MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

"NICOLAE TESTEMIANU"
CATEDRA ANATOMIE TOPOGRAFIC I
CHIRURGIE OPERATORIE

ANATOMIA TOPOGRAFIC A PEDICULUI HEPATIC

Recomandri metodice pentru studeni

Chiinu 2012

CZU:

Aprobat de Consiliul metodic central al USMF "Nicolae Testemianu"

Proces verbal nr. 1 din 14 septembrie 2012

Autori: Gheorghe Guzun dr., asistent universitar

Radu Turchin dr., asistent universitar

Recenzeni:

Ilia Catereniuc, dr.h., professor universitar

Catedra Anatomia Omului
Ion Ciutac, dr. hab., confereniar universitar
Catedra Chirurgie Nr.1 "Nicolae Anestiadi"

Anatomia topografic a pediculului hepatic: Recomandri metodice pentru studeni/

Gheorghe Guzun, Radu Turchin; Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae
Testemianu".

Tiraj: 100 ex

Sistemul arterial la nivelul pediculului hepatic

Artera hepatic comun, ram al trifurcaiei trunchiului celiac, se bifurc n artera
gastroduodenal i artera hepatic proprie. Artera hepatic proprie ascinde pe marginea liber a
ligamentului hepatoduodenal, fiind situat aici din stnga cii biliare principale (ductul coledoc
i ductul hepatic comun) i anterior de vena port. Cele trei elemente intr n componena
pediculului hepatic, care plasndu-se n duplicatura ligamentului hepatoduodenal, constituie
peretele anterior al orificiului epiploic Winslow (foramen omentale).
Caracteristic pentru vasele din componena ligamentului hepatoduodenal este diversitatea
variantelor de origine i ramificare, ceea ce denot o variabilitate a relaiilor anatomo-topografice
cu formaiunile din vecintate.
Conform datelor unor autori divizarea clasic i variaional a AHP se realizeaz, de regul,
puin mai la stnga i mai proximal de bifurcaia venei porte, formnd n 59,5% din cazuri AHD
i AHS. n 40,4% AHS lipsea, iar n locul ei spre lobul stng al ficatului se ndrepta n 31,9%
corespunztor o arter ctre segmentele II-III i una ctre segmentul IV, iar n 8,5% iniial o
arter pentru segmentul IV, apoi una spre segmentele II-III. Divizarea n aspectul variabilitii
individuale a AHP creeaz dificulti la mobilizarea izolat a AHS n rezeciile lobului stng al
ficatului, la fel ca i n simpatectomiile periarteriale, deoarece necesit izolarea a 2-3 ramuri
vasculare din cauza depistrii dificile a trunchiului lor comun.
Dup .., .. .a. AHC prezint un traiect spre dreapta, ca apoi la
nivelul marginii superioare a poriunii superioare a duodenului, s se divid n ramurile sale de
baz. n opinia altor autori ( ., .a.) AHC are iniial un traiect spre dreapta,
posterior de poriunea piloric a stomacului i n continuare, puin mai superior, se divide n
ramurile sale terminale. Dup datele aceluiai autor AHC poate avea 3 traiecte diferite:
- n 51% din cazuri de jos n sus;
- n 34,2% din cazuri artera se ndrepta n jos, localizndu-se cel mai frecvent posterior de
poriunea superioar a duodenului;
- n 14,8% din cazuri prezint un traiect strict orizontal, de-a lungul marginii superioare a
poriunii superioare a duodenului.
Unii autori descriu 4 variante de origine, traiect i ramificare a arterelor hepatice:
- AHC se diviza n 3 ramuri: AHS, AHD i artera gastroduodenal n 37,2% din cazuri;
- AHC avea originea de la artera mezenteric superioar n 7,0%;
- de la trunchiul celiac porneau separat AHS i AHD n 11,7%;
- AHD era ramur a arterei mezenterice superioare n 44,1% din cazuri.
Datele descrise de aceti autori sunt aproape similare cu cele descrise de Rio-Branco.
Arterele extrahepatice sunt caracterizate printr-o gam larg de variante numerice
individuale, precum i privind originea i nivelul ramificrii lor n raport cu celelalte elemente,
componente ale ligamentului hepatoduodenal. Conform aceleai surse pot fi evideniate 4 tipuri
de ramificare i localizare a arterelor n cauz:
- artera hepatic proprie este magistral, solitar i prezint un traiect orientat pe marginea
stng a venei porte; ajungnd la marginea inferioar a lobului caudat al ficatului ea formeaz
dou ramuri: ramura ei dreapt intersecteaz DHC din anterior, iar DC din posterior, iar de la
marginea stng a arterei pornete AC (47,3% din cazuri);
- n 30,7% din cazuri artera hepatic proprie este localizat din stnga VP doar n treimea
superioar a ligamentului hepatoduodenal. Ea intersecteaz VP din anterior, iar DHC i DC
ocup o poziie posterioar. Trebuie de accentuat, c dac artera hepatic proprie se diviza n
ramurile sale terminale n treimea medie a ligamentului hepatoduodenal, atunci doar ramura sa
dreapt intersecta din posterior DC i DHC, iar cnd bifurcarea avea loc n hilul hepatic, atunci
trunchiul arterei hepatice proprii se situa din dreapta i posterior de DHC i DC;
- n 12% din cazuri AHP ocup o poziie mai mult din stnga, se ramific nu n dou ci n trei
ramuri; respectiv, ctre lobii drept, stng i caudat. Ramura dreapt intersecteaz VP i DHC din
anterior, ramurile stng i cea intermediar se dispun pe marginea stng i cea dreapt a
ramurei stngi a VP. n caz de rezecie a lobului stng al ficatului cu ligaturarea n prealabil a

ramurei stngi a VP exist riscul de a ligatura i ramura intermediar, ceea ce poate duce la
necroza lobului hepatic caudat;
- n ramificarea AHC la nivelul treimii medii a ligamentului hepatoduodenal, spre hilul hepatic
se ndreapt 3 ramuri; n poriunea restant a ligamentului, cu excepia trunchiului arterei hepatice
comune, mai sunt dispuse a. gastric stng i artera gastroduodenal. n astfel de situaii
ramificarea AHC n ansamblu amintete forma literei chirilice .
Divizarea arterei hepatice proprii n dou ramuri: dreapt mai lung i stng a fost
observat n 67,5% din cazuri, pe cnd n 32,5% s-a observat o ramificare nalt a arterei
hepatice n limitele hilului hepatic, din stnga DHC [37, 54, 102].
Dup AHP ascendnd n componena ligamentului hepatoduodenal, se situeaz n stnga i
puin mai posterior fa de DBC i anterior de VP. Lungimea AHP variaz ntre 0,5-3 cm, iar
diametrul de la 0,3 pn la 0,6 cm. n unele cazuri AHP formeaz trei ramuri, n asemenea
situaii ramura medie se ndreapt spre lobul drept al ficatului. Dup datele autorului ramura
medie, care vascularizeaz lobul ptrat al ficatului, poate avea, uneori, originea de la AC.
Elementele vasculare arteriale de la nivelul pediculului hepatic prezint o variabilitate
individual marcat. Situaia cunoscut ca normal (originea arterei hepatice de la trunchiul
celiac, traiectul ascendent al AHP i ramificarea ei imediat sub jonciunea ductelor hepatice drept
i stng) e stabilit doar n 55% din cazuri. Odat cu variantele vaselor sangvine relativ mari,
care prezint o frecven important, dar care pot fi calculate matematic, variabilitatea vaselor
mici e att de frecvent, nct situaia de aa-zisa norm devine de fapt o excepie.
Variantelor de vascularizare arterial a cilor biliare extrahepatice sunt consacrate mai multe
lucrri. Anomaliile acestor formaiuni arteriale dup datele literaturii se ntlnesc n 20% din
cazuri.
Variante de origine a AHP. n afara originii din trunchiul celiac, artera hepatic proprie poate
proveni din artera mezenteric superioar n 4,5% cazuri, din artera gastric stng n 0,5%
cazuri, direct de la aort, deasupra sau dedesubtul trunchiului celiac, din artera gastroduodenal
sau chiar din artera gastric dreapt. Atunci cnd la nivelul pediculului artera hepatic proprie
are o poziie normal, variantele ei de origine prezint doar interes teoretic.

1
0

2
4
3

Fig. 1. Artera hepatic proprie

cu
origine
de
la
aort.
Panaortogram. B., 47 ani. 1
aorta abdominalis; 2 a. lienalis; 3
a. renalis sinistra; 4 a. renalis
dextra; 5 a. hepatica communis;
6 a. gastroduodenalis; 7 a.
hepatica propria; 8 a. hepatica
sinistra; 9 a. hepatica dextra; 10
a. hepatica intermedia

Fig. 2.
Artera hepatic
proprie scurt. Panaortogram.
F., 43 ani. 1 aorta abdominalis;
2 a. lienalis; 3 a. renalis
sinistra; 4 a. renalis dextra; 5
a. hepatica communis; 6 a.
gastroduodenalis; 7 a. hepatica
propria; 8 a. hepatica sinistra; 9
a. hepatica dextra.

2
6

7
4

3
1

Artera hepatic dreapt se localizeaz n apropiere nemijlocit de AC, DC i zona

infundibular a VB. Riscul lezrii acesteia este mare atunci, cnd topografia normal este
modificat, de regul, secundar, n urma unor maladii veziculare infecioase, care prin procesele
de sclerozare modific raporturile reciproce ale formaiunilor vasculare i ductale.
AHD reprezint vasul care cel mai frecvent poate fi ntlnit n cmpul manipulaiilor n
efectuarea colecistectomiilor. Confuziile privind aceast arter pot duce la consecine foarte
serioase.
AHD de obicei este de dimensiuni mai impuntoare dect cea stng, prezentnd o lungime
de 2-4 cm i un diametru de 0,2-0,4 cm [95, 98]. Vasul n cauz vascularizeaz lobul drept al
ficatului i trimite o arter ctre VB. Apropiindu-se de hilul hepatic, AHD intersecteaz din
posterior DHC, iar n continuare, plasndu-se anterior i superior de ramura dreapt a VP, se
localizeaz ntre ultima i DHD. n 12,9% din cazuri AHD intersecteaz DHC din partea
anterioar. Uneori se descriu dou ramuri ale acesteia: una trece anterior de DHC, iar alta
posterior de el.
Originea AHD. A fost stabilit faptul c dac n 79% din cazuri artera hepatic dreapt
provine din trunchiul AHP, apoi destul de frecvent ea poate porni direct de la artera mezenteric
superioar.

8
7

6
9

1
0

3
1

Fig. 3. Artera hepatic

dreapt cu origine de la
artera
mezenteric
superioar.
Panaortogram. B., 47 ani.
1 aorta abdominalis; 2
a. lienalis; 3 a. renalis
sinistra; 4 a. renalis
dextra; 5 a. hepatica
communis;
6

a.
gastroduodenalis; 7 a.
hepatica propria; 8 a.
hepatica sinistra; 9 a.
hepatica dextra; 10 a.
mezenterica superior.

Probleme mai delicate apar n 3,5% din cazurile cnd exist dou artere hepatice drepte,
dintre care una provine din trunchiul AHP, iar cea accesorie (care poate avea uneori un calibru
mai mare dect prima) din arterele mezenteric superioar, gastric stng, gastroduodenal,
direct de la aort sau din trunchiul celiac.
Dup datele cercetrilor anatomice n 17% din cazuri este prezent o anomalie sau o variant
de origine a AHD. Din cele 17% n 11% din cazuri AHD i avea originea de la AMS, n 5%
de la artera hepatic comun, 1% de la TC i deasemenea n 1% din cazuri de la aort. n 7%
din cazuri autorii au descris ramuri suplimentare spre zonele de irigare ale AHD. n 3% din
cazuri ramurile suplimentare aveau originea de la AMS, n 3% de la AHS i n 1% din cazuri
prezentau artere aberante de la aort, artera gastroduodenal i ramurile celiace.
E. P. Molmenti i coautorii au descris un caz rarisim privind originea arterei cistice de la
artera mezenteric superioar, care imita artera hepatic dreapt.
n baza prelucrrii datelor literaturii, obinute n rezultatul a 500 de disecii anatomice unii
autori au constatat, c n 80% din cazuri AHC se bifurca n AHS i AHD cu 4 cm mai inferior de
hilul hepatic. n restul cazurilor ramificarea avea loc mai inferior de acest nivel i arterele lobare
se ndreptau spre poarta ficatului sub aspect de dou sau mai multe trunchiuri arteriale separate.
Fig. 4.
Artera hepatic
dreapt cu originea de la aort.
Panaortogram. F., 37 ani. 1
aorta abdominalis; 2 a. lienalis;
3 a. renalis sinistra; 4 a.
renalis dextra; 5 a. hepatica
communis;
6

a.
gastroduodenalis; 7 a. hepatica
propria; 8 a. hepatica sinistra;
9 a. hepatica dextra.

