnsticos :
Hemograma
Volumen globular
total
Gases Arteriales
Estudio de mdula
sea

Otros :
Eritropoyetina
Viscosidad srica
Fosfatasa alcalina
leucocitaria
Cariotipo: del (13q) / (20q)
trisoma 8 y 9
Acido rico
Hierro srico - TIBC

POLICITEMIA VERA: ETAPAS

Asintomtico
Fase eritroctica

: Esplenomegalia
Eritrocitosis / trombocitosis aislada

: Eritrocitosis
Trombocitosis
Leucocitosis
Esplenomegalia
Trombosis / hemorragia / Prurito
Fase inactiva
: Masa eritrocitaria sin variacin
Metaplasia mieloide: 10% a los 10 aos, 50% a los 20 aos
Anemia,
Mayor esplenomegalia
Reaccin leucoeritroblstica
Leucemia aguda
: Generalmente mieloide

POLICITEMIA VERA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Policitemias secundarias
Otros sndromes mieloproliferativos
POLICITEMIA VERA
TRATAMIENTO

Sangras
Quimioterapia
Hidroxiurea
: 0.5 - 2 g. / da
Busulfan
: 2 - 6 mg. / da
Radioterapia
: 32P 2 5 mCi/m2
Interfern alfa : 3 - 5 MU sc/ 3 veces x sem.
Anagrelide
Alopurinol
Antiagregantes plaquetarios

POLICITEMIA VERA
TRATAMIENTO

Interfern alfa: mecanismo de accin

Inhibe el crecimiento de las clulas precursoras
Antagoniza la accin PDGF que interviene en la
patogenia de la mielofibrosis.
Accin ocurre entre los 6 a 12 meses.

Efectos secundarios
Sntomas seudogripales
Trastornos autoinmunes
Debilidad intensa
Alteracin del estado mental: depresin
Leucopenia

Trombocitemia Esencial
Es el trastorno mieloproliferativo ms comn.
Trastorno de clulas precursoras caracterizado por aumento
predominante de megacariocitos, con recuentos plaquetarios
perifricos mayores a 600,000/L.
Aparece en pacientes de mediana edad y adultos mayores, y
cursa con complicaciones trombticas y hemorrgicas. Debido
a hiperviscosidad y a la presencia de plaquetas disfuncionales
que agregan factor Von Willebrand formando
macroagregados plaquetarios.

Clnica de la
Trombocitemia Esencial
Trastornos vasomotores
Eritromelalgia (Eritema
doloroso y pruriginoso
de palmas y planas de
los pies)
Livedo reticularis

Disestesias acrales
Cefalea
Sntomas visuales
Trombosis arteriales o
venosas.

30% de los casos se diagnostican como hallazgo en exmenes

rutinarios.

Trombocitemia Esencial
Trastornos Hemorrgicos
Habitualmente leves por disfuncin plaquetaria, sangrados
mayores son muy raros.
Riesgo mayor en recuentos plaquetarios > 1,500,000/L.
Transtornos trombticos hasta en un 30% de los pacientes.
Esplenomegalia ocurre hasta en un 50% de los pacientes.
Puede ser dificil de diferenciar de trombocitosis reactivas que
ocurren en diversos procesos.

Trombocitosis Reactivas
Procesos Transitorios

Procesos Mantenidos

Sangrado Agudo

Dficit de hierro

Recuperacin (rebote) de
Trombocitopenia

Anemia hemoltica

Infeccin o inflamacin aguda

Asplenia

Respuesta a ejercicio

Cncer
Enfermedades inflamatorias o infecciosas
crnicas
Mesenquimopatas
Arteritis de la Temporal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Tuberculosis
Neumonitis crnica

Reacciones a frmacos
Vincristina
ATRA
Citokinas
Factores de Crecimiento

Trombocitosis Esencial
La mutacin V617F del gen JAK2 se encuentra en cerca
del 50% de los pacientes.

Estudios por PCR pueden ser de utilidad en establecer

diagnsticos dudosos.
Los hallazgos en el exmen de mdula sea abituales
son reas de fibrosis y clusters de megacariocitos.

La mayora de los pacientes tienen expectativas de vida

prcticamente normales, y raramente progresa a
mielofibrosis o a leucemia aguda.

Tratamiento
Pacientes de bajo riesgo no requieren terapia mdica.

Menores de 60 aos
Asintomticos
Sin historia de trombosis
Recuentos plaquetarios menores a 1,500,000/L

Hidroxiurea para disminuir el recuento plaquetario a <

400,000/L.

