Dijagnoza multiple skleroze

arlota Mesaro[

TEKODE U POSTAVLJANJU
DIJAGNOZE MULTIPLE SKLEROZE (MS)
1. Ne postoji nijedna dovoljno specifina klinika karakteristika
bolesti!
2. Ne postoji nijedan dovoljno specifian dijagnostiki test za
potvrivanje dijagnoze MS!
3. Zbog toga se dijagnoza MS postavlja integracijom tipinih
klinikih i paraklinikih karakteristika za dokazivanje
diseminacije u vremenu i u prostoru uz potvrdu da za bolest ne
postoji, drugo, bolje objanjenje.

TA TREBA DOKAZATI DA POSTOJI DA BI SE

POTVRDILA DIJAGNOZA MS
1. Tipina klinika slika za MS!
2. Potvrda diseminacije u vremenu!
3. Potvrda diseminacije u prostoru!
4. Ne sme postojati drugo, bolje objanjenje za kliniku sliku!
Iskljuiti sve druge bolesti koje kliniki i radioloki imitiraju MS!
Ako su MR ili likvor normalni: DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA!

DIJAGNOSTIKA POMOD: KLINIKI I

PARAKLINIKI ZNACI ATIPINI ZA MS

Kliniki

Parakliniki

Charil et al., Lancet Neurology 2006, Miller et al., Mult Scler 2008

TIPINI SIMPTOMI ZA MS

Retrobulbarni neuritis
Lezije kranijalnih nerava
Modano stablo
Piramidni znaci
Cerebelarni znaci
Senzitivni simptomi
Sfinkteri
Paroksizmalni simptomi
Kognitivni deficit
Epileptini napadi

KLINIKI ZNACI ATIPINI ZA MS

TIPINI

RETKO, ALI SE MOGU JAVITI

U MS

ATIPINI I NEOEKIVANI ZA
MS

Unilateralni optiki neuritis

Bilateralni i istovremeni
optiki neuritis

Progresivna optika
neuropatija

Bol pri pokretanju onih

jabuica

Bez bola

Teak, kontinuiran orbitalni

bol

Centralni deo vidnog polja,

nekompletan gubitak vida

Potpuno slepilo

Perzistentan gubitak vida

Papila normalna ili blago

edematozna

Umeren ili teak edem papile

Neuroretinitis

Uveitis (zadnji, blagi)

Uveitis (prednji i teak)

OPTIKI IVAC

Miller et al., Mult Scler 2008

KLINIKI ZNACI ATIPINI ZA MS

RETKO, ALI SE MOGU JAVITI U MS

ATIPINI I NEOEKIVANI ZA MS

Parcijalni transverzalni mijelitis

Kompletni transverzalni mijelitis

Sindrom prednje spinalne arterija

Lhermitt

Radikulopatija, arefleksija

Sidnrom caude eqine

Dugi putevi, nishodni gubitak

senzibiliteta

Segmenti ispad senzibiliteta za bol i

temperaturu

Otar nivo senzibiliteta koji zahvata sve

modaliteta senzibiliteta sa lokalizovanim
spinalnim bolom

Utrnulost

Parcijalni Brown-Sequard sindrom

Kompletni Brown-Sequard sindrom

Urgencija i inkontinencija mokrenja,

erektilna disfunkcija

Inkontinencija defekacije

Akutna urinarna retencija

Asimetrina progresivna spastina

parapareza

Simetrina progresivna spastina

parapareza

Progresivna senzorna ataksija

TIPINI

KIMENA MODINA

Miller et al., Mult Scler 2008

KLINIKI ZNACI ATIPINI ZA MS

TIPINI

RETKO, ALI SE MOGU JAVITI

U MS

ATIPINI I NEOEKIVANI ZA MS

MODANO STABLO/CEREBELLUM

Bilateralna internuklearna
oftalmoplegija

Unilateralna internuklearna
oftalmoplegija

Kompletna spoljna oftalmoplegija,

paraliza vertikalnog pogleda

Ataksija i multidirekcionalni
nistagmus

Paraliza facijalisa, miokimije

mimine muskulature

Lezija n. III

Lezija n. VI

Gluvoda

Progresivna lezija trigeminusa

Trnjenje lica

Jedan i po sindrom

Fokalna distonija, tortikolis

Trigeminalna neuralgija

Vaskularni sindrom modanog

stabla

Paroksizmalni tonini spazmi

Miller et al., Mult Scler 2008

KLINIKI ZNACI ATIPINI ZA MS

TIPINI

RETKO, ALI SE MOGU

JAVITI U MS

ATIPINI I NEOEKIVANI ZA MS

Hemipareza

Epilepsija

Encefalopatija

Kognitivni poremedaji

Hemianopsija

Kortikalno slepilo

HEMISFERNI ISPADI

Miller et al., Mult Scler 2008

KARAKTERISTIKE PROMENA U MOZGU NA MR U MS

Predilekciona mesta:
1. Periventrikularna
2. Infratentorijalna
3. Corpus callosum
4. Jukstakortikalna
1

iregularan
ovoidan
okrugao
2

Veliina > 3mm

Oblik:

Ivice:
Otra granica
4
4

Distribucija: asimetrina

MR KIMENE MODINE U MS
veliina: < 2 vertebralna segmenta , > 3mm
< polovine poprene povrine,
lokalizacija: cervikalna> torakalna
lateralne + posteriorne kolumne
centralna siva masa nije poteena
oblik: cigar-like
prebojavanje kontrastom nije uobiajeno
retko otok KM (akutna faza), minimalan

ATIPIAN NALAZ NA MAGNETNOJ REZONANCI

Normalan nalaz na MR mozga

NMO, akutni transverzalni mijelitis (ATM)

Velike promene

ADEM, Marburg, Ballo, primarni angiitis CNS

Simetrina distibucija lezija

ADEM, adultne forme leukodistrofije

Promene nisu otro ograniene

ADEM

Nema novih aktivnih promena na slededim snimcima

ADEM

Zahvadenost prednjeg temporalnog i donjeg frontalnog renja

CADASIL

Istovremeno prebojavanje kontrastom svih promena

ADEM, sarkoidoza, primarni angiitis CNS

Multipli infarkti u beloj masi

Vaskultisi, bolest malih KS mozga, primarni angiitis

CNS

Punktiformno prebojavanje promena kontrastom

primarni angiitis CNS, sarkoidoza, NeuroBehcet

Dominatna lokalizacija promena na kortiko-subkortikalnom prelazu

Emolijski infarkti, vaskulitis

Multifokalne asimetrine promene na kortiko-subkortikalnom prelazu koje se

progresivno povedavaju

PML

Prebojavanje modanica kontrastom

Sarkoidoza, hroinini meningitis, NeuroBehcet

Velike promene u kimenoj modini sa otokom

NMO, ADEM, LETM, SLE

Charil et al., Lancet Neurol., 2006

POTVRDA DISEMINACIJE U VREMENU I PROSTORU

MOE BITI KLINIKA ILI NEURORADOLOKA
DISEMINACIJA U PROSTORU

MS

Klinika
MR

Klinika

DISEMINACIJA U VREMENU
MR

Poser et al, 1983, McDonald et al, 2001, Polman et al, 2005, 2011

RRMS: KLINIKA DISEMINACIJA U VREMENU

Atak (relaps) bolesti: pojava novih neurolokih smenji ili pogoranje prethodno postojedih,
u odsustvu infekcije i febrilnosti. Tegobe moraju da traju u kontinuitetu najmanje 24h.
Da bi se neuroloki dogaaj nazavo drugim atakom (dokaz diseminacije u vremenu), od
poetka prethodnog do poetka slededeg relapsa mora da protekne najmanje 30 dana. U
suprotnom, pojava novih tegoba se smatra pogoranjem u okviru istog relapsa.
Neuroloki ispad u relapsu mora objektiviziran neurolokim pregledom!
Najmanje 30 dana

Najmanje 24h

DIJAGNOSTIKI ALGORITAM ZA POSTAVLJANJE

DIJAGNOZE RRMS
KLINIKA PREZENTACIJA

TA JO?

2 ili vie ataka

Objektivni kliniki znaci 2 ili vie lezija

NITA*
* Potvrena je diseminacija i u vremenu i u prostoru, ali se
mora dokazati da za kliniku sliku ne sme da postoji drugo,
bolje objanjenja. Uraditi minimala set dijagnostikih
ispitivanja: MR mozga, pregled likvora, imunoloke analize...

2 ili vie ataka

Objektivni kliniki znaci 1 lezije

1. POTREBNA JE POTVRDA DISEMINACIJE U

PROSTORU:
1.

MR (Swanton et al., 2006, 2007)

ili
2. Saekati 2. atak koji demonstrira novu lokalizaciju
*

Polman et al, Ann Neurol, 2011

POTVRDA DISEMINACIJE U PROSTORU

POMODU MR
Detekcija 1 T2 promena u 2/4 tipina regiona za MS

1.
2.
3.
4.

Periventrikularna.
Jukstakortikalna.
Infratentorijalna.
Kimena modina.
MAGNIMS group 2006, 2007

Nije potrebna aplikacija kontrasta!

Ako klinika slika odgovara leziji modanog stabla ili kimene modine
promene se ne uzimaju u obzir!

POTVRIVANJE DIJAGNOZE MS NAKON PRVOG ATAKA BOLESTI

KOJI SUGERIE MS (KLINIKI IZOLOVANI SINDROM)
KLINIKA PREZENTACIJA

TA JO?

1 atak
Objektivni kliniki znaci 2 ili vie
lezija

1. POTREBNO JE DOKAZATI DISEMINACIJU U

VREMENU:

1 atak
Objektivni kliniki znaci 1 lezije
(Kliniki izolovani sindrom)

1. POTREBNO JE DOKAZATI DISEMINACIJU U

PROSTORU:

1. MR diseminacija*
ili
2. ekati 2. atak

1. MR diseminacija*
ili
2. Saekati 2. atak koji demonstrira novu
lokalizaciju

2. POTREBNO JE DOKAZATI I DISEMINACIJU U

VREMENU

POTVRDA DISEMINACIJE U VREMENU

POMODU MR

1. Istovremeno prisustvo asimptomatske promene koja se prebojava

kontrastom i asimptomatske promene koja se ne prebojava
kontrastom u bilo kom momentu (i referentni snimak).

2. Nova T2 promena i/ili promena koja se prebojava kontrastom na

novom snimku MR bez obzira kada je uraen referentni snimak.

Dijagnoza se moe postaviti odmah ve kod prvog ataka!

RRMS

Pregled likvora nije neophodan.

Evocirani potencijali nisu potrebni.
Dijagnostiki kriterijumi pojednostavljeni.
Dijagnoza se moe postaviti pri prvom ataku bolesti.

Ne sme da postoji drugo, bolje objanjenje za kliniku sliku

Sve bolesti koje dolaze difenerencijalno dijagnostiki u obzir
se moraju iskljuiti!

PRIMARNO PROGRESIVNA MS (PPMS)

Dokazivanje diseminacije u vremenu i prostoru klinikom slikom kod bolesnika sa PPMS je

oteano zbog postepenog i progresivnog razvoja smetnji, bez jasnih relapsa i remisija, sa
estom monofokalnom klinikom prezentacijom (progresivna parapeza, hemipareza i
progresivan cerebelarni sindrom).
Zbog toga se algoritam za potvrivanje dijagnoze PPMS znaajno razlikuje od onoga koji se
primenjuje kod remitentne MS.
Kontinuirana postepena progresija
onesposobljenosti od poetka bolesti
bez platoa ili remisija

sa povremenim platoima i
prolaznim minimalnim
poboljanjima

ALGORITAM ZA POTVRIVANJE PPMS

Postepena progresija neurolokog nalaza koji je tipian za MS

1. Godinu dana kontinuirane progresije neurolokog deficita

(diseminacija u vremenu)
2/3 (diseminacija u prostoru)
pozitivan nalaz na MR mozga:
1 T2 promena: periventrikularno, jukstakortikalno, infratentorijalno
pozitivan nalaz na MR kimene modine:
2 fokalne T2 promene

pozitivan nalaz u likvoru:

prisustvo oligoklonalnih IgG trake u likvoru ili povien IgG index

PREGLED LIKVORA U MS

NIJE POTREBAN U ALGORITMU ZA POTVRIVANJE

DIJAGNOZE RRMS.
POTREBAN KAO JEDAN OD KRITERIJUMA ZA
POTVRIVANJE DIJAGNOZE PPMS
SAVET: TREBA GA URADITI ZBOG ISKLJUIVANJA
DRUGIH BOLESTI.

KADA SU RAZMOTRENI SVI NAVEDENI

ASPEKTI U PROCESU DIJAGNOZE MS...
1. Tipina klinika slika za MS!
2. Potvrda diseminacije u vremenu!
3. Potvrda diseminacije u prostoru!
4. Ne sme postojati drugo, bolje objanjenje za kliniku sliku!
Iskljuiti sve druge bolesti koje kliniki i radioloki imitiraju MS!
Ako su MR ili likvor normalni: DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA!

MOGUDE DIJAGNOSTIKE
KATEGORIJE SU...
MS

Moguda MS

Ispunjeni
kriterijumi
diseminacije u
vremenu i
prostoru.
Ne postoji bolje
objanjenje za
kliniki sliku

Nisu ispunjena
oba kriterijuma
Nije sigurno da
ne postoji bolje
objanjenje za
kliniki sliku

Nije MS
Nijedan
kriterijum nije
ispunjen

NEOEKIVANI NALAZ PROMENA NA MR MOZGA KOJI UKAZUJU

NA MS=RADIOLOKI IZOLOVANI SINDROM (RIS)
NA AUTOPSIJI: 0.08-0.3%

Georgi et al., Schweiz Med Wochenschr 1961; Gilbert et al., Arch Neurol 1983; Engell et al., Acta
Neurol Scand 1989; Johannsen et al., Acta Neurol Belg 1996

UPOTREBA MR

MR PREVALENCIJA: 0.06-0.7%

Lyoo et al., J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996; Weber and Knopf, J Neurol Sci 2006, Lebrun et al., JNNP 2008, Arch Neurol 2009; Siva et al.,
Mult Scler 2009; Morris et al., BMJ 2009, Okuda et al, Neurology 2009, 2011; Siera-Marcos et al., Rev Neurol 2010; Wasay et al., JNNP 2011,
Maia et al., Arq Neuropsiqatr 2012, Lebrun et al., Mult Scler 2012, Granberg et al., Mult Scler 2012

RADIOLOKI IZOLOVANI SINDROM (RIS) NIJE MS

neoekivani nalaz na MR mozga koji ukazuje na MS
bez neurolokih smetnji koje ukazuju na MS
normalan neuroloki nalaz
nema boljeg objanjenja za nalaz na MR mozga

33% osoba sa asimptomatskim nalazom na MR

mozga, tokom perioda pradenja, razvijaju kliniku sliku
MS.
Dok se ne razvije klinika slika MS, dijagnoza MS se
ne moe postaviti, odnosno nema dijagnoze MS bez
tipine klinike slike!
Ove osobe treba paljivo kliniki pratiti!
Ne leiti!

Okuda et al., Neurology 2009

KRITERIJUMI ZA RIS NA MR MOZGA

A. Prisustvo promena u beloj masi CNS koje ispunjavaju sledede kriterijume:
1. ovoidne, jasno ograniene, homogene, sa ili bez zahvadenosti korpus kalozuma (KK)
2. HIZ T2 promene > 3 mm koje ispunjavanju Barkhofove kriterijume za diseminaciju u prostoru
3. Promene ne odraavaju vaskularne lezije
B. Bez neurolokih simptomima
C. Normalne socijalne, radne i ivotne aktivnosti
D. Ne postoji zloupotreba lekova i drugih psihotropnih supstanci kao i drugih toksina
E. Ne sme da postoji leukarajoza ili ekstenzivna patologija bele mase koja ne zahvata KK
F. Za navedene promene ne postoji drugo bolje objanjenje
Okuda et al., Neurology 2009

1.
2.
3.
4.

3/4
Jedna promena koja se prebojava Gd ili 9 T2 hiperintenznih promena
Jukstakortikalna promena
Infratentorijalna promena
Najmanje 3 periventrikularne promene.
Barkhof et al. Brain 1997

RIS-MOGUDA PREDKLINIKA FAZA MS IN VIVO?

EKATI?

PRATITI?

LEITI?