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    embarazo y nutricion

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    Exte informe recoge ta opinisn coletiva de un grupo tnter« haclonal de especiolistas yo representa necesarlamente el Criteria ni la plitien de ta Organicacisn Mundial de fa Sal ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD SERIE DE INFORMES TECNICOS No 302 LA NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Informe de un Comité de Expertos de la OMS ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, GINEBRA 1965 COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS SOBRE LA NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Ginebra, 6-12 de octubre de 1966 Miembros Profesor G. H. Beaton, Hexd, Department of Nutrition, School of Hygiene, Toronto University, Canadé Profesor W. J. Darby, Je», Director, Division of Nutrition, Department of Medicine ‘and Biochemisiry, Vanderbilt University School of Medicine, Nasbulle, Tenn, Estados Unidos de América (President) Profesor J. C, Edozien, Head, Department of Chemical Pathology, University of Thadan, Nigeria Profesor F. Gémez, Director del Hospital de Pediatria, Ceatro Médico Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social, México D. F., México Profesor M. K. Krishna Menon, Director, Institute of Obstetrics and Gynaecology, Government Hospital for Women and Children, Madris, India Profesor J. Lesinski, Director Adjunto de la Clinica de Obstetricia y Ginecologia, Jnstituto Maternotnfantil, Academia de Medicina, Varsovia, Polonia Profesor J. Sénécal, Directour général de I'Ecole nationale de la Santé publique, Rennes, Francia (Vicepresidente) Profesor J. Snocck, Clinique gynécologique et obstéticale, Université bre de Bruxsl- Tes, Bruselas, Belgica Representante de la Organizaclin de las Naciones Unidas pare ta Agricultura y la Alimen- tasion Dr. B. M. Nicol, Subdireetor, Direceidn de Nutrcién, FAO, Roma, Italia Represenrante de ta Federacién Internacional de Ginecologia y Obsetricia: Profesor H. Wimhofer, Director de la Clinia Universitari de Gineeologia, Fiburgo, “Alemania Secretaria: Dr. V. N. Patwardhan, Jefe del Servicio de Nutriién, OMS (Seeretario) Dr. A. M, Thomson, Honorary Deputy Director, Obstetric Medicine Research Unit, ‘Aberdeen Maternity Hospital, Aberdeen, Escocia (Consultor) © Organizacién Mundial de la Salud 1965 Las publiaciones de la Orgenizacién Mundial de Ia Salud estin acogidas a la pro- teccidn prevista por las disposiciones sobre reproduecién de originales del Protocolo 2 de Ia Convencion Universal bre Derecho de Autor. Ello no obstante, los organismos gubernamentales, las sociedades culturales y cientifias y las asociaciones profesionales ppuoden reproducr illustraciones, datos o extractos do eias publcasiones sin necesidad 4d pedir autorizacion a la Organizacién Mundial de le Salud, Las entidades interesadas en reprodiucir o traducir integramente alguna publican 4ée la OMS deberin solictar Ia oportuna autorizacién de la Division de Servicios de Euiciéa y de Documeatacién, Organizacién Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. La Organizacion Mundial dela Salud dara a eras solicitudes consideracién muy favorable. INDICE Introduccion 1, La nutticion durante el embarazo 1.1. Resjustes fisiolbgicos durante et embarazo 1.2 El régimen de alimentaciSn de la embarazada . 1.3 Influeneta del régimen de alimentacién sobre el curso y el resul- tado del embarazo eer 1.4 Curso y resukado del embarazo - 1.5. El aumento de peso durante el embarazo . 4.6 Influencia dea estatura y del peso de la madre sobre elemberazo 2. La mutscién durante la lactancia 2.1 Reajustes fisiolégicos durante ta tactancia 2.2 La produccion de leche durante la lactancia 2.3. Influencia de a lactancia sobre el recimiento ya salud del niio 2.4 Infivencia de Ia lactaneia sobre la salud de Ia madre 2.5 El régimen de alimentacién de le mujer lactante, 3, Necesidades nutricionales durante el embarazo y Is lactancia 3.1, Introduccion. 3.2. Coste fsiolégico del embaraz 3.3. Coste fsildgico de la lactancia 3.4 Consideraciones pricticas 4. Repereusiones en los programas de salud publica 5. Investigaciones recomendadas ‘Anexo 1 Resultados de diversas encuestas sobre la alimentacin de tas cembarazadas Fi a ‘Anexo 2: Dietas recomendadas para mujeres embarazades y latantes ‘Bibliograta 10 13 B 20 24 26 n 29 31 33 3 3 7 38 2 3 (Org. mund. Salud Ser. Inf. then., 1965, 302 LA NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Informe de un Comité de Expertos de la OMS EI Comité de Expertos de Ia OMS sobre la Nutricién durante el Emba- razo y la Lactaneia se reunié en Ginebra del 6 al 12 de octubre de 1964, En nombre del Director General, el Dr. P. Dorolle, Director General Adjunto, inauguré la reunién, El Comité eligid Presidente al Profesor W. J. Darby Jr. y Vicepresidente al Profesor J. Sénécal INTRODUCCION Los estudios realizados en numerosas regiones ponen de manifiesto la existencia de una relacién general entre la insuficiencia ponderal del recién nacido, las cifras altas de mortalidad fetal e infantil y los regimenes alimen- tarios de escaso valor nutritive ; cabe concluir, por lo tanto, que la subali- mentacin y Ja malnutricién de las embarazadas, especialmente en los paises en desarrollo, ponen en peligro tanto la salud y la vitalidad de las propias madres como la de sus hijos. Teniendo en cuenta estas consideraciones, el Comité Mixto FAQ/OMS. de Expertos en Nutricién hizo en 1962 la siguiente declaracién Las madres gestantesy lactants, lo mismo que los nos de pecho y Jos de corta dad, son los mis vulnerables de Ia poblacin desde el punto de vista nutrcional, por To que merecen considcracion especial. Fn la mayorla de los pases en vias de desarrollo seha comprobado que el régimen alimentario usval de las mujeres no es suiciente desde i punto de vista nutrcional, y también que se tienen poco en cuenta las necesiades especiales de la mujer durante et embarazo y la lnctancia. Esta es la razba de que tales tstados de sobrecarga fsiolgica pueden hacer todavia mas nefasto un régimen ali- ‘mentario erdnicamente insuficiente con los consiguientes efectos adversos sobre el curso Y el desenlace del embarazo, el desarrollo del feo y la salud y el crecimiento del Iac- ante. Fs preciso insstr, por lo tanto, en que se conceda priordad absotuta al estudio de ln desnutriign maternoinfantit y de las posibles medidas preventivas que puedan adopteree.» Después de haber examinado varias cuestiones que considerd merece doras de investigacién, el Comité Mixto recomendé que se convocase un comité de expertos encargado de estudiar el problema de la nutricion durante el embarazo y la lactancia y de analizar sus distintos aspectos en funcién de las condiciones sociocconémicas, culturales y mesoldgicas. = 6 NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA ‘Otra de sus funciones seria determinar las necesidades nutricionales durante el embarazo y la lactancia Para cumplir esta misién, el presente Comité ha estudiado los distintos aspectos metabélicos y fisiolégicos del embarazo y de la lactancia relacio- nados con las variaciones de las necesidades nutricionales durante esas 6pocas. A pesar de la extendida costumbre de fijar las raciones ideales para cubrir las necesidades alimentarias tedricas de la madre, el Comité ha preferido analizar el aumento de las necesidades de nutrientes provocado por las modificaciones propias del embarazo y la lactancia, lo que le ha obligado a considerar numerosos aspectos fisiolégicos del embarazo y de Ja lactancia. Los sucesivos reajustes fisiolégicos que se producen desde la concepcién hasta el fin de la lactancia y los efectos que sobre ellos puede tener el estado de nutricién de a madre constituyen el punto de partida de otras muchas cuestiones examinadas por el Comité ; entre elas cabe citar, por ejemplo, las variaciones de peso de la madre durante el embarazo y Ia Jactancia, las toxemias y anemias del embarazo, el desarrollo del feto y su vitalidad segiin las estadisticas de «embarazos perdidos » y « prematuridad », el aciimulo o Ia deplecién de nutrientes en los organismos de la madre y el feto, la cantidad y la composicién de la leche materna y su influencia sobre el crecimiento y la salud det niio criado al pecho. Aunque muchas veces se estudian separadamente Ia gestacién y lactancia, el Comité estima preferible considerar a todo el proceso repro- ductivo como un ciclo fisioldgico tinico. Esta unidad es también evidente en las repercusiones que este proceso tiene sobre la madre desde el triple punto de vista sociolégico, psicoldgico y cultural. El Comité sélo ha estudiado independientemente el embarazo y Ia lactancia en los casos en que se ha visto obligado a hacerlo por razones de claridad y conveniencia. 