----------------------- Page 1----------------------BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1

FISIOLOGI NYERI

Definisi nyeri berdasarkan International Association for the

Study of Pain
(IASP, 1979) adalah
yenangkan

pengalaman

sensori

dan

emosi

yang

tidak

men

dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan

jaringan 1,2. Sebagai
mana
diketahui
bahwa
nyeri tidaklah selalu
berhubungan
dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai. Namun nyeri bersifat individual
yang dipengaruhi oleh genetik, latar
is kelamin.

belakang

Kegagalan
antung

kompleks

dalam
pada

menilai

faktor

pemeriksaan
fisik sepenuhnya
kita pada
kesalahpahaman
terutama pada

dan

kultural,

dan jen

nyeri dan hanya

serta tes

terapi yang

umur

laboratorium

tidak adekuat

berg

mengarahkan

terhadap

nyeri,

pasien-pasien dengan resiko tinggi seperti orang tua, anak-anak dan pasien denga
n
2,3,26,27,28
.

gangguan komunikasi
Setiap pasien
atau

yang

mengalami

trauma

berat

(tekanan,

suhu,

nyeri yang

semp

kimia)
paska
urna,

pembedahan
karena

dampak dari
ik (MSR)
yang
at

nyeri

harus dilakukan
itu sendiri akan

akan
mempengaruhi
kondisi

semua

penanganan
menimbulkan respon
sistem

tubuh

pasiennya. Hal ini akan merugikan pasien akibat

han fisiologi
dan psikologi pasien itu sendiri, seperti1,2,3,29,30 :

stres
dan

metabol
memperber

timbulnya

peruba

Perubahan kognitif (sentral) : kecemasan, ketakutan, gangguan tidur dan putus

asa
Perubahan neurohumoral : hiperalgesia perifer, peningkatan kepekaan luka

 Plastisitas
difasilitasi

neural

(kornudorsalis),

transmisi

nosiseptif

yang

sehingga meningkatkan kepekaan nyeri

Aktivasi simpatoadrenal : pelepasan renin, angiotensin, hipertensi, takikardi
Perubahan neuroendokrin : peningkatan kortisol, hiperglikemi, katabolisme
Universitas
Sumatera Utara
----------------------- Page 2----------------------Gambar 2.1-1. Efek fisiologis dan psikologis yang berhubungan dengan nyeri
akut akibat kerusakan jaringan yang disebabkan oleh proses
31
pembedahan atau trauma
Nyeri pembedahan

sedikitnya

.
mengalami

dua

perubahan,

pertama

akibat
pembedahan itu sendiri yang menyebabkan rangsangan nosiseptif dan yang kedua
setelah proses pembedahan terjadi respon inflamasi pada daerah sekitar operasi,
dimana
terjadi
min,
serotonin,

pelepasan

bradikinin,
substansi
sak dan sel-sel

zat-zat

P dan

kimia

inflamasi.
Zat-zat kimia
yang
pada
proses
transduksi dari nyeri26,27,28,32 .

lekotrein)

(prostaglandin,
oleh jaringan

dilepaskan

inilah

hista
yang

ru

yang berperan

Universita
s Sumatera Utara
----------------------- Page 3----------------------2.2

MEKANISME NYERI
Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan

jaringan. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksius
yang diperantarai
an mulai dari

oleh sistem sensorik

perifer
melalui
medulla
korteks
serebri.
Apabila telah terjadi
akan bergeser

nosiseptif.

spinalis, batang

kerusakan

jaringan,

Sistem ini

otak,
maka

thalamus

sistem

berjal
dan

nosiseptif

fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan jaringan

yang rusak28,33 .
Nyeri
mempercepat

inflamasi

merupakan

salah

satu

bentuk

untu

perbaikan kerusakan jaringan. Sensitifitas akan meningkat, sehingga stimulus non

noksius
meradang

atau noksius
akan

menyebabkan
t kerusakan

ringan

nyeri. Nyeri

yang

mengenai

inflamasi

akan

bagian

yang

menurunkan

deraja

dan
28,33

menghilangkan respon inflamasi

2.2.1

Sensitisasi Perifer
Cidera

atau

inflamasi

jaringan akan

menyebabkan

munculnya

perubahan
lingkungan
kimiawi
pada
akhir nosiseptor.
Sel
akan melepaskan
komponen intraselulernya seperti adenosine trifosfat,
menurun, sel
inflamasi
Beberapa

akan

menghasilkan

komponen diatas
activators)

akan

sitokin, chemokine
langsung

merangsang

yang
ion

dan growth
nosiseptor

rusak
K+,

pH

factor .
(nociceptor

dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih hipersensitif

terhadap rangsangan berikutnya (nociceptor sensitizers)33,34.
Komponen sensitisasi, misalnya prostaglandin E2
duksi ambang

akan mere

aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara berikatan
pada
reseptor
g
menyebabkan

spesifik

di nosiseptor.

Berbagai

komponen

yan

sensitisasi akan muncul secara bersamaan, penghambatan hanya pada salah satu
substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi perifer. Sensitisa
si
perifer akan
katkan

menurunkan

ambang

rangsang

dan

berperan

dalam

mening

33,34
sensitifitas nyeri di tempat cedera atau inflamasi

.
Universit

as Sumatera Utara
----------------------- Page 4-----------------------

34
Gambar 2.2-1. Mekanisme sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral
.
2.2.2

Sensitisasi Sentral
Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor

di
sentral juga
ral dan
perifer

dapat

bertanggung
jawab
setelah cidera.

mengalami

terhadap

sensitisasi.

munculnya

Sensitisasi

sent

hipersensitivitas

nyeri

Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer sipnatik dari nosisept

or
ke neuron kornu dorsalis. Pada awalnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor k
e
medulla
spinalis (activity dependent),
an
molekuler
neuron (transcription dependent) 33.
Sensitisasi
sistem saraf,

sentral

dan

dimana
terjadi perubahan
nput (kerusakan
jaringan).
ang hebat

Dalam
akan

fungsi

beberapa

terjadi
aliran
alis, ini akan

perifer

sensoris

saraf

Reaksi ini akan menyebabkan

s non

sebagai

masif
didalam

terjadi perubah

merupakan

contoh

respon

detik setelah
yang

menyebabkan jaringan
hiperresponsif.

kemudian

kerus akan
kedalam

medulla

plastisita

perubahan

jaringan
medulla

y
spin

spinalis menjadi

munculnya rangsangan nyeri

akibat

stimulu

noksius dan pada daerah yang jauh dari jaringan cedera juga akan menjadi lebih
33
sensitif terhadap rangsangan nyeri

.
Universita

s Sumatera Utara
----------------------- Page 5----------------------2.3
ada

NOSISEPTOR (RESEPTOR NYERI)

Nosiseptor
adalah
di kulit, otot,

reseptor

ujung

saraf

bebas

yang

persendian, viseral
bertanggung
jawab

dan

terhadap
kehadiran
imia,
suhu
(panas,

vaskular.

stimulus

dingin), atau perubahan

r tidak aktif
sampai
untuk

Nosiseptor-nosiseptor

noksius

mekanikal.

adanya
stimulus
melampaui

yang

Pada

yang

berasal

jaringan

memiliki

Saraf nosiseptor
dengan lokal

bersinap

di

energi

dorsal

dari

normal,

nosisepto

yang

ambang batas stimulus (resting). Nosiseptor mencegah

nyal acak
(skrining fungsi) ke SSP untuk interpretasi nyeri3,28,35,36 .
ord

ini

cukup

perambatan

horn

dari

si

spinal

interneuron dan saraf projeksi yang membawa informasi nosiseptif ke pusat yang
lebih
eptor

tinggi pada
sensorik

batang

otak

lainnya,
reseptor
nyeri
reseptor
nyeri

dan

thalamus.

tidak

bisa

Berbeda

dengan

beradaptasi.

res

Kegagalan

beradaptasi adalah untuk proteksi karena hal tersebut bisa menyebabkan individu
untuk tetap awas pada kerusakan jaringan yang berkelanjutan. Setelah kerusakan
terjadi, nyeri
arena iskemi
akut berhubungan
ri terjadi

biasanya

minimal.

dengan

Mula

pada saat beraktifitas

20 detik tapi

kecepatan

datang nyeri

metabolisme.

kerena iskemia

pada jaringan

otot

Sebagai
skeletal

contoh,

k
nye

pada 15 sampai
3,28,36

pada iskemia kulit bisa terjadai pada 20 sampai 30 menit

us

Tipe
nosiseptor
yang
berbeda.

spesifik

bereaksi

.
pada

tipe

stimul

Nosiseptor C tertentu dan nosiseptor A-delta bereaksi hanya pada stimulus panas
atau dingin, dimana
anyak (kimia,
panas, dingin).
ptor-like.

yang

Beberapa

lainnya
reseptor

bereaksi
A-beta

pada
mempunyai

stimulus

yang

aktivitas nocice

Serat serat sensorik mekanoreseptor bisa diikutkan untuk transmisi sinyal yang
akan menginterpretasi
i dan produk-

nyeri

ketika

daerah

sekitar

terjadi

inflamas

produknya. Allodynia
karena sentuhan

mekanikal

(nyeri

atau

sensasi

terbakar

3,28,36
.

ringan) dihasilkan mekanoreseptor A-beta

Nosiseptor viseral, tidak seperti nosiseptor kutaneus, tidak didesain

hanya
sebagai reseptor nyeri
daan yang

karena

organ dalam jarang

potensial
merusak.
sak
(memotong,

Banyak

membakar,
kan
pada

tidak

kepitan)
struktur

stimulus

terpapar
yang

menghasilkan

pada

sifatnya

nyeri

bila

kea
meru
dilaku

viseralis. Selain itu inflamasi, iskemia, regangan mesenterik, dilatasi, atau sp

asme
viseralis
bisa menyebabkan
sanya
dihubungkan

spasme

berat.

Stimulus

ini bia
Univer

sitas Sumatera Utara

----------------------- Page 6----------------------dengan
proses
mempertahankan
fungsi3,28,36 .
2.4

patologis,

dan

nyeri

yang

dicetuskan

suatu

rangkaian

untuk

PERJALANAN NYERI (NOCICEPTIVE PATHWAY)

Perjalanan
neurofisiologis

nyeri

termasuk

proses

kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat

proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi,
dimana
annya

terjadinya
nyeri di

stimuli

susunan saraf pusat (cortex cerebri)

yang

2.4.1

kuat

diperifer

sampai

dirasak

1,3,30,37
.

Proses Transduksi

Proses
pada ujung

dimana

stimulus noksius diubah

ke

impuls

elektrikal

saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dir
ubah
menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung -ujung saraf perifer (n
erve
ending) atau organ-organ tubuh (reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini,

golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau
trauma lainnya
in inilah
yang
akan
nosiseptif

menyebabkan

sintesa

menyebabkan
dan

sensitisasi

dikeluarkannya
zat-zat
onin
yang
akan

mediator

menimbulkan
sensasi
agai
sensitisasi
perifer1,3,30,35,37.

nyeri.

2.4.2

Proses Transmisi

njutan

Proses
proses

penyaluran

prostaglandin,

impuls

dimana

dari

nyeri

reseptor-reseptor

seperti

Keadaan

melalui

histamin,

serot

dikenal

seb

ini

saraf

prostagland

sensori

sebagai

la

transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinali
s,
dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh
tractus
ularis.

spinothalamicus
Traktus

dan

spinoretikularis
terutama
an
yang
lebih
dalam
lebih

dan
difus

viseral
dan

sebagian

membawa

serta

ke

traktus

rangsangan

berhubungan

spinoretik
organ-org

nyeri

yang

dengan

dari

melibatkan emosi. Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps
interneuron
dengan
in.
Selanjutnya

saraf-saraf

berdiameter

besar

dan

bermiel
Universit

as Sumatera Utara
----------------------- Page 7----------------------impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan
sebagai persepsi nyeri1,3,30,35,37.
2.4.3
nan

Proses Modulasi
Proses
perubahan
saraf pusat

(medulla spinalis
sistem analgesik

dan

otak).

transmisi
Proses

nyeri yang
terjadinya

terjadi
interaksi

disusu
antara

endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu
posterior medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak.

Analgesik endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan

impuls
kornu

nyeri pada
posterior

kornu

posterior

medulla

spinalis. Dimana

sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk
analgesik
psi
nyeri

endogen
sangat

tersebut.

yang

menyebabkan

perse

1,3,30,35,37
.

subjektif pada setiap orang

2.4.4

Inilah

Persepsi
Hasil akhir
tranduksi,

oses

dari

transmisi
dan modulasi
suatu proses

proses

interaksi

yang

pada

yang

akhirnya

kompleks
akan

dari

pr

menghasilkan

subjektif
yang
dikenal
sebagai persepsi
nyeri, yang diperkirak
an
terjadi pada
thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik1,3,30,35,37.
Universi
tas Sumatera Utara
----------------------- Page 8----------------------36
Gambar 2.4-1. Pain Pathway

.
Parasetamo

l
Para
setamol
Parasetamol
Ketorolak
2.5

MEKANISME KERJA OBAT ANALGETIK

Obat analgetik bekerja di dua tempat utama, yaitu di perifer dan sentra

l.
Golongan
obat
at
pelepasan
mediator
t
dan

sehingga
sintesa

AINS

bekerja
aktifitas

diperifer
enzim

dengan

siklooksigenase

cara

menghamb
terhamba

prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik opioid bekerja di sentral denga

n

cara
menempati
reseptor
sehingga
terjadi
penghambatan
araf spinal

di kornu

pelepasan

dorsalis

transmitter

dan

medulla

spinalis

perangsangan

ke

tidak

1,3
terjadi

Prostaglandin
rakhidonat
yang
mengalami
pas ini

merupakan

metabolisme

akan menimbulkan
dema, rasa

melalui

gangguan

nyeri
lokal
dan
ga prostaglandin

hasil

bentukan

siklooksigenase.

dan

berperan

kemerahan

dari asam

Prostaglandin

dalam

(eritema

proses

lokal).

yang

le

inflamasi,

Selain

itu

ju

Universit
as Sumatera Utara
----------------------- Page 9----------------------meningkatkan
kepekaan
rangsangan
nyeri
(nosiseptif) 1,3.
ang

Enzim
siklooksigenase
mengkatalisis

sintesis
emblok
enzim
hal

ujung-ujung

prostaglandin
aksi dari
COX
ini

yang

dari asam

menurunkan

menghasilkan
kedua
a,
antiinflamasi)
maupun yang negatif
perdarahan).

adalah

suatu

enzim

Obat

AINS

arakhidonat.

produksi

efek
(ulkus

terhadap

(COX)

saraf

yakni
lambung,

Aktifitas
COX
dihubungkan
ubiquitously
dan

mediator
baik

prostaglandin,
yang

penurunan

dengan

suatu

positif
perfusi

dua

dimana
(analgesi

renal

isoenzim,

dan
yaitu

constitutive yang diekspresikan sebagai COX-1 dan yang diinduksikan inflamasi

COX-2. COX-1
jal dan

terutama

terdapat

platelet. Enzim
egasi platelet,

ini

keutuhan mukosa
X-2 bersifat

gastrointestinal

inducible dan

penting

pada

diekspresikan

dalam
dan

terutama

mukosa
proses
fungsi
pada

lambung,

parenkim

gin

homeostatik

seperti

agr

ginjal.
tempat

Sebaliknya,

trauma

(otak

CO
dan

ginjal)

dan

menimbulkan inflamasi, demam, nyeri dan kardiogenesis. Regulasi COX-2 yang

transien
dahan

di medulla
mungkin

spinalis

dalam

inflamasi

pembe

1,3,27
.

penting dalam sensitisasi sentral

2.6

merespon

KLASIFIKASI NYERI
Kejadian nyeri memiliki sifat yang unik pada setiap individual bahkan j

ika
cedera
fisik tersebut
a
takut, marah,
kecemasan,
depresi
aimana
nyeri itu

identik
dan

nyeri

mengerti
mekanisme
an
yang
dapat

dan

akan

untuk mengklasifikasi

lainnya.

sulitnya

sendiri.

Salah

neuropatik)

bag

mengkategorik
satu

pendekat

durasi

(akut,

nyeri adalah berdasarkan

nyeri

Adany

mempengaruhi

membuat

nyeri itu

patofisiologi
(nosiseptif,
ska
pembedahan,
kanker)1,3.
2.6.1

individual

kelelahan

dirasakan.
Subjektifitas
an
nyeri dan

dilakukan
kronik),

pada

dan

etiologi

(pa

Nyeri Akut dan Kronik

Nyeri
durasi

akut
yang

terbatas setelah
us istirahat.

dihubungkan

nosiseptor

kembali

dengan
ke

ambang

kerusakan

jaringan

batas resting stimul

2
Nyeri akut ini dialami segera setelah pembedahan sampai tujuh hari . Sedangkan
nyeri kronik bisa dikategorikan sebagai malignan atau nonmalignan yang dialami
Universi
tas Sumatera Utara
----------------------- Page 10----------------------pasien paling tidak 1 6 bulan. Nyeri kronik malignan biasanya disertai kelainan
patologis dan indikasi sebagai penyakit yang life-limiting disease seperti kanke
r,
end-stage
organ
k kemungkinan

dysfunction,

atau

infeksi

HIV.

Nyeri

kroni

mempunyai baik
malignan

elemen

(nyeri
punggung,
tidak disertai

nosiseptif
migrain,

dan

neuropatik.

Nyeri

kronik

artritis, diabetik neuropati)

non
sering

kelainan patologis yang terdeteksi dan perubahan neuroplastik yang terjadi pada
lokasi sekitar (dorsal horn pada spinal cord) akan membuat pengobatan menjadi
lebih sulit2,3,26,27 .
Pasien dengan nyeri akut atau kronis bisa memperlihatkan tanda dan geja
la
sistem saraf otonom (takikardi, tekanan darah yang
s

meningkat, diaforesis, nafa

cepat) pada saat nyeri muncul. Guarding biasa dijumpai pada nyeri kronis yang
menunjukkan
anda dan

allodinia.

Meskipun

begitu,

muncul

ataupun

3,26,27
.

gejala otonom tidak menunjukkan ada atau tidaknya nyeri

2.6.2

hilangnya

Nosiseptif dan Nyeri Neuropatik

Nyeri organik bisa dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyer

i
nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsangan kimia, mekanik
dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun sensitisasi pada nosiseptor perifer
(saraf
yang
bertanggung
jawab
terhadap
rangsang
nyeri). N
yeri
nosiseptif
biasanya memberikan respon terhadap analgesik opioid atau non opioid1,2,3,26,27
.
kibat

Nyeri
neuropatik
kerusakan

merupakan

nyeri

yang

ditimbulkan

neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi jalur sar
af
aferen
sentral dan
sa terbakar dan

perifer, biasanya

digambarkan

dengan

ra

menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang
kurang baik terhadap analgesik opioid1,2,3,26,27 .
2.6.3

Nyeri Viseral
Nyeri viseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah permukaan tubuh

jauh dari tempat nyeri namun berasal dari dermatom yang sama dengan asal nyeri.
Sering kali, nyeri viseral terjadi seperti kontraksi ritmis otot polos. Nyeri vi

seral
seperti keram sering bersamaan dengan gastroenteritis, penyakit kantung empedu,
obstruksi ureteral, menstruasi, dan distensi uterus pada tahap pertama persalina
n.
Universita
s Sumatera Utara
----------------------- Page 11----------------------Nyeri viseral,
ontraksi otot-

seperti

otot lurik sekitar,

roses inflamasi

nyeri somatik
yang

terjadi pada peritoneum.

ri organ lunak

membuat

dalam,

Nyeri

dinding

viseral

mencetuskan
perut

refleks

ketika

karena

tegang
invasi

malignan

da

dan keras sering digambarkan dengan nyeri difus, menggrogoti, atau keram jika
organ lunak terkena dan nyeri tajam bila organ padat terkena 3,26,27 .
,

Penyebab
spasme

nyeri

viseral

termasuk

iskemia,

peregangan

ligamen

otot polos, distensi struktur lunak seperti kantung empedu, saluran empedu, atau
ureter. Distensi
n jaringan dan

pada

organ

lunak

terjadi

mungkin
iskemia
karena
kompresi
menyebabkan
distensi berlebih dari jaringan3,26,27 .
Rangsang nyeri
toraks

yang

nyeri

pembuluh

berasal

karena
darah

dari sebagian

pereganga
sehingga

besar abdomen

dan

menjalar
sistem

melalui
saraf

serat

aferen

yang

berjalan

bersamaan

dengan

simpatis, dimana rangsang dari esofagus, trakea dan faring melalui aferen vagus
dan glossopharyngeal, impuls dari struktur yang lebih dalam pada pelvis dihantar
melalui nervus parasimpatis
menjalar dari
sistem saraf simpatis
n stellate, dan

ke

di
bagian

sakral.
tengah

Impuls
ganglia

nyeri

dari

jantung

cervical,

ganglio

bagian pertama dari empat dan lima ganglion thorasik dari sistem simpatis. Impul
s
ini masuk ke spinal cord melalui nervus torak ke 2, 3, 4 dan 5. Penyebab impuls

nyeri
emia

yang berasal
miokard.

dari jantung

hampir

semua

berasal

dari isk

Parenkim otak, hati, dan alveoli paru adalah tanpa reseptor. Adapun, bronkus dan
pleura parietal sangat sensitif pada nyeri3,26,27 .
2.6.4
k,

Nyeri Somatik
Nyeri
mudah

somatik

digambarkan

dengan

nyeri

yang

tajam,

menusu

dilokalisasi dan rasa terbakar yang biasanya berasal dari kulit, jaringan subkut
an,
membran
Nyeri
bedah,
nyeri

mukosa,
insisi

otot

tahap kedua
somatik.

Penyakit yang
asa nyeri
menusuk
inding

menyebar

disampaikan
parietal

menyerupai kulit
alis. Adapun,

dimana

insisi pada peritoneum

ada peritoneum

skeletal, tendon,
persalinan,
pada

atau

tulang dan

peritoneum.

iritasi peritoneal

adalah

dinding

parietal,

yang

menyebabkan

nervus

spinalis.

Pada

bagian

oleh

dipersarafi
parietal

secara

sangatlah

luas

oleh

nyeri,

ini d

nervus

dimana

spin

insisi

Universitas
Sumatera Utara
----------------------- Page 12----------------------viseralis tidak nyeri sama sekali. Berbeda dengan nyeri
nyeri parietal
biasanya terlokalisasi langsung pada daerah yang rusak1,3,26,27 .
Munculnya
dari

jalur

nyeri

viseral

dan

parietal

viseral,

menghasilkan

okalisasi

nyeri dari viseral pada daerah permukaan tubuh pada waktu yang sama. Sebagai
contoh, rangsang nyeri berasal dari apendiks yang inflamasi melalui serat serat
nyeri pada sistem saraf simpatis ke rantai simpatis lalu ke spinal cord pada T10
ke
T11. Nyeri ini menjalar ke daerah umbilikus dan nyeri menusuk dan kram sebagai
karakternya. Sebagai tambahan, rangsangan nyeri berasal dari peritoneum parietal
dimana inflamasi apendiks menyentuh dinding abdomen, rangsangan ini melewati

nervus
Nyeri

spinalis
menusuk

masuk

berlokasi langsung
kuadran kanan

ke

pada

spinal

permukaan

cord

pada

peritoneal

L1

yang

sampai

L2.

teriritasi

di

3,26,27
.

bawah
2.7

PENILAIAN NYERI
Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi

nyeri paska pembedahan yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien
digunakan
us dinilai

untuk
sedini

mungkin selama
nyeri

pasien

yang dirasakan

1,2,38
.

menilai
dapat

derajat

nyeri.

berkomunikasi

Intensitas
dan

nyeri

menunjukkan

har

ekspresi

Universi
tas Sumatera Utara
----------------------- Page 13----------------------Ada beberapa skala penilaian nyeri pada pasien sekarang ini1,2,38,39,40,
41,42 :
1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai dari
senyuman sampai menangis karena kesakitan. Skala ini berguna pada pasien
dengan
n yang

gangguan

kebingungan
lokal

komunikasi,

atau pada pasien

seperti anak-anak,

orang tua, pasie

yang tidak mengerti

dengan

bahasa

setempat.
Gambar 2.7-1. Wong Baker Faces Pain Rating Scale
2.

Verbal Rating Scale (VRS)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala lim

a
poin ; tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.
Gambar 2.7-2. Verbal Rating Scale
Universitas Sumater
a Utara

----------------------- Page 14----------------------3. Numerical Rating Scale (NRS)

Pertama
sekali
dimana

dikemukakan

oleh Downie

dkk

pada

tahun 1

978,

pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan menunjukkan

angka 0 5 atau 0 10, dimana angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan
angka 5 atau 10 menunjukkan nyeri yang hebat.
Gambar 2.7-3. Numerical Rating Scale
4.

Visual Analogue Scale (VAS)

Skala yang
1948 yang

pertama

merupakan skala
(0) penanda

sekali

dengan

dikemukakan

garis

lurus

oleh
10

Keele

cm,

pada

dimana

tahun

awal

gari

tidak ada nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri hebat. Pasien diminta
untuk
membuat
nyeri yang
dirasakan.
mudah

tanda

Penggunaan

digaris tersebut

skala

VAS

untuk

lebih

gampang,
dengan

mengekspresikan
efisien

dan

ebih

dipahami
Penggunaan

oleh penderita

dibandingkan

VAS telah
digunakan

direkomendasikan

oleh

Coll

dkk

skala

karena

lainnya.

selain

telah

secara luas, VAS juga secara metodologis kualitasnya lebih baik, dimana juga
penggunaannya
beberapa
kata
sehingga
kosa
dkk
juga

realtif mudah,
kata

tidak

hanya
menjadi

dengan

menggunakan

permasalahan.

