Leishmaniasis.

La Leishmaniasis agrupa a enfermedades cuya evolucin, sintomatologa y

epidemiologia son diferentes, pero tienen como denominador comn el ser
producidos por parsitos protozoos del genero Leishmania.
El parasito.

Los protozoarios del genero Leishmania pertenecen al grupo de los

flagelados kinetoplstida, caracterizado por la presencia de un kinetoplasto.
Presenta dos fases diferentes en su desarrollo vital, como promastigote en el
vector (husped invertebrado o intermedio) y amastigote en el husped
vertebrado (definitivo).
Transmisin.

Los parsitos se transmiten por la picadura de un pequeo insecto vector,

llamado flebtomo.
Los flebtomos son insectos ms pequeos que los mosquitos, de 2 a 4
mm de largo como mximo.
El flebtomo hembra pone sus huevos en las madrigueras de ciertos
roedores, la corteza de los rboles viejos, edificios en ruinas, las grietas en
las paredes de las casas, refugios de animales y basura domstica, donde
las larvas pueden encontrar la materia orgnica, el calor y la humedad
que necesitan para desarrollar, y no en el agua como la mayor parte de
los mosquitos
Flebtomos se encuentran a lo largo de las regiones intertropicales y
templadas del mundo.
Slo el flebtomo hembra transmite los parsitos, estas hembras
necesitan sangre para sus huevos se desarrollen, y en su bsqueda (por
lo general en la tarde y en la noche) cubrir una distancia de hasta varios
cientos de metros alrededor de su hbitat.
El mosquito se infecta con los parsitos Leishmania en su forma
amastigote, cuando chupa la sangre de una persona o animal infectado.
Durante un perodo de entre 4 y 25 das, los parsitos se desarrollan en el
flebtomo, adquiere la forma de promastigote
Cuando el mosquito hembra infectada, se alimenta de una nueva fuente
de sangre, se inocula la persona o animal con el parsito.
Una vez inoculado los promastigote son fagocitados por los macrfagos y
en su interior pierden el flagelo y se convierten en amastigotes los cuales
se multiplican por fisin binaria,
La clula infectada se rompe liberando los amastigote que son fagocitados
por nuevos macrfagos.
Los insectos se infectan a partir de los amastigotes que llegan a la hembra
al momento de ingerir la sangre del vertebrado.
Clasificacin

La enfermedad se presenta en tres formas principales:

Leishmaniasis cutnea: (CL)es la forma ms comn de

leishmaniasis.
Provoca lceras en las zonas expuestas del cuerpo, como la cara, los
brazos y las piernas.
Puede haber un gran nmero de lesiones - a veces hasta 200
Cuando las lceras se curan, invariablemente dejan cicatrices
permanentes, que son a menudo la causa de los prejuicios sociales
graves.
Los sntomas de la leishmaniasis cutnea dependen de dnde estn
localizadas las lesiones y pueden abarcar:
Dificultad para respirar
Llagas en la piel que pueden convertirse en una lcera cutnea que
sana muy lentamente
Congestin nasal, rinorrea y hemorragia nasal
Dificultad para deglutir
lceras y desgaste (erosin) en la boca, la lengua, las encas, los
labios, la nariz y el tabique nasal

Leishmaniasis mucocutnea:conduce a la destruccin parcial o

completa de las membranas mucosas de la nariz, la boca y la garganta y
los tejidos circundantes.
Esta forma de deshabilitar la leishmaniasis puede llevar a la vctima de ser
rechazado por la comunidad.

Leishmaniasis visceral (tambin conocida como kala azar): es

mortal si no se trata.
Se caracteriza por episodios irregulares de fiebre, prdida de peso,
hepatoesplenomegalia y anemia.
En los nios, la infeccin visceral y sistmica empieza generalmente de
una manera sbita con:
Tos
Diarrea
Fiebre
Vmitos
Los adultos por lo general presentan una fiebre que dura de 2 semanas a
2 meses, acompaada de sntomas como fatiga, debilidad e inapetencia.
La debilidad aumenta a medida que la enfermedad empeora.
Otros sntomas de la leishmaniasis visceral y sistmica pueden ser:
Molestia abdominal
Fiebre que dura semanas y que puede aparecer y desaparecer en
ciclos
Sudores fros
Piel escamosa, griscea, oscura y plida

Adelgazamiento del cabello

Prdida de peso

Es altamente endmica en el subcontinente indio y frica oriental.

Otras formas son:
Leishmaniasis drmica poskala-azar
La leishmaniasis drmica poskala-azar es una secuela de la leishmaniasis
visceral.
Se caracteriza por una erupcin macular, papular o nodular
hipopigmentada, localizada habitualmente en la cara, los brazos, el tronco
y otras partes del cuerpo.
Esta forma se encuentra principalmente en frica oriental y el
subcontinente indio, donde hasta el 50% y entre el 5 y el 10% de los
pacientes con kala-azar, respectivamente, manifiestan la enfermedad.
La leishmaniasis drmica poskala-azar generalmente aparece entre seis
meses y un ao o varios aos despus de la curacin aparente del kalaazar, aunque tambin se puede declarar antes.
Se considera que las personas afectadas son una fuente potencial de
infeccin y kala-azar.
Epidemiologia.
Se estima que cada ao se producen en el mundo entre 200 000 y 400
000 nuevos casos de leishmaniasis visceral, ms del 90% de ellos en seis
pases: Bangladesh, Brasil, Etiopa, India, Sudn y Sudn del Sur.
Aproximadamente un 95% de los casos de leishmaniasis cutnea se
producen en las Amricas, la cuenca del Mediterrneo, Oriente Medio y
Asia Central. Ms de dos terceras partes de los casos nuevos aparecen en
seis pases: Afganistn, Argelia, Brasil, Colombia, Repblica Islmica del
Irn y Repblica rabe Siria. Se calcula que cada ao se producen en el
mundo entre 0,7 y 1,3 millones de casos nuevos.
Y un 90% de los casos de leishmaniasis mucocutnea se producen en el
Brasil, el Estado Plurinacional de Bolivia y el Per.
Se estima que cada ao se producen 1,3 millones de nuevos casos y entre
20 000 y 30 000 defunciones.
Principales factores de riesgo
Condiciones socioeconmicas
La pobreza aumenta el riesgo de leishmaniasis. Las malas condiciones de
vivienda y las deficiencias de saneamiento de los hogares (por ejemplo, la
ausencia de sistemas de gestin de residuos, alcantarillado abierto)
pueden promover el desarrollo de los lugares de cra y reposo de los
flebtomos y aumentar su acceso a la poblacin humana.

Los flebtomos se ven atrados por el hacinamiento, ya que constituye una

buena fuente de ingesta de sangre. Las pautas de comportamiento
humano (por ejemplo, dormir a la intemperie o en el suelo) tambin es
probable que aumenten el riesgo. El uso de mosquiteros tratados con
insecticida reduce el riesgo.
Malnutricin
Las dietas bajas en protenas, hierro, vitamina A y cinc aumentan el riesgo
de que la infeccin progrese hacia el kala-azar.
Movilidad de la poblacin
Las epidemias de las dos formas principales de leishmaniasis a menudo se
asocian con la migracin y el desplazamiento de personas no inmunizadas
a zonas donde ya existen ciclos de transmisin. La exposicin en el trabajo
y el aumento de la deforestacin siguen siendo factores importantes. Por
ejemplo, asentarse en zonas previamente boscosas significa acercarse al
hbitat del flebtomo, lo que puede llevar a un aumento rpido del
nmero de casos.