1. LA NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO 1.1 Reajustes fisiolégicos durante el embarazo Desde el punto de vista fisiol6gico, Ia gestacin no puede ser considerada como un proceso de desarrollo fetal superpuesto al metabolismo ordinatio de la madre. El desarrollo det feto, en efecto, determina importantes cam- bios en la composicién y el metabolismo del organismo materno. El Comité prefiere utilizar « reajuste » en lugar de « adaptacién » para referirse a las transformaciones fisioldgicas que se producen durante el embarazo por entender que el término « adaptacién » sugiere que el orga- smo se acomoda a una situacién esencialmente inconveniente, siendo asi que la gestacién no es ni inconveniente ni anormal. Muchos de estos reajustes se producen desde el principio de Ia gestacién, incluso antes de que INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 1 el desarrollo fetal sea apreciable, por lo que no pueden ser considerados como reacciones a un « stress», Aunque es evidente que muchos de ellos dependen de una regulacién hormonal, apenas se conocen los mecanismos intimos de ésta. L.L.1 Metabolismo general El metabolismo basal aumenta durante el embarazo, pero quiz se hha exagerado la importancia de este aumento. Hytten y Leitch (1964) han Iegado a la conclusion de que durante la segunda mitad de Ia gestacién se precisa un gasto suplementario medio de unas 150 keal diarias para el mantenimiento del producto de la,concepcién y de los tejidos maternos.. Ciertos datos permiten suponer que algunas modificaciones del equilibrio hormonal pueden afectar el metabolismo general favoreciendo los procesos anabélicos (Beaton, 1961). 1.1.2 Aparato digestivo ‘No esti claramente demostrado que las funciones gistricas sufran altera- ciones marcadas durante el embarazo. No obstante, las néuseas, la pirosis y el estrefiimiento son frecuentes y puede observarse una disminucién de la motilidad, de Ia secrecién y dal tono gistricos. La capacidad de absorcidn del hierro, de vitamina By. y de algunos otros nutrientes puede aumentar, en espcial durante Ia iltima parte de la gesta- cin. Los estudios sobre el balance de calcio parecen indicar que este cle- ‘mento se absorbe en mayor cantidad (Duckworth y Warnock, 1942), pero como Ia mayor parte de estos trabajos se refieren a sujetos que ingieren cantidades clevadas, la interpretacién de este hallazgo es dificil. Por otra parte, como Ia absorcién de diversos nutrientes varia segiin las cantidades ingeridas 0 las necesidades del organismo, es posible que estos reajustes no sean especificos del embarazo. Se precisan nuevas investigaciones para determinar Ia eficacia de a absorcién de nutrientes durante el embarazo, en especial cuando las cantidades ingeridas son escasas y con distintos tipos de regimenes alimentarios. 1.1.3 Func La filtracién glomerular aumenta mucho durante el embarazo y Io mismo sucede con el aclaramiento de distintas sustancias (v.g., creatina, urea y Acido tirico). La respuesta a una sobrecarga hidrica es variable, con uina exerecién exeepcionalmente elevada hacia Ia mitad de la gestacién y ‘muy baja hacia el fin (Hytien y Klopper, 1963). Es frecuente la glucosuria. Los aminoacidos se excretan en cantidades crecientes con modificacién de sus proporciones relativas. La excrecién de yodo inorgénico por la orina aumenta durante el embarazo (Crooks y cols., 1964), mientras que la de calcio disminuye (Goss, 1962). renal 8 NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA 1.1.4 Volumen de sangre El volumen plasmético aumenta por término medio un 50% aproxi- ‘madamente y la masa globular hasta un 20%. En general, pese al aumento absoluto de ia hemoglobina total, la concentracién de ésta y el indice hema- tocrito disminuyen, Las proteinas séricas bajan también, aunque no todas las fracciones en 1a misma medida. Se observan otras muchas modifica- cciones en la composicién del plasma (véase, por ejemplo, Macy, 1938 ; McGanity y cols., 1958), algunas de las cuales se manifiestan ya al comienzo de la gestacion y més bien parecen ser reacciones de anticipacién que reac ciones ante una situacién establecida de « stress» (Hytten y Thomson, 1964). Los cambios de concentracién de los componentes de la sangre no son todos de la misma magnitud ni se efectiian en el mismo sentido, por lo que Ja hemodilucién no constituye una explicacién suficiente. Todas estas ‘modificaciones de la composicidn y el volumen de la sangre materna tienen probablemente por finalidad facilitar el aporte de nutrientes al feto y la evacuacién de los productos de desecho de éste ; sus mecanismos de regula- cidn se desconocen. Es evidente que los ctiterios clinicos de normalidad usados para las mujeres no embarazadas no pueden aplicarse a las gestantes. Los indi- cadores bioquimicos comiinmente empleados en las encuestas de nutricién cambian hasta tal punto durante el embarazo y la lactaneia que ficilmente podrian inducir a error a quien quisiera evaluar el estado de nutricién de la ‘mujer embarazada mediante normas ideadas para la no gestante. Asi, por ejemplo, se observa una disminucién progresiva de la concentracién de hemoglobina, la cifra de eritrocitos, del indice hematécrito, las proteinas séricas totales y ciertas fracciones de éstas (albiimina inclusive), la vitamina A yl Acido ascérbico, asi como una disminucién de la eliminacién urinaria de'tiamina y de riboflavina. Al mismo tiempo aumentan las concentra- ciones de carotenos, tocoferoles, colesterina y N-metil nicotinamida en el suero (Darby y cols., 1953); esto ultimo quizé se deba a una mayor transformacién del tript6fano en niacina (Wertz y cols., 1958). El des- conocimiento de estos fenémenos «normales» ha dado lugar a muchas ideas erréneas sobre el estado de nutricién y las pretendidas anemias y carencias de las mujeres gestantes, asi como @ falsas conclusiones sobre las necesidades de determinados nutrientes. Por consiguiente, es indispensable establecer cuanto antes normas bioguimicas aplicables a las mujeres emba- Tazadas y lactantes sanas a fin de poder evaluar el estado de nutricién durante iodo el ciclo de la reproduceién, 1.1.5. Metabolismo del agua El contenido de agua del organismo puede aumentar considerablemente (hasta 7 litros de més), hasta el punto de que al final del embarazo el rifion puede experimentar ciertas dificultades para eliminar el exceso de agua INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS. 9 ingerida. Hytten y Leitch (1964) han hecho una evaluacién tedriea de la distribucién del agua entre los distintos tejidos que intervienen en el pro- ‘ceso reproductor y han comparado estas cifras con las mediciones del ‘volumen total de agua existente en el organismo, Como puede verse en el Cuadro 1, cl aumento medio del volumen total de agua en sus pacientes (euyo peso habia aumentado unos 12,5 kg) llegé 2 7000 g, a pesar de que teSricamente no deberia haber pasado de S800 g. Los autores consideran que esta diferencia de 1200 g, que no aparece mas que en las diez ultimas semanas de la gestacién, se debe a un aumento del liquido extracelular. CUADRO 1, PARTICIPACION DEL AGUA EN EL AUMENTO DE PESO. ‘DURANTE EL EMBARAZO NORMAL® isle. ‘de gestaclon Ey ” © Fete ea 1195 aus Placanta 1 Py Ho guido amnietico oa 0 0 Utero a os 78 Gitndula mamaria 135 0 soe Sangre meterna ey 186 1003 Totat 1020 a | ‘Aumente repitado del Sou’ corpora tla 1500 80 10 + Tomado de Hiton y Li, 1964 «© Aumento total do peso: 12500 9. ‘Apenas se dispone de datos directos sobre Ia distribucién del agua entre Ios distintos compartimientos del organismo durante la gestacién, pero se piensa que probablemente esta inffuida por el estado de nutricién. Conviene pues proseguir las investigaciones para determinar la distribucién del agua durante el embarazo y sus variaciones en las distintas circunstan- cias, sin olvidar a este respecio que Ia accidn de ciertas sustancias (¥.g., fantipirina, urea) que suclen utilizarse en estos estudios puede variar a consecuencia de la gestacién y falsear asi los resultados obtenidos. Las modificaciones de otros componentes del organismo se examinardn mds adelante, 10 NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, 1.2. El régimen de alimentacién de In embarazada Los datos relativos a la alimentacién de las mujeres durante el embarazo y la lactancia han de responder a las siguientes cuestiones i Qué come la mujer gestante y como modifica ésta sus comidas en el curso de su embarazo y durante Ia lactancia ? { Difiere cuantitativa © cualitativamente el régimen de alimentacién de la mujer embarazada o lactante del de Ia que no esté en este caso ? éInfluyen en la dicta de la embarazada las condiciones socioecondmicas © culturales, las creencias, 10s tabtis 0 los consejos de la partera o del obstetra y, en caso afirmativo, de qué manera ? En qué medida la dieta de la mujer embarazada cumple las notmas recomendadas por los especialistas ? Estas informaciones pueden ser de extrema utilidad para todos los que participan en la asistencia médica y sanitaria, ya que les indican si en una situacién determinada se siguen 0 no normas razonables. Por ello es tanto més lamentable la eseasez de publicaciones satisfactorias a este res- pecto, sobre todo en relacién con los paises en desarrollo, Casi todas las encuestas de alimentacién efectuadas en los paises desa- rrollados han consistido en anotar durante una semana el consumo diario de alimentos, debidamente pesados o medidos por medios easeros. También se ha recurrido a la « anamnesis » alimentaria, pero este método ha resul- tado menos preciso y fidedigno. En los paises en desarrollo, la encuesta suele consistir en una serie de preguntas muy concretas sobre jos alimentos que consume la familia; para medir las cantidades se emplean a veces recipientes domésticos de capacidad conocida. En numerosas publicaciones se han expuesto detalladamente las dificultades y las téenicas propias de estas encuestas (Reh, 1962) EL anilisis de los datos obtenidos se simplifica si se dispone al mismo tiempo de informacién acerca de los factores que pueden influit sobre las nevesidades — estatura, actividad fisica, variaciones del peso durante el embarazo y mimero de meses de embarazo— o por lo menos de ciertas precisiones sobre el estado de salud y el modo de vida de los grupos estu- diados. Por deseracia, son pocas encuestas alimentarias en las que se hace uso de estos datos. A juicio del Comité, Ios valores caléricos medios obte- nidos en ciertos paises en desarrollo son tan bajos que resultan poco vero- similes ; tal es el caso, por ejemplo, de algunos estudios en los que este valor medio apenas es superior a las necesidades calculadas pata el metabo- lismo basal de individuos de talla equiparable. En estos casos se puede suponer que o bien no se ha tomado nota de todos los alimentos ingeridos 6 bien que el investigador ha elegido sin darse cuenta una muestra poco representativa INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS ul 1.2.1 Datos relativos a las raciones de nutrientes EI Anexo 1 contiene un resumen de casi todos los trabajos recientes, sobre el valor nutritivo de las dietas consumidas por las embarazadas. No obstante las reservas antes formuladas, un examen general de estos datos muestra que en los paises desarrollados la embarazada ingicre por ‘érmino medio més de 2000 keal (generalmente entre 2400 y 2700) por dia, ‘mientras que en los paises en desarrollo el consumo diatio medio varia entre 1500 y 2000 kcal. Conviene advertir, sin embargo, que en estos tltimos paises las encuestas se han efectuado casi exclusivamente entre los sectores ‘més desvalidos de la poblacién. El valor medio de 2760 kcal registrado en las clases acomodadas de Calcuta (Bagchi y Bose, 1962) es por lo menos igual al promedio obtenido en los paises ms avanzados. Ciertas cifras bbajas (de 2000 a 2100 kcal) observadas en los Estados Unidos de América se deben probablemente a que las embarazadas siguen estrictamente el consejo de los médicos que se esfuerzan en limitar su aumento de peso durante los tres tiltimos meses de la gestacién. Cuando Ja ingesta cotidiana media pasa de unas 2000 keal, las cifras aumentan relativamente poco (de 100 a 200 kcal diarias) entre el comienzo y el final de la gestacién, y ciertos estudios indican incluso una ligera dis- minucién, debida quizés a que la embarazada trata de frenar su aumento de peso ; convendria estudiar mejor este fendmeno a fin de tenerlo en cuenta al evaluar las necesidades caléricas durante el embarazo en funcién de la actividad de la madre, el aumento de peso, la composicién del organismo ¥ otros factores. En un estudio hecho entre las familias cconémicamente débiles de Hyderabad (India) (Shankar, 1962) se ha obtenido un consumo diario ‘medio de 1390 keal durante el primer trimestre del embarazo, de 1520 keal durante el segundo y 1650 durante el tercero. Cabria deducir pues que cuando el régimen alimentario es pobre en calorias las mujeres tienden @ ‘aumentar su ingesta diaria, siempre que les es posible, en unas 200 6 300 Keal. Seria conveniente reunir otros datos del mismo tipo. En la mayor parte de los regimenes alimentarios de tipo occidental la proporcién de calorias de origen proteinico es de un 12% aproximada- ‘mente. Aunque Egipto ¢ Israel han comunicado cifras andlogas, lo més corriente entre las clases humildes de los paises en desarrollo es encontrar proporciones variables entre el 8 y el 10 % de calorias de origen proteinico, procedentes sobre todo de alimentos vegetales. Con dietas pobres a base de ‘atata y sagt se ha llegado a encontrar incluso valores del 5 al 8 % (Oomen yy Malcolm, 1958). La ingestién de calcio varia igualmente segin la abundancia de la dieta ; las cifras suelen oscilar entre 0,8-1,1 g por dia en los paises desarro- llados (con cifras mas bajas correspondientes a las clases mas humildes) ¥ 0,3:0,5 g en los paises menos ricos (salvo entre las clases privilegiadas, 2 NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA donde se han encontrado eifias aproximadamente equivalentes a las de los paises desarrollados) La ingestién de vitaminas A y C, riboflavina, niacina y tiamina es especialmente reducida en las embarazadas de los paises en desarrollo. Al igual de Jo que sucede con otros elementos de Ia dicta, es probable que la ingestién de estas vitaminas varie segiin la posicién sovioeconémica y tal ver. segiin las condiciones ecoldgicas. En cambio lo que apenas varia en funcién de Ia clase socioecondmica o del pais, al menos en la mayor parte de los grupos estudiados, es el contenido de hierro de la dieta ; por consi- guiente, y en vista de la importancia de las anemias fecropénicas, conven- dria analizar y estudiar con mas detalle la riqueza férriea de las distintas dietas y el aprovechamiento dal hierro de los alimentos. Apenas hay datos sobre el consumo de otros muchos nutrientes de importancia, tales como cl yodo, las vitaminas B, y By y los folatos Por desgracia, las limitaciones de los actuales métodos de valoracién del contenido vitaminico de Tos alimentos, unidas al precario conocimiento de las distintas formas activas presentes en la alimentacién y de sus posibi- lidades de utilizacién por el organismo, apenas permiten esperar progresos rapidos en esta esfera En comparacién con las raciones recomendadas, parece que las dietas de los paises desarrollados s6lo pueden ser pobres en calcio, mientras que en los paises en desarrollo pueden ser también deficientes en vitamina A, en Vitaminas del complejo B y en dcido aseérbico. No obstante, ni siquiera en los paises en desarrollo se observan, salvo en raros casos, signos eviden- tes de carencias vitaminicas. Por desgracia, las discrepancias de criterio en cuanto al diagndstico de las carencias complica todavia mas esta inves- tigacién. 1.2.2 Modificaciones de la dicta durante el embarazo Las consideraciones que influyen en Ia dieta de la embarazada son por lo general las mismas que han de tenerse en cuenta en todos los regi- rmenes alimentarios. Los hechos antes mencionados ponen de relieve la importancia del factor econémico. Existen, no obstante, influencias ppropias del embarazo, aunque éstas no sean suficientemente conocidas para que se puedan apreciar sus efectos. Ya se ha mencionado el hecho de que, con sus consejos, los obstetras tratan de limitar el aumento de peso de las embarazadas, y también sucede a veces que la propia embarazada altera su dieta porque experimenta « antojos » de ciertos tipos de alimentos © incluso de sustancias que normalmente no se consideran comestibles ni nutritivas (pica). Los factores culturales pueden ejercer una influencia importante, en especial en ciertos sectores de poblacién de los paises en desarrollo. Muchas creencias prohiben la ingestién de determinados productos durante el INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS. B ‘embarazo, dando lugar a tabuis y restricciones que varian mucho de unos Jugares a’ otros, incluso en zonas muy proximas. Convendria estudiar mejor esta cuestidn, ya que un conocimiento mas profundo del problema tal ver permita mejorar el valor nutritive de la dieta de las mujeres ges- tantes 1.3. Influencia del régimen de alimentacién sobre el curso y el resultado del embarazo Como el curso del embarazo y del parto depende de una multitud de factores genéticas y ambientales, es evidente que para comprender claramente 1a influencia del régimen alimenticio sobre el resultado de Ta gestacién habra que conocer a fondo lo que podriamos Hamar la « his totia natural » y Ia «epidemiologia » de la reproduecién humana. Las repercusiones del nivel socioeconémico sobre el valor nutritivo de Ia dieta y sobre las estadisticas clinicas la hecho pensar que el régimen ali- menticio no puede dejar de tener cierta influencia, No obstante, entre las madres pertenecientes a distintos grupos socicecondmicos hay diferencias que no sélo ataften a Ia alimentacién sino también a la edad, la situacidn fisica, la salud, Ia educacién, las condiciones de vida y de trabajo y calidad de la asistencia médica recibida. Es, pues, pricticamente imposible encon- trar dos grupos de poblacién que sélo difieran en ls dicta y, en cambio, coincidan en todos los demas aspects. 1.4 Curso y resultado del embarazo EI Comité ha examinado cuatro cuestiones que considera de especial interés desde el punto de vista de la nutricién 1.4.1 Mortalidad fetal y mortalidad neonatal Los indices de mortinatalidad y de mortalidad neonatal varian por lo general en funcién del nivel socioeconémico. Normalmente son bajos Cuando el nivel de vida es alto y viceversa, aunque no faltan las excep- ciones como, por ejemplo, los indices observados entre los chinos de clases pobres de Hong Kong que son notablemente bajos desde cualquier punto de vista (Thomson, Chun y Baird, 1963). ‘Apenas existen informaciones fidedignas sobre las variaciones de las causas de mortinatalidad y de mortalidad neonatal en funcién del nivel socioeconémico, Segiin los datos obtenidos en una encuesta sobre la morta- lidad perinatal en el Reino Unido (Lilsley y Kincaid, 1963), parece existir tun « gradiente de pobreza » indiscutible en casi todas las causas de morta lidad perinatal, lo cual es perfectamente natural si en ese gradiente inffuyen factores nutricionales. Cabe suponer, en efecto, que el feto 0 el recién nacido 4 ‘NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA subalimentado o mal nutrido tiene poca vitalidad y puede més ficilmente ser vietima de toda una serie de causas inmediatas de defuncién. Mencién especial merecen las malformaciones congénitas obtenidas mediante la administracién de dietas carenciales a animales grividos (Warkany, 1958). No se ha demostrado que la malnutticién produzca efectos anélogos en el hombre; sin embargo, se ha observado una clara correlacién entre ciertas malformaciones (v.g., la anencefalia) y las condi- ciones geogréficas y socioecondmicas, Io que quizés pudiera deberse en parte a factores nutricionales (Anderson, Baird y Thomson, 1958). Las investigaciones de Robertson (1962) hacen pensar que la talidomida puede perturbar el metabolismo de las vitaminas del grupo B. Ciertos antimeta- bolitos (v.g., los antagonistas del acido félico), ejercen efectos teratégenos en el animal y no puede excluirse que acttien de la misma manera en el hombre. Se sabe muy poco sobre las causas del aborto y en la prictica resulta muy dificil determinar su incidencia, incluso de forma aproximada. No parece que la frecuencia de los abortos esté relacionada con el nivel socio- econémico. Algunos autores han publicado estadisticas de « embarazos perdidos » (expresién que engloba los abortos propiamente dichos y los casos de partos con feto muerto) pero no es posible interpretarlas sin descomponerlas previamente en las dos categorias de que constan (Comité de Expertos de la OMS en Estadistica Sanitaria, 1950). En los primeros embarazos son relativamente frecuentes las complica ciones preeclimpticas y los partos dificles, con lo que los indices de morti- natalidad y de mortalidad neonatal resultan también relativamente elevados. La juventud de la madre es una ventaja desde el punto de vista del parto y de la supervivencia del feto ; todo tocélogo sabe que el riesgo de un Primer embarazo aumenta con la edad. La interpretacién de las tasas de ‘mortalidad fetal por edades en las primigrividas se complica por el hecho de que en ciertas regiones las primigravidas més jévenes suelen pertenecer a las clases més humildes, de modo que las ventajas de la juventud quedan borradas por los inconvenientes de la mala situacién socioecondmica. Los indices de mortalidad son més bajos en el segundo y el tercer emba- azo que en el primero, pero a medida que el mimero de embarazos aumenta, el indice vuelve a erecet. Una larga serie de gestaciones acelera el enveje~ cimiento fisiol6gico, especialmente si las condiciones de nutricién y de vida son deficientes ; por otra parte, en las sociedades en las que predo- minan las familias poco numerosas, las grandes multipatas suelen pertenecer a los sectores socioeconémicos mas pobres. 1.4.2 El peso del recién nacido y el concepto de « prematuridad » Aunque son numerosas las publicaciones sobre el peso del recién nacido en los distintos grupos de poblacién, los datos resultan muy dificiles INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 1s CUADRO 2. PESO MEDIO DE LOS RECIEN NACIDOS SEGUN LA SITUACION ECONOMICA a | toa reanesn | seaeSlhmea | SLE | rte de orate es veces | comma ses | Acta y Youauer teint as cen roe Tseomg | mae | Rem am | yegenouin pores ] a0 —E— comer | ae | Guo vupror | seer | Use om ose esa Smear 00 chase fre on can | sin | enormon nace ast | Hasan y ees pa ‘Gos cise pore 88 cone end | etebionracoed mae | ans com en unos | 2 olan a tare (aoe) | avzana | Peter wee | ate ‘a city tas om Tragngs__ | fmemee | Acameddes seta | Thames ce rar ell obras a de interpretar, por proceder en su mayor parte de partos hospitalarios (lo que ya supone una forma de seleccidn) y, ademds, por la tendencia de muchos autores a incluir 0 exeluir arbitrariamente los nacimientos de prematuros ». En el Cuadro 2 se han reunido alounos estudios de ese tipo en los que las variaciones de peso se han referido al nivel socioeconsmico. ‘Aunque la comparacién sea dificil, las cifras publicadas parecen nota- blemente concordantes. En la mayor parte de las series europeas y america nas el peso del recién nacido es de unos 3300 g. En casi todas las restantes €l peso medio al nacer es de unos 3000 g, excepto en el caso de los indios, ccilaneses y pigmeos, entre los cuales los promedios son de 2700 g aproxi- ‘madamente. 