Anamnesis

Antecedentes Sociales:
Nombre:
Edad:
Lugar de residencia:
Caractersticas del domicilio:
Estado Civil (Y desde hace cunto):
N de Hijos (Si los tuvo, que tipo de parto):
Con quien vive:
Trabajo o Labor Cotidiana:
Actividad Fsica:
Como se moviliza durante el da:
Carga peso en el transcurso del da?

Anamnesis Remota:
Hbitos de consumo (fumar o tomar):
Enfermedades previas (Fue tratada?, Cundo adquiri la enfermedad?)
Cadas/Lesiones previas (En qu parte del cuerpo? Fue tratada?, Cundo
ocurri el accidente?)
Estuvo alguna vez hospitalizada? (Por qu? Hace cunto?)
Malestares o sensaciones extraas (parestesias) adicionales
Escucha/ Ve bien?
Antecedentes de problemas cardacos/pulmonares/seos

Antecedentes de patologas/lesiones familiares

Medicamentos de mantencin que consuma
Se ha realizado exmenes complementarios?

Anamnesis Actual:
Motivo de consulta
Causa del problema
Hace cunto inici?
Cunto tiempo pas entre el inicio del problema, y el comienzo del
dolor/limitacin?
Cunto tiempo pas entre el inicio del problema, y la consulta mdica?
Movimientos que provocan dolor
Agravantes (movimientos) del dolor
Momentos del da en que aumenta el dolor
Aliviantes (movimientos) del dolor
Qu hace para aliviar el dolor emergente?
Nivel EVA durante el inicio del dolor
Nivel EVA actual
Limitaciones funcionales
Lugar/Especialista que deriv
N de sesiones de terapia realizada
Nivel de utilidad de la terapia
Calidad vida global tras accidente/patologa