I

II

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.Dg.B

Umur

: 44 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Status perkawinan
Agama
Suku
Alamat
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan

: Menikah
: Islam
: Toraja
: Desa Bili-Bili
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: 18 mei 2015
: Poli Jiwa RSUD Syech Yusuf

LAPORAN PSIKIATRI
Diperoleh dari : Pasien
Autoanamnesis, tanggal 18 Mei 2015 pukul 13.30 WITA.
A. Keluhan Utama
: Pasien merasa panas seluruh tubuh
B. Riwayat Gangguan Sekarang
- Keluhan dan Gejala : Seorang pasien perempuan 44 tahun datang ke
poli jiwa RSUD Syech Yusuf dengan keluhan merasa panas seluruh tubuh
yang dirasakan + 1 bulan yang lalu. Menurut pasien saat dia merasa panas
seluruh tubuh seperti terbakar dia berteriak-teriak kepanasan sambil
membuka seluruh bajunya kemudian memukul-mukul badannya. Pasien
juga mengaku mandi air yang sudah dicampur dengan es namun tetap saja
pasien masih merasa panas diseluruh tubuhnya. Ketika ditanya penyebab
merasa panas seluruh tubuhnya, pasien tidak tau apa penyebabnya.
Keluhan yang dirasakan pasien timbulnya tiba-tiba. Pasien juga merasa
kepalanya sakit dan juga tengkuknya terasa tegang. Pasien juga mengaku
malas makan dan sulit tidur karena selalu mimpi buruk seperti mau jatuh.
Sebelumnya pasien sudah berobat kedokter umum untuk mendapatkan
pengobatan, akan tetapi pasien merasakan keluhannya tidak hilang.
Kemudian pasien kembali berobat dengan mengunjungi dokter spesialis
penyakit dalam. Pasien mengatakan bahwa diagnosa dokter yaitu pasien
dikatakan tidak mengalami suatu penyakit tertentu dan hasil pemeriksaan

laboratorium memberikan hasil yang normal. Terakhir pasien berobat

kedokter jiwa, saat ini pasien sudah tidak merasa panas seluruh tubuh dan
tidur pasien sudah baik, pasien sudah tidak pernah mimpi buruk lagi.
-

Faktor stressor psikososial

Tidak ditemukan faktor stress psikososial, karena menurut pasien bahwa
dia tidak ada masalah keluarga, masalah pekerjaan ataupun masalah lain
yang berarti.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dulu :
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :
Narkotik (-)
Alkohol (-)
Merokok (-)
D. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya:
Menurut pasien dia baru pertama kali menderita penyakit seperti ini tidak ada
gangguan psikiatri sebelumnya.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan.
2. Riwayat Masa Kanak Awal Pertengahan
Pertumbuhan dan perkembangannya normal.
a. Usia 1-3 tahun
Pertumbuhan dan perkembangannya sama dengan anak seusianya.
b. Usia 3-5 tahun
Pasien bergaul dengan sebayanya dan merupakan anak yang aktif.
c. Usia 6-11 tahun
Pasien merupakan anak yang ramah dan mudah bergaul.

3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien tidak melanjutkan ke jenjang SMP dikarenakan biaya.
4. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan: Pasien hanya sampai tingkat SD
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
c. Riwayat Penikahan:
Pasien sