BIOQUIMICA GENERAL. QF.

SOFIA CID
HIPOLIPEMIANTES
CUADRO I
MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES
MEDICAMENTO COMENTARIO
INHIBIDORES
COL TGC LDL-C HDL-C
DE LA ↓ ↓ ↓ ↑

HMB-CoA 15-30%10-25%25-40% 4-10%

REDUCTASA
Atorvastatina
Cerivastatina Son inhibidores competitivos de uno de los enzimas claves en el
Fluvastatina proceso de síntesis del colesterol en el organismo. Producen una
Lovastatina reducción rápida e intensa de colesterol y LDL, un descenso
Pravastatina moderado de triglicéridos y ligero ascenso (a veces hasta 20%) de
Simvastatina HDL. La experiencia es de buena tolerancia aunque
ocasionalmente producen aumento de las transaminasas séricas
(que revierten al suspender el tratamiento) o miositis.
La lovastina fue el primer medicamento del grupo y es por tanto el
más experimentado. Los otros tienen diferencias farmacocinéticas,
pero la única diferencia de cierta importancia es el número de
tomas diarias. Por lo demás, son todos parecidos entre sí y es
dudoso que la diferencia de potencia hipolipemiante tenga
importancia práctica a las dosis usuales. La atorvastatina produce
descensos de hasta un 60% en los niveles de LDL-Colesterol.
DERIVADOS
COL TGC LDL-C HDL-C
DEL ÁCIDO ↓ ↓ ↓ ↑

CLOFÍBRICO: 10-20%30-50% 5-10% 10-20%

Alufibrato
Bezafibrato
Binifibrato Son todos derivados del ácido clofíbrico, de los cuales el clofibrato
Clofibrato (éster etílico) es el medicamento más antiguo y experimentado, y se
Etofibrato suele tomar como patrón de comparación. Los medicamentos de
Fenofibrato este grupo reducen fundamentalmente los niveles de triglicéridos, y
Gemfibrozilo consecuentemente VLDL. La acción sobre colesterol y LDL es
Nicofibrato comparativamente mucho menor, y muy variable según el fármaco.
Pirifibrato Los medicamentos más modernos como el fenofibrato, bezafibrato,
Tocofibrato etc., son más activos que el clofibrato sobre el colesterol y fracciones
lipídicas relacionadas.
El gemfibrozilo tiene tan poco efecto como el clofibrato sobre el
colesterol, pero en cambio tiene una acción más pronunciada
sobre triglicéridos y en ciertos casos produce una elevación
significativa de la fracción HDL (considerada protectora).
DERIVADOS COL TGC LDL-C HDL-C
DEL ÁCIDO ↓ ↓ ↑ ↑

NICOTÍNICO 25% 40% 15-30% 20%

Niceritrol
 El ácido nicotínico no se encuentra disponible en España como
especialidad farmacéutica para uso como hipolipemiante. Hay que
prescribirlo como fórmula magistral. Puede hacerse a cargo de la
Seguridad Social. La dosis usual es 1 g tres veces al día, que
puede aumentarse si es necesario hasta 6 g al día. Comenzar por
250 mg al día y elevar lentamente la dosis para minimizar los
efectos secundarios. Administrar con las comidas.
La elevada incidencia de efectos adversos (molestias gástricas,
prurito, vasodilatación dérmica) puede ser un problema para el
cumplimiento de la prescripción. Puede aliviarse en parte tomando
medio comprimido de ácido acetilsalicílico media hora después del
medicamento.
El niceritrol es el único producto prescribible como especialidad.
Libera lentamente ácido nicotínico en el tracto gastrointestinal y
puede minimizar las reacciones digestivas. Sin embargo no tiene
mucha difusión internacional ni a nivel de literatura científica. La
dosis de 500 mg tres veces al día no llega al equivalente de ácido
nicotínico, aunque la liberación prolongada puede favorecer la
acción a dosis menores. Los porcentajes de reducción del
recuadro anterior se refieren a ácido nicotínico a dosis normales.
↑ ↓
: Elevación : Disminución SC: Sin Cambios
MEDICAME COMENTARIO
NTO
ADSORBEN COL TGC LDL-C HDL-C
TES DEL ↓ ↑
/SC ↓ ↑
/SC
COLESTER 15-30% 15-30% 3-5%
OL
Colestiramin
a La colestiramina y el colestipol son resinas de intercambio aniónico.
Colestipol El detaxtano es un derivado del dextrano mucho menos difundido y
Detaxtrano documentado. Los datos del recuadro anterior y los comentarios
siguientes se refieren a resinas de intercambio iónico:
Con el correspondiente ajuste de dosis ambas son equivalentes.
Actúan a nivel local en el tracto intestinal, ligando ácidos biliares y
formando un complejo inabsorbible que es eliminado en las heces.
Son agentes muy selectivos para el colesterol. Los triglicéridos no son
modificados o si acaso sufren una ligera elevación, salvo el caso de
hipertrigliceridemia previa, donde las elevaciones pueden ser
significativas y necesitar medicación correctora. La fracción HDL
también puede elevarse ligeramente. La mala tolerancia digestiva es un
inconveniente que precisa buena motivación del paciente para seguir el
tratamiento. Aumentar el contenido en fibra de la dieta para contrarrestar la
tendencia al estreñimiento
ANTIOXIDA COL TGC LDL-C HDL-C
NTES ↓
SC ↓ ↑

Probucol 20-40% 10-30% hasta 25%

Actúa por mecanismo diferente a los derivados del ácido clofíbrico y

 reduce selectivamente el colesterol y fracciones lipídicas relacionadas.
La tolerancia es bastante buena. Inconvenientes son:
1) Gran variabilidad de respuesta individual; 2) Tardar tres a seis
meses en obtenerse el efecto completo (lo normal en otros
hipolipemiantes es un mes), y 3) Además de reducir la fracción LDL
(considerada aterógena), reduce también la fracción HDL
(considerada protectora).
Esta última propiedad hace que muchos autores lo contemplen con
cierta prevención, aunque se desconoce el significado clínico del
descenso de los niveles de HDL. De todas formas su eficacia y buena
tolerancia lo colocan entre los tratamientos generalmente aceptados de
la hipercolesterolemia.
ÁCIDOS COL TGC LDL-C HDL-C
GRADOS ↓
/SC ↓ ↑
/SC
POLIINSAT
URADOS
Aceites de El interés por los aceites poliinsaturados de pescado surgió de
pescado estudios epidemiológicos indicativos de que poblaciones con dietas
ricas en pescado (esquimales, japoneses) tienen una incidencia de
enfermedades cardiovasculares significativamente inferior a otros
grupos de población con consumo equivalente de grasas animales o
vegetales.
Los preparados de aceite de pescado (atún, salmón, sardina, caballa
y pescados grasos en general) se presentan como cápsulas de
gelatina blanda y están autorizados como productos dietéticos, no
como medicamentos. Por tanto las prescripciones no son reembolsables
por Seguridad Social.
Son mezclas de los ácidos eicosapentanoico y docosaexanoico. La
acción farmacológica principal la ejerce el primero. El segundo actúa
fundamentalmente de reserva transformándose lentamente en ácido
eicosapentanoico, aunque puede tener funciones biológicas aún no bien
conocidas.
La acción depende de si se emplean como complemento de dieta o a
dosis terapéuticas (mucho más alta: entre 2 y 10 g al día) de ácidos ω-
poliinsaturados. A dosis terapéuticas se comportan como hipolipemiantes
cuyo efecto es mucho más marcado sobre triglicéridos que sobre el
colesterol. Dosis entre 2 y 5 g/día reducen la hipertrigliceridemia, a veces
de forma notable, pero los efectos sobre colesterol y LDL son muy
variables y pueden necesitarse dosis de más de 10 g/día. De todas
formas no deben considerarse exclusivamente como hipolipemiantes.
La acción cardiovascular es bastante compleja porque modifican la
composición en prostaglandinas del organismo, lo que se traduce en
acción vasodilatadora y en inhibición de la agregación plaquetaria.
Hay indicios de que el mecanismo terapéutico principal se basa en
este tipo de actividades.
Debe advertirse además que no hay aún demostración clínica que
proteja a largo plazo del riesgo de eventos cardiovasculares. A modo
de complemento dietético pueden tener interés también en personas
con niveles elevados de triglicéridos, con o sin hipercolesterolemia. En
personas sanas es preferible cambiar la dieta para que incluya
 pescado graso dos o tres veces por semana.
EL TRATAMIENTO DE HIPERLIPIDEMIAS

Es un hecho bien establecido que altos niveles plasmáticos de colesterol se

relacionan con un aumento de la incidencia de la morbilidad y mortalidad
cardiovasculares. La aparentemente obvia conclusión de que el tratamiento
hipolipemiante estaría justificado en todos los casos de pacientes con riesgo
cardiovascular, sin embargo, es todavía objeto de polémica.
La razón para el escepticismo es que se han hecho extensos ensayos clínicos
en miles de pacientes durante muchos años. Estos ensayos han mostrado que
se produce disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares con
determinados medicamentos (estatinas, resinas de intercambio iónico,
gemfibrozilo, ácido nicotínico). Con otros disminuye la morbilidad
cardiovascular pero no la mortalidad (fibratos) y con otros aumenta la
mortalidad (dextrotiroxina, estrógenos salvo en mujeres postmenopáusicas).
Con cifras de disminución del LDL-colesterol del orden del 25-30%, los ensayos
demuestran retardo significativo en la progresión de la arteriosclerosis en
arteria coronaria y carotídea (la regresión de las lesiones se produce pocas
veces). Las estatinas han demostrado ser mejores que cualquier otra medida
terapéutica hipolipemiante, farmacológica o no, en la prevención de la
mortalidad en general (reducción del riesgo de un 20%, frente a un 3%) y
específicamente la de origen coronario (31% frente a 10%).
Por otro lado, los datos recogidos a partir de más de 100.000 personas
estudiadas (entre pacientes y controles) indican que las estatinas reducen el
riesgo de accidentes cerebrovasculares en un 24%. Por el contrario, ni los
fibratos, ni las resinas de intercambio iónico, ni las dietas producen ningún
efecto significativo en esta indicación profiláctica cerebrovascular,
desconociéndose el motivo de ello.
Deben usarse medicamentos bien experimentados con evidencia contrastada
de eficacia clínica. El criterio principal para juzgar la eficacia del tratamiento es
el descenso de la fracción LDL y el aumento de la fracción HDL.
Hay ahora una tendencia a evitar los tratamientos hipocolesterolemiantes en
pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular, e intensificarlos en
cambio en pacientes que hayan sufrido un episodio coronario o presenten, en
general, un nivel de riesgo coronario y/o cerebrovascular de moderado a
elevado. Algunas normas fijan objetivos del tratamiento en términos de niveles
de LDL y en función de la presencia o no de enfermedad coronaria y de la
existencia de factores adicionales de riesgo.
Como conclusión, podría indicarse que la terapia hipolipemiante parece
evolucionar a tratamientos cada vez más selectivos, pero también más
intensivos.

SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
Depende mucho del tipo de hiperlipidemia. Pero con los datos actuales no
parece necesario hacer una clasificación muy estricta para establecer un
tratamiento adecuado. Posiblemente basta con una clasificación en
hipercolesterolemias puras, hipertrigliceridemias puras e hiperlipemias mixtas, y
seleccionar el medicamento de acuerdo con su acción sobre la fracción lipídica
afectada. Por otro lado, simvastatina ha demostrado ser útil en la reducción del
riesgo de accidente cerebrovascular y ataques isquémicos transitorios. La
elevada potencia hipolipemiante de la atorvastatina permite su utilización en
cuadros de hipercolesterolemia familiar homozigótica.
Tres grupos de medicamentos se consideran hoy tratamiento de primera línea:
los inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatinas), las resinas de
intercambio iónico y el ácido nicotínico. Son fármacos que han demostrado
eficacia en ensayos clínicos bien controlados y su capacidad de descender las
fracciones lipídicas es relativamente alta.
Las resinas de intercambio iónico y el ácido nicotínico son medicamentos muy
experimentados, pero en general son mal tolerados. Las estatinas se han
impuesto como tratamiento de elección por su alta potencia hipolipemiante y su
relativamente baja incidencia de reacciones adversas.
En cuanto a las alternativas, el gemfibrozilo tiene también buena tolerancia
con demostración de eficacia a nivel de los medicamentos antes citados. Otros
derivados del clofíbrico como el bezafibrato o el fenofibrato están muy
experimentados en cuanto a inocuidad y eficacia hipolipemiante, pero les falta
el marchamo de demostración de eficacia clínica. Existe en cualquier caso la
impresión de que los derivados del ácido clofíbrico son menos eficaces en
reducir la fracción LDL que los medicamentos descritos como de primera línea,
y son útiles especialmente en cuadros donde la hipertrigliceridemia sea
predominante.
Los aceites poliinsaturados de pescado se encuentran en situación parecida,
con el inconveniente añadido de que no se pueden prescribir por Seguridad
Social.
El probucol es una posibilidad a tener en cuenta en hipercolesterolemias puras
con el mismo compromiso que los anteriores: mejor tolerancia que las resinas
aniónicas, a cambio de falta de demostración de que disminuye la morbilidad y
mortalidad cardiovascular y una acción relativamente débil sobre LDL.
CUADRO III. HIPOLIPEMIANTES CLASIFICADOS POR SU EFECTO EN LAS
FRACCIONES LIPÍDICAS

MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN PREFERENTEMENTE SOBR

EL COLESTEROL Y LDL
Derivados del ácido nicotínico*
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa
Adsorbentes del colesterol
Probucol
Neomicina oral
Pirozadilo
Sultamato de piperazina
MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN PREFERENTEMENTE
SOBRE TRIGLICÉRIDOS Y VLDL
Derivados del ácido clofíbrico
Derivados del ácido nicotínico*
Ácidos grasos 3ω -poliinsaturados
Heparinoides
Tiadenol
Pantetina
COMBINACIONES DE HIPOLIPEMIANTES
En caso de falta de respuesta debe verificarse en principio que el paciente
cumple adecuadamente la prescripción (un problema frecuente con los
medicamentos de elección). Las faltas de respuesta a medicación que se toma
regularmente pueden ser debidas a variaciones individuales que se solucionan
cambiando de fármaco. En último caso es necesario recurrir a combinaciones
de medicamentos.
La mayoría de las bien documentadas tienen como uno de los componentes una
resina de intercambio iónico. Se produce potenciación de la acción al
combinar la resina con casi cualquier otro tipo de hipolipemiante (con reducción
del LDL de hasta el 60%), pero las más potentes son las constituidas por resinas
con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (lovastatina y análogos).
La asociación lovastatina (o análogos) + gemfibrozilo parece la elección
lógica en hiperlipidemias mixtas, en términos de potencia. Sin embargo,
aumenta la incidencia de la miositis que aparece raramente con los inhibidores
de la HMG-CoA reductasa, y por tanto no se recomienda su uso.