Willianson

melakukan kajian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik kesimpulan
bahwa VAS secara statistik paling kuat rasionya karena dapat menyajikan data
dalam bentuk rasio. Nilai VAS antara 0 4 cm dianggap sebagai tingkat nyeri
yang rendah dan digunakan sebagai target untuk tatalaksana analgesia. Nilai
VAS > 4 dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga pasien merasa tidak
Universitas S
umatera Utara

----------------------- Page 15----------------------nyaman

sehingga
(rescue

at

perlu

diberikan

obat

analgesic

penyelam

analgetic).
Gambar 2.7-4. Visual Analogue Scale
2.8

PENANGANAN NYERI
Penanganan
mengetahui

patofisiologi
at dilakukan

nyeri paska

dan pain

dengan
cara
serta juga

pathway

farmakoterapi

pembedahan

yang

sehingga

(multimodal

efektif harus

penanganan

nyeri dap

analgesia),

pembedahan,

terlibat didalamnya perawatan yang baik dan teknik non-farmakologi (fisioterapi,

psikoterapi)2,29.
2.8.1

Farmakologis
Modalitas

analgetik paska

pembedahan

termasuk

didalamnya

ana

lgesik
oral parenteral, blok
stesi lokal dan
opioid intraspinal1.

saraf

perifer,

blok

neuroaksial

dengan

ane

Pemilihan teknik analgesia secara umum berdasarkan tiga hal yaitu pasie
n,
prosedur dan pelaksanaannya. Ada empat grup utama dari obat-obatan analgetik
yang digunakan untuk penanganan nyeri paska pembedahan1,2.
Universitas
Sumatera Utara
----------------------- Page 16----------------------2
Tabel 2.8-1. Obat farmakologis untuk penanganan nyeri .
Universita
s Sumatera Utara
----------------------- Page 17----------------------Tabel 2.8-2. Pilihan terapi untuk penanganan nyeri berdasarkan jenis
2
operasi .
Pedoman terapi pemberian analgesia untuk penanganan nyeri paska

pembedahan

berdasarkan

intensitas

nyeri

yang

dirasakan

penderita
yang
terapi

Dimana

direkomendasikan

analgesia
rendah,

lebih

yang

oleh WHO

diberikan

pada

dan

intensitas

WFSA.
nyeri

yang

dapat digunakan sebagai tambahan analgesia pada tingkat nyeri ya

ng
lebih tinggi.
Universita
s Sumatera Utara
----------------------- Page 18----------------------2.8.1.1 Analgesia Multimodal
Analgesia
yang

etik

multimodal menggunakan

memiliki mekanisme
tik yang

kerja

maksimal
dingkan

dijumpainya

peningkatan
melakukan

tanpa
dengan
dosis

pada

intervensi
nyeri
perjalanan
nyeri,
yakni1,2,29,30,43 :

yang

berbeda

atau

untuk

obat

saja.

lebih

obat

mencapai

peningkatan

satu

secara

dua

efek

efek

analg
analge

samping

diban

Dimana analgesi multimodal

berkelanjutan

pada

ketiga

proses

Penekanan pada proses tranduksi dengan menggunakan AINS

Penekanan pada proses transmisi dengan anestetik lokal (regional)
Peningkatan proses modulasi dengan opioid
Analgesia
dimungkinkan

multimodal

merupakan

suatu

pilihan

yang

dengan penggunaan parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dengan opioid atau
anestesi lokal untuk menurunkan tingkat intensitas nyeri pada pasien-pasien yang
mengalami nyeri
Analgesia
multimodal
a),
juga
disertai
disertai

paska

selain
harus
dengan
dengan

pembedahan
harus

inforced

ditingkat

diberikan

sedang

secepatnya

mobilization

(early

sampai
(early

berat2 .
analgesi

ambulation)
43

pemberian nutrisi nutrisi oral secepatnya (early alimentation)

2.8.1.2 Analgesia Preemptif

Analgesia preemptif
terutama

erjadi,

artinya

ditujukan
pada
i
(pre-operasi).

pasien

sebelum

Pemberian
mencegah

sebelum

onset

analgesia

sensistisasi
sentral
tnya.
Analgesia

dan

preemptif
mencegah
keuntungan
jangka panjang
an oleh

tindakan

rangsangan

membatasi

awal

untuk

nyeri

selanju

dapat

membawa

yang

hipersensitifitas

operas

melukai

pengalaman

neural

menghilangkan

nyeri sebelum

dilakukan
dari

kaskade

dengan

mengobati

yang

ditimbulk

rangsangan luka. Dengan cara demikian keluhan nyeri paska bedah akan sangat
menurun dibandingkan dengan keluhan nyeri paska pembedahan tanpa memakai
cara analgesia preemptif. Bisa diberikan obat tunggal, misalnya opioid, ketorola
k,
maupun dikombinasikan
20 30

dengan

opioid

atau

AINS lainnya,

dilakukan

1,30,37,44,45,46,47
.

menit sebelum tindakan operasi

Universit
as Sumatera Utara
----------------------- Page 19----------------------2.8.1.3 PCA (Patient Control Analgesia)
itu

Pasien dikontrol
sendiri

nyerinya

dengan

memberikan

obat

analgesik

dengan memakai alat (pump), dosis diberikan sesuai dengan tingkatan nyeri yang
dirasakan. PCA bisa diberikan dengan cara Intravenous Patient Control Analgesia
(IVPCA) atau Patient Control Epidural Analgesia (PCEA), namun dengan
cara
ini memerlukan biaya yang mahal baik peralatan maupun tindakannya1,30,44.
2.8.1.4 Parasetamol
dan

Parasetamol
antipiretik,

banyak

digunakan

sebagai

obat

analgetik

dimana kombinasi parasetamol dengan opioid dapat digunakan untuk penanganan

nyeri berat paska

ien penderita
kanker. Onset
an intravena,

pembedahan

analgesia

dan

dari

terapi

paliatif

parasetamol

pada

menit

pasien-pas

setelah

pemberi

efek puncak tercapai dalam 30 45 menit dan durasi analgesia 4 6 jam serta
waktu
pemberian
dalam
kelas

intravena

2 15

menit.

Parasetamol

termasuk

aniline analgesics dan termasuk dalam golongan obat antiinflamasi non steroid
(masih ada perbedaan pendapat). Parasetamol memiliki efek anti inflamasi yang
sedikit dibandingkan dengan obat AINS lainnya. Akan tetapi parasetamol bekerja
dengan mekanisme
sintesa

yang

sama

dengan

obat

AINS

lainnya

(menghambat

prostaglandin). Parasetamol juga lebih baik ditoleransi dibandingkan aspirin dan

obat
AINS
lainnya
lambung
yang

pada

pasien-pasien

dengan

sekresi

asam
48

,49,50,51,52
berlebihan atau pasien dengan masa perdarahan yang memanjang
.
53
Gambar 2.8-1. Rumus Bangun Parasetamol

N-(4-hydroxyphenyl)acetamide
Universita
s Sumatera Utara
----------------------- Page 20----------------------Dosis pada orang dewasa sebesar 500 1000 mg, dengan dosis maksimum
direkomendasi
4000 mg
perhari.
aman
digunakan
untuk anak-anak dan orang dewasa54,55.
Mekanisme
menghambat
siklooksigenase
antipiretik
dari parasetamol
akan tetapi
aktifitas
faktor,

kerja
(COX)

dan

sebanding

anti inflamasi
dimana

Pada

utama

selektif
dengan

dosis

dari

parasetamol

terhadap
aspirin

perifernya

ini parasetamol

COX-2.
dan

obat

dibatasi

adalah

Analgetik
AINS
oleh

dan

lainnya,
beberapa

diantaranya terdapat kadar peroksida yang tinggi di lesi inflamasi. Oleh karena

itu
selektifitas akan COX-2 tidak secara signifikan menghambat produksi pro-clotting
tromboxane.
yang

Parasetamol

melindungi
uga akan

dari

menurunkan

pembentukan

bentuk

kimiawi

oksidasi

bentuk

menghambat

enzim

COX,

pro-inflammatory.

menurunkan jumlah dari prostaglandin E2

enurunkan batas
ambang hipotalamus di pusat termoregulasi56,57,58.
Parasetamol
pertama

dari

di

kerja

akibatnya

SSP,

Ini

COX

dengan

dua

jal

ur, yang

bekerja dengan cara menghambat COX-3 (variant dari COX-1). Enzim COX-3 ini
hampir sama
pro-

dengan

enzim

inflammatory
dan
ur kedua
bekerja

COX

penghambat

seperti
aspirin dengan
alam
lingkungan
inflamasi dengan
aksi kerja

memiliki
bereaksi

dengan

selektif

memblok

konsentrasi

parasetamol dalam
asetamol tidak

lainnya

oksidasi

efek langsung
di SSP

oleh

pada

yang

Ini

tempat

Jal

dimana

tinggi

tinggi.

kimiawi

parasetamol.

siklooksigenase,

peroksida

keadaan

menghasilkan

dan

melindungi

berarti

inflamasi,

did

bahwa

akan

par

tetapi

dimana keadaan lingkungan tidak teroksidasi. Namun mekanisme kerja pasti dari
59,60
parasetamol di COX-3 masih diperdebatkan

Bioavailibilitas dari parasetamol adalah 100%. Parasetamol dimetabolism

e
di hati dengan tiga jalur metabolik, yakni glucuronidation 40%, sulfation 20-40%
dan N-hydroxylation serta GSH
etabolitnya
diekskresikan melalui ginjal61,62.
Pada
dosis
mengiritasi

tidak

yang

lambung, tidak
Parasetamol

mempengaruhi

dipercaya

digunakan

aman

konjugasi

15%,

dengan

direkomendasikan,
koagulasi

pada

wanita

darah
hamil

obat

dan

parasetamol
atau
(tidak

fungsi

ginjal.

mempengaruhi

enutupan
ductus
arteriosus),
penggunaan
obat

tidak

AINS.
Tidak
seperti
dengan
resiko

seperti efek

aspirin,

yang

ditimbulkan

parasetamol

tidak

oleh

berhubungan
Universi

tas Sumatera Utara

----------------------- Page 21----------------------penyebab
sindroma
virus63,64,65. Satusatunya
resiko

Reye

pada

efek samping
terjadi

anak-anak

dari

hepatotoksik dan gangguan

inggi, yaitu
diatas 20.000 mg perhari63.

dengan

penggunaan

penyakit

gastrointestinal

parasetamol
pada

adalah

penggunaan

dosis

2.8.1.5 Ketorolak
Ketorolak
golongan
anti

atau

ketorolak

trometamin

merupakan

obat

inflamasi non steroid, yang masuk kedalam golongan derivate heterocyclic acetic
acid dimana
Ketorolak
menunjukkan
i
aktifitas

secara
efek
anti

inflamasi
yang
atau intravena.
Ketorolak
sebagai

struktur

dapat
obat

kimia

analgesia
sedang

yang

bila

dipakai

berhubungan
poten

dengan

diberikan

sebagai

tetapi

indometasin.

secara

analgesia

hanya

memilik

intramuskular

paska

pembedahan

tunggal maupun kombinasi dengan opioid, dimana ketorolak mempotensiasi aksi

nosiseptif dari opioid

3,6,11,66,67
.
66

Gambar 2.8-2. Rumus Bangun Ketorolak

( ) 5 benzoyl - 2,3 dihydro - 1H pyrrolizine 1 carboxylic acid,

2 hambat

amino 2 (hydroxymethyl) -

Mekanisme
sistesa

prostaglandin
dengan
if
dari
enzim

kerja

utama

berperan

1,3 propanediol
dari
sebagai

ketorolak
penghambat

adalah

meng
kompetit

siklooksigenase
(COX)
erti AINS
pada

dan

umumnya,
selektif.

merupakan

ketorolak
Efek

menghasilkan

efek analgesia.

penghambat

COX

Sep
non

analgesianya 200 800 kali lebih poten dibandingkan dengan pemberian aspirin,
indometasin,
di hewan.

naproksen

dan

fenil

butazon

pada

beberapa

percobaan
Universit

as Sumatera Utara
----------------------- Page 22----------------------Sedangkan efek anti inflamasinya kurang dibandingkan efek analgesianya, dimana
efek anti inflamasinya hampir sama dengan indometasin11,66.
Setelah injeksi intramuskular dan intravena, onset analgesia tercapai d
alam
waktu

10

menit dengan efek puncak 30 60 menit dan durasi analgesia 6 8

jam dengan waktu pemberian intravena > 15 detik. Bioavailibilitas dari ketorolak
100%
dengan
intramuskular.

semua

jalur pemberian

baik intravena

maupun

Metabolisme berkonjugasi dengan asam glukoronik dan para hidroksilasi di hati.

Obat dan hasil
% dan bilier

metabolitnya

akan

diekskresikan

melalui

ginjal

90

66,68
sekitar 10%
.
Efek samping dari ketorolak bisa bermacam-macam, yaitu3,11,66,67 :
1. Secara umum
Bronkospasme
penyakit
nasal

yang

mengancam

jiwa

pada

pasien

dengan

poliposis, asma dan sensitif terhadap aspirin. Dapat juga terjadi edema lar
ing,
anafilaksis, edema lidah, demam dan flushing.
2.

Fungsi platelet dan hemostatik

Ketorolak menghambat asam arakhidonat dan kolagen sehingga mencetuskan
agregasi
platelet sehingga
pada pasien

yang
pasien
mendapat

mendapatkan
yang
anestesi

waktu

anestesi
umum.

perdarahan

spinal,

Perbedaan

ini

akan

dapat
tetapi

dimungkinkan

meningkat
tidak

pad

karena

ref

lek

status

hiperkoagulasi
karena
stress
pembedahan
juga

berbeda

yang
pada

dihasilkan
anestesi

respon
umum

dan

neuroendokrin
anestesi

spinal.

Dapat

terjadi purpura, trombositopeni, epistaksis, anemia dan leukopeni.

3.
,

Gastrointestinal
Dapat menimbulkan
muntah,

erosi

mukosa

gastrointestinal,

perforasi, mual

dispepsia, konstipasi, diare, melena, anoreksia dan pankreatitis.

4.

Kardiovaskuler
Hipertensi, palpitasi, pallor dan syncope

5.

Dermatologi
Ruam, pruritus, urtikaria, sindroma Stevens-Jhonson, sindroma Lyell
Universita

s Sumatera Utara
----------------------- Page 23----------------------6. Neurologi
Nyeri
kepala,
ertigo,
tremor,

pusing,

somnolen,

berkeringat,

kejang,

yang

halusinasi, euforia, insomnia dan gelisah.

7.

Pernafasan
Dispnu, asma, edema paru, rhinitis dan batuk

8. Urogenital
Gagal ginjal akut dan poliuri.
2.8.2

Non-Farmakologis
Ada

igunakan

beberapa
untuk

metode

metode

non-farmakologi

membantu penanganan nyeri paska pembedahan, seperti menggunakan terapi fisik

(dingin,
panas) yang
untuk
nyeri
kronik
ologis

(gangguan
(musik,

dapat

mengurangi

muskuloskletal,

spasme
nyeri

kepala),

otot, akupunktur
terapi

psik

hipnosis, terapi kognitif, terapi tingkah laku) dan rangsangan elektrik pada sis
tem

1,
2
saraf (TENS, Spinal Cord Stimulation, Intracerebral Stimulation)
.
Universita
s Sumatera Utara
----------------------- Page 24----------------------2.9

KERANGKA TEORI
Gambar 2.9-1. Skema Kerangka Teori
PEMBEDAHAN SEKSIO SESARIA

PERIFER
Inhibisi transduksi neural
Menurunkan mediator
inflamasi
Inhibisi prostaglandin
Inhibisi aktifitas enzim

CEDERA JARINGAN
STIMULUS NOKSIUS

siklooksigenase
SENTRAL
Blokade aktifitas neural
di dorsal horn
KETOROLAK INTRAVENA
Modulasi neurotransmitter
excitatory
Aktifasi jalur descending
PAIN PATHWAY
serotoninergic inhibitory
PROSES TRANSDUKSI
Sensitisasi Perifer
PARACETAMOL INTRAVENA
(Hyperalgesia)

PROSES TRANSMISI

Sensitisasi Sentral
PROSES MODULASI
(Allodynia)
Berat Badan, BMI,
Umur, Suku dan
Pendidikan
ALLODYNIA

PERSEPSI NYERI (OTAK)

NYERI PASKA PEMBEDAHAN

HYPERALGESIA
Univer
sitas Sumatera Utara
----------------------- Page 25----------------------2.10

KERANGKA KONSEP
Gambar 2.10-1. Skema Kerangka Konsep
PEMBEDAHAN
STIMULUS NOKSIUS
ANALGESIA
NYERI PASKA BEDAH
VAS
EFEK SAMPING

ANALGETIK TAMBAHAN
Universitas Sumatera Utara