PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KELURAHAN TUGU UTARA III

Jl. Kramat Jaya Gg 8 RT 001/018, Jakarta Utara
Telp: (021) 440 3913
JAK AR TA

SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth,
Ketua RW 019
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Dokter Intership di Puskesmas Tugu Utara yang merupakan
program Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Bersama ini kami mengajukan permohonan
untuk melalukan penelitian di Lingkungan RW 019. Penelitian tersebut dengan tema :
1. Pengetahuan Ibu tentang Pemberian ASI Eksklusif pada Anak Usia 0-6 Bulan
2. Pengetahuan Ibu tentang Pemberian MPASI pada Anak Usia 6-12 Bulan
3. Pengetahuan Ibu tentang Peran Posyandu dalam Penentuan Status Gizi Anak usia 6-12 Bulan
Penelitian ini akan dilakukan kepada Ibu yang memiliki anak usia 0-12 bulan (sasaran 25
Ibu) melalui tiga tahap (jadwal kegiatan terlampir), yaitu:
1. Pengisian kuesioner sebelum penyuluhan (pretest), kuesioner disebarkan oleh Ibu Kader RW
019 kepada sasaran.
2. Penyuluhan mengenai ketiga tema tersebut kepada sasaran.
3. Pengisian kuesioner setelah penyuluhan (post-test), kuesioner diberikan oleh pemberi materi
penyuluhan
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Jakarta, 01 Juni 2015
Kepala Puskesmas Tugu Utara

drg. Netty Siagian

Lampiran :

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KELURAHAN TUGU UTARA III

Jl. Kramat Jaya Gg 8 RT 001/018, Jakarta Utara
Telp: (021) 440 3913
JAK AR TA

Jadwal Kegiatan :
No. Tanggal
1.

Waktu

Senin, 01 13.00Juni

Tempat

Materi

Pos RW 019

15.00

2015

Pelaksana

Pertemuan dengan Ibu Kader

dr.

mengenai maksud dan tujuan

Pratiwi
dr.

kegiatan
Memberikan kuesioner kepada
Ibu Kader untuk disebarkan
kepada sasaran penelitian
Menerima hasil pengisian

2.

11.00-

kuesioner
Penyuluhan dengan materi :

1. ASI eksklusif
2. MPASI

3. Posyandu
Memberikan
kuesioner
sebagai
hasil
evaluasi

11.30

penyuluhan

Rabu, 03 09.00Juni

Pos RW 019

11.00

2015

diberikan
Menerima
kuesioner

SURAT TUGAS

yang
hasil

telah
pengisian

Amanda
Ursula

Kristiani
dr. Ratih Novi
Pratiwi

dr.
Pratiwi
dr.

Amanda
Ursula

Kristiani
dr. Ratih Novi
Pratiwi

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KELURAHAN TUGU UTARA III

Jl. Kramat Jaya Gg 8 RT 001/018, Jakarta Utara
Telp: (021) 440 3913
JAK AR TA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kelurahan Tugu Utara, memberi
tugas kepada :
1. dr. Amanda Pratiwi
2. dr. Ratih Novi Pratiwi
3. dr. Ursula Kristiani
selaku Dokter Intership di wilayah kerja Puskesmas Kelurahan Tugu Utara untuk melakukan
kegiatan penelitian di wilayah RW 019 Kelurahan Tugu Utara pada tanggal 1 dan 3 Juni 2015.
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Jakarta, 01 Juni 2015

Kepala Puskesmas Tugu Utara

drg. Netty Siagian