Cambios ambientales
Los cambios ambientales que pueden influir en la incidencia de la
leishmaniasis son, entre otros, la urbanizacin, la integracin del ciclo de
transmisin en el hbitat humano y la incursin de las explotaciones
agrcolas y los asentamientos en las zonas boscosas.
Cambio climtico
La leishmaniasis es sensible a las condiciones climticas, y los cambios en
las precipitaciones, la temperatura y la humedad influyen en gran medida
en la enfermedad. El calentamiento de la Tierra y la degradacin del suelo
afectan en muchos aspectos a la epidemiologa de la leishmaniasis:
los cambios de temperatura, precipitaciones y humedad pueden
tener efectos importantes en los vectores y los reservorios animales, al
alterar su distribucin e influir en las tasas de supervivencia y el tamao
de la poblacin; pequeas fluctuaciones en la temperatura pueden tener
un acusado efecto en el ciclo de desarrollo de los promastigotes de
Leishmania en los flebtomos, y permitir que el parsito se transmita en
zonas donde la enfermedad no era previamente endmica; las sequas, las
hambrunas y las inundaciones que se producen como consecuencia del
cambio climtico pueden llevar a desplazamientos masivos y la migracin
de personas hacia zonas de transmisin de la leishmaniasis, y la
desnutricin puede debilitar la inmunidad de las poblaciones afectadas.

Diagnstico y tratamiento

El diagnstico de la leishmaniasis visceral se realiza mediante la

combinacin de un examen clnico con pruebas parasitolgicas o
serolgicas (pruebas de diagnstico rpido y otras). Las pruebas
serolgicas tienen un valor limitado en las leishmaniasis cutnea y

mucocutnea. En el caso de la leishmaniasis cutnea, el diagnstico se

confirma
cuando
los
anlisis
parasitolgicos
corroboran
las
manifestaciones clnicas.
El tratamiento de la leishmaniasis depende de varios factores, como la
forma de la enfermedad, la especie de parsito y la ubicacin geogrfica.
La leishmaniasis es una enfermedad tratable que puede curarse.
Todos los pacientes a quienes se haya diagnosticado leishmaniasis visceral
requieren la administracin inmediata de un tratamiento completo.
Protocolo teraputico

Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el parsito.
2. Cicatrizar las lesiones y evitar las recidivas.
3. Prevenir la diseminacin a otros tejidos (por ejemplo, mucosas).
Seleccin del medicamento de eleccin:

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: antimoniato de meglumina
Presentacin: Solucin inyectable 300 mg/mL.
Posologa: Nios y adultos: 20 mg/kg/da de base, durante 28 das. La
dosis mnima para un nio que pesa menos de 10 kg es 2 mL (200 mg). En
casos de recadas se debe repetir la misma dosis. L dosis se expresa en
trminos de antimonio pentavalente, de acuerdo a normas
estandarizadas. En las formas mucocutneas se recomienda la inyeccin
intralesional, en adultos y nios 1 - 3 mL en la base de la lesin. Si no hay
respuesta aparente, puede ser repetida la inyeccin una a dos veces cada
dos das. La recada es inusual.
Duracin: 20 das para LC y 28 para LMC.
Instrucciones: Puede administrarse por va IM, IV o perilesional.
Precauciones: Los antimoniales pentavalentes presentan una potencial
toxicidad cardiaca, heptica, pancretica y renal, debiendo ser utilizados
con cautela. Pueden producir elevacin de las enzimas hepticas y
provocar alteraciones electrocardiogrficas, por lo que se recomienda
exmenes pretratamiento.
Evitar ingerir bebidas alcohlicas simultneamente. Su inocuidad durante
el embarazo no ha sido demostrada, es preferible esperar hasta despus
del parto y lactancia para iniciar su administracin.
No administrar estas drogas en el embarazo, se debe esperar a que
termine el perodo de gestacin.