8
5

7
6

2
9

8
7

6
9
4

Fig. 5.
Artera hepatic
dreapt cu origine de la artera
renal dreapt. Panaortogram.
B., 48 ani. 1 aorta abdominalis;
2 a. lienalis; 3 a. renalis
sinistra; 4 a. renalis dextra; 5
a. hepatica communis; 6 a.
gastroduodenalis; 7 a. hepatica
propria; 8 a. hepatica sinistra;
9 a. hepatica dextra.

Variabilitatea traiectului arterei hepatice drepte. Orientarea tipic a AHD poate fi

modificat secundar din cauza unor procese inflamatorii locale, artera fiind atras i fixat la

marginea superioar a canalului cistic. n astfel de situaii, leziunea AHD poate prezenta un
accident major n operaiile pe VB, consecinele cruia pot duce pn la stenoza traumatic de
cale biliar principal atunci cnd se execut o hemostaz urgent.
Conform altor date n 98% din cazuri AHD se localiza din stnga DBC, iar n restul cazurilor
ea se gsea din posterior sau din anterior.

LDF

3
9
5

7
6

4
LSF

Fig. 6. Preparat macroscopic al hilului ficatului. Artera hepatic dreapt dispus posterior de
celelalte elemente ale hilului hepatic. 1 a. cystica ; 2 vena portae; 3 ductus choledochus ; 4
ductus hepaticus communis; 5 ductus cysticus; 6 collum vesicae; 7 a. hepatica sinistra; 8 a.
hepatica dextra; 9 trigonum Calot; LSF lobul stng al ficatului; LDF lobul drept al ficatului.

LDF

4
8

5
6

Fig. 7. Preparat macroscopic al elementelor pediculului ficatului. Artera hepatic dreapt dispus
anterior de ductul hepatic comun. 1 a. cystica ; 2 vena portae; 3 ductus choledochus ; 4 ductus
hepaticus communis; 5 ductus cysticus; 6 collum vesicae; 7 a. hepatica propria; 8 a. hepatica
dextra; 9 trigonum Calot; LDF lobul drept al ficatului.

8
3
1
0

5
7

9
1
1

6
1
0

1
1

1
7

Fig.
8.
Pies
policrom corodat a
ficatului. Traiect anterior
al arterei hepatice drepte
fa de ductul hepatic
comun. 1 a. cystica; 2
ductus hepaticus; 3
vena portae; 4 ramus
dexter v. portae; 5
collum vezicae felleae; 6
ductus cysticus; 7
vesica fellea; 8 a.
hepatica propria; 9 a.
hepatica dextra; 10 a.
hepatica sinistra; 11
ductus hepaticus sinister.

Fig. 9. Pies prin

corodare a ficatului.
Artera hepatic dreapt
trece anterior de ductul
hepatic. 1 a. cystica 1;
2 a. gastrica dextra; 3
vena portae; 4 ramus
sinister v. portae; 5
collum vezicae felleae; 6
ductus cysticus; 7
vesica fellea; 8 a.
hepatica propria; 9 a.
hepatica dextra; 10 a.
hepatica sinistra; 11
ductus
hepaticus
communis.

Dup .., .., .. n condiiiile accesului

laparoscopic pentru efectuarea colecistectomiei, chirurgul n majoritatea cazurilor nu vede AHD
i nu ntreprinde manipulri suplimentare, orientate spre proiecia ei. De aceea totdeauna trebuie
de avut n vedere localizarea i variantele, cnd artera poate fi amplasat n cmpul interveniei.
Dup datele autorilor n 8,1% din cazuri ei au ntlnit variante cnd AHD descria o curb cu
convexitatea n anterior i putea fi vizualizat nemijlocit n apropierea colului VB, alturi de DC.
Ct de paradoxal ar prea, dar n colecistectomia tradiional aceast variant este mult mai
complicat de difereniat, dect n accesul laparoscopic, n timpul cruia chirurgul datorit mririi
de ctre lentilele utilizaze n construcia utilajului laparoscopic, are posibilitatea s efectueze
minuios revizia zonei periculoase. n toate cele 215 cazuri autorii au izbutit s evite conflictul cu
artera hepatic dreapt, indiferent de faptul c artera de multe ori se dispunea n contact
nemijlocit sau era concrescut cu peretele VB. Dup datele autorilor n toate cazurile respective
de la curba AHD porneau artere cistice multiple (2-4), care se apropiau de peretele VB, avnd
trunchiuri scurte i care frecvent nu puteau fi difereniate de chirurgi. Deci trebuie de inut cont
de faptul, c n prezena curbei pe AHD n majoritatea cazurilor exist artere cistice multiple.

Dup datele literaturii AHD cu o asemenea ncurbare pe traiectul su, descris sub form de
omid, cocoaa omizii .a. se ntlnete n 5-15% din cazuri.

11

3
8

1
9

10

4
6
7

Fig. 10. Pies prin corodare a ficatului. Cocoaa omizii (AHD ncurbat, cu convexitatea
orientat anterior). 1 a. cystica I, II; 2 ductus choledochus; 3 vena portae; 4 ramus dexter v.
portae; 5 collum vezicae felleae; 6 ductus cysticus; 7 vesica fellea; 8 a. hepatica propria; 9 a.
hepatica dextra; 10 a. hepatica sinistra; 11 ductus hepaticus communis.

3
4

10

11
2

9
6
1

Fig. 11. Pies coroziv a ficatului. Cocoaa omizii (artera hepatic dreapt trece anterior de
ductul hepatic stng). 1 a. cystica; 2 ductus hepaticus sinister; 3 vena portae; 4 ramus dexter v.
portae; 5 collum vezicae felleae; 6 ductus cysticus; 7 vesica fellea; 8 a. hepatica propria; 9 a.
hepatica dextra; 10 a. hepatica sinistra; 11 ductus hepaticus dexter.

Dup prerea lui Larobina M. aceast variant este una dintre cele mai frecvente, care
camufleaz pericolul lezrii arterei n cazul manipulrilor imprecise i neatente.
n situaia existenei unei AHD accesorii, vasul de multe ori parcurge pediculul ascendent
prin spatele cii biliare principale, paralel sau oblic fa de axa acestuia. O situaie relativ
frecvent este cea cnd artera hepatic dreapt cu origine joas, pedicular din AHP, urc n
cadrul ligamentului hepatoduodenal fiind alipit de marginea superioar a cisticului i a regiunii
infundibulare a VB. n aceste condiii AC, fiind scurt, abordeaz VB din posterior, iar hepatica
dreapt poate fi confundat cu artera cistic.
Alteori, cnd bifurcaia arterei hepatice proprii ocup o poziie joas sau originea AHD este
aberant, aceasta ncrucieaz CBP, i n caz de necesitate a abordului ductal se pune problema
izolrii vasului.
Variante ale arterei hepatice stngi. De obicei AHS vascularizeaz lobii stng, caudat i
ptrat ai ficatului, prezentnd o lungime de 2-3 cm, i un diametru cuprins ntre 0,2-0,3 cm. De
regul AHS este mai scurt dect AHD. Iniial ea se localizeaz cu 1-1,5 cm mai intern de
canalele hepatice i anterior de ramura stng a VP, aproape de semicircuferina sa inferioar.
Foarte rar artera n cauz trece posterior de VP.
n literatura de specialitate se menioneaz, c n 3-6% din cazuri se atest origini anormale
ale AHS - din artera gastric stng, din artera splenic, din artera mezenteric superioar, din
artera hepatic comun sau chiar dintr-un trunchi comun cu artera cistic, situaie n care AHS
traverseaz faa anterioar a cii biliare principale.
Variantele arterei cistice. Conform regulii corespunztor creia numrul variantelor
vasculare crete proporional cu diminuarea dimensiunii vaselor, variantele arterei cistice sunt, n
opinia multor autori, cele mai numeroase.
Importana acestui fapt rezult cel puin din identificarea AC, pentru a preveni confundarea
ei cu AHD i respectiv lezarea, cel mai frecvent a acesteia. De asemenea i diversele poziii
(localizarea arterei cistice, a ramurilor ei n zone mai puin vascularizate), pot duce la incidente
hemoragice iatrogene neplcute.
Investigaiile clinice i datele statistice corespunztoare, descrise de muli autori denot
faptul, c complicaiile precoce n interveniile chirurgicale la nivelul ligamentului
hepatoduodenal sunt condiionate de leziunile iatrogene ale cilor biliare sau de cele ale arterelor
pe motivul corelaiilor atipice dintre ele. Din aceste considerente cunoaterea variantelor arterei
ce vascularizeaz VB obin o importan deosebit.
n 95 % din cazuri artera cistic i are originea de la artera hepatic dreapt. Locul ei de
pornire este foarte variat n funcie de lungimea traiectului hepaticei drepte, care mai sus sau mai
jos traverseaz triunghiul Calot pentru a se distribui variat spre VB.

8
3
1
0

1
2

5
2
1

1
1

LSF
7

LD
F

Fig.
12.
Pies
corodat.
Bifurcaia
arterei hepatice proprii ca
origine pentru artera
cistic. 1 a. cystica; 2
ductus hepaticus sinister; 3
vena portae; 4 ramus
dexter v. portae; 5
collum vezicae felleae; 6
ductus cysticus; 7 vesica
fellea; 8 a. hepatica
propria; 9 a. hepatica
dextra; 10 a. hepatica
sinistra; 11 ductus
hepaticus dexter; 12
ductus hepaticus; LDF
lobul drept al ficatului; LSF
lobul stng al ficatului

Pe lng aceste situaii, n 5% din cazuri AC provine i din alte surse, care n ordinea
frecvenei depistrii lor sunt:
artera hepatic stng: a. cistica va intersecta att CBP, ct i hepatica dreapt sau
se va apropia de artera hepatic dreapt fiind cu ea n contact nemijlocit;
artera gastroduodenal: artera cistic avnd traiect ascendent anterior, posterior
sau paracoledocian din dreapta, abordeaz VB pe faa ei inferioar, fie paralel cu canalul
cistic fie, ocupnd ligamentul cisticoduodenal;
artera mezenteric superioar: traiectul arterei cistice este paralel cu cel al arterei
hepatice comune, apoi cu cel al arterei hepatice proprii, cu un detaliu topografic
semnificativ c ea ncrucieaz CBP;
AC ncepe direct de la aort sau din trunchiul celiac.
Dup datele altor autori doar n 70-75% artera cistic pornete de la AHD.
Dup alte cercetri anatomice AC i are nceputul de la AHD doar n 48% din cazuri, n
22% din cazuri de la AHS, n 13% AC pornea de la o AHD suplimentar, n 9% din cazuri
de la AHC, n 5% de la artera gastroduodenal, n 2% de la trunchiul celiac i doar n 1% de la
AMS.
8

11
9

10

11

10

1
5

12

9
5

Fig. 13. Originea arterei cistice din stnga cilor biliare principale. Pies corodat a ficatului. 1 a.
cystica; 2 ductus hepaticus; 3 vena portae; 4 ramus dexter v. portae; 5 collum vezicae felleae; 6
ductus cysticus; 7 vesica fellea; 8 a. hepatica propria; 9 a. hepatica dextra; 10 - a. hepatica
sinistra; 11 ductus choledochus; 12 ramus sinister v. portae
8

10

11

10

6
1

12

12

9
5

7
Fig. 14. Pies corodat a ficatului. Artera cistic cu originea din stnga cilor biliare principale. 1
a. cystica; 2 ductus hepaticus; 3 vena portae; 4 ramus dexter v. portae; 5 collum vezicae felleae;
6 ductus cysticus; 7 vesica fellea; 8 a. hepatica propria; 9 a. hepatica dextra; 10 a. hepatica
sinistra; 11 ductus choledochus; 12 ramus sinister v. portae.

Din enumerarea variantelor vasculare este important de reinut faptul, c faa anterioar a
CBP poate fi ncruciat sub diverse unghiuri de ctre vase de dimensiuni diferite i importan
funcional variat, cum ar fi:
variante ale arterei hepatice drepte;
artera cistic cu origine atipic;
artera gastroduodenal (trunchi sau o ramur);
artera pancreaticoduodenal superioar;
artera cistic accesorie.
AC i are originea de la AHD, mult mai rar de la AHP, AHS, artera gastroduodenal sau
pancreaticoduodenal superioar. n locul de origine a AC de la AHD se descrie triunghiul Calot,
care servete ca o zon de reper important n recunoaterea i evidenierea AC. Ca limite
laterale ale acestui triunghi servesc DHC i DC, iar ca baz AHD. n limitele acestuia de la AHD
i are nceputul AC, care servete frecvent drept baz pentru cel din urm. Are importan
major i faptul c locul de emergen a AC de la AHD este acoperit de ctre DHD. n legtur
cu aceast poziie DHD poate fi lezat n timpul mobilizrii AC sau accidental ligaturat mpreun
cu aceasta. Dup datele diferitor autori, triunghiul Calot se ntlnete cu o frecven diferit:
dup . ., .. n 42,6% din cazuri, dup .. n 21%, iar
.. a constatat respectivul triunghi doar n lipsa proceselor inflamatorii din regiunea
ductelor biliare extrahepatice.
Dup datele lui Larobina M. anatomia normal a triunghiului Calot a fost descris la 88% din
pacienii operai. n 9% din cazuri ei au observat o corelaie invers, cnd artera cistic se afla
anterior de DC, n 2% artera n genere era localizat pe DC i 1% AC ca unitate anatomic
nu a fost depistat nici ntr-un fel.
Efectund un studiu fundamental al arterelor din regiunea triunghiului Calot n cadrul a 244
colecistectomii laparoscopice n 76,6% din cazuri au descris raporturi normale ale arterei cistice,
care era vizualizat n limitele triunghiului respectiv. n 11,1% din cazuri n limitele triunghiului
Calot erau observate cte dou AC i n restul 11,1% artera cistic nu a fost depistat n genere.
Plus la acestea autorii au mai descris 6 variante, n care AC avea traiect n jurul DC,
strangulndu-l din anterior n apropierea colului VB. Autorii pe marginea acestui subiect i-au
expus prerea, c n majoritatea cazurilor declanarea maladiei litiazice e condiionat de
ncetinirea tranzitului bilei sau n genere de blocajul total al DC n rezultatul compresiei de ctre
AC.
M. Suzuki i coautorii au mprit pacienii n 3 grupe. La prima grup erau atribuite cazurile
cnd AC, solitar sau multipl, avea o singur surs de origine i era sau erau vizualizate n
limitele triunghiului Calot. Grupa a doua includea cazurile de vascularizare a VB din diferite
surse. n aceast grup erau incluse cazurile (13, constituind 5,3%) cnd au fost descrise
variante de vascularizare a VB de la artere ce strbteau loja VB i cazurile (1,2%) cnd artera
cistic trecea posterior sau nemijlocit pe DC. Grupa a treia reprezenta cazurile cnd artera cistic
nu se depista n limitele triunghiului Calot. De asemenea au fost desrise de autori i variante de
traiect a AC pe DC (1,2%) i un singur (0,4%) caz - de vascularizare a VB din loja sa.
Ligaturarea AC n colecistectomie necesit o atenie deosebit din partea specialistului,
deoarece originea acestui vas poate fi localizat att din dreapta, ct i din stnga fa de DHC i
apropiindu-se de acesta, l poate intersecta nu doar din posterior ci i din anterior. Este important
i faptul, c VB poate fi vascularizat nu doar de o arter, ci de dou i mai multe, situaie
depistat n 15,6% din cazuri. Toate aceste detalii topografice trebuie bine cunoscute pentru a
evita o hemoragie att intra-, ct i postoperatorie, relateaz autorii.
n opinia unor autori artera cistic solitar se depisteaz n 88% din cazuri , n 12% din
acestea ns exist i cte o arter cistic accesorie. Situaia n cauz difer de varianta bifurcare
precoce prin emergena separat a cisticei accesorii. Ea poate proveni, n ordinea frecvenei,
din:
- artera hepatic dreapt n imediata apropiere a emergenei arterei cistice normale;
- artera gastroduodenal;

- artera hepatic comun;

- artera hepatic stng;
- artera pancreaticoduodenal superioar;
- artera mezenteric superioar.
Dup .. AC era unic n 87,09% din cazuri, dintre care n 73,5% i avea
originea din AHD, n 6,8% de la acelai vas dar cu originea din artera mezenteric superioar, iar
n ultimele 6,79% AC, fiind solitar, avea originea acestuia de la AHP, AHS, AHC, artera
gastroduodenal i artera pancreaticoduodenal superioar.

1
0

LSF

LD
F

9
2

Fig.
15.
Pies
confecionat prin metoda de
corodare a ficatului cu
injectarea doar a dou
sisteme: celui biliar i a celui
arterial. Dou artere cistice
cu origine comun. 1 a.
cystica I; 2 ductus hepaticus;
3 a. cystica II; 4 ductus
choledochus; 5 collum
vezicae felleae; 6 ductus
cysticus; 7 vesica fellea; 8
a. hepatica propria; 9 a.
hepatica dextra; 10 a.
hepatica sinistra; LDF lobul
drept al ficatului; LSF lobul
stng al ficatului.

6
5
1

4
4

8
3
3

8
2
6

Fig. 16. A Pies corodat a ficatului. Dou artere cistice cu origine diferit. 1 a. cystica I; 2 a.
cystica II; 3 vena portae; 4 collum vezicae felleae; 5 ductus cysticus; 6 vesica fellea; 7 a.
hepatica dextra; 8 ramus a. hepaticae dextrae;
B Pies corodat. Dou artere cistice cu origine de la aceeai ramur. 1 a. cystica I; 2 a.
cystica II; 3 vena portae; 4 ductus cysticus; 6 vesica fellea; 7 a. hepatica dextra; 8 ramus a.
hepaticae dextrae; 9 ductus hepaticus communis

5
1

3
7

1
1

5
2

A
Fig. 17. A Pies corodat a ficatului. Dou artere cistice cu origine de la artera hepatic dreapt.
1 a. cystica I; 2 a. cystica II; 3 ductus hepaticus communis; 4 vena portae; 5 ductus cysticus; 6
vesica fellea; 7 a. hepatica dextra
B 1 a. cystica I; 2 ramus a. hepaticae dextrae; 3 a. hepatica dextra; 4 ductus hepaticus
communis; 5 a cystica II; 6 vena portae.

Artera cistic dubl dup datele aceluiai autor a fost depistat n 12,9% din cazuri. n
jumtate din acestea ambele artere cistice i aveau originea sau de la AHD sau de la ramurile ei.
n cealalt jumtate din cazuri artera cistic suplimentar prezenta urmtoarele surse de origine:
AHD accesorie, AHP, artera gastroduodenal, artera gastroepiploic dreapt, artera
pancreaticoduodenal superioar anterior i posterioar. Astfel devine logic afirmaia, precum
c originea AC dicteaz ntr-o msur oarecare topografia sa. n cazul cnd AC i are originea
de la AHS ea, de regul, intersecteaz suprafaa anterior a DHC i n majoritatea cazurilor
particip la vascularizarea peretelui acestuia.
AC provenit din AHC i AHP se afl n relaii strnse cu cile biliare extrahepatice pe o arie
extins i ntr-o msur oarecare particip la vascularizarea acestora. n cazul emergenei AC de
la AHC, care are o origine diferit dect cea de la trunchiul celiac, ea se dispune pe marginea
dreapt liber a ligamentului hepatoduodenal i abordeaz VB la nivelul semicircumferinei
laterale a colului acesteia. Pe traiectul su AC d ramuri mici pentru peretele DBC sau nivelul
su de formare.
Pentru AC cu origine joas este caracteristic o localizare din dreapta fa de elementele
principale ale ligamentului hepatoduodenal.
Specific pentru topografia AC, provenite dintr-o surs atipic, este localizarea ei superficial
fa de cile biliare. Dup cum afirm acelai autor AC particip frecvent la vascularizarea
pereilor cilor biliare, astfel ligaturarea joas a acesteia poate provoca dereglri ischemice cu
instalarea unei necroze ulterioare.
La nivelul colului VB AC se divide n ramurile superficial i profund. Cu excepia acestora
mai d o ramur subire pentru DC, care are traiect pe suprafaa lui posterioar i prezint
frecvent sursa unor hemoragii slab manifestate ca intensitate, aprute la mobilizarea DC. Dup
datele altor autori AC sub forma unui trunchi unic se ntlnete n 21-88% din cazuri. O astfel de
divergen n preri este cauzat de diferena dintre numrul de depistri intraoperatorii i
rezultatele cercetrilor anatomice.
Aproximativ n 1/4 din cazuri ramura superficial i cea profund a AC provin din surse
diferite. Artera cistic profund, de regul, i are originea de la AHD, n acela timp ramura
cistic dispus superficial poate porni de la AHD, AHC, AHS, artera gastroduodenal i artera
retroduodenal.

4
3

LSF

LDF
8

1
2
6

LCF

Fig. 18. Preparat macroscopic al hilului ficatului. Dou artere cistice cu origine din dreapta cilor
biliare.1 a. cystica I; 2 artera cystica II; 3 ductus hepaticus communis; 4 ductus choledochus; 5
ductus cysticus; 6 collum vesicae; 7 a. hepatica sinistra; 8 a. hepatica dextra; LSF lobul stng al
ficatului; LDF lobul drept al ficatului; LCF lobul caudat al ficatului.

LDF

LSF

4
5
7
1
6

2
3

Fig. 19. Preparat macroscopic al hilului ficatului. Dou artere cistice cu origine din ambele pri
ale cilor biliare. 1 a. cystica I; 2 a. cystica II; 3 vesicae fellea; 4 ductus choledochus; 5 ductus
cysticus; 6 collum vesicae; 7 a. hepatica sinistra; 8 a. hepatica dextra; LSF lobul stng al
ficatului; LDF lobul drept al ficatului.

n restul cazurilor sunt descrise variante de vascularizare multipl a VB. ns majoritatea

autorilor, bazndu-se pe datele cercetrilor intraoperatorii, afirm c o asemenea variant de
vascularizare nu este foarte frecvent ntlnit.
n cercetrile tipul magistral de vascularizare a VB a fost descris n 80,3% din cazuri, iar cel
dispersat sau difuz n 19,7%. De asemenea n 89% din cazuri AC trecea posterior de DC, n 8%
ea se gsea anterior de ultimul i n 3% AC se localiza nemijlocit pe DC.

n 54% din cazuri AC se gsete n triunghiul lui Calot relativ paralel cu DC i la distan de
acesta, cu toate c, aproape n jumtate din cazuri, aceast regul nu este respectat. Dup datele
acestor autori artera cistic poate avea urmtoarele traiecte:
- artera cistic dispus n apropierea DC. AC cu originea de la AHD se ndreapt n jos i
paralel sau chiar foarte aproape de regiunea jonciunii infundibulocistice;
- artera cistic localizat n apropierea VB prezint o situaie frecvent. n asemenea poziii
artera este amplasat pe suprafaa inferioar a VB, aflndu-se subperitoneal;
- AC cu traiect spiralat. Pe un scurt traiect artera este situat iniial anterior apoi posterior de
DC, ca ulterior s se distribuie pe suprafaa inferioar a VB.
Variante de ramificare:
- bifurcarea n ramuri lungi, cel anterior i cel posterior, cu aspect de trunchi, care nainte
de abordarea VB pot fi identificate i ligaturate n mod separat.
- prezena ramului cistic, cnd o arter de dimensiuni mici se localizeaz pe marginea
dreapt a DC sau chiar n grosimea acestuia, de multe ori nefiind identificat, devine vizibil
doar dup secionarea canalului, cnd la nivelul seciunii se depisteaz o hemoragie de tip
arterial;
- formarea de ramuri scurte, cnd ramul anterior (superior) al arterei cistice d ramificaii de
ordinul II, perpendiculare pe VB.
Vena port colecteaz i transport la ficat snge venos de la splin i de la organele
digestive abdominale (stomac, intestin subire, i gros, pancreas). n hilul hepatic n apropierea
extremitii drepte a hilului hepatic, vena port se mparte n dou ramuri terminale dreapt i
stng. Vena port are o lungime cuprins ntre 5 i 8 cm i un calibru care variaz ntre 1-3
cm.
Unul dinre elementele stabile ale triadei hepatice este vena port [26, 30, 126]. Pe
majoritatea preparatelor (146) vena port se ramifica n 2 ramuri, mult mai rar 3-4. Trei
ramuri au fost descrise n 8 cazuri, iar 4 au fost depistate doar n 2 cazuri. ntr-un singur caz a
fost descris de autor transpoziia venei. Vena port se ramifica n vene segmentare dreapt i
stng, iar vena segmentar dreapt secundar pornea de la ramura stng la o distan de 1 cm
de la bifurcaie.
De aceast particularitate de ramificare trebuie de inut cont, n hemihepatectomiile pe
stnga, iar ligaturarea ramurei stngi a venei porte s se realizeze mai distal de locul
bifurcaiei. Diametrul trunchiului comun al venei porte varia ntre 0,16 i 0,18 cm, al ramurei
drepte 0,12-0,14 cm, al celei stngi 0,10-0,12 cm. n majoritatea cazurilor vena port era
localizat posterior i ntre ductul hepatic comun i trunchiul arterei hepatice comune.
Vena port dup se ramifica la hotarul posterior al porii ficatului n ramura dreapt
scurt i cea stng mai lung.
Sistemul biliar extrahepatic. Regiunea hilar i prehilar
Ducturile biliare intrahepatice ale lobului drept al ficatului unindu-se formeaz ductul hepatic
drept, cele ale lobului stng dau natere ductului hepatic stng. Din confluerea acestora rezult
ductul hepatic comun.
Morfologia cilor biliare intra- i extrahepatice este influenat de tipul de alimentaie i de
modalitatea procesului de digestie.
Frecvena structurii anatomice nestandarde a cilor biliare extrahepatice dup datele diferitor
autori se ntlnete n 20-30% din cazuri.
Diverse cercetri bazate pe depistrile intraoperatorii, datele investigaiilor endoscopice i
radiologice, precum i pe rezultatele necropsiilor au stabilit c frecvena variantelor anatomice
ale cilor biliare extrahepatice poate fi de cca 47%.
Dup prearea lui M. Lamah i G.H. Dickson n timpul colecistectomiei laparoscopice
chirurgul are posibiliti limitate privind vizualizarea i aprecierea morfologiei veridice a
structurilor anatomice regionale de calibru mic, incomparabil mai reduse, n raport cu disecia
anatomic, iar investigaiile endoscopice i cele radiologice nu se efectueaz la toi pacienii.

Ductul hepatic drept (DHD) se localizeaz postero-superior de ramura dreapt a venei porte,
plasndu-se astfel la o distan de 1-2 cm mai posterior de colul veziculei biliare. Lungimea
medie a DHD este de 0,7 cm, iar diametrul de 0,2-1,2 cm., pe cnd ali autori [70, 71] au
stabilit o lungime a acestuia de 0,4-3,5 cm i un diametru cuprins ntre 0,1-0,6 cm.
.. i coaut. (1980) fac o trecere n revist mai detaliat a cilor biliare, n
special a celor extrahepatice. n opinia lor, ductul hepatic drept se formeaz n hilul hepatic, doar
uneori intraorganic. Corelaiile lui spaiale cu ramurile lobare ale v. portae i ale a. hepatica
propria variaz mult de la subiect la subiect. Cele menionate se refer, pe de o parte, la numrul
afluenilor biliari, care particip la formarea ductelor hepatice drept i stng, pe de alt parte la
nivelul fuzionrii canalelor care colecteaz bila de la sectoarele ficatului.
Interes, att n aspect fundamental ct i aplicativ, prezint i numrul surselor de formare a
ductelor hepatice. Aadar, conform datelor relatate de cel mai frecvent (n 51% din cazuri) DHD
rezult din fuzionarea a dou canale care colecteaz bila de la lobul hepatic drept; lungimea i
diametrul lui variaz ntr-un diapazon destul de vast. Autorii menioneaz, c DHD poate fi scurt
i solitar sau n numr de dou, care la un anumit nivel fuzioneaz cu ductul hepatic stng.
Conform sursei respective, incidena acestei variante constituie 12%. ns nivelul de devrsare a
celor dou ducte biliare din dreapta n ductul hepatic stng poate fi diferit. Mult mai rar, ductul
hepatic stng la fel poate fi constituit din dou canale, care aproximativ la acelai nivel
fuzioneaz att ntre ele, ct i cu ductul hepatic drept (cca 3% din cazuri).
Mai frecvent se observau diferite variante de formare a DHD, prin confluerea a dou, trei
sau mai multe tributare, cu originea din lobul drept al ficatului. Unii autori nu au evideniat
ductul hepatic drept, care n opinia lor este substituit de ctre 2,3 sau 4 canale segmentare. Lund
n consideraie c structura segmentar a ficatului este una convenional, este mai raional de
vorbit nu despre lipsa DHD, ci despre prezena a dou sau trei ducte formate n lobul drept al
ficatului conform tipului difuz de confluere.
.. i coaut. (1980) atenioneaz, c canalele biliare sectorale, care se vars
separat n ductul hepatic comun nu trebuie confundate cu canalele biliare accesorii. Tot n aria
variabilitii individuale, menioneaz autorii, se nscrie i noiunea de transpoziie a canalelor
biliare - cnd unul dreneaz bila de la un sector lobar, dar se vars n ductul hepatic al lobului
opus.

LSF

LDF

5
2
7

Fig. 18. Ductul hepatic drept accesor. 1 vesica fellea; 2 a. cystica; 3 ductus hepaticus
communis; 4 a. hepatica dextra; 5 ductus cysticus; 6 ductus hepaticus sinister; 7 collum vesicae;
8 ductus hepaticus accesorius; LSF lobul stng al ficatului; LDF lobul drept al ficatului.

 . . susine, c n cazul unei poziii ascunse a componentei drepte a DHC,

posterior de colul veziculei biliare (VB) i a ductului coledoc (DC), n asociere cu o confluere
deplasat mai n dreapta a DHS cu DHD, i cu un contact intim al DHD cu parenchimul ficatului
i arterele regiunii, ndeosebi atunci cnd hilul hepatic avea un diametru antero-posterior mai mic
de 1,5 cm i o adncime mai mare de 2,0 cm, dimensiunile scurte ale ductului creau dificulti la
separarea lui. n cazurile ductului cu o lungime de 0,5 cm i aderena lui la parenchimul ficatului,
izolarea acestuia era practic imposibil fr a provoca lezarea esutului organului, ceea ce se
refer i la cazul poziiei intraorganice a DHD.
.., .. 1990 i coautorii au descris un caz cnd DHD se vrsa
de sine stttor n peretele veziculei biliare (VB), situaie depistat intraoperator prin metoda
sondrii, totodat DC se unea cu DHS retroduodenal.
Ductul hepatic stng, de regul, se formeaz extraorganic, fiind amplasat n anul hilar
transversal n apropierea marginii posterioare a lobului ptrat, avnd plasat posterior ramura
stng a venei porte. Lungimea i diametrul ductului hepatic stng depesc ntr-o oarecare
msur parametrii respectivi ai ductului hepatic drept.
Importan practic prezint faptul, c arterele segmentului IV al ficatului n colul posterior
stng al lobului caudat intersecteaz suprafaa anterioar a DHS sau a afluenilor si. Din aceste
considerente la mobilizarea DHS este nevoie de o pruden deosebit.
Lungimea i diametrul DHS, comparativ cu ale celui din dreapta, sunt mai mari. Plus la
aceasta, n raport cu DHD, topografia DHS se caracterizeaz pritr-o stabilitate mai permanent,
fiind frecvent format dup tipul magistral. Reieind din cele expuse DHS servete ca important
punct de reper n interveniile chirurgicale pe cile biliare la nivelul hilului hepatic. Aceste
particulariti anatomice distinctive ale DHS sunt folosite de ctre chirurgi n crearea
anastomozelor dintre cile biliare i tractul gastrointestinal. n 20% din cazuri DHS nu este
ordinar, ci poate fi prezentat sub form de 2 trunchiuri, care ca i cum s-ar diviza n cel anterior
i cel posterior. Trunchiul anterior dreneaz bila de la segmentele III i IV, iar cel posterior,
respectiv, de la I i II. n 6% din cazuri aceste trunchiuri pot s se uneasc cu ductele biliare
sectorale ale lobului drept al ficatului, astfel DHC se formeaz n rezultatul confluerii a 4 ducte
magistrale.
Prezena anastomozelor dintre DHS i DHD nu a fost descris. La o injectare separat a
unuia dintre acestea nu se reuete umplerea sistemului celuilalt duct. n condiiile unui icter
provocat la animalele experimentale, de asemenea nu s-au depistat legturi intrahepatice dintre
ramificaiile ambelor ducte hepatice. Studiind sistemul biliar uman .. (1965,
1967), chiar i la o dilatare considerabil a cilor biliare nu a observat dezvoltarea anastomozelor
intrahepatice.
DHD conflueaz cu DHC sub un unghi obtuz cuprins ntre 120-150. Autorii au depistat doar
dou cazuri cnd DHD forma un unghi drept de fuzionare cu DHC. Dup . unghiul
de confluen a DHD cu DHS este la fel destul de variabil. El poate msura de la 50 pn la
140. Mrimea unghiului depinde nu doar de variabilitatea individual a persoanei, ci i de
nivelul la care aceste ducte biliare conflueaz. Atunci cnd confluena DHS cu DHD are loc n
profunzimea hilului hepatic sau la nivelul treimii superioare a ligamentului hepatoduodenal ,
acest unghi variaz ntre 150-180. n caz c fuzionarea lor se produce la nivelul treimii medii a
ligamentului hepatoduodenal (cu 3-4 cm mai jos de o linie longitudinal imaginar, trasat prin
hilul hepatic) acesta are valori egale cu 60-70.
n opinia mai multor autori n timpul interveniilor chirurgicale nu e raional de ignorat
modul de formare a DHC, care este extrem de variabil i dificil de stabilit, fiind format n multe
cazuri prin confluerea a 2-5 ducte biliare. n 67% de cazuri DHC se forma n mod obinuit, prin
confluerea DHD cu DHS la nivelul bifurcaiei venei porte. n 16% din cazuri se descrie o
transpoziie din dreapta spre stnga a unui duct biliar segmentar, astfel DHC se formeaz n
rezultatul confluerii DHS cu un duct biliar segmentar din lobul drept, iar al doilea duct
segmentar al lobului drept al ficatului, de regul anterior, se vrsa direct n DHS. Merit o atenie
deosebit situaia, cnd ambele ducte segmentare ale lobului drept al ficatului conflueaz direct

cu DHS. n hilul ficatului, n asemenea situaii, anterior de bifurcaia venei porte i din ambele
pri ale AHD se situeaz dou intersecii ale cilor biliare. Cea anterioar se afl ntre
ramurile vasculare stngi i AHD, iar cea posterioar ntre AHD i ramura dreapt a venei
porte. Intraoperator intersecia anterioar a cilor biliare poate fi uor confundat cu locul de
formare a DHC, astfel, la ligaturarea DHS, mpreun cu el poate fi ligaturat de asemenea i un
duct al lobului drept al ficatului, ceea ce va provoca ulterior complicaii destul de severe. Este
posibil de asemenea neobservarea interseciei anterioare n timpul evidenierii i mobilizrii
DHS, ca urmare poate fi lezat un duct segmentar al lobului drept al ficatuilui, care de ctre muli
autori era considerat ca suplimentar. Ca particularitate de baz a unei asemenea dislocri
menionm prezena a celor dou intersecii locul de confluere a cilor biliare n hilul
hepatic.
Dup . . n 10% din cazuri DHC rezulta din confluerea a 3 ducte: dou cu
origine n lobul drept al ficatului (DHD lipsea ), care de sine stttor se uneau cu DHS i un al
treilea din lobul ptrat sau cel caudat al ficatului, pe cnd n 4% din cazuri DHC se forma din 4
sau 5 ducte biliare hepatice. Ali autori menioneaz, c este foarte important situaia cnd
trunchiurile de baz ale DHD fuzioneaz sau se unesc de sine stttor cu DHS; o modalitate
absolut invers, cnd trunchiurile DHS ar putea s conflueze sau s participe la formarea DHD
nu a fost observat nici ntr-un caz din cele studiate. Din cele expuse se poate concluziona, c
importana DHS n drenarea bilei este foarte mare, ultimul transportnd bila nu numai de la lobii
stng, caudat i ptrat, ci i de la o poriune destul de impuntoare a lobului drept, fapt care
prezint o importan practic major. n baza materialului descris autorul afirm, c este mai
raional de introdus drenul n DHS i nu n cel drept, din motivul c DHD frecvent lipsete sau
este foarte scurt.
Importan practic prezint i aa-zisa deplasare distal a nivelului obinuit de confluere a
ductelor biliare. Din 47 de cazuri studiate n 7 din ele a observat deplasarea distal a confluerii
ductelor segmentare ale lobului drept al ficatului, care fuzionau cu ducturi mai mici, cum ar fi de
exemplu DC. n 3 cazuri DHC lipsea cu desvrire, iar DC mpreun cu DHS formau
coledocul. n 3 cazuri DC se unea cu ductul segmentar posterior al lobului drept, care mpreun
cu cel anterior i DHS formau DBC. n timpul unei colecistectomii, neobservnd confluerea
atipic a ductelor biliare, pot fi lezate sau ligaturate mpreun cu DC unul din ductele hepatice,
perturbnd astfel drenarea bilei dintr-o poriune mare a ficatului.
De regul DHC se formeaz n rezultatul confluerii DHS cu DHD anterior de bifurcaia venei
porte, iar originea acesteia se afl mai distal cu 1-1,5 cm i mai n dreapta cu 1 cm de la mijlocul
marginii inferioare a lobului drept al ficatului. Acest loc poate fi considerat ca punct de reper
foarte reuit pentru depistarea DHC n reinterveniile pe cile biliare, cnd depistarea lui este
dificil. Prezint interes practic i corelaiile DHC cu vasele arteriale n limitele hilului. Dup
datele autorilor citai artera hepatic dreapt i artera cistic n majoritatea cazurilor sunt dispuse
posterior de DHC, n 11% din cazuri intersecteaz ductul din anterior, iar n 11% din dreapta
sau din stnga. n timpul unei colecistectomii AHD poate fi confundat cu AC i ligaturat.
Frecvena unor asemenea iatrogenii crete n poziia anterioar a AHD n raport cu DHC. n
majoritatea cazurilor diametrul DHC este cuprins ntre 0,3-1,1 cm, iar lungimea lui medie este de
2,5 cm, pe cnd dup datele altor autor lungimea acestuia este cuprins ntre 3,1-6,5 cm, n
medie 4,1-5,0 cm., iar dup datele lui J.L. Testut i H. Luschka aceti parametri prezint o
lungime de 6-8 cm i 4-5 cm corespunztor. La aduli lungimea ductului hepatic comun variaz
de la 12-30 mm la 60-70 mm, lungimea medie fiind de cca 30 mm, iar diametrul lui mediu
msoar 4-5 mm.
De obicei, ductul hepatic comun la nivelul poriunii superioare a duodenului fuzioneaz cu
ductul cistic formnd canalul coledoc, care cel mai frecvent se termin la nivelul treimii medii a
poriunii descendente a duodenului, n papila mare a acestuia. Lungimea medie a DHC
echivaleaz cu cca 5 cm, iar diametrul mediu constitue cca 5 mm.
Lund n consideraie faptul c lucrarea e orientat, ndeosebi, spre colecistectomia
laparoscopic i, c de variantele de form i poziie ale veziculei biliare, n mare msur

depinde att modul ei de vascularizare, ct i variantele individuale ale ductului cistic, am

realizat o analiz bibliografic mai ampl a topografiei i variabilitii colecistului.
Vezicula biliar (VB) se proiecteaz pe peretele anterolateral al abdomenului n punctul de
intersecie a liniilor parasternal dreapt cu linia ce unete extremitile anterioare ale coastelor
X. Aceast proiecie a VB pe peretele anterolateral al abdomenului are importan n examinarea
acesteia prin palpaie, precum i n efectuarea colecistocolangiografiei transcutane. n
dependen de dimensiunile i poziia ficatului fundul VB uneori se poate proiecta puin mai
medial de linia medioclavicular dreapt. Dac VB este dilatat de ctre calculi, ea se lipete de
peretele anterolateral al abdomenului, inferior de rebordul costal. n asemenea cazuri ea poate fi
depistat prin palpaia i percuia regiunii n cauz. Unghiul format de ctre rebordul costal drept
i marginea lateral a muchiului drept abdominal servete ca punct de proiecie a fundului VB.
n cazuri dificile de apreciere palpatorie a marginii laterale a muchiului drept abdominal se
traseaz o linie de la apexul fosei axilare drepte spre ombilic, fundul VB proiectndu-se n locul
de intersecie a acestei linii cu rebordul costal drept.
Referitor la scheletopia i sintopia VB menionm c,de regul, aceasta se proiecteaz la
nivelul vertebrelor L1-L1, uneori ea poate fi localizat mai inferior la nivelul vertebrei L4
(13%), sau mai superior la nivelul Th11 (3%). Colul VB se proiecteaz, cel mai frecvent, la
nivelul vertebrei Th12 (40%) i L1 (32%), mai rar la nivelul Th11 (22%) sau la nivelul L3 (1%) .
Fundul i suprafaa inferioar a VB sunt n adiacen cu colonul transvers, poriunea piloric
a stomacului i duodenul. Localizarea VB n apropierea acestor organe poate favoriza
strpungerea lor i ptrunderea calculilor biliari din vezicul n intestin, sau chiar penetrarea unei
tumori a VB n organelle din vecintate.
VB se localizeaz pe suprafaa visceral a ficatului n fosa vezicae felleae, la hotarul dintre
lobul drept i cel ptrat. n raport cu peritoneul este dispus mezoperitoneal, doar fundul ocupnd
o poziie inraperitoneal. Peritoneul visceral este separat de tunica muscular a VB printr-o
fascie subire, un strat de esut conjunctiv lax. Acest strat de esut conjunctiv lax este mai gros
spre col. Prezena lui explic posibilitatea decolrii VB de la ficat.
Sunt importante pentru chirurgi i relaiile dintre VB i ficat, care i determin poziia VB n
raport cu peritoneul. Uneori VB nu este aderent parenchimului ficatului. Cazurile n care
aceasta este acoperit de peritoneu din toate prile, avnd o poziie intraperitoneal, cu prezena
unui mezou, pot favoriza rotirea VB din motivul unei mobiliti exagerate.
n alte cazuri, VB poate ocupa o poziie intrahepatic total sau parial. Totui cel mai
frecvent VB se situeaz superficial fa de parenchimul ficatului fiind acoperit pe 2/3 de
suprafa de ctre peritoneu. Aceste particulariti anatomice de localizare influeneaz direct
mersul colecistectomiei i al perioadei postoperatorii. n localizarea superficial nlturarea VB
nu este dificil, pe cnd poziia intrahepatic a VB face procedura din punct de vedere tehnic
mult mai complicat.
Prezint interes i cazurile rarisime, cnd VB ocup o poziie ntre lamelele ligamentului
falciform, la nivelul lobului stng al ficatului.
De regul vezicula biliar are o lungime de 7-8 cm, un diametru, la nivelul fundului, de 2-3
cm., i un volum de cca 40-60 cm3.
n decursul ontogenezei mugurele, din care se dezvolt VB (comun cu cel din care provine
sistemul canalar extrahepatic), poate suferi modificri n sensul lobulrii sale, fapt care duce la
apariia diferitor variante de numr, n aspectul dezvoltrii sale incomplete sau exagerate la
variante de dimensiuni, iar n aspectul localizrii definitive la variante de poziie. De asemenea
permeabilizarea mugurelui poate fi defectuoas, inducnd variante de form ale colecistului.
Variantele de numr ale VB sunt rar ntlnite, iar dac exist sunt asociate cu alte defecte de
dezvoltare. Lipsa VB la locul su nu trebuie interpretat drept agenezie, fiindc vezicula fiind
prezent, poate avea poziie ectopic (mai des intrahepatic). VB dubl preconizeaz existena a
dou canale cistice care dreneaz bila separat prin dou VB distincte, n CBP (calea biliar
principal). Anomalia se ntlnete foarte rar (0,002%) i, dup datele autorilor sus citai, pot
exista mai multe variante:

- una cnd VB e localizat la dreapta hilului, avnd poziie normal, iar alta cnd se
afl pe faa inferioar a lobului stng;
- o vezicul i un DC normale din punct de vedere topografic, mai superior de care se
gsete a doua vezicul, ambele fiind separate una de alta, sau cea de a doua poate fi situat
chiar intrahepatic, canalul su deschizndu-se de asemenea intrahepatic, ntr-un canal
segmentar sau lobar;
- o vezicul normal i a doua rudimentar, situat intra- sau extrahepatic.
Aceste formaiuni sunt vascularizate n majoritatea cazurilor de ctre 2 artere cistice,
respectiv i drenajul bilei se realizeaz de asemenea prin canale cistice separate. Din punct de
vedere aplicativ aceast situaie mbrac importan practic cnd una din vezicule (mai des cea
cu localizare anormal) devine sediul unui proces infecios sau litiazic, n urma crui fapt poate
fi extirpat VB normal, pe cnd cea modificat patologic poate fi trecut cu vederea. Trei VB
practic nu se ntlnesc.
Variantele de volum ale VB sunt destul de frecvente, mai ales cele dobndite, reprezentnd
consecina unor procese patologice mai mult locale. Printre acestea pot fi menionate:
- vezicula rudimentar o variant a VB cu aspect perfect normal din punct de vedere al
structurii peretelui, prin care criteriu difer de vezicula scleroatrofic. Vezicula rudimentar are
dimensiuni nu mai mari de 1,5-2 cm n lungime, canalul ei cistic este foarte subire, foarte rar
este afectat de vreo patologie;
- vezicula gigantic anomalia respectiv poate fi caracterizat prin prezena unor
diverticule de dimensiuni mari, iar fundul ei ar putea cobor pn n pelvis. Megacoledocul
congenital poate asocia frecvent aceast maladie. Problemele ce in de concretizarea ei, se axeaz
pe stabilirea diagnosticului diferenial dintre unele tumori chistice din regiunea hipocondrului
drept. VB gigantic este ntotdeauna asociat de colestaz; situaia se poate complica prin
apariia unor patologii consecutive (infecie, volvulus, torsiune), din care motive aceast
anomalie necesit o colecistectomie obligatorie.
Variantele congenitale de form n comparaie cu modificrile rezultate n urma unor procese
patologice, fiind consecin a strangulrii, fibrozrii pariale i ngrorii, se disting printr-o
structur normal a peretelui VB, prin lipsa procesului inflamator (lipsa infiltratului leucocitar),
de asemenea i prin incidena lor extrem de joas. Defectele, aprute n procesul de cavitaie pot
favoriza dezvoltarea diferitor variante de form ale VB, dup cum urmeaz:
- VB segmentat. Aceast variant se caracterizeaz printr-o cavitaie incomplet a
organului. Cunoscut de mult vreme (J. Cruveillhier, 1860), afeciunea respectiv se definete
anatomic prin existena unui singur canal cistic i a unei singure surse arteriale de irigare,
criteriu care st la baza diferenierii ei de duplicarea i triplarea VB. Sunt descrise trei grupri de
variante ce se ncadreaz n aceast anomalie: VB cu sept longitudinal complet, VB cu dou
caviti veziculare complete, care n apropierea infundibulului comunic ntre ele i sunt drenate
de un singur DC i tipul cu dou caviti separate ale VB, care, de asemenea sunt drenate de un
singur DC; aceste caviti se pot uni ntre ele n form de V, Y, T. Compartimentele VB,
avnd o dezvoltare diferit a tunicii musculare, se pot contracta n mod separat, crendu-se astfel
condiii favorabile pentru dezvoltarea calculilor biliari;
- VB cu striciune. Reprezint o anomalie vascular ce se caracterizeaz prin deformarea
organului cavitar. Deformaia se produce de ctre arterele cistice scurte, cu o localizare profund
n peretele VB. Striciunea cel mai frecvent este dispus n plan transversal i mult mai rar
conform axului oblic. Peretele vesicular la nivelul striciunii are aceeai grosime ca i n rest,
regsindu-se tot la acest nivel i cauza striciunii vasul arterial;
- VB septat, este cel mai frecvent congenital, necalculoas i se caracterizeaz printr-un
proces de adenomiomatoz. Septul sau septurile sunt localizate transversal, divid vezicula n mai
multe compartimente. Patologia vezicular respectiv este cauzat de contractarea diferit a
acestor pungi, n rezultatul crui fapt apare staza i respectiv condiii pentru o litogenez
ulterioiar. Pentru a rezolva o asemenea situaie se impune colecistectomia;

- diverticulul adevrat al VB. n acest caz la nivelul pungii diverticulare exist toate cele trei
tunici. Se ntlnete foarte rar (0,002% dup Blalock, 25 cazuri descoperite de Weisel i Walters
pe o serie de 29701 necropsii effectuate la clinica Mayo) i poate avea dimensiuni diferite,
cuprinse ntre 0,5 i 9 cm n diametru. Din punct de vedere patologic are importan faptul c
evacuarea bilei din cavitatea diverticulului se realizeaz cu dificultate, ceea ce duce la
dezvoltarea calculilor. Poziia diverticulului vesicular poate fi inferioar. Anomalia este ntru
ctva asemntoare duplicaiei VB i creeaz probleme tehnice n timpul colecistectomiei.
Aceasta poate fi foarte dificil atunci, cnd procesul patologic se dezvolt n punga intrahepatic,
care reprezint o variant a diverticulului vezicular. Situaia n cauz necesit un diagnostic
diferenial dintre patologia diverticulului hepatic i un abces intrahepatic;
- punga Hartmann reprezint o dilataie sacciform, nesimetric a regiunii infundibulului
aproape de locul de trecere n DC. Aceast patologie este determinat congenital i incidena ei
este destul de mare. Ea apare n rezultatul exercitrii presiunii de ctre un calcul infundibular.
Punga de obicei se dezvolt inferior, iar poriunea dilatat se apropie de multe ori de marginea
dreapt a cii biliare, aflndu-se i n relaii reciproce cu genunchiul superior al duodenului.
Aceast localizare favorizeaz lezarea CBP n procesul de nlturare a pungii. n situaia de
localizare superioar, punga se afl n apropiere de ductul hepatic drept sau de artera hepatic
dreapt. Uneori punga Hartman se poate dezvolta cu tendin de amplasare anterioar i poate
camufla DC ajungnd pn n vecintatea pediculului;
- VB rsucit reprezint un aspect spiralat i se ntlnete att n situaia n care organul este
situat n loja hepatic, ct i n cazurile cnd exist un mezocist lung i respectiv o VB cu o
mobilitate exagerat. Cel mai frecvent o asemenea vezicul provoac suferine clinice, care pot fi
evitate doar efectund colecistectomia.
Dup forma VB poate fi sub aspect de con, cilindru, oval, piriform .a.
Printre variantele de poziie a VB pot fi menionate:
- vezicula cu localizare intrahepatic. Reprezint una din variantele de poziie cel mai
frecvent ntlnit din irul acestor anomalii. n acest caz VB poate fi acoperit din inferior de
esut hepatic ce poate avea grosimi variabile. Aceasta poziie vicioas se asociaz frecvent cu
diferite variante ale canalelor biliare. Nerecunoaterea acestor variante care de fapt au i ele o
localizare intrahepatic poate fi cauza apariiei dup colecistectomie a unor fistule biliare, care
pot ulterior conduce la dezvoltarea unor abcese n cavitatea restant. DC al unei vezicule cu
localizare intrahepatic conflueaz de obicei cu DHD. Asupra VB intrahepatice se exercit n
permanen presiune, care face imposibil distensia sau contracia ei, ceea ce explic frecvena
mare a calculilor (60% dup Bockus) n veziculele intrahepatice. Din punct de vedere clinic
colecistita acut poate fi uor confundat cu un abces intrahepatic;
- vezicula n poziie de stnga reprezint o raritate (0,002-0,005%). Ductul cistic n
astfel de cazuri poate fi scurt i se poate deschide din partea stng a CBP, ns uneori acesta
poate face un spiral anterior sau posterior pentru a se deschide din dreapta;
- vezicula cu poziie transversal. n asemenea cazuri CHD i CHS se vars separat ntr-o
VB alungit, ce are o structur histologic asemntoare VB. Aceast vezicul se prelungete cu
un canal subire cu aspect normal, care se vars n duoden. Nerecunoaterea n timpul
colecistectomiei a acestei variante dificile se poate solda cu adevrate iatrogenii catastrofale,
deoarece nlturarea VB poate fi urmat de lezarea complet a DHS i a DHD, rmnnd dou
orificii prin care se scurge bil i care sunt de fapt canalele hepatice;
- vezicula n poziie posterioar. Se are n vedere localizarea n sectoarele dispuse mai
posterior de anul sagital anterior drept;
- vezicula flotant, apare n cazul prezenei unui mezocist, care suspendeaz vezicula de faa
inferioar a ficatului. O astfel de poziie are o frecven de 8-12% din cazuri. Dac mezocistul
este foarte lung, vezicula se poate volvula;
- ptoza VB reprezint o situaie normal n condiiile cnd exist un ficat ptozat, ceea ce se
ntlnete frecvent la femeiele slabe;

- ectopia VB. Foarte rar se poate ntlni VB cu localizare lombar, iliac sau chiar
retroperitoneal.
n studierea anatomiei chirurgicale s-a pus accent pe localizarea VB n loja sa. Cel mai
frecvent (76,56%) VB contacteaz cu faa inferioar a ficatului doar prin suprafaa sa superioar,
mai rar, n 21,09% din cazuri VB poate avea o poziie mai profund, cnd cu 1/3-1/2 din
volumul su e ncadrat n parenchimul hepatic, i doar n 2,34% cazuri VB poseda mezocist.
Corelaia dintre VB i marginea anterioar a ficatului poate fi variat, ceea ce modific
sintopia ei cu vasele i ductele biliare din componena pediculului lobar drept.
Raportul fundului VB cu marginea anterioar a ficatului depinde i de vrst.; la persoanele
senile acesta mai frecvent depete marginea anterioar a ficatului; la copii, adolesceni i mai
rar la cei de o vrst medie VB nu ajunge pn la marginea anterioar. Mai puin la adolesceni i
mai mult la persoanele de vrst medie VB este localizat la nivelul marginii anterioare a
ficatului.
Lungimea i diametrul cilor biliare extrahepatice cresc odat cu vrsta; e important de
accentuat c aceti parametri avanseaz i mai mult la persoanele de sex feminin.
Ductul cistic urmez vezicula biliar i n mod normal are o lungime de 33-45 mm i
diametrul de 3-4 mm. De menionat c cel din urm devine mai larg n locul jonciunii lui cu
canalul hepatic comun [31, 32]. Dup lungimea DC variaz ntre 1,2 i 7,1 cm, iar diametrul
acestuia constituie 0,2-0,6 cm.
Atunci cnd aparatul diverticular este anormal dezvoltat, ne ateptm s asistm i la
prezena unor anomalii ale DC. n afara acestora exist numeroase variante ale cisticului (ceva
mai mult din jumtatea cazurilor), independente de cele ale VB.
Variantele de numr conform autorilor pot fi urmtoarele:
- canal cistic absent. Cnd VB se vars direct n calea biliar principal;
- cistic duplicat. Se ntlnete mai frecvent dect DC dublu unde sunt prezente 2 canale
independente ce pornesc i se vars separat. n aceast variant DC dup un traiect scurt se
bifurc n dou ramuri: ambele deschizndu-se sub unghiuri diferite n CBP; mai poate fi
varianta cnd o ramur se vars n CBP iar alta n DHD; sau una dintre ele este cu traiect
ascendent i ptrunde intrahepatic, pentru a se vrsa ulterior ntr-un canal segmentar.
Prezena DC dublu a fost descris de ctre un ir de autori i dup prerea lor se ntlnete
foarte rar. M. Lamah i G.H. Dickson au depistat DC dublu n procesul efecturii
colecistectomiilor la unul din 2125 pacieni (0,05%). De asemenea ntr-un singur caz autorii au
descris DC dublu care n apropierea DHC se unea ntr-un trunchi comun. Dac o asemenea
variant nu este recunoscut intraoperator, atunci perioada postoperatorie se poate complica cu
scurgerea bilei. Dup aceti autori confluerea DC cu DHD a fost depistat n 0,15% din cazuri i
care poate fi cauza unor iatrogenii foarte severe.
Variante de calibru:
- DC ngustat. n procese de adenomiomatoz se poate ngroa stratul mediu i respectiv
lumenul DC se poate ngusta, fa de calibrul normal (0,1-0,2 cm);
- ngustri multiple. Cnd este o combinaie de anomalii adenomiomatoz i defecte de
permeabilitate.
Variantele de traiect i devrsare dup aceleai surse reprezint cele mai frecvente
malformaii ale DC i chiar ale cilor biliare n ntregime. Recunoaterea unor asemenea situaii
este foarte important pentru izolarea i ligaturarea DC ct mai aproape de jonciunea cu CBP,
ceea ce este obligatoriu n efectuarea unei colecistectomii corecte din punct de vedere tehnic.
Ductul cistic n gt de lebd. Canalul cistic are mai nti traiect ascendent, iar apoi descrie
o curbur i coboar paralel cu CBP, cu care se unete la diverse niveluri.
DC cu traiect ascendent. Canalul, avnd o lungime scurt, se deschide direct n DHD. Mai
rar DC se poate deschide n jonciunea canalelor hepatice sau chiar intrahepatic ntr-un canal de
ordinul 2 (segmentar). n asemenea variant DC se apropie de artera hepatic dreapt, astfel
poate descri relaii complicate cu ultima.

Fig. 19. Ductul cistic cu traiect

descendent i devrsare din dreapta n
ductul hepatic comun. Colangiogram.
B., 28 ani. 1 ductus choledochus; 2
ductus hepaticus dexter; 3 ductus
hepaticus sinister; 4 ductus cysticus;
5 vesica fellea; 6 collum vesicae
felleae; 7 ductus hepaticus
communis.

2
6

3
5

7
4

Fig. 20. Ductul cistic cu traiect

descendent i mod de confluere cu
ductul hepatic comun din anterior.
Colangiogram. B., 33 ani. 1 ductus
choledochus; 2 ductus hepaticus
dexter; 3 ductus hepaticus sinister;
4 ductus cysticus; 5 vesica fellea;
6 collum vesicae felleae; 7 ductus
hepaticus communis.

6
5

DC cu deviere joas n CBP. Are o frecven destul de mare, de aceea aceast variant poate
fi considerat ca o norm. Locul jonciunii poate fi situat n limitele pediculului hepatic sau chiar
retroduodeno-pancreatic. DC vine n apropierea ductului coledoc cu mult naintea confluerii
mergnd ambele n eav de puc. Aceste dou formaiuni sunt unite prin intermediul unor
traveuri din esut conjunctiv, care le transform ntr-o entitate anatomic. n cazul unui
asemenea DC restant dup colecistectomie, cnd mai conine i calculi el poate exercita rolul de
atel asupra CBP, provocnd compresia acesteia. Este binevenit recunoaterea acestei variante
prin efectuarea colangiografiei intraoperatorii, fiindc va decide tactica aplicat ulterior n timpul
colecistectomiei.
Tipul spiral cu confluere din stnga n CBP. 8% dintre populaia Terrei prezint confluerea
DC din partea stng a cii biliare principale. ncruciarea CBP se poate face prin faa (6%)
(spiral anterior) sau prin spatele ei (2 %) (spiral posterior).

Fig. 21. Ductul cistic cu

traiect orizontal, spiral anterior
cu deversare din stnga.
Colangiogram. B., 21 ani. 1
ductus choledochus; 2 ductus
hepaticus dexter; 3 ductus
hepaticus sinister; 4 ductus
cysticus; 5 vesica fellea; 6
collum vesicae felleae; 7
ductus hepaticus communis.

2
7

3
4
6

Fig. 22. Ductul cistic cu traiect

descendent. Spiral anterior i
mod de confluere din stnga cu
ductul
hepatic
comun.
Colangiogram. B., 32 ani.
1 ductus choledochus; 2 ductus
hepaticus dexter; 3 ductus
hepaticus sinister; 4 ductus
cysticus; 5 vesica fellea; 6
collum vesicae felleae; 7 ductus
hepaticus communis.

3
7

4
1

5
M.J. Shaw i coautorii au comunicat c confluerea joas a DC cu CBP i ncruciarea spiral
a cii biliare de ctre DC a fost depistat n 7% din cazuri.
Dup datele altor autori DC lung a fost depistat n 7,5% din cazuri. Frecvent o asemenea
variant nu prezint pericol din punct de vedere al iatrogenitii i se asociaz cu o mobilitate
crescut a veziculei biliare, care dispune de o structur asemntoare mezoului.
n literatur se cunosc mai multe variante de raporturi i confluere ale canalelor hepatic
comun i cel cistic: duct cistic scurt, cu ostiul pe faa lateral a ductului hepatic comun; poate
exista i un duct cistic lung, care urmeaz, pe un traiect scurt paralel celui hepatic comun.

Un ir de autori bazndu-se pe rezultatele cercetrilor endoscopice i radiologice au observat

c confluerea lateral din dreapta a DC cu DHC se ntlnete doar n 17-35% din cazuri.
Fig. 23.
Ductul cistic cu
traiect descendent i mod de
confluere din stnga cu
ductul hepatic comun. (spiral
posterior) Colangiogram. F.,
68 ani.

3
2
5

7
4
1

1 ductus choledochus; 2
ductus hepaticus dexter; 3
ductus hepaticus sinister; 4
ductus cysticus; 5 vesica
fellea; 6 collum vesicae
felleae; 7 ductus hepaticus
communis.

Un pericol mult mai mare pentru chirurgi l prezint ductul cistic foarte scurt, care a fost
descris n 6,7% din cazuri. Etiologia acestor anomalii este legat de schimbrile cronice
cicatricial-inflamatorii ale VB, ce pot favoriza scurtarea DC n 5-10% din cazuri. Asemenea
variante analogice celor congenitale se ntlnesc foarte rar.
O atenie deosebit li se d cazurilor, cnd colul VB nu prezint diverticul i trece lent n
DHC. ntr-un ir de cazuri se creaz impresia, c vezicula avnd o baz lat se unete direct cu
coledocul. Asemenea situaii trebuie difereniate de sindromul Mirizzi, iar ligaturarea i
secionarea DC s se efectuieze doar dup efectuarea colangiografiei intraoperatorii, pentru a
concretiza varianta anatomic existent. Un pericol foarte mare l prezint varianta, cnd la un
DC scurtat iniial de ctre procesele cicatriciale, ctre partea posterioar a colului VB se apropie
peretele DHC. n relatrile autorilor, n 2 cazuri lezarea DHC s-a nfptuit exclusiv din aceste
motive. Tracia colului VB trage dup sine i DHC, pe care chirurgul l ligatureaz i l
secioneaz confundnd-ul cu DC. Contientizarea iatrogeniei are loc, dup ce n timpul
mobilizrii VB chirurgul depisteaz poriunea proximal a hepatocoledocului. Dup datele unui
ir de cercettori americani, acest mecanism de lezare este cel mai rspndit i este denumit
leziunea clasic. Profilaxia acestui mecanism de lezare const n disecia minuioas a zonei de
trecere a VB n DC.
Frecvena unirii DC cu DHD dup datele altor autori variaz ntre 0,1% i 2,3%. Pericolul
acestei variante const n faptul c DHD poate fi confundat cu DC i poate fi ligaturat i
secionat pn la confluerea sa cu DHS.
Mult mai rar DC se unete cu DHS. Fcnd un studiu al acestei regiuni M. Lamah i G.H.
Dickson la un singur pacient cu localizarea normal a VB, au descris DC care ocolind din
posterior DHD se vrsa n DHS. n asemenea variante pericolul lezrii DHD este foarte mare.
De remarcat c fuzionarea canalelor hepatic comun i cistic poate avea loc mult mai distal
la nivelul capului pancreasului. Semnificaia acestei variante structurale a hepaticocoledocului
const nu att n absena poriunilor supra- i retroduodenal a lui, ct n posibilitatea apariiei

complicaiilor n caz de colecistectomie bont lung al ductului cistic. Varianta n cauz a fost
depistat de ctre .. (1967) n 3,9% din cazuri.
Fig. 24. Ductul cistic cu traiect
n gt de lebdi mod de
confluere din dreapta cu ductul
hepatic comun. Colangiogram. B.,
55 ani. 1 ductus choledochus; 2
ductus hepaticus dexter; 3 ductus
hepaticus sinister; 4 ductus
cysticus; 5 vesica fellea; 6
collum vesicae felleae; 7 ductus
hepaticus communis.

5
3

2
7

Fig. 25. Ductul cistic cu

traiect n gt de lebdi
mod de confluere din
dreapta cu ductul hepatic
comun. Colangiogram. F.,
38 ani. 1 ductus
choledochus; 2 ductus
hepaticus dexter; 3 ductus
hepaticus sinister; 4 ductus
cysticus; 5 vesica fellea; 6
collum vesicae felleae; 7
ductus hepaticus communis.

3 6

4
1
5

Conform datelor lui , . ., . . DC devia jos n CBP n 26,4%, fuziona n

DHD n 8,5%, n 17,9% DC era absent, iar n 10,4% autorul descrie un DC suplimentar. Aceeai
surs susine, c efectuarea colangiografiei intraoperatorii n situaiile cu o anatomie suspect,
n majoritatea cazurilor permite determinarea anomaliilor descrise mai sus i evitarea
complicaiilor.

LDF

8
6
LSF

LSF

2
8

LDF

7
3
5

Fig. 3.20. Pies policrom corodat a ficatului. Confluerea n ductul hepatic drept (traiect
ascendent) a ductului cistic mai sus de jonciunea canalelor hepatice biliare. 1 a. cystica ; 2 vena
portae; 3 ductus choledochus; 4 a. hepatica sinistra; 5 ductus cysticus; 6 vesica fellea; 7 a.
hepatica proporia; 8 a. hepatica dextra; LDF lobul drept al ficatului; LSF lobul stng al ficatului.

Aadar, revenind la aspectul topografic al canalului hepatocoledoc, putem remarca existena

confluenei biliare superioare locul fuzionrii canalelor hepatice drept i stng cu formarea
ductului hepatic comun. Noiunea confluen biliar inferioar corespunde nivelului la care
ductul cistic se vars n cel hepatic comun, dnd natere coledocului.
n componena cii biliare extrahepatice principale se descriu patru segmente: supraduodenal,
retroduodenal, retropancreatic i intraparietal (intramural). Astfel, coledocul n majoritatea
cazurilor se termin printr-un orificiu comun cu ductul pancreatic principal n ampula
hepatopancreatic a lui Vater.
Ductul hepatic comun, la rndul su, poate fi subdivizat n dou poriuni: 1 cea situat n
anul transvers al feei inferioare a ficatului, la nivelul hilului hepatic, anterior de celelalte
componente ale pediculului hepatic; 2 poriunea situat la nivelul pediculului hepatic. Ductului
coledoc i se descriu trei poriuni: 1 retroduodenal; 2 retropancreatic i 3 intraparietal.
Att clinicienii, ct i morfologii acord o atenie deosebit raporturilor dintre pancreas i
coledoc, n cazurile cnd cel din urm este amplasat intraorganic, deoarece afectarea unuia din
aceste organe poate implica n procesul patologic i pe cellat organ.
Dup, n raport cu situaia clasic a jonciunii canalelor lobare, realitatea anatomic cuprinde
o multitudine de variante:
- constituirea nalt a cii biliare principale. Foarte rar jonciunea canalelor lobare se
realizeaz intrahepatic. Prin jonciune nalt se subnelege unirea acestora chiar la nivelul
hilului;
- constituirea joas a cii principale. Cele dou canale lobare pot cobor de sine stttor pe o
poriune destul de lung a pediculului hepatic. n asemenea variante DC se unete cu canalul
hepatic drept sau se implanteaz la unirea lor;
- duplicarea CBP. n aceast variant sunt dou canale libere i independente pn la locul
de devrsare;

Dup datele acelorai autori variantele modului de finisare al CBP n raport cu situaia
clasic pot fi reprezentate de mai multe posibiliti:
- bifurcarea poriunii terminale a CBP. Se poate produce imediat supraduodenal, cnd cele
dou canale rezultate se vars separat n duoden;
- devrsarea nalt (coledocul scurt), se caracterizeaz prin lipsa poriunii
retroduodenopancreatice a CBP, care se deschide n duoden la nivelul genunchiului superior al
acestuia;
- devrsarea joas, care este mult mai frecvent dect cea nalt (39% Albot-Kapandji),
denot o localizare joas a papilei, caracterizndu-se prin pstrarea aparatului sfincterian. Mai
frecvent devrsarea are loc la nivelul genunchiului inferior sau chiar la nivelul poriunii
orizontale a duodenului;
- deschiderea CBP independent de ductul pancreatic prezint mai multe variante, cum ar fi
deschiderea separat a canalelor n apropiere imediat pe marginea intern a duodenului; coledoc
scurt deschis n poriunea superioar a duodenului, ductul pancreatic deschis normal; coledoc
deschis normal, cu canalul Wirsung deschis la nivelul genunchiului inferior al duodenului;
coledoc deschis n genunchiul inferior, canalul Wirsung deshis la nivelul papilei, situaie n care
canalele se ncrucieaz fiind separate de o fie de esut pancreatic;
- deschiderea CBP n ductul pancreatic. Acesta se poate deschide n mod exepional sub
aspect de T n canalul pancreatic la o distan de 2-3 cm de la papil.
Pn la penetrarea peretelui duodenal, prin butoniera duodenal, coledocul vine n contact cu
peretele duodenului pe un traiect de 8-22 mm, apoi urmnd poriunea lui intramural i
deschiderea comun, concomitent cu canalul pancreatic principal n ampula Vater. n poriunea
sa preampular, canalul biliar comun poate obine o form infundibular eventual punct critic
al cii biliare.
Aadar, pentru segmentul terminal al coledocului, n afar de reducerea diametrului, este
caracteristic i prezena aparatului sfincterian, care include n componena sa sfincterele:
ampular, coledocian i pancreatic. Astfel canalul papilar este dotat cu sfincterul ampular, care
msoar 5-6 mm lungime i se deschide numai la ptrunderea bilei i a sucului pancreatic n
duoden. Sfincterului coledocian i se descriu trei poriuni: inferioar, intramural, care
corespunde butonierei duodenale, i cea superioar, care, n opinia unor autori, se afl
extraduodenal n pancreas, la 3-4 mm deasupra ferestrei duodenale.
Ctre multiplele mecanisme sfincteriene ale tractului digestiv se refer i aparatul sfincterian
al cilor biliare extrahepatice. n literatura morfologic i clinic, schematic se menioneaz, c
cele din urm sunt dotate cu patru sfinctere: sfincterul Mirizzi cu sediul la nivelul locului de
fuziuonare a canalelor hepatice drept i stng; sfincterul Lutkens - localizat imediat sub ostiumul
ductului cistic i unirea lui cu ductul hepatic comun; el dirijeaz ptrunderea bilei n colecist.
Alte dou sfinctere sunt cel descris de Oddi, iar ceva mai distal de el se afl sfincterul descris de
Westphal ambele cu sediu n poriunea intramural a coledocului. Dispozitiv de dirijare a
fluxului bilei servete i valvula spiralis Heisteri.
Canalele hepatice accesorii. Existena canalelor biliare accesorii nu este n legtur
ontogenetic cu canalul cistic. Cu o mare variabiliate, anomalia n cauz prezint i o frecven
mare. Pe studii necroptice, realizate n clinica Mayo s-a stabilit un procent de 10% care, dup
este exagerat de mare. Canalele accesorii e necesar s fie recunoscute, deoarece acestea pot fi
sursa unor scurgeri de bil suprtoare n perioada postoperatorie cu consecina de constituire a
unui coleperitoneu.
Un accent deosebit se face n literatur pe descrierea canalelor hepatice accesorii aberante,
prezena crora poate face colecistectomia mult mai riscant prin lezarea lor. Acestea sunt nite
ducte anomalice ce dreneaz segmente izolate ale ficatului.
ntr-un ficat sntos conexiunea ntre cile biliare ale diferitor segmente nu se realizeaz, iar
canalele accesorii asigur drenarea bilei doar din segmentele lor corespunztoare. n majoritatea
cazurilor acestea se formeaz din lobul drept al ficatului, dar uneori i din cel stng i caudat i
se genereaz confluind n structuri mai voluminoase. Ele pot fi evideniate ca ducturi aberante ce

se dreneaz n sistemul biliar undeva sus, n hilul hepatic, sau mai inferior la diferite niveluri ale
sistemului biliar extrahepatic. Cea mai frecvent variant, ce se ntlnete n 5% din cazuri, e
cnd ducturile subsegmentare din lobul drept al ficatului se dreneaz n DHC mai jos de locul de
confluen ale DHS i DHD. Cu o frecven puin mai mic urmeaz situaia cnd ductul accesor
se dreneaz n DC. Mult mai rar canalele hepatice accesorii se vars direct n VB i pot fi
camuflate n loja VB.
Au fost descrise cazuri de drenare n ductul pancreatic.
n literatur exist o discordan referitor la frecvena depistrii ductelor accesorii. Unii
cercettori se limiteaz la cifrele de 2%, alii consider c acestea sunt variantele cele mai des
depistate printre anomaliile cilor biliare extrahepatice i se ntlnesc n 30% din cazuri. n
cercetrile sale efectuate pe cadavre Moosman i coautorii au depistat asemenea variante n 16%
din cazuri, din care n 77% era prezent un singur canal accesor, iar n restul cazurilor era un
complex constituit din multe ductulee ce se ramificau. n 85% din cazuri ele traversau triunghiul
Calot, n restul evitau n traiectul su acest triunghi. n afar de aceasta diametrul i lungimea
canalelor accesorii variau, ajungnd n lungime pn la 20,6 mm i aveau diametrul mediu de 2,6
mm. n opinia autorului dac n timpul operaiei lezarea canalelor mici rmne nesemnificativ,
atunci lezarea canalelor accesorii mari se poate solda cu biliragii pronunate, peritonit, abces
subdiafragmal i instalarea unei fistule externe.
De menionat c au observat canalele hepatice accesorii doar n 0,24% din cazuri. Autorii nu
au exclus faptul c din cauza diametrelor nesemnificative ale acestor canale ele puteau s rmn
neobservate. Dup aceti autori canalele hepatice accesorii pot fi:
- canale accesorii deschise n VB. Canalele fac legtura ntre conductele intrahepatice de
ordinul 2 i 3 i lumenul veziculei biliare. Traseul, de regul, n general vertical trece prin esutul
hepatic, finaliznd pe faa fixat a colecistului la nivelul patului hepatic. Canalele accesorii sunt
recunoscute uor n procesul decolrii. Identificarea lor se realizeaz mai lesne n condiiile unei
colecistectomii anterograde, care, succesiv, le pune n tensiune. Fiind unice sau multiple ele fac
obligatorie necesitatea ligaturrii lor;
- canal segmentar suplimentar. Uneori segmentul paramedial sau cel lateral drept anterior
dreneaz total bila printr-un canal cu grosimea de 0,2-0,3 cm. i cu o lungime i traiect variabile.
De regul acesta depete ficatul n apropierea colului VB i traverseaz triunghiul Calot, de
unde coboar prin anterior sau posterior de ductul cistic pn la nivelul CBP. Exist posibilitatea
ca nsui cisticul s ntlneasc acest canal i s dreneze n el. Se mai descriu situaii cnd
canalul aberant coboar paralel cu pediculul (fcnd parte din elementele componente ale
acestuia i fiind acoperit cu peritoneu) i se deschide separat n duoden la nivelul genunchiului
superior fr a fi prevzut ns cu aparat sfincterian propriu;
- canal accesor dublu. Existena a 2 canale accesorii de drenaj ale unor teritorii hepatice este
ntlnit mai frecvent la nivelul ficatului cu localizare normal. Cele dou canale, cu lungimi
variabile, se deschid, de regul, n CBP, fie ambele pe partea dreapt, fie unul pe dreapta, iar
cellalt dup ce ncrucieaz oblic ductul principal, pe marginea stng a acestuia.
Dup toate cele relatate inem s menionm c topografiei i anatomiei variaionale a acestei
zone sunt consacrate mai multe cercetri ale autorilor din ultimii ani, ct i din secolul trecut. Au
fost studiate variantele de vasculazizare a ficatului, a veziculei biliare, cile biliare din hilul
hepatic ct i cele extrahepatice prin diverse metode: disecia anatomic pe cadavre i
organocomplexe, disecia anatomic cu ajutorul utilajului laparoscopic n cadrul efecturii
colecistectomiei laparoscopice ct i tradiionale, analiza rezultatelor obinute n urma efecturii
colangiografiilor pre- i intraoperatorii, descrierea arteriogramelor regiunii respective.
Disecia anatomic reprezint o metod foarte informativ, mai ales pentru elucidarea
parametrilor morfometrici ai elementelor sistemelor arterial i biliar din hilul hepatic i
ligamentul hepatoduodenal. Se are n vedere n special nivelul originii, proveniena, lungimea,
diametrul, numrul elementelor .a. pe cnd corelaiile spaiale dintre acestea i alte elemente
prin metoda menionat nu pot fi relatate n deplin msur.

Prin diverse cerecetri radiologice pot fi puse n eviden situaii variate ce in de

variabilitatea arborelui biliar i a sistemului arterial precum i raporturile dintre ele .
Cercetrile endoscopice ne ofer o informaie fragmentar, fr a elucida tabloul general,
limitndu-se doar la ceea ce se vede sau prin plaga de acces, sau pe ecranul monitorului.
Investigaiile radiologice i cele endoscopice elucideaz unele variante ale elementelor
studiate in situ, ns prin aceste metode mai puin pot fi depistate corelaiile dintre formaiunile
biliare, arteriale i venoase ale acestei regiuni, inclusiv i cele spaiale, care intereseaz n primul
rnd chirurgul.
Din aceste considerente, metoda corodrii n opinia noastr rmne a fi i n continuare de
elecie n studierea, n afar de indicii morfometrici ai elementelor structurale hilare i prehilare,
absolut corespunztori realitii, i a raporturilor reciproce dintre aceste structuri n plan
tridemensional. Aceste relaii, care trebuie cunoscute de ctre toi cei ce intervin chirurgical n
aceast regiune necesit a fi evideniate, descrise detaliat i relatate. Injectarea celor trei sisteme
din hilul hepatic ne-ar pune la dispoziie o informaie mai ampl despre localizarea tuturor
componentelor regiunii hilare i prehilare in situ. Aceasta poate fi obinut prin injectarea
elementelor respective la nivelul unei secionri transversale a ligamentului hepatoduodenal,
imediat deasupra poriunii superioare a duodenului, care trebuie realizat fr vre-o mobilizare n
prealabil a elementelor respective.

Lista abrevierilor
AC - artera cistic;
AHD artera hepatic dreapt;
AHS artera hepatic stng;
AHP artera hepatic proprie;
AHC artera hepatic comun;
AGD -1 artera gastric dreapt;
AGD artera gastroduodenal;
AGS artera gastric stng;
AMS artera mezenteric superioar;
APDS artera pancreaticoduodenal superioar;
CVB colul veziculei biliare;
CBP calea biliar principal (ductul hepatic comun i coledocul);
DC ductul cistic;
DHC ductul hepatic comun;
DBC ductul biliar comun;
DHD ductul hepatic drept;
DHS ductul hepatic stng;
DC ductul coledoc;
JIC jonciune infundibulocistic;
LSF lobul stng al ficatului;
LDF lobul drept al ficatului;
LCF lobul caudat al ficatului;
TC trunchiul celiac;
VB vezicula biliar;
VP vena port.

Bibliografie
1. Albu I., Georgia R. Anatomie topografic. Bucureti, Ed. ALL, 1994, p.117 158.
2. Albu I., Georgia R. Anatomia omului. Bucureti, Ed. Medical, 1996.
3. Andrie V., Iastrebova T., Perlin B. Vascularizaia i inervaia organelor interne.
Chiinu, tiina, 1995, 211 p.
4. Globa L., Andrie V. Despre unele variante de vascularizare a ficatului. 25 ani de
nvmnt superior medical veterinar n R. Moldova. Lucrri tiinifice. Chiinu, 1999,
p. 30-31.
5. Pintilie D. G., Zamfir M., Pduraru D. i a.. Variante ale originii arterei hepatice stngi i
importana lor medico-chirurgical. Al VI-lea Congres Naional Societii Anatomitilor
din Romnia cu participare internaional. Volum de rezumate. Iai, 2002, p. 106.
6. Stoican L., Rou L.M., Rou D. i a.. Variante de origine ale arterei hepatice. Al VIIIlea
Congres naional al societii anatomitilor din Romnia. Rezumate. Bucureti, 2006, p.
140-141.
7. ..
. , 1963, 3, . 59-64.
8. .. :
/. . . . .. , ..., . .. .:
, 1999, 384 .
9. ..
. . . . . ., 1958, . IV,
. II, .180 198.
10. ..
. . . ,1959.
11. ..
. , , 1952,
XI, 4, . 79-82.
12. .., .., .. .
. VIII .
, . , 1974, .285.
13. .., .., .., ..
- .
, 2006, vol.4, no.129, p.133.
14. ..
. () 9, 1982, . 16-17.
15. ..
. . . . , 1967, 27.
16. Anson B.J., McVay C.B. Surgical anatomy, 6 th end, vol. 1, Philadelphia, PA: WB
Saunders, 1984, p. 664.
17. Browne E.Z. Variations in origin and course of the hepatic artery and its branches.
Surgery, 1940, vol. 8, p. 424-445.
18. Daseler E.H., Anson B.A., Hambley W.C., Reimann A.F. The cystic artery and
constituents of the hepatic pedicle. A study of 500 specimens. Surg. Gynecol. Obstet.
1947, vol. 85, p. 47-63.
19. Langman J. Embriologie medicale. Ed. Masson, Paris, 1968.
20. Larobina M. And Nottle P. Extrahepatic biliary anatomy at laparoscopic
cholecystectomy: is aberrant anatomy important? ANZ. J. Surg., 2005, v.75, p. 392-395.