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1. VALOR DE LA ACCIN
$2393.900,00
$47.878,00
2. INFORMACIN DE LA SUSCRIPCIN
TOTAL ACCIONES A SUSCRIBIR
ACCIONES A PAGAR
VALOR TOTAL
VALOR
VALOR
APELLIDOS
DIRECCIN DE RESIDENCIA
TELFONO
OCUPACIN
DIRECCIN LABORAL
TELFONO
NIT
IDENTIFICACIN
DIRECCIN DE NOTIFICACIN
TELFONO
CONDICIONES GENERALES
En calidad de Representante legal de la entidad inicialmente detallada y/o en nombre propio, manifiesto
expresamente mi inters en suscribir y pagar la cantidad de acciones anteriormente especificadas a nombre de la
entidad que represento y/o en nombre propio, as mismo me someto a los trminos contenidos en el reglamento de
emisin y colocacin de acciones publicado en la oficina principal de la sociedad INVERSIONES CLNICA DEL
META S.A., el cual he tenido la oportunidad de conocer y acepto expresamente sus condiciones. Conforme a la
presente manifestacin me obligo a suscribir y pagar las acciones ya indicadas cumpliendo los plazos estipulados en
el numeral 9. Del reglamento de emisin y colocacin de acciones, de igual forma declaro que el dinero con el cual
se efecto el pago, proviene de actividades lcitas.
Acepto de manera libre las siguientes condiciones que debern cumplirse por mi parte para hacer efectiva la
suscripcin accionaria a la cual pretendo acceder:
A) La validez de la postura quedar sujeta a la verificacin de los datos que he suministrado.
B) Nuestra postura podr ser rechazada por informacin que suministre incompleta, con tachaduras, enmendaduras
o ilegible.
C) cuando mi nombre o el de las empresas que represento o de su s asociados no cumplan con los requerimientos
de la poltica contra el lavado de activos y financiacin del terrorismo, especialmente cuando aparezcan en listas
nacionales o internacionales en las que se publiquen los datos de personas a quienes se les haya iniciado procesos,
o que hayan sido condenados o vinculados de manera directa o indirecta con actividades ilcitas, la sociedad
INVERSIONES CLNICA DEL META S.A. Podr rechazar la solicitud de suscripcin de acciones que realizo
mediante el presente formulario sin que ello genere ningn tipo de contraprestacin a mi nombre, a la empresa que
represento o a sus asociados.
INVERSIONES CLNICA DEL META S.A. Podr considerar no realizada la presente postura si remito el presente
formulario a una direccin diferente a la oficina principal de la sociedad, as mismo manifiesto que he ledo el
Reglamento de Emisin de Acciones el cual he aceptado en su integridad.
EN CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, FIRMO EL PRESENTE FORMULARIO DE SUSCRIPCIN
DE ACCIONES
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C.C./NIT
ANEXOS
Aquellos accionistas cuya proporcin de suscripcin a la que tienen derecho no alcance el mnimo de acciones aqu
establecido, podrn si a bien lo tienen suscribir menos acciones de las aqu establecidas siempre que dicho nmero
de acciones no sea inferior a la proporcin que posea en la fecha de aprobacin del presente reglamento.