Riesgo de Leucemia Aguda tras el uso a largo plazo de

Hidroxiurea es del 3% al 4%, pero no est claro cul es el
mecanismo.

Aspirina en TE
Uso a largo plazo debiese estar restringido a pacientes con
alto riesgo de trombosis, sin historia de sangrado.

Dosis bajas pueden ser benficas en los sintomas visuales ,

neurolgicos y en la eritromelalgia.
Pacientes cursando eventos isqumicos agudos con
recuentos plaquetarios > 1,500,000/L debieran someterse
a plaquetofresis.
Los recuentos plaquetarios deben ser corregidos
previamente a cirugas electivas, debido a que se asocian a
mayor riesgo de sangrado o eventos trombticos en el
periodo perioperatorio.

Mielofibrosis
con Metaplasia Mieloide
Causada por una proliferacin clonal de stem cells que liberan
citokinas promotoras de fibrosis en la mdula sea.
Se caracteriza por anemia normoctica, eritroblastos y precursores
mieloides circulantes, dacriocitos (clulas en lgrima) y fibrosis de la
mdula sea.
Hepato-esplenomegalia por hematopoiesis extramedular, pudiendo
desencadenar hipertensin portal.
Sobrevida media es entre 3 a 5 aos.
La muerte ocurre por falla medular, transformacin blstica o
complicaciones de hipertensin portal.

Tratamiento de la Mielofibrosis
Tratamiento mdico habitualmente es de soporte.
El hiperesplenismo puede reducir drsticamente el efecto de las
transfusiones, por lo que la esplenectoma puede reducir el
requerimirento de stas; pero est asociada a alta morbi-mortalidad,
complicaciones hemorrgicas y trombticas, desarrollo de hepatomegalia
masiva y aumento del riesgo de progresin a leucemia.
Dosis bajas de Talidomida con o sin prednisona mejora los recuentos
hematolgicos, diminuye los requerimientos de transfusin y disminuye la
esplenomegalia en algunos pacientes.
El transplante alogeneico de Stem Cells puede lograr mejora en la
sobrevida a largo plazo en ~ 50% de los pacientes menores de 55 aos.

Marchetti, M. Low-Dose Thalidomide Ameliorates Cytopenias and Splenomegaly in Myelofibrosis With Myeloid Metaplasia:
A Phase II Trial. J Clin Oncol 22:424-431. 2004.

Talidomida en Mielofibrosis
100%
90%

22

39

22

19

78

81

80%
70%

78

60%

69

61

50%

31

40%
30%

20%
10%
0%
Anemia

Transfusiones

Plaquetas >
50.000/L

Tratamiento de Soporte

Esplenomegalia
< 50%

< Score
Severidad

Talidomida 100 mg.

Marchetti, M. Low-Dose Thalidomide Ameliorates Cytopenias and Splenomegaly in Myelofibrosis With Myeloid Metaplasia:
A Phase II Trial. J Clin Oncol 22:424-431. 2004.

APLASIA MEDULAR
Insuficiencia medular, que se caracteriza por la desaparicin total o parcial
de los precursores hematopoyticos de la mdula sea que es sustituido
por grasa, fibroblastos
Dando lugar a una pancitopenenia perifrica:
Anemia
Leucopenia
Trombocitopenia
La alteracin puede ser de la clula stem, como del microambiente que lo
sustenta
Si no es tratada se asocia a una alta tasa de mortalidad

Incidencia : 2 a 5 casos por 1 milln de habitantes.

Clasificacin de Aplasia Medular:
1.
Congnita:
- Anemia de Fanconi
- Aplasia asociada a disqueratosis congnita
2.
Adquirida:
- Idiopticas (50% de los casos), la ms importante y la ms frecuente.
- Por radiaciones
- Por mecanismo inmunolgico (Lupus, timoma, hipoinmunoglobulinemia)

Por enfermedades infecciosas (Parvovirus B19), virus Ebstein Bar, virus de

la hepatitis C, citomegalovirus.
Por frmacos : AINE, corticoides, antibiticos (cloranfenicol),
antidiabticos, citostaticos.
Por factor txico ambientales: (Benzol, gomas, pinturas, barnices),
insecticidas
Por causas metablicas: Pancreatitis, embarazos
Por Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna

Sndromes de la Aplasia Medular:

a. Sndrome Anmico
b. Sndrome Infeccioso (A veces es difcil
localizar el foco, por lo que no hay
leucocitos, Ej. Condensacin en la neumona.
c. Sndrome hemorrgico, variable, desde
petequias hasta hemorragia cerebral.
Criterios de Aplasia Medular Severa:
a. En mdula sea: Celularidad menor del 20%,
sustituido por adipositos y fibroblastos.

