Skizofrenia Paranoid

Oleh:
Maulidanti Rizdana
Pranindya Hadiwidjojo
Pradea Ramadhan
Pembimbing:
dr. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ. MARS

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
2015

STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
Nama

: Tn. S.

Jenis Kelamin

: Laki-laki.

Tempat Tanggal Lahir

: Jakarta, 2 Oktober 1978.

Usia

: 37 Tahun.

Agama

: Islam.

Alamat

: Utan Kayu.

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan terakhir

: Sekolah Menengah Atas.

Status pernikahan

: Menikah.

Pekerjaan

: Pegawai PT.

Tanggal masuk RSIJ

: 15 April 2015.

Tanggal pemeriksaan

: 27 April 2015.

Tempat wawancara

: Ruang perawatan RSIJ Klender.

Rawat jalan

: 2012-2015 Poli RSIJ Klender.

Rawat Inap

II. Riwayat Psikiatrik

Berdasarkan :
Autoanamnesis :
Diambil pada tanggal
Alloanamnesis

: 27 April 2015 (pukul 09.00 WIB)

Diambil pada tanggal

: 30 April 2015 (pukul 10.00 WIB) melalui telepon.

Diperoleh data dari

: Kakak kandung pasien.

Nama (inisial)

: Ny. K.

Pendidikan terakhir

: S1.

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil.

Hubungan dengan pasien : Kakak kandung pasien.

A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah, dan tidak dapat mengontrol emosi sejak 3 hari SMRS.
B. Keluhan Tambahan
Curiga terhadap orang-orang disekitarnya.
Mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan bahwa dirinya merupakan

keturunan dari Sri Sultan Hamengkubowono VIII.

Tidak bisa tidur di malam hari.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit islam jiwa klender (RSIJK) diantar oleh kakak
kandung perempuan dan keponakan laki-laki nya pada tanggal 15 April 2015
dengan keluhan pasien menjadi sering marah-marah terutama kepada istrinya.
Kakak pasien mengatakan emosi adiknya menjadi sangat sulit untuk
dikendalikan, sampai ketika marah pasien sampai mengamuk kepada anak nya
yang masih berumur 3 tahun yang tidak mengerti apa-apa.

Kakak pasien

mengatakan keanehan sikap yang terjadi oleh adiknya mulai dirasakan keluarga
pertama kali sejak tahun 2012, pasien juga menyadari perubahan yang terjadi
pada diri nya sejak tahun 2012. Dimana saat itu pasien mengaku untuk pertama
kalinya mendengar adanya suara bisikan yang terjadi secara tiba-tiba sesaat
setelah pasien bertengkar dengan istrinya, suara bisikan itu mengatakan bahwa
dirinya merupakan keturunan dari Sri Sultan Hamengkubowono VIII. Adanya
suara-suara bisikan ini membuat pasien menjadi tidak bisa tidur dimalam hari
sampai berhari-hari lamanya. Pasien juga mengaku pernah melihat sesosok
bayangan hitam dan tinggi besar, bayangan ini muncul pertama kali ketika
pasien sedang termenung dikamar sendiri, dan semakin sering menampakan diri
dimanapun pasien berada baik di rumah ataupun di tempat kerja. Adapun
keluhan-keluhan ini muncul berawal ketika istrinya melahirkan anak kedua
mereka yang lahir pada bulan Juli 2012. Sejak saat itu pasien mengaku sering
diperintah oleh istrinya untuk melakukan pekerjaan rumah tangga yang mana
seharusnya pekerjaan itu dikerjakan oleh istrinya, karena pasien merasa sudah
lelah karena bekerja seharian dikantor, pasien menjadi tidak terima diperlakukan
seperti itu. Hal inilah yang membuat paisen menjadi cepat emosi, marah-marah
sampai pernah memecahkan perabot seperti piring dan gelas yang berada di
2

dapur. Dari sinilah pasien merasa hubungan dengan istrinya menjadi tidak
harmonis. Menurut keterangan dari kakak pasien, karena merasa banyak
perubahan yang terjadi pada adiknya, selain tidak bisa mengontrol emosi, adik
nya pun terlihat lebih senang menyendiri, apabila diajak bicara tidak banyak
mengeluarkan kata-kata, dan lebih terlihat murung tidak seperti biasa nya.
Karena hal inilah untuk pertama kalinya pasien dibawa oleh keluarga berobat ke
rumah sakit yang berada di Bogor kemudian dirujuk ke RSIJK, pasien dirawat
2 minggu dan setelah pulang rawat inap pasien rutin kontrol ke psikiater setiap
bulan. Kakak pasien mengatakan setelah pulang rawat inap dan rutin kontrol,
adik nya pun dapat menjalani aktivitas sehari-hari seperti bangun dipagi hari,
berangkat bekerja, dan tidak ada gangguan tidur dimalam hari. Laporan dari
istrinya pun mengatakan bahwa emosi suami nya sudah bisa di kontrol dengan
sangat baik.
Pada akhir tahun 2014, pasien mengatakan keluhan yang sama kembali
pasien rasakan. Pasien mengaku mendengar bisikan yang sama, yang
mengatakan bahwa dirinya keturunan dari Sri Sultan, selain itu pasien mengaku
mendengar suara-suara burung seperti sedang berada di dalam hutan dan kipas
angin yang dapat berbicara kepadanya. Pasien juga mengaku dirinya mampu
berkomunikasi dengan penyiar berita yang berada di televisi dan dapat mencium
bau atau aroma yang ada di televisi tersebut. Menurut pengakuan kakak pasien,
adiknya saat itu merasa dirinya sudah sehat sehingga tidak perlu lagi untuk
mengkonsumsi obat-obatan yang sebelumnya rutin diminum oleh nya. Pada
bulan Januari 2015, pasien kembali dirawat inap di RSIJK karena menurut
pengakuan kakak pasien, adiknya membangkang apabila diperintah untuk
meminum obat oleh istri dan keluarga.
Pada bulan April 2015, pasien mengaku mendengar kembali suara-suara
yang membisikan telinga nya. Pasien mengaku suara-suara itu muncul hilang
timbul 7 hari SMRS. Suara-suara bisikan lebih sering muncul ketika malam
hari dimana orang-orang dirumahnya sudah tertidur, dan membuat nya menjadi
tidak bisa tidur 2 hari lamanya. Pasien juga mengatakan bahwa sekarang diri nya
menjadi sangat curiga terhadap orang-orang disekitarnya terutama kepada istri
nya, dimana pasien merasa bahwa istri nya ingin melihat dirinya menjadi
kesusahan dan sengsara dengan lebih senang melihat diri nya diperlakukan
seperti budak, dan seolah istrinya telah menyuruh agar anak nya pun ikut
3

membenci dirinya. Kakak pasien mengatakan 3 hari SMRS adik nya menjadi
sangat emosi dan melampiaskan kemarahan tersebut kepada istri nya, berawal
ketika pasien meminta istri untuk mengambilkan nya makanan, tetapi menurut
pasien saat itu istri tidak memenuhi keinginan nya dimana hal ini membuat
pasien menjadi marah dan mengacaukan barang-barang yang ada dirumah.
Hingga akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSIJK karena
keluarga merasa sudah tidak mampu mengatasi perilaku pasien.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Psikiatrik

Tahun 2012 di rawat inap RSIJK selama 2 minggu. Setelah itu

rutin kontrol untuk rawat jalan.

Februari 2015 kembali di rawat inap selama 1 minggu.

April 2015 kembali di rawat inap.

b. Medik
Pasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh
atau terbentur yang mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala.
Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi
sampai keja
ng, penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun
darah tinggi.
c. Penggunaan Zat
Merokok sejak usia 20 tahun, sehari dapat menghabiskan satu
sampai dua bungkus rokok. Pasien menyangkal menggunakan obatobatan seperti shabu, ganja dan obat-obatan terlarang lainnya. Pasien
juga menyangkal meminum minuman beralkohol seperti bir bintang.
E. Riwayat Hidup
a. Masa prenatal dan perinatal
Menurut kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal
dibantu oleh bidan.

Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien

merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak pernah ada sakit

kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang
bermakna, riwayat operasi tidak ada.
b. Masa kanak - kanak ( 0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 2
tahun. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan, perkembangan fisik pasien
cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti
kebanyakan anak yang normal. Menurut kakak pasien, pasien dapat berjalan
saat berumur kurang lebih dua tahun dan tidak pernah ada keterlambatan
berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien, seperti membenturkan kepala
atau menghisap jari. Kakak pasien mengatakan pasien mulai belajar untuk ke
kamar mandi sendiri pada usia 4 tahun. Pasien mulai masuk TK saat usia 5
tahun. Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma
kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba
tiba ataupun kejang yang diawali oleh demam. Pada usia ini pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit.
c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 11 tahun)
Menurut penuturan kakak kandung pasien pasien, perkembangan
fisik pasien umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak yang
periang dan memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk Sekolah Dasar
ketika berusia 7 tahun. Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak
bertingkah di sekolah. Menurut kakak pasien, pasien tidak pernah terlibat
perkelahian dengan teman sebayanya di sekolah. Pasien memiliki banyak
teman baik laki- laki maupun perempuan. Prestasi pasien di sekolah
mendapatkan juara kelas dan tidak pernah tinggal kelas. Kemampuan pasien
dalam membaca, berhitung dinilai baik. Pasien menyelesaikan sekolahnya
selama enam tahun.

d. Masa remaja
Menurut kakak pasien, sikap pasien terhadap Ibu kandung pasien
kurang harmonis, karena saat usia remaja pasien kehilangan sosok bapak
akibat meninggal dunia dan dididik oleh ibu yang sangat otoriter, sering
mengeluarkan kata-kata yang tidak pantas untuk dikatakan. Hubungan
pasien dengan kakak beradik cukup harmonis. Pasien lebih memilih
5

berteman dengan teman-temannya sebayanya. Pasien sering kumpulkumpul dengan teman- temannya dan bermain bersama.
Saat SMA, pasien tidak memiliki kesulitan dalam menerima
pelajaran yang diberikan oleh gurunya, memiliki kegiatan ekstrakulikuler
di sekolah. Hubungan antara pasien dengan teman-temannya juga cukup
baik, pasien mempunyai beberapa teman dekat yang pernah bermain
kerumahnya. Pasien menyelesaikan SMA selama tiga tahun. Pasien
mengikuti berbagai macam les semasa SMA seperti les bahasa inggris,
dan les melukis.
e. Masa dewasa
I.
Riwayat Pendidikan
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan nya dengan baik.
Selain itu pasien juga mengikuti kegiatan non formal seperti
les bahasa inggris, dan les melukis.
II.

Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja ketika masih berkuliah dan berhenti ketika
ingin melahirkan, kemudian pasien bekerja kembali namun berhenti
ketika pasien mulai merasa tidak nyaman dengan lingkungan
kantornya. Hubungan dengan teman kantor pasien diakui baik, pasien
sering berkumpul dan bermain bersama dengan teman kantornya.

III.

Riwayat perkawinan/berpasangan
Pasien menikah saat berusia dua puluh tiga tahun dan bercerai
ketika usia pernikahan sepuluh tahun. Pernikahan pasien bukanlah
pernikahan yang dipaksakan oleh kedua orang tuanya.

IV.

Riwayat beragama
Pasien adalah seorang yang beragama islam. Setiap harinya

pasien tidak selalu mengerjakan shalat 5 waktu karena kesibukan

pasien tetapi pasien rutin mengikkuti kegiatan pengajian bersama
dengan teman- temannya.
V.

Aktivitas sosial

Pasien terkenal periang dan mudah bergaul dengan teman dan

tetangganya.
VI.

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum, pasien juga tidak
pernah ditahan atau dipenjara.

F. Riwayat Keluarga (Family Tree)

Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Hubungan antara

pasien dan saudaranya diakui baik. Ayah pasien mengatakan kakak pasien
menderita depresi karena bercerai dengan suaminya.
G. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal dengan kedua orang tua dan anak kedua
pasien. Keluarga sangat mendukung pengobatan pasien, Setiap ingin minum
obat, pasien diperhatikan oleh ayah pasien namun ketika ayah pasien tidak
melihat, pasien memuntahkan obat tersebut.
7

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berkulit putih, dengan tinggi sekitar 168 cm berbadan
kurus, memakai baju hijau tua panjang, celana pendek biru, rambut hitam
pendek, dan sendal jepit. Pasien tampak sesuai usianya.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara, pasien tampak sedang makan cemilan di tempat
duduk dengan tenang.
Selama wawancara, pasien duduk, kontak mata baik, bicara volume
cukup, tenang dalam merespon pertanyaan. Pasien menjawab pertanyaan
yang diajukan, namun terkadang tidak nyambung antara pertanyaan dan
jawaban. Selama wawancara pasien sangat kooperatif dalam menjawab
pertanyaan, dan banyak tersenyum.
Setelah wawancara, pasien masuk kembali ke bangsal laki-laki,
kembali duduk dan sedang berbicara dengan pasien lainnya.
3. Pembicaraan
Cara berbicara
: Spontan.
Volume berbicara
: Sedang.
Irama
: Sedang.
Kelancaran berbicara :
Kecepatan berbicara : Sedang.
Gaya berbicara
:
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap sangat kooperatif terhadap pemeriksa.
B. Aspek dan Ekspresi Afektif
o Mood
o Afek
o Kesesuaian

: Iritabel.
: Serasi.
: Sesuai.

C. Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)

o Halusinasi
o Auditorik
o Visual
o Taktil
o Olfaktorik
o Gustatorik

: Ada.
: Tidak ada.
: Tidak ada
: Tidak ada.
: Tidak ada.
8

o Ilusi
o Depersonalisasi
o Derealisasi

: Tidak ada.
: Tidak ada.
: Tidak ada.

D. Gangguan Pikir
i.

ii.

Proses pikir
Blocking
Asosiasi Longgar
Inkoherensi
Flight of idea
Word Salad
Neologisme
Sirkumstansialitas
Tangensialitas
Hendaya berbahasa
Isi pikir
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran :

: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak ada

Waham Kebesaran: Ada.

Waham Kejar

Waham Rujukan : Tidak ada

Thought Echo

: Tidak ada

Thought Broadcasting

: Ada.

Thought Withdrawal

: Ada.

Thought Insertion : Tidak ada.

Thought Control : ? aku gaktauw

: Ada. .

(Pasien merasa pikirannya dikendalikan oleh suara

tersebut).

Delusion Of Passivity

:?

(Pasien tidak dapat melawan bisikan-bisikan tersebut

dan hanya dapat mengikutinya saja).

Gagasan Bunuh Diri

: Tidak ada

Obsesi

: Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

1. Kesadaran
2. Orientasi

: Compos mentis
: Cukup baik
9

a. Waktu baik (pasien benar menyebutkan hari, bulan, tahun saat di

wawancara).
b. Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang
berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur, Negara
Indonesia, kota jakarta, dan ruangan perawatannya).
c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh
dokter muda dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa
pasien).
3. Konsentrasi : Baik
a. Daya ingat.
i.
Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang
merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang
ii.

pewawancara ajukan).
Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu

iii.

sarapan tadi pagi).

Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat
sekolah pasien ketika SMA).

b. Intelegensia dan Pengetahuan umum : Luas.

1. Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia. Jawaban
pasien yaitu : Jakarta, Bandung, Surabaya.
c. Pikiran abstrak : Baik (dapat mengartikan peribahasa panjang tangan)

F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial: baik.
o Pasien dapat menyebutkan beberapa nama- nama pasien selama
pasien dirawat.
2. Uji daya nilai : Baik.
a. Misalnya, jika pasien menemukan dompet yang akan dilakukan oleh
pasien yaitu mengembalikan kepada pemiliknya.
G. Reality Test Ability (RTA)
Terganggu
H. Tilikan : Derajat
Tilikan 1
10

I. Taraf dapat Dipercaya.

o Dapat dipercaya.
Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban
yang sesuai dengan keterangan yang diberikan

oleh Kakak

kandungnya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1.

Status generalis
Keadaan umum
: Tampak sehat
Kesadaran
: Composmentis
Tanda vital
- Tekanan darah
: 120/80 mmhg
- Suhu
: 36,5 c
- Nadi
: 75 x/menit
- Pernafasan
: 16 x/menit
Kepala
: Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Thorax
:
Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-

Jantung : S1S2 reguler, Murmus -, gallop Abdomen

: Tidak ada kelainan
Ekstermitas
: Tidak ada kelainan
2. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : tidak ada
Mata :
gerakan baik
: Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)
Persepsi
: Baik
Bentuk Pupil
: Bentuk bulat (+/+), isokor
Rangsang Cahaya
: Reaksi cahaya (+/+)

V.
1.

Motorik
Tonus
Turgor
Kekuatan
Koordinator
Refleksi

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

RTA

: Terganggu
11

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kesadaran
Mood
Afek
Kesesuaian
Gangguan persepsi
Gangguan isi pikir

:
:
:
:
:
:

Kompos Mentis
Eutimik
Terbatas
Serasi
Halusinasi auditorik
waham paranoid (waham kejar dan referensi),
waham pengendalian (Thought echo, Thought

control, Delusion of passivity)

: derajat 1
: Dapat dipercaya
: -

8. Tilikan
9. Reabilitas
10. Nilai MMSE

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid
o Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi
auditorik yang berlangsung selama > 5 tahun.
o Di temukan juga gangguan isi pikir berupa waham paranoid (waham
kejar dan rujukan), waham pengendalian ( Thought control, Delusion of
passivity).
o Menurut PPDGJ III ini termasuk skizofrenia paranoid karena :
Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu bulan atau lebih.
Halusinasi auditorik yang berulang kali.
Tidak ada bicara kacau, perilaku kacau atau katatonik, afek datar atau
tidak sesuai.

VII.

VIII.

Aksis II
Aksis III
Aksis IV

: Ciri Kepribadian Narsisistik

: Tidak ditemukan kelainan organobiologik
: Pasien curiga suaminya berselingkuh dengan teman

Aksis V

kerjanya.
: GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

DIAGNOSA
Diagnosa kerja : Skizofrenia Paranoid
RENCANA TERAPI
1. Rencana Psikoterapi :
a. Psikoterapi Suportif
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang
dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar
12

gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang

akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.
b.
Psikoterapi Ventilasi
Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang.
c. Terapi berorientasi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar
keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung
kesembuhn pasien.
d. Sosial budaya
Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau
pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam
kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia dapat
beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal.
Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.
e. Religius
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan
berdzikir.
2. Rencana Farmakoterapi :
a. Trihexyphenidil 3 x 2mg
b. Risperidon 2 x 2mg
c. Alprazolam 1 x 0,5mg
IX.

PROGNOSIS
Dubia
Faktor yang memperberat :

Kepatuhan berobat yang tidak teratur.

Adanya faktor genetik.

Sering Relaps.

Faktor yang memperingan :

Dukungan dari keluarga dari segi motivasi untuk sembuh sangat baik.

13

14