Contraindicaciones: Alergia a uno de los componentes, enfermedad

heptica, renal o cardiaca.
El principal efecto adverso del antimoniato de meglumina es su accin
sobre el aparato cardiovascular.
En pacientes mayores de 50 aos se debe realizar un ECG o auscultacin
cardiaca, siempre antes de iniciar el tratamiento con el objeto de detectar
arritmias.
Efectos indeseables:
Dolor muscular y articular, anorexia, astenia, cefalea, raramente alergias.
Elevacin transitoria de TGO y TGP. Las alteraciones electrocardiogrficas
como bradicardia, arritmias, signos de isquemia sugieren la suspensin del
tratamiento.
Dolor local en el sitio de aplicacin IM. Aumento de la diuresis por prdida
transitoria de la capacidad de concentracin urinaria.
Si se presentaren efectos adversos como los descritos, el tratamiento
debe ser interrumpido y reiniciarlo con drogas alternativas.
Observaciones:
* Las lesiones cutneas nicas, que no se encuentran en sitios que afecten
la esttica y que fueron adquiridas en regiones donde no existe LMC
(regin andina de Ecuador), pueden cicatrizar espontneamente entre 6
semanas a 6 meses, de acuerdo al tipo de parsito, y pueden tratarse con
curetaje, calor local, crioterapia, con infiltracin perilesional de meglumina
2 veces por semana, durante 4 semanas.
* Las lesiones que fueron adquiridas en el oriente ecuatoriano y/o se
conoce que el agente causal es la L. braziliensis, obligatoriamente deben
recibir tratamiento sistmico con meglumina, por lo menos durante 20
das.
* Como tratamiento alterno se recomienda miltefosine oral (2.5 mg/kg/da,
durante 28 das); efectivo
(91%) en pacientes con LC producida por L. panamensis, pero solo alcanza
37% de eficacia en
Guatemala donde predominan la L. mexicana y braziliensis; en Bolivia la
LMC cur en 58% y 83% de pacientes con lesiones avanzadas y recientes,
respectivamente. Estrictamente contraindicada en el embarazo.
* La anfotericina B y la pentamidina a pesar de ser eficaces, se encuentran
limitadas en su uso por problemas de toxicidad.
* Todas las reacciones adversas graves o potencialmente graves descritas
deben ser notificadas a los niveles superiores correspondientes del
Ministerio de Salud Pblica.
Prevencin y control
La prevencin y el control de la leishmaniasis requieren una combinacin
de estrategias de intervencin, ya que la transmisin se produce en un
sistema biolgico complejo que engloba el husped humano, el parsito,

el flebtomo vector, y, en algunos casos, un reservorio animal. Las

principales estrategias tienen en cuenta lo siguiente:
El diagnstico temprano y la gestin eficaz de los
casos reducen la prevalencia de la enfermedad y previenen la
discapacidad y la muerte. Actualmente existen medicamentos muy
eficaces y seguros contra la leishmaniasis, especialmente contra la
leishmaniasis visceral, y cada vez hay un mejor acceso a ellos.
El control de los vectores ayuda a reducir o interrumpir la
transmisin de la enfermedad al controlar los flebtomos, especialmente
en el contexto domstico. Entre los mtodos de control figuran los
insecticidas en aerosol, los mosquiteros tratados con insecticida, la gestin
del medio ambiente y la proteccin personal.
La vigilancia eficaz de la enfermedad es importante. La
deteccin y el tratamiento temprano de los casos ayuda a reducir la
transmisin y contribuye a vigilar la propagacin y la carga de la
enfermedad.
El control de los reservorios animales resulta complejo y debe
adaptarse a la situacin local.
La
movilizacin
social
y
el
fortalecimiento
de
alianzas. Significa movilizar e informar a las comunidades a travs de
intervenciones efectivas para modificar las pautas de comportamiento
mediante estrategias de comunicacin adaptadas a la situacin local. Las
alianzas y la colaboracin con diferentes sectores interesados y otros
programas de lucha contra enfermedades transmitidas por vectores son
esenciales a todos los niveles.