16 [NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, En todo grupo étnico, el peso del recién nacido deja traslucic La exis- fencia de un gradiente socioecondmico. Cualquiera que sea el grupo consi- derado, las madres de las clases acomodadas suelen tener hijos de mayor tamafio que las pobres. No se sabe exactamente si las diferencias en el peso medio del recién nacido entre los grupos étnicos se deben principal- ‘mente a influencias mesolgicas 0 a influencias genéticas, Seria interesante saber si el peso al nacer aumenta paralelamente al mejora~ miento de las condiciones econdmicas y do alimentacién que indudable- mente se viene produciendo en ciertas sociedades desde hace algunos decenios ; por desgracia, los datos existentes no son suficientemente expli- Gitos y los pocos informes disponibles, que han sido resumidos por Hytten ¥ Leitch (1964), no parecen revelar ninguna tendencia definida. Cada vez son mas los que reconocen que el término « prematuridad » 8 equivoco. El Comité de Expertos de la OMS en Higiene Maternoinfantil (1961) ha propuesto que en su lugar se emplee la expresién « insuficiencia ponderal del recién nacido » que es, sin duda, mejor, pero que probable- ‘mente no constituye tampoco la solucién ideal, ya que el peso considerado como insuficiente para un recién nacido puede variar de unas colectividades a otras. Numerosos son los fuctores que influyen sobre el peso del recién nacido y, en consecuencia, sobre la frecuencia de la insuficiencia ponderal al nacer, cualquiera que sea la norma que se adoptc. Convendria estudiar mcjor el peso del recién nacido desde un punto de vista comparativo, tanto en un mismo grupo étnico 0 nacional como entre distintos grupos, ¥ teniendo en cuenta factores tales como la duracién del embarazo, el ‘iimero de partos y Ia estatura de la madre, asi como la situacién socio- econémica 0 el estado de nutricién ‘CUADRO 3. DISTRIBUCION DE LA INSUFICIENCIA PONDERAL DEL RECIEN NACIDO Y DELAS TASAS DE MORTALIDAD EN LA PRIMERA SEMANA Reine Unido cell ‘nate toe, tugcones < 1000 < 1500 | <0 16 20 2 < 2500 a6 ae | tm 1140 ws st | Seaun do Sita, Fernando y Guratetne, 16 INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 7 Las variaciones del peso medio del recién nacido y de las lamadas tasas de prematuridad entre los distintos grupos étnicos dependen probable- mente més del desarrollo fetal que de la duracién del embarazo ; por des- gracia, si siempre es difici) obtener datos seguros sobre la duracién del embarazo, esta empresa es generalmente imposible en las sociedades poco desarrolladas. En general, el peso del recién nacido es mayor y Ia insuficieneia ponderal al nacer més rara entre los hijos de las multiparas que entre los de las primiparas ; importa pues especificar el mimero de orden del nacimiento en la presentacién de los datos. Thomson (1961) ha examinado algunas de las dificultades que suscita Ia interpretacién de las influencias socioeconé- micas en los indices de « prematuridad ». La mortalidad de los recién nacidos de poco peso es relativamente ele- vada, como puede verse en el Cuadro 3, donde de Silva, Fernando y Guna- ratne (1962) han correlacionado el peso al nacimiento con la mortalidad durante la primera semana en tres series de observaciones efectuadas en el Reino Unido (Sorrento Maternity Hospital, Birmingham), Ceilin (De Soyss Maternity Hospital, Colombo) y la India (R.N.S.P. Hospital, Caleuta). Las tasas de mortalidad del total de nifios de menos de 2500 g son sensi ‘blemente més bajas en las series de Ceiln y de la India que en la del Reino Unido, pero las correspondientes a cada categoria de peso no difieren gran cosa. Es dificil saber sila calidad de la asistencia pedidtrica era comparable en las tres scries. Las diferencias entre los indices globales de mortalidad son aparentemente debidas al hecho de que una proporcién mucho mis elevada de nifios indios y cingaleses pertenecen a la categoria de peso comprendido entre 2000 y 2500 g, en la que la mortalidad es relativamente baja. Los nifios que nacen con menos de 2500 g de peso no representan més que un 9 % del total en la serie del Reino Unido, mientras que corres- ponden al 28 % en la de Ceilin, de modo que la insuficiencia ponderal de los recign nacidos influye en In mortalidad neonatal de Ceilén mas que en Ja dei Reino Unido y ello a pesar de que el indice de mortalidad para esa categoria es inferior en el primer pais. 1.4.3 Preeclampsia y eclampsia El Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Nutricién (1962) ha hecho la siguiente observacién : “Se ha setalado el elevado nimero de casos de preeclampsia y eclampsia entre las mujeres embarazadas de los grupos socioeconémicos inferiores do algunas partes del mundo, Se ban expuesto opiniones encontradas acerca del posible papel que la mala alimentacibn pueda tener.» No es ficil definir las toxemias gravidicas con la precisién requerida por los estudios epidemioldgicos. Para estudiar Ia frecuencia de las toxe- 18 NUTRICION DURANTE EL. EMBARAZO Y LA LACTANCIA mias gravidicas y sus variaciones es indispensable realizar previamente observaciones prenatales extraordinariamente minuciosas y adoptar criterios uniformes. Aun asi, siempre quedaré una dificultad por resolver : Ja diferenciacién entre a preeclampsia y ciertas enfermedades como la nefritis cténica y la hipertensién esencial. En el centro britanico de inves- tigaciones obstétricas de Aberdeen se considera que para estas encuestas conviene adoptar Ia definicién prictiea de Ia preeclampsia propuesta por ‘Nelson (1955) : el aumento de la presidn diastélica hasta 90 mm de mercurio ‘0 més después de 24 semanas de embarazo, sin albuminuria (preeclampsia leve) © con albuminuria evidente y no atribuible a una infeccién (pre- eclampsia grave). En esta définicién no se tiene en cuenta el edema. Los investigadores de Aberdeen no han logrado hallar un «gradiente de pobreza» en la frecuencia de Ia preeclampsia, mientras que Thomson (1959) ha demostrado que las mujeres con preeclampsia han seguido por término medio regimenes alimentarios mis ricos en calorias y en nutrientes que las restantes. Vanderbilt (McGanity y cols., 1954) ha llegado en su encuesta al resultado opuesto, es decir, quie las mujeres con pre- eclampsia han seguido dietas menos caldricas que las demas ; ahora bien, cabe pensar que en este caso esto es Ia consecuencia y no la causa de la enfermedad. De todas formas, conviene recordar que en ciertos paises donde la subalimentacién es frecuente y el aumento medio de peso durante el embarazo inferior al que se observa en paises desarrollidos, la fre- cuencia de la preeclampsia parece ser mucho mas elevada de lo que cabria esperar si fuera cierta la hipétesis de que este proceso esté favorccido por la sobrealimentacién. No cabe duda de que la cclampsia y las formas geaves de preeclampsia predominan en las comunidades donde la asistencia prenatal es deficiente ¥ 10s casos leves pueden pasar inadvertidos y evolucionar hacia formas més graves. La mayoria de los toedlogos consideran que la eclampsia es evitable, especialmente si se trata correctamente la preeclampsia, y que para reducir la frecuencia de la: preeclampsia es muy importante limitar el aumento de peso durante el embarazo. Si bien al mismo tiempo que el médico recomienda a una embarazada que coma menos puede aconsejarla también que mejore Ia calidad de su dieta, no hay ninguna base cientifica para suponer que la carencia o el exces0 de algiin nutriente esencial, con la posible excepcién del cloruro de sodio, predispone a la preeclampsia y a la eclampsia. Muchos tocélogos reco- miendan durante el embarazo ios regimenes pobres en sal, sin duda stiles ppara el tratamiento y quizas también para Ia prevencidn del edema ; sin embargo, es indispensable estudiar mejor la funcién del sodio durante el embarazo y los posibles efectos nocivos de una restriceién pronunciada de este elemento. La calidad de la asistencia médica influye tanto en la frecuencia de la preeclampsia que resulta dificil, con los datos de que se dispone, determinar INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE 1A OMS 19 la intervencién exacta de Ja alimentacién en la toxemia ; lo tinico que se ‘puede afirmar es que el estado de nutricién de ia paciente puede influir en cl curso de Ia enfermedad. La realizaciin de encuestas epidemiolégicas bbasadas en definiciones precisas y objetivas quiz permitiera precisar ta influencia de la alimentacién en Ia etiologia o en el curso de las toxemias sravidicas. 