DHLE MANNING AGENCY S.R.

L
155 Mamaia Blvd., 900575 Constanta ROMANIA,
Tel : + 40241 638111, 638112, +40341710110 , Fax : + 40241 638133; Email: crew@doehle-romania.com

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

DATE:
Position applied for
Date of availability
SURNAME
Name
Date / place of birth
Marital status

PICTURE

Other Foreign languages

CONTACT INFORMATION
Home address

Phone
Mobile
Email

Nearest Airport

IDENTITY / TRAVEL DOCUMENTS

Document
Passport
US Visa /Type
Other Visa

Serial/Number

Date of Issue

Date of Expiry

Seamans Book

NEXT OF KIN DETAILS

Relationship (i.e. Wife, Father etc.)
Name and Surname
NOK Address (if same, write SAME)
NOK Contact Number
Age of Children (if applicable)

PRE-SEA EDUCATION
Name of school or academy

Department

From

To

SC Dohle Manning Agency SRL este inscrisa in Registrul de Evidenta a Prelucrarilor de date cu caracter personal sub numarul 19966.
Datele cu caracter personal furnizate de dvs in acest document sunt utilizate n scopul prezentarii candidaturii dvs pentru o posibila angajare.
Datele vor fi dezvluite numai clientilor nostrii, posibili angajatori. Pe viitor, aceste date ne permit s v inem la curent cu activitatea noastr. n
cazul n care nu dorii aceasta, nu va vom putea lua in considerare aplicatia si nu va vom inregistra in baza de date.
Conform Legii nr. 677/2001, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Avei
dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc i s solicitai tergerea din baza noastra de date. Pentru exercitarea acestor
drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat la sediul nostru. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.
Datele dvs vor fi transferate n statele Uniunii Europene, Marea Britanie, Elvetia, Singapore, Philippine, India si Ucraina n vederea unei posibile
angajari. Dac unele din date sunt incorecte, v rugm s ne informai ct mai curnd posibil.

F 03-03-01

Copyright Dhle Manning Agency Romania

DOCUMENTS
Name of document

Number

Place of issue

Date of
issue

Date of
expiry

Date From

Date To

Certificate of Competency
Endorsement
Basic Safety Training
Personal Survival Techniques
Pers. Safety & Social Responsibilities
Medical First Aid
Fire Prevention and Fire Fighting
Transp. and handling of Dang. Cargoes
Prevention of Pollution Marpol
Prof. Survival Craft / Rescue Boats
A.R.P.A.
ECDIS
Advanced fire-fighting
Medical Care
Bridge/Engine Team Management
SSO ( STCW A-VI/5 )
Security awareness (STCW A-VI/6)
GMDSS GOC
National Medical Examinations
Vaccination against Yellow Fever

SEA SERVICE DETAILS

Crewing
Agency

Rank

Name of vessel

Flag

Type

GRT

Engine
type

/ KW

SHORE EMPLOYMENT DETAILS

Employer

Rank

Job details

Date From

Date To

REFERENCES from last 2 employers

Employer

Person of Contact

Name of
vessel/Shippyard

Tel

Email

Cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul in declaratii, declar pe propria raspundere ca datele si informatiile prezentate
corespund realitatii si ca nu sufar de vreo boala cronica sau de vreo disabilitate fizica sau psihica permanenta

Semnatura aplicantului :
SC Dohle Manning Agency SRL este inscrisa in Registrul de Evidenta a Prelucrarilor de date cu caracter personal sub numarul 19966.
Datele cu caracter personal furnizate de dvs in acest document sunt utilizate n scopul prezentarii candidaturii dvs pentru o posibila angajare.
Datele vor fi dezvluite numai clientilor nostrii, posibili angajatori. Pe viitor, aceste date ne permit s v inem la curent cu activitatea noastr. n
cazul n care nu dorii aceasta, nu va vom putea lua in considerare aplicatia si nu va vom inregistra in baza de date.
Conform Legii nr. 677/2001, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Avei
dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc i s solicitai tergerea din baza noastra de date. Pentru exercitarea acestor
drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat la sediul nostru. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.
Datele dvs vor fi transferate n statele Uniunii Europene, Marea Britanie, Elvetia, Singapore, Philippine, India si Ucraina n vederea unei posibile
angajari. Dac unele din date sunt incorecte, v rugm s ne informai ct mai curnd posibil.

F 03-03-01

Copyright Dhle Manning Agency Romania