YAYASAN TERPADU CEMERLANG (YAPIDAC)

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) WIRA UTAMA

Bidang Keahlian Teknik Komputer & Jaringan

Jl. Kebonkai No. 18 Telp. (0266)480033 Nyalindung Sukabumi 43196

E-mail : smkwirautama@gmail.com Website : http://www.smkwirautama.sch.id

KELAS.
HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK

NIS : . ....

FORMULIR DATA SISWA

TAHUN PELAJARAN : 2014/2015
A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK
1. Nama Siswa (sesuai dengan ijazah)
:
2. Nama panggilan
:
3. NISN (Nomor Induk Nasional)
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Tempat lahir
:
6. Tanggal lahir
:
7. Agama
:
8. Kewarganegaraan
:
9. Anak keberapa
:
10. Jumlah saudara kandung
:
11. Jumlah saudara tiri
:
12. Jumlah saudara angkat
:
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu
:
13. Bahasa sehari-hari di rumah
:
1. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Peserta Didik lengkap
: Desa. .. Blok

Jl. No.
RT...RW.Kec. .
Kabupaten ...
2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal
: HP.
3. Tinggal
:
a. Pada orang tua/wali
: Ya/Tidak *)
b. Menumpang
: Ya/Tidak *) Pada ....
c. Di asrama
: Ya/Tidak *) Pada
.
4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah
: .
5. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki : ..
B. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah
2. Berat badan
3. Penyakit yang diderita
4. Kelainan Jasmaniah/lainnya

: Tinggi Badan .. cm
: ..
: ..
: ..

C. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah
: ..
2. Alamat Sekolah
: ..
3. Tanggal dan Nomor Ijazah
: ..
4. Lama Belajar
: ..
5. Jumlah Nilai Ujian Nasional
: .

D. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

E.1. Ayah
1. Nama Ayah
2. Tempat/Tgl. Lahir
3. Agama
4. Kewarganegaraan
5. Pendidikan Tertinggi
6. Pekerjaan
7. Penghasilan per bulan
8. Alamat Rumah/Nomor Telp.
9. Masih hidup/meninggal dunia tahun
E.2. Ibu
1. Nama Ibu
2. Tempat/Tgl. Lahir
3. Agama
4. Kewarganegaraan
5. Pendidikan Tertinggi
6. Pekerjaan
7. Penghasilan per bulan
8. Alamat Rumah/Nomor Telp.
9. Masih hidup/meninggal dunia tahun
E.3. Pengeluaran Keluarga Perbulan
E.4. Wali
1. Nama Wali
2. Tempat/Tgl. Lahir
3. Agama
4. Kewarganegaraan
5. Pendidikan Tertinggi
6. Pekerjaan
7. Penghasilan per bulan
8. Alamat Rumah/Nomor Telepon

:
: .
: .
: .
: ..
: .
: .
: .
: .
: .
:
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..
..
..

E. KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA

1. Kesenian
: ..
2. Olah Raga
: ..
3. Kemasyarakatan/Organisasi
: ..
4. Hasta Karya
: ..
5. Bakat/Minat Setelah Lulus
: ..
6. Cita-cita
: ..
7. Ekstrakulikuler yang pernah diikuti
: ..

Sukabumi , .
Mengetahui
Orang Tua/Wali Murid

Siswa

________________________

_________________________

Ket : - Coret yang tidak perlu *)

- Data Siswa diatas Wajib diisi untuk kepentingan Data Sekolah

DATA SISWA

BERKAS
BIODATA SISWA
SMK WIRA UTAMA
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Nama Wali Kelas

Kelas

No. Tlp. / HP

Sukabumi, .

Wali Kelas