1.4.4 Anemia La concentracién de hemoglobina en la sangre suele descender en el embarazo, ya que si bien el volumen plasmético aumenta por término medio en un 50% aproximadamente, la masa eritrocitatia slo aumenta tun 20%. El descenso resultante de la hemoglobina puede ser de unos 2 g por cada 100 mi de sangre y no suele acompafiarse de hipocromia (dismi- nucién del contenido medio de hemoglobina en los hematies). La dismi- rnucién de la concentracién de hemoglobina en la sangre puede coincidir, ‘como de hecho ocurre casi siempre, con un aumento en la cantidad absolut de hemoglobina circulante. Las manifestaciones clinicas recuerdan a primera vista a las de las anc- rmias fecropénicas y con frecuencia remiten con la administracién de hierro en dosis terapéuticas ; de ahi que en muchos dispensarios prenatales se prescriba sistematicamente el hierro, # pesar de que nada indica que Ia administracién de hierro a las embarazadas normales sea beneficioso para ellas o para el feto. En California, Sturgeon (1959) ha demostrado que, pese a la notable « mejoria » del cuadro hematolégico, la administracién, de hierro en dosis elevadas durante el embarazo no parece tener ninguna ventaja, Seis meses despnés del parto no se ha podido observar ninguna diferencia hematolégica entre las madres tratadas y las no tratadas, y en ningiin momento se ha podido demostrar que 10s hijos de las primeras En algunas embarazadas, el indice de hemoglobina puede descender mis de lo que légicamente cabe esperar en raz6n de la « hemodilucién ». Este fendmeno quiza se deba a un defecto desconocido del metabolismo del hierro y no a una insuficiencia de éste en la dicta. En consecuencia, siempre que se descubra un indice de hemoglobina bajo habri que buscar Tas causas y preseribir el tratamiento apropiado. Segiin el Grupo de Estudio de la OMS sobre la Anemia Ferropénica (1959) debe considerarse que existe anemia en la embarazada cuando el indice de hemoglobina es inferior a 10 g por 100 mi. Fl Comité reconoce que esa cifra es aceptable como indice general del limite inferior del reajuste fisiol6gico durante la gestacién y, en consecuencia, estima que las mujeres cn las que la hemoglobina desciende durante el embarazo deben ser consi- deradas como anémieas actuales 0 potenciales y ser sometidas a los anilisis yal tratamiento oportunos. 20 NUTRICION DURANTE EL, EMBARAZO Y LA LACTANCIA. En Ia mayor parte de los pafses en desarrollo son tan frecuentes las cifras de hemoglobina inferiores a la mencionada que seria necesario con- cluit que Ia mayoria de las embarazadas son anémicas actuales 0 poten- ciales por lo que, en la prictica, no conviene proceder a estudios elinicos detallados mas que en el caso de las mujeres con indices ain més bajos ‘Més adelante se expondrén las consecuencias pricticas de esta situaciin (véase Ia seccién 3.4). En opinién det Comité, 1a mayor parte de las anemias del embarazo que se observan en muchos lugares del mundo presentan las caracteris- ticas de una anemia ferropénica ; entre sus causas, que pueden ser muy vatiadas, cabe destacar las siguientes : 4) pérdidas de sangre a consccuencia de parastosisintestinales 0 gene- ralizadas ; B) aumento de las necesidades de hierro consecutivas al desarrollo del feto, o alteraciones del metabolismo del hierro durante la gestacién ; 6) escasez de hierro alimentario, bien por ingestién insuficente o bien por defecto de absorcién ; 4) imposibitidad, en las mujeres cuyas reservas de hierro son ya escasas, de compensar las pérdidas de sangre durante el parto a causa de la répida sucesién de los embarazos. En una proporcién variable de embarazadas la anemia puede deberse a una carencia de dcido félico o de vitamina By, (especialmente del primero) ¥ presentar las caracteristicas de una anemia megaloblistica, Con frecuen ‘coexisten la carencia de hierro y la de dcido folico, como ha podido confir- ‘marse en un ensayo profiléctico efectuado en Madrés (Krishna Menon y Rajan, 1962), Estas anemias son muy graves y en ellas el indice de hemo- globina puede descender por debajo de 6,5 g por 100 ml, lo que expone a Ja madre a consecuencias funestas. Las causas de la carencia de dcido félico durante el embarazo no estén claras ; aunque probablemente son de orden alimentario, por ahora se carece de datos sobre la materia. 1.5 EI aumento de peso durante el embarazo A juicio det Comité, el problema del aumento de peso durante el emba- razo debe ser estudiado dentro del contexto més amplio del intercambio energético. Como las necesidades energéticas obedecen a las leyes del equi- ibrio termodindmico, toda mujer que acumule una cantidad determinada de ‘nuevos tejidos durante Ia gestacién al tiempo que realiza un cierto trabajo fisico debe ingerit una cantidad de alimentos suficiente para permitit ese actimulo. Los casos varian entre limites muy amplios que van desde las mujeres en buena situacién econdmica, sanas y fisicamente inactivas, que tienen la posibilidad de seguir un buen régimen de alimentacién hasta las que a INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS nee ongana sof ostase ep 610 souopenis se] op sevopehitel sepa Sy (a9) 01 ‘sho.yetunn on. ‘ype 21908 BuO 68 On wo noun «sue, (Ged oppied usu ant east : ain go susoput oF on 2x Sopot) Sood soserogs (nn -33) ven 05 Spee ean eva ea ESBAREGNS | peprewou as sod sopeu0229)96 (eyo) Web ony vooweg {D2 yp 8122908 CUO) 9 ON eos sojruuoe sorogus nes ‘osoiseg & Tpuey cd asgos eureyu 98 oN owe yousoue 20209 xanga seuopséuosoid se419 ‘ 568 “meg (rn -38) vost “vormey sou e1gos ewoyut 2s on, on sormsequ eponsed HHO 21 sungeoh 2% fo use ‘seeps a1 op swowrediug (33) eas “ue (04 1) oypeu owouiny soins sony Ozvuvana 7120 2ULS2/IML UAH 730 MLV ¥ OS3d 30 OI0AM OLNAMNY ‘+ O¥A¥ND 2 NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA viven en zonas rurales 0 urbanas de los paises en desarrollo, en general mal nutridas y a veces obligadas a efectuar penosos trabajos el mismo dia del parto. La naturaleza y el significado del aumento de peso durante el embarazo deben interpretarse pues en funcién de los modos de vida extraordinaria- mente variados que se encuentran en las distintas regiones del mundo. 1.5.1 EI aumento de peso en las embarazadas pertenecientes a colectivi= dades que normalmente se consideran bien mutridas Los datos publicados son muy heterogéneos ; aparte de las disparidades en lo que respecta al momento de I pesada, comprenden indistintamente gestaciones normales y anormales y estin influidos por las ideas de los tocélogos acerea del aumento de peso mas conveniente. En el Cuadro 4 pueden verse algunos ejemplos de los aumentos de peso observados. Las variaciones son extraordinariamente grandes por razones que unas veces parecen obvias y otras permanecen ocultas. En Europa y los Estados Unidos de América, la mayor parte de los aumentos medios estén com- prendidos entre 10 y 12 kg. Hay que advertir que las cifras expuestas en el Cuadro 4 no corresponden a toda la duracién del embarazo. El Comité no tiene noticia de ningiin caso en el que se hayan hecho pesadas durante todo el embarazo, desde la concepcién hasta el principio del parto. 1.5.2 El aumento de peso en las embarazadas pertenecientes a colecti- vidades que normalmente se consideran mal mutridas Un- pequeiio niimero de observaciones directas (Venkatachalam, Shankar y Gopalan, 1960) e indirectas (Nicol, 1959 ; Hauck, 1963), hechas respectivamente en la India y en Africa occidental, indican que el aumento de peso de las embarazadas del medio rural oscla entre 5 y 7 kg. Ahora bien, en vista de la eseasez de publicaciones sobre esta cuestiSn, el Comité recomienda a los investigadores que redinan més datos a fin de precisar la situacion en las distntas clases socioecondmicas de los paises desatrollados y en desarrollo. El Comité considera que las informaciones disponibles, aunque frag- mentarias, indican que las mujeres de los paises en desarrollo no suelen aumentar tanto de peso duranie la gestacién como la mayoria de las que viven en paises desarrollados ; en éstas, el aumento de peso parece ser dos veces mayor que en las primeras. En cambio, el peso de los recién nacidos ¢s sélo ligeramente inferior en los paises en vias de desarrollo 1.5.3, Naturaleza del aumento de peso ganado durante el embarazo En el Cuadro 5 (Hytten y Leitch, 1964) se indican los elementos que determinan el aumento de peso durante la gestacién, estimado en unos 12,5 kg en el caso de la mujer escocesa media, sana y bien nutrida. INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS B ‘CUADRO 5. COMPONENTES DEL PESO GANADO DURANTE UNA GESTACION NORMAL* ‘Aumento de pee (en) al cabo do Fete 5 0 100 Proconta » 0 «0 Liquide amnistico * 20 0 vere 35 os 210 Clindola mama a 10 ato Snare materna 00 0 120 Lopatnacién ne ‘iaerninods es 1918 500 195 Aumento total ‘beers 0 000 1500 ‘1800 + Tomade de Hyten y Lote, 1968, Sabido es que existe una relacién entre el peso de Ia placenta y el volue ‘men de liquido amniético, por una parte, y el peso del reciéa nacido, por otra, y que probablemente existe también una relacién entre ese peso y cl tamatio del titero. En cuanto al volumen plasmitico materno, su aumento est més en selacién con el peso del feto que con el volumen del plasma antes del embarazo (Hytten y Paintin, 1963). Debe observarse que después de sumar los pesos que corresponden al desarrollo del producto de Ia concepcién, al desarrotlo de los drganos de la reproduccién y al aumento del volumen sanguineo, aiin quedan 5 kg de aumento cuyo ozigen no se explica. Determinando a distintos intervalos en el curso de la gestacién el volumen total de agua contenida en el orga- nismo, Hytten ha legado a la conchusién de que aproximadamente 1 kg de la fraccién inexplicada del aumento de peso puede ser atribuido al liquide extracelular (véase la seccidn 1.1 y el Cuadro 1). El resto esta constituido casi sin duda por teido adiposo. El Comité esti de acuerdo en que esta hipdtesis es bastante verosimil en el caso de las colectividades bien mutridas, de nivel socioecondmico elevado ; en efecto, en las embarazadas pertenc- cientes a esas colectividades se observa frecuentemente un aumento de la adiposidad, sobre todo de la parte inferior del térax, de las caderas y de los muslos. Las mediciones del espesor del pliegue cuténeo durante ¢l emba- razo han confirmado ese aumento (Taggart, 1961). En cualquier caso, es innegable el interés de seguir reuniendo datos sobre los componentes y el valor neto del peso ganado durante la gesta y sobre su relacidn con la salud de las embarazadas en los distintos medios 24 [NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, sociales. El Comité considera que esta labor no solamente deberia hacerse cen los paises en desarrollo sino también en los paises desarrollados, donde numerosos médicos se preguntan todavia en qué medida es de desear que aumente el peso de Ia mujer gestante. 1.6 Influencia de la estatura y del peso de In madre sobre el embarazo Sabido es que los promedios de talla y peso de los adultos difieren considerablemente de unas poblaciones a otras. La talla depende en gran parte de factores genéticos y es erréneo suponer que las diferencias de esta- tura se deben sélo a la accién del medio, a pesar de que en ciertos paises se ha demostrado que existe una relacion entre la talla de los adultos y su nivel socioeconémico. Segin una encuesta efeetuada en el Reino Unido sobre la mortalidad perinatal, la proporcién de mujeres altas (165 cm 0 mis) es del 41 % entre Tas esposas de profesionales y desciende al 26 las de trabajadores manuales no especializados 0 semiespeci Allsley y Kincaid, 1963). En los Estados Unidos de América, la estatura me~ dia de fas mujeres de 18 a 39 afos de edad era en 1940 de 163,4 om en las familias con ingresos anuales de 3000 délares o mis y de 160,4 om en las familias con menos de 1000 ddlares al afio (O'Brien y Shelton, 1941). La talla media de las mujeres estudiadas por Krishna Menon (datos todavia inéditos) en el sur de la India era de 150 cm, con un peso probable de 35 a 45 kg en las mujeres no gestantes. Las mujeres estudiadas pertene- cian a tas clases mis humildes y su estatura media era. probablemente inferior de unos 4 cm a la de lus mujeres indias en general. Es probable ‘CUADRO 6. CORRELACION ENTRE LA ESTATURA Y LA RELACION PESO/ESTATURA DE LA MADRE CON EL PESO MEDIO DEL RECIEN NACIDO= x —_———| ws menor de | entre 1 y | do 185,cm 0 | extturas co "ee om alain peso) Insueente 07 amo en one exces oot mt wee 55 eso medio de eae os tecln rcidos 8 wn sme + Soatn Hyten y Leite, 1004 aces de peso « Insuficiento» constulan el 25 de menor peso del tots, iat do peso exces el 29% Superior Yl 805¢ conta eatae forma’ por fas maaioe Se oes msde INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS, 25 que Ia subalimentacién erénica sea uno de los factores que explican esta relacién entre la talla media y el nivel socioecondmico dentro de un mismo grupo étnico. Se han publicado centenares de trabajos sobre la estatura y otras medidas de los nilios y cabe afirmar que siempre que se ha buscado se ha po descubrir una relacién del nivel socioecondmico con la talla y el peso. En cambio, es de lamentar que apenas se hayan hecho estudios antropo- miétricos de los adultos desde ese punto de vista, sobre todo en los paises en vias de desarrollo. En la mayoria de las encuestas antropométricas s6lo se ha tratado de determinar las diferencias morfoldgicas entre los distintos grupos étaicos, sin preocuparse en absoluto de las posibles dife- rencias socioccondmicas existentes dentro de esos grupos. Es natural que las mujeres bajas den a luz hijos de menor tamafio que fas altas. En el Cuadro 6 pueden verse los pesos medios al nacer obtenidos cen una numerosa serie de primiparas de Aberdeen (Hytten y Leitch, 1964). Los hijos de las mujeres bajas pesaban por término medio uti 8% menos que Jos de las altas y los hijos de las mujeres delgadas pesaban un 8% aproxi- madamente menos que los de las mujeres de peso superior al normal. Los hijos de las mujeres altas y gruesas pesaban aproximadamente un 14 %, iis que los de las mujeres bajas y delgadas. En el estudio de Vanderbilt se observ que, dentro de ciertos limites de estatura, cuanto mis clevado cera el peso de la mujer més lo era también el del recién nacido y viceversa. En un estudio relativo a 300 mujeres pertenecientes a grupos de bajo nivel socioeconémico de Madris, Krishna Menon (datos todavia inéditos) ha Iegado a conclusiones bastante parecidas, Baird (1945) ha demostrado que las mujeres bajas som las que presentan indices de mortinatalidad mis elevados y con mayor frecuencia sufren partos dificiles, yen union de sus colaboradores ha estudiado a fondo esta cuestidn en cierto mimero de publicaciones. Ea el Cuadro 7 puede verse que entre las primiparas chinas (Hong Kong) se dan cifras andlogas & tas de las primiparas escocesas. Esta tendencia podria explicarse, al menos fen parte, admitiendo que muchas de las mujeres bajas han sufrido una detencién del crecimiento (Thomson, 1959 a). Aparte de su importancia obstétrica y de su importancia general como indicador posible del estado de nutricidn, ta estatura de la madre tiene un interés directo para el cilculo de las necesidades alimentarias durante la gestacién. No obstante, ef Comité considera que los actuales conoci- imientos existentes sobre las variaciones de la talla materna y del aumento de peso durante el embarazo entre unas poblacionesy otras son todavia insu- 1 La relacidn entre Ia estatura de la madze y, por ejemplo, ef peso del resign nacido ‘es poco mateade cuando se expresa como coeliciente de correlation (Lesinski, 1962). oreo pra ecloceruna rele dees po, conieoe eliminate! mayor numero ponile de variables que puedan felsear los resultados (¥.t., nimero de patos, partos fn serviclos de Urgencia, ee-) y ullizar muestras sufcieniémente numerosas. 26 NUTRICION DURANTE EL. EMBARAZO Y LA LACTANCIA ‘CUADRO 7. FRECUENCIA DE LA INSUFICIENCIA PONDERAL DEL RECIEN ACIDE DE LA CESAREA Y OF LA MORTALIDAD PERINATAL ENTRE PRIMIPARAS DE ESCOCIA (ABERDEEN) ¥ DE CHINA (HONG KONG), EN FUNCION DE LA ESTATURA DE LA MADRE* 185 0 mis Recién ngcidon de manos 3s 250 C3 «2 Consroas to sa Mortage ‘Aberdeen [Hong Kona ar 2A I * Sogan Thomsen y Biewie, 198, ficientes para que este factor pueda tenerse en cuenta al evaluar el costo {isiologico del embarazo (véase la seccién 3). Convendria pues proseguir las investigaciones sobre esta materia. 