STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik

: xxxxx

2. Nama Lengkap

: Tn. A

3. Nama Panggilan

: Apri

4. Tempat dan Tanggal Lahir

: Jakarta 25 Oktober 1981

5. Umur

: 34 tahun

6. Jenis Kelamin

: Laki-Laki

7. Status Perkawinan

: Belum Menikah

8. Pendidikan Terakhir

: SMEA

9. Pekerjaan

:-

10. Bangsa/ Suku

: Indonesia / Jawa

11. Agama

: Islam

12. Alamat

: Cempaka Indah 22, 8/7

13. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

: Diantar Keluarga

14. Riwayat Perawatan

: RSJ Soeharto Heerdjan (2008)

Case report

Page 1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 13 Maret 2015, pukul 16:00

Alloanamnesis

Dengan Nn.A (adik pasien), tanggal 13 Maret 2015, pukul 16.00

A. Keluhan Utama
Pasien gelisah, mudah tersinggung, mudah marah, banyak bicara, dan sulit tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien sudah menderita gangguan kejiwaan sejak 11 tahun yang lalu, 1 bulan
terakhir pasien menjadi jarang meminum obat, dikarenakan pasien menjadi bertambah
gemuk bila terus meminum obat sementara pasien menginginkan tubuh yang atletis,
pasien juga merasa sudah sehat dan merasa tidak memerlukan obat-obatan lagi. Semenjak
itu pasien menjadi sering marah-marah, gelisah, susah tidur dan bicaranya kacau. Keluhan
seperti ini sudah beberapa kali terjadi apabila pasien tidak meminum obat. Pasien
mengatakan ingin pergi ke Amerika, untuk berlibur dan bermain judi di Las Vegas, lalu
bermain ke Disneyland, dan pergi ke Los Angeles untuk bertemu dengan Steven Spielberg
dalam rangka syuting film Tenggelamnya Kapal Tampomas II di studio Hollywood.
Pasien berkata bahwa selain memiliki impian menjadi seorang bintang film, dirinya juga
ingin menjadi seorang dewa perdamaian, namun hal itu ia yakini dapat diraih apabila
badannya sudah kembali atletis. Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan
dari almarhum ayahnya, yang mengatakan, the dreams come true, kamu tidak boleh
menyerah untuk jadi seorang dewa. Pasien juga dapat melihat bidadari-bidadari
disekelilingnya, menurut pasien bidadari-bidadari tersebut ingin membunuhnya saat tidur
untuk mengambil tahtanya, sehingga pasien menjadi susah tidur.
3 minggu yang lalu, menurut keluarga pasien, tidak ada perbaikan keadaan pada
diri pasien. Pasien terus menerus berbicara kacau, dan makin sering marah-marah. Pasien
sering berkelahi dengan hansip disekitar lingkungan rumah, dan berteriak-teriak disekitar
lingkungan rumahnya.

Case report

Page 2

2 minggu yang lalu, pasien makin terlihat gelisah, tidak mau mendengarkan nasihat
keluarga, dan menjadi mudah tersinggung. Keluarga pasien sudah tidak mampu untuk
mengatasi masalah pada pasien, hingga akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa
pasien ke puskemas kecamatan untuk berobat lagi.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah mengalami gangguan psikiatrik
pasien pernah berobat ke alternatif, RSJ SH, RSCM, dan Cilandak
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien menyangkal pernah mengalami kejang, nyeri kepala maupun riwayat trauma
dalam jangka waktu lama, riwayat sakit atau sampai dirawat di rumah sakit umum dan
penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tingkat keparahan

Waktu

2004

Case report

2015

Page 3

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal pervaginam dengan letak sungsang, proses
kelahiran dibantu bidan, usia kandungannya cukup bulan, tidak terdapat trauma lahir
ataupun kelainan bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh orang tua kandung
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang ceria dan mempunyai cukup banyak teman
bermain. Pasien tidak pendiam. Pasien tergolong anak yang cukup sehat
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal sesuai dengan
anak seusianya. Pasien bergaul baik dengan lingkungan sosialnya.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien adalah anak yang ceria dan bersikap baik dalam bergaul dan rajin.
Pasien dapat bergaul dan membaur dengan lingkungan sekitarnya.
iv. Masa Dewasa
Pasien lebih senang menyendiri, tertutup dan jarang menceritakan masalah
yang dialaminya, baik kepada keluarga maupun orang-orang disekitarnya.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun):
Pasien SD di SDN 05 Cilandak, Jakarta. Prestasi akademik pasien cukup dan selalu naik
kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.
SMP(12-15 tahun):
Pasien melanjutkan sekolah di SMP 269, Harapan Mulia. Pasien selalu naik kelas dan
tidak pernah bermasalah. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.
Case report

Page 4

SMA/ SMK(15-18 tahun):