b. Criterios hemoperifericos, al menos 2 de los

3 siguientes:
- Neutrofilos menor 500 en v. absolutos
- Plaquetas menor 20,000xmm3
- Reticulocitos corregidos menor 1%
La biopsia de mdula sea, es la prueba
fundamental para el dx de aplasia medular
El aspirado de mdula sea no es valido, por que
se pueden aspirar en reas de celularidad
conservada, con otras vacas.
La biopsia muestra una visin global de la
arquitectura medular y revela la ausencia
masiva de tejido hematopoyetico.

Estudios Requeridos Para El Diagnostico de Aplasia

Medular
1. Historia clnica cuidadosa y examen clnico para
descartar AA hereditaria.
2. Hemograma completo con R. reticulocitos.
3. Estudio de lmina perifrica.
4. Hemoglobina fetal en nios.
5. AMO, Bx hueso, K e IF
6. Citogentica en sangre perifrica para excluir A.
Fanconi en menores de 35 aos.
7. Test de HAM, dosaje de vitamina B12 y acido flico.
8. Perfil heptico, serologia viral heptica, Epstein
Barr virus, citomegalovirus.

9. Anticuerpos antinucleares
10. Radiografa de trax
11. Ecografa abdominal

ANEMIA DE FANCONI
- Cuadro congnito, autosmico, recesivo
- Triada de presentacin clnica:
1. Pancitopenia
2. Roturas cromosmicas.
3. Anomalas fsicas
- Malformaciones en hueso del carpo (pulgar
hipoplasco) y de los brazos.
- Microcefalia, estrabismo, anomalas renales
(rin en herradura, agenesia o ectopia renal)
- Hiperpigmentacin cutnea.

- Puede transformarse en leucemia aguda.

Tratamiento de Anemia Fanconi:
- Trasplante alognico de precursores
hematopoyticos.
- Andrgenos, factores de crecimiento
hematopoytico.
- Antioxidantes (Beta carotenos, vitamina C,
vitamina E)
- Soporte trasfusional.

Tratamiento de Aplasia Medular

1. TMO
El trasplante alognico de mdula sea, ofrece
la nica oportunidad de cura.
La mayora de los pacientes no son candidatos,
debido a edad avanzada, comorbilidad o
falta de donante compatible
2. TERAPIA INMUNOSUPREOSORA
Utiliza la combinacin de Globulina
Antitimocitica (GAT) y Ciclosporina.
Da una respuesta entre 60% y 80%, con una tasa
actual de supervivencia a 5 aos de
alrededor de 75-85%

ADMINISTRACION:
GAT, es un poderoso inmunosupresor, globulina
antitimocitica de conejo.
. Se administra por un periodo de 5 das en infusin de
12 a 18 horas a travs de un catter venoso central.
. Dosis diaria: 3.75 mg / Kg. (prueba de sensibilidad)
. Premedicacin: Metilprednisolona de 1-2mg por Kg.
/da los 5 das, ayuda a prevenir la enfermedad del
suero que se produce entre 7 y 14 das de inicio de
GAT (artralgias, mialgia, rash, fiebre, proteinuria leve,
consumo de plaquetas)
. Paracetamol y clorferinamida 30 minutos antes de
GAT.

. Hidrocortisona 100mg ev c/6 horas, si ocurre

enfermedad del suero.
CICLOSPORINA ORAL (CSA):
. Dosis: 5mg / Kg. / da, por 1 ao ms tiempo.
Nivel sanguneo en adultos: 150 ug /l y 250 ug/l
En nios: 100 150 ug /l
El inicio de respuesta al tto. Es tarda, despus de 3 4
meses (seguir con terapia trasfucional regularmente
y permanecer neutropenico)
En caso de falla al tratamiento o relapso se recomienda
una segunda dosis, despus de los 3 meses.
Trasfundir plaquetas por afresis por los 5 das de
tratamiento con GAT

Los pacientes tambin estn en riesgo de desarrollar

posteriormente enfermedad clonal :
- 8% SMD, LMA
- 10% HPN hemoltica.
- 11% tumores slidos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
1. Mielodisplasia hipocelular y LMA
2. LLA hipocelular, ocurre en el 1 al 2% en nios con
LLA.
3. Leucemia a clulas peludas (pancitopenia y
monocitopenia, infiltrado de clulas peludas)
4. Linfomas.