2. LA NUTRICION DURANTE LA LACTANCIA 2.1 Reajustes fisioldgicos durante Ia lactancia La preparacién de la lactancia comienza ya durante el embarazo. Ademés del desarrollo de las glindulas mamarias, desde el comienzo de la gestacién se produce en la mujer bien nutrida un aeiimulo de reservas cenergéticas (grasa) que puede servir después en su totalidad o en parte para ‘mantener la Tactacién. Aunque muchos pretenden que durante Ja Iactancia el metabolismo entra en una fase catabélica, los estudios det balance energético nada han permitido demostrar en este sentido. Las pocas mediciones disponibles se han efectuado casi siempre poco después del parto, en un momento en el que la involucién del titero provoca logicamente la eliminacién del nitrdgeno excedente. Es probable que los procesos metabélicos generales durante la lactancia no sean muy distintos de los de Ia mujer no embarazada y no lactante, salvo en lo que respecta a los procesos de sintesis de las proteinas de la leche, de los lipidos de la leche y de la lactosa. Los mecanismos de la seerecién glandular bastan probablemente para proporcionar los demas nutrientes que contiene la leche. De todas maneras parece ser que durante la lactancia se producen ciertos reajustes fisiol6gicos ; la pérdida de calcio por la leche, por ejemplo, se compensa en cierta medida por un reajuste INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 2 de la funcién renal que impide Ia excrecién de calcio. Segin Knapp y Stearns (1950), Ia excrecién de calcio en la orina baja bruscamente después del parto y sigue siendo inferior @ la media durante la mayor parte det tiempo de lactancia, Se ignora todavia la amplitud y la naturaleza de los demis reajustes fisiolégicos que puedan producitse durante este periodo, ‘Venkatachalam y Gopalan (1960) sostienen que el grado de hidratacién de las indias lactantes de las clases pobres es mis elevado que el de las no embarazadas y no lactantes, pero esta afirmacién no se ha confirmado. Hytten y Paintin (1963) han observado que el plasma de la madre recupera su Volumen habitual unos dos meses después del parto y sin duda es en ese ‘momento o poco después cuando las caracteristicas hematologicas de la madre vuelven a la « normalidad ». ‘Asi pues, con la excepcién quizis de una mayor tendencia a la retencién de caleio, parece que por el momento no existen razones sélidas para suponer que las caracteristicas fisiolégicas de Ja madre lactante son en general distintas de las de la mujer no embarazada ni lactante. Durante los primeros tiempos de Ia lactancia la situacién se complica por el hecho de que los reajustes del embarazo tardan algtin tiempo en desaparecer. Seria necesario reunit més informaciones sobre la naturaleza y la rapidez del paso del ‘estado fisiolégieo de embarazo al de lactancia ; todavia no se ha podido aclarar con certeza si existen diferencias importantes entre los procesos fisiol6gicos generales de la mujer en plena lactancia y los de la no embara~ zada y no lactante. 2.2 La produccién de leche durante Ia lactancia BI valor energético de la leche proviene esencialmente del régimen alimenticio, pero en todo momento puede estar parcialmente reforzado por el catabolismo de los tejidos maternos. Los intercambios energétieos pro- pios de la lactancia forman parte sin duda del metabolismo total de la madre y pueden expresarse por la siguiente ecuacién : Lee @+R-M) en la que: L__ representa el valor energético de la leche, D_ el valor energético de la dieta materna, R__Ia energia procedente de las reservas maternas, 0 restituida a esas reservas, Mel gasto caldrico de mantenimiento, excluida la lactancia, y € un coeficiente que representa el rendimiento de la lactancia. Ly D pueden calcularse en forma directa 0 indirecta. Las necesidades ‘energéticas de un lactante sano criado exclusivamente al pecho pueden 28 NUTRICION DURANTE EL. EMBARAZO Y LA LACTANCIA considerarse como equivalentes a L, lo que en ciertos casos (por ejemplo cuando la produceidn es insuficiente o excesiva) da una cifra més real de la que se obtendria por la toma y anilisis de la leche (Hytten y Thomson, 1961). Como R no se puede medir directamente, en general ha de caleularse 1 partir de las modificaciones del peso materno. M equivale a las necesidades energéticas de una mujer no embarazada y no lactante con una constitucién fisica y una actividad andlogas a las de la embarazada en cuestién. En cuanto al coeficiente ¢ se determina en funcién de todas las demés varia- bis. El tinico estudio publicado en ef que se trata de tener en.cuenta todas las variables de esa ecuacién es el de Hytten y Thomson (1961). Estos autores recogieron datos sobre Ia dicta, la talla y las modificaciones de peso de la madre, asi como sobre el crecimiento de los hijos de 11 primi- paras, todos ellos ctiados al pecho satisfactoriamente. La produccién de leche, que no se media directamente, se evalué en $55 keal diarias, par- tiendo de la hipétesis de que los lactantes recibian 120 keal/kg (0 sea casi 1 equivalente de 800 ml de leche a razén de 70 kcal/100 ml). Las mujeres perdian por término medio 38 g diarios: si la pérdida de 1 kg de peso corporal equivale a la liberacién de 6500 Keal el organismo proporcionaba casi 2500 keal por dia a partir de sus propias reservas. El mantenimiento del organismo materno se caleul6 en unas 2150 kcal diarias por término medio y la dieta media proporcionaba a las madres 2580 kcal al dia, Seguin estos datos, 355 = 3580-250 2150 con lo que se obtiene para e un valor ligeramente superior al 80% Hytten y Thomson han aplicado este coeficiente de rendimiento a los datos tomados de la literatura y han egado a la conclusin de que su cilculo se aproxima mas ala realidad que el valor del 60 % previamente aceptado por el Comité de la FAO de Necesidades Caliricas (1957) Puede pues admitirse provisionalmente que la energia proporcionada por la dicta puede ser utilizada para la produccién de leche con un rendi- miento de un 80% por lo menos. Nada se sabe précticamente sobre el rendimiento de la produccién de los nutrientes que contiene la leche 2 EI rendimiento asi ealeulado seria inferior al $074 si en esta ecuacion se ate Duyese a la leche un valor calrio menor o a la contribuciém de las reservas maternas tun valor energético tas elevado. Aunque seria posible modifcary prociear estos cdleulor de diversas maneras, [a realidad es que «si se trata de precisar for cilculos se tienen ppocas probabilidades de obtener resultados mejores y, por el contratio, se corre el riesgo 4 aumentar el error. Lo que en realidad convendila es procedet a wn major nimero dde mediciones ». (Hyiten y' Thomson, 1961). INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 29 2.3. Influencia de Ia lactancia sobre el crecimiento y Ia salud del nifio La leche materna en cantidad suficiente es probablemente el alimento 4ptimo paca los lactantes en os primeros meses de su vida, Su composi- cién quimica, sobre todo en Io que respecta a las proteinas, los lipidos ¥ 10s hidratos de carbono, parece ser la més apropiada para las necesidades el lactante. La lactancia materna pone ademés a Ia madre y al nifio en estrecho contacto, por Io que resulta también favorable para el desarrollo fisico y mental de éste ; por otra parte, el reducir los riesgos de infeccién {que supone Ia Jactancia artificial, protege la salud del recién nacido. 2.3.1 Medios de determinar si la lactancia es sujiciente La curva de peso es el indice més sencillo de la suficiencia de Ia lac tancia. Es ademas conveniente, aunque ofrece mayores dificultades, prac ticar ciertas mediciones antropolégicas como, por ejemplo, Ia talla, ef perimetro craneal, el tordcico y el espesor de los pliegues cutdneos, Siempre interesante conocer la relacién entre ef peso y la estatura, La salud del 10 se puede deducir de la ausencia de enfermedades 0 mediante la explo- racién clinica, Se ha podido observar que la edad de erupcisn de los primeros dientes no es un indice seguro, pues no parece depender del estado de nutricién del iio. Ea cambio, el desarrollo dseo si constituye un indice sensible Para ciertos estudios especiales se recurre a los tests de desarrollo mental y a los anilisis bioguimicos, pero estas exploraciones son inne- cesarias cuando se trata simplemente de saber si la lactancia es adccuada 0 po. Es vitil comparar las curvas ponderales obtenidas en colectividades y paises distintos, en especial si se basan en datos de tipo longitudinal (Falkner y cols, 1958). Es dificil definir la curva de crecimiento ideal, pero en la Prfctica puede considerarse satisfactorio un aumento de peso mensual de $00 g + 20% durante el primer semestre o bien la duplicacién del peso registrado en el nacimiento hacia el fin del cuarto mes. 2.3.2 Céileulo de la produccién de leche Existen dos medios para calcular el volumen de leche producido por la madre: 1) pesar al nifio antes y después de cada tetada, y 2) vaciar la mama @ mano 0 mecénicamente ‘Ambos procedimientos tienen inconvenientes. En el primer caso. se mide la cantidad de leche que absorbe el nifio y no Ta que producen las ghindulas mamarias, que puede ser superior. Ademés, de esta forma no se pueden tomar muestras de leche para su anélisis. En el segundo caso es

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