Pasien bersekolah di SMEA Negeri 26, Cempaka Putih. Pasien selalu naik kelas dengan
nilai cukup. Tidak pernah ada masalah dengan teman dan guru.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak memiliki pekerjaan.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam, pasien mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak
mengerjakan.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat
dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak dari pasangan Tn.M dan Ny.S. Pasien merupakan anak
pertama dari 5 bersaudara. Pasien memiliki 3 adik perempuan (anak ke 2,4 dan 5), dan 1
adik lak-laki (anak ke 3). Kedua orang tua pasien masih lengkap, hanya saja kakek dan
nenek baik dari pihak ibu dan ayah sudah meninggal semua. Pasien tinggal serumah
dengan seluruh anggota keluarga inti yang berjumlah 5 orang (ibu dan 4 orang anak).

Case report

Page 5

GENOGRAM
Keterangan:
: Perempuan

: Meninggal

: Laki-Laki

: Tinggal 1 rumah

: Pasien

: Ggn jiwa

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal dengan keluarganya bersama ibu dan 3 orang adiknya. Pasien berasal dari
keluarga yang kemampuan ekonominya terbatas. Pasien sendiri tidak mempunyai
pekerjaan yang menetap. Adik-adiknya semuanya sudah memiliki pekerjaan masingmasing.
G.

Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien mengatakan dirinya adalah titisan Tuhan, namun pasien sekarang mulai menyadari
kalau dia sedang berobat meskipun dia merasa sudah tidak butuh obat lagi.

III. STATUS MENTAL ( Tanggal 13 Maret 2015, pukul 16:20 WIB)

A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis

: Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri

: Tampak tenang

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 75 x/ menit

Suhu

: 36,7 oC

Pernafasan

: 22 x/ menit

Case report

Page 6

1. Penampilan Umum
Pasien seorang Laki-laki, berusia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh tegap dan kurus, berkulit coklat gelap, pada saat wawancara pasien mengenakan
kaos putih dengan celana pendek berwarna hitam. Pasien duduk tenang di hadapan
pewawancara, kontak mata baik dan konsentrasinya fokus pada pewawancara.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara

: Pasien sedang duduk-duduk di ruang tunggu pasien.

Selama Wawancara

: Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat

kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian
pasien hampir seluruhnya focus pada pewawancara.
Sebelum wawancara, pewawancara menjelaskan tujuan
wawancara kepada pasien, pasien dan pasien mengerti apa
yang disampaikan. Sebagian pertaanyaan dapat dijawab
dengan baik oleh pasien.

Sesudah Wawancara

: Pasien kembali ke poli jiwa.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, dan bersahabat.
4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab hampir semua pertanyaan dengan baik dan benar. Perhatian
pasien fokus sepenuhnya tanpa teralihkan sedikitpun, kuantitas sangat baik. Bicara pasien
spontan, intonasi jelas volume suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada tiap
wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood)
Case report

: eutim
Page 7

2. Afek / Ekspresi Afektif

: Terbatas tidak serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi

: Visual (melihat bidadari), Auditorik (mendengar suara almarhum

ayahnya)
b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan

Sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan

Baik (pasien mengetahui nama lengkap Presiden

Umum

Indonesia

sekarang

3. Kecerdasan

Yudhoyono)
Rata-rata

4. Konsentrasi

dan Konsentrasi

Perhatian

baik

ini

yaitu

(Pasien

Susilo

dapat

Bambang

menjawab

pengurangan 58 dikurangi dengan 7 sampai 5 kali

pergurangan).
Perhatian

baik

(pasien

tidak

mudah

teralih

perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang lewat

didepannya).
5. Orientasi
-

Waktu

Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan

dan tahun saat itu dengan benar).

Tempat

Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan

nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada)

Orang

Baik ( Pasien mengenali keluarga dengan benar dan

mengetahui sedang diwawancara oleh dokter).

Case report

Page 8

Situasi

Baik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat

wawancara berlangsung).

6. Daya Ingat
-

Jangka

Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan sahabat

Panjang

kecil dari sekolahnya dahulu ).

Jangka

Baik ( Pasien dapat mengingat nama dokter muda

Pendek

yang melakukan wawancara ).

Segera

Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan

aktivitas dari pagi dan menu sarapan pagi ).

7. Pikiran Abstrak

Baik (dapat mengartikan peribahasa berakit-rakit ke

hulu, berenang-renang kemudian)

8. Visuospasial

Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti

contoh)

9. Bakat

dan Baik (Pasien punya hobi menyanyi)

kreativitas
10. Kemampuan

Baik (Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).

Menolong Diri

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Cukup ide

b. Kontinuitas

: Koheren

c. Hendaya Berbahasa

: Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preokupasi

: Tidak ada

b. Waham

: Kebesaran

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan Rujukan

: Tidak ada

Case report

Page 9

f. Gagasan Pengaruh

: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Sangat Baik (Saat pemeriksaan, pasien tersinggung ditanya

masalah yang menurut dia privasi namun setelah dijelaskan dengan baik pasien mengerti dan
mau menjelaskan dengan baik).
G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa memukul orang lain itu tidak baik).

Uji Daya Nilai

Baik

Daya Nilai Realita

Terganggu
H.

Tilikan

Derajat 2 (Pasien menyadari dirinya sakit, butuh bantuan terapi tetapi terkadang masih
menyalahkan keluarga yang membawanya kemari karena dia sudah tidak butuh obat).
I. Reliabilitas

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 31 Juli 2013 pukul 16:00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum

: Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 110x/ menit

Suhu

: 36,7 oC

Pernafasan

: 24 x/ menit

TB/BB

: 150 cm / 50 kg

Case report

Page 10

BMI

: 22 kg/m2 (Normal)

Kulit

: Coklat gelap, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelemba

normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam, lurus, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
oedem -/-.

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret
-/-.

Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut

: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi

: Baik

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .

membesar, trakea .letak normal

Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis, efloresensi

primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Case report

Page 11

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: S1 S2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen
Inspeks

: Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),

nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
balotemen (-)

Ekstremitas
-

Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Bawah

: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia

: Tidak diperiksa

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N),

resting tremor (-), distonia (-).

Case report

Page 12

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab
Tidak dilakukan
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang Laki-laki berusia 34 tahun, datang ke puskesmas kecamatan kemayoran
karena dalam 1 bulan terakhir ini pasien sering marah-marah dan lebih memilih menyendiri
saat berada dirumah. Pasien sering terlihat gelisah dan bisa tiba-tiba saja mengamuk kepada
keluarga yang ada di rumah. Pasien pernah mencoba untuk melakukan bunuh diri, namun tidak
jadi dilakukan karena teringat dengan keluarga di rumah, terutama orang tua
Hingga sampai 2 minggu SMRS pasien belum juga membaik. Menurut keluarga, pasien
tidak bisa tidur saat malam hari, lalu marah-marahnya menjadi lebih parah dari sebelumnya.
Pasien dapat tiba-tiba saja dapat membanting barang-barang yang ada di rumah, seperti gelas
dan piring. Karena tidak kunjung membaik, maka orang tua pasien mengantarkan pasien ke
Puskesmas Kecamatan Kemayoran untuk berobat lagi
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis.
Bicaranya normal, motorik tenang, Suasana perasaan hypotim, Afek terbatas, tidak serasi,
fungsi intelektual baik, produktivitas pada arus pikir miskin ide, Daya nilai realitas normal,
Tilikannya derajat 2. Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam batas normal.
pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

Case report

Page 13

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Hendaya berupa gangguan sosialisasi dan gangguan dalam bekerja

2. Distress / penderitaan: Sedih, sering menangis, marah-marah tanpa alasan yang jelas,
3. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik ( GMNO), karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada
episode saat ini.

4. Gangguan Skizofrenia Paranoid

Adanya waham Paranoid ( Kebesaran )

Adanya halusinasi ( Auditorik dan Visual )
Gejala-gejala tersebut telah lama berlangsung selama kurun waktu 1 bulan atau

lebih
Adanya penarikan diri dan larut dalam diri sendiri
Tidak memenuhi kriteria diagnostic skizoafektif

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Pasien mempunyai masalah terhadap fungsi sosial dan masalah terhadap lingkungan
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF : 70 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik)
Case report

Page 14

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Gangguan Skizofrenia Paranoid.

Aksis II

: Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Problem berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis V

: GAF 70

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi
: Tidak ditemukan kelainan organik
B. Psikologik

: Emosi yang sulit dikontrol

C. Sosiobudaya
: Penyebab stressor akibat kehidupan sosialnya
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

:Ad bonam (pasien tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan

mental organik )

Quo ad functionam

:Dubia ad bonam (selama gejala-gejala .terkontrol pasien masih dapat

melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik)

Quo ad sanationam

:Dubia (Masih ada kemungkinan pasien akan kembali muncul

gangguan serupa atau kelanjutan dari gangguan saat ini. Konsumsi obat
secara rutin terbukti memberikan perbaikan terhadap gejala yang
dialami oleh pasien)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan dari keluarga
Pendidikan yang cukup
Case report

Page 15

 Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang

b. Faktor Yang Memperberat:
Belum menikah
Ekonomi keluarga

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

THP

Clozapine

2. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
Supportif :
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta
memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah.
Melibatkan pasien ke dalam kegiatan di lingkungan.
Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan masyarakat lain sehingga pasien
dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan baik.
Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.
Reedukatif
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang
dideritanya,

gejala-gejala,

dampak,

faktor-faktor

penyebab,

pengobatan,

komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum
obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari
Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi
kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut
membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

Case report

Page 16