ANEXA 2

Domnule Decan,

Subsemnatul(a),

........,

student la Facultatea de ................................................................., din cadrul Universitii Tehnice

Gheorghe Asachi din Iai, n anul de studii..licen/masterat, cursuri de zi, fr tax,
grupa ., v rog s-mi aprobai acordarea bursei de performan/ bursei de ajutor social /
bursei de ajutor social ocazional pentru mbrcminte / bursei de ajutor social ocazional pentru
maternitate / bursei de ajutor social ocazional pentru deces, pentru anul universitar ...........................,
semestrul ....... (dup caz).

n cazul solicitrii unei burse de ajutor social pentru veniturile nete lunare medii sub salariul
minim pe economie sau a solicitrii bursei ocazionale de ajutor pentru mbrcminte, anexez
declaraia de venituri formular tip i documentele justificative aferente.
n cazul solicitrii unei burse din categoria: burse de performan, burse de ajutor social pe caz
de boal, burse de ajutor ocazional de maternitate i de deces, anexez urmtoarele documente:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Data

Semntura studentului(ei),

Domnului Decan al Facultii de ...........................................................................

1

ANEXA 3
UNIVERSITATEA TEHNIC GHEORGHE ASACHI din IAI
FACULTATEA DE ............................................................................
DECLARAIE DE VENITURI
Studentul(a) ____________________________________anul de studii _________,
licen/masterat, grupa ____________, deintor al cardului bancar la banca
_________________________________ CNP ___________________, tel.__________________,
email ____________________________________,
Pentru determinarea veniturilor n vederea obinerii dreptului de burs social, declar toate
veniturile obinute n familie:
A. VENITURI REALIZATE
1. Salarii medii nete totale:
________________________________ (lei/lun)
2. Pensii:

________________________________ (lei/lun)

3. Alocaii de stat pt. copii:

________________________________ (lei/lun)

4. Alte ajutoare primite de la stat:

_________________________________(lei/lun)

5. Venituri din spaii proprii nchiriate: _______________________________ (lei/lun)

6. Venituri din asociere la societi
cu capital privat (inclusiv dividende): ________________________________ (lei/lun)
7. Venituri din agricultur:

_________________________________(lei/lun)

TOTAL VENITURI (LEI/LUN): ________________________________ (lei/lun)

B. Numrul persoanelor aflate n ntreinere:_____________,
din care: - numrul elevilor
________________
- numrul studenilor
________________
- numrul copiilor precolari ________________
C. Venitul net mediu pe membru de familie: __________________________(lei/lun)
Pentru justificarea celor declarate anexez urmtoarele adeverine sau copii legalizate:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Declar pe proprie rspundere c datele nserate mai sus sunt reale, cunoscnd c nedeclararea
veniturilor sau declararea fals a acestora atrage pierderea calitii de student, restituirea bursei
ncasate i suportarea consecinelor legale.
2

Data:

Semntura student: _______________________