BADAN ASURANSI KESEHATAN AS-SHOF MUBA

(Association of Santries Scholarship Server Health on Medical Faculty of Musi Banyuasin)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Jl. Kertamukti No.5 Pisangan, Ciputat Jakarta Selatan 15419

Formulir Pengajuan Klaim Asuransi

Nama

NIM

Prodi/semester

No HP

Alamat

Tempat berobat

Jumlah Biaya

: Rp.

Rincian Biaya

Tanggal:

Jumlah yang dikeluarkan asuransi* :

................, .......................20......

..................................

...............................

(Penerima Formulir)

(Pengaju Klaim)

Ket:
(*): diisi oleh penerima formulir asuransi
Formulir dilengkapi dengan fotokopi kartu peserta, kwitansi asli lengkap (perincian biaya
dokter, obat, laboratorium, tindakan medis, dll), salinan copy resep, copy hasil pemeriksaan
penunjang diagnosa dan indikasi yang dilakukan, dan surat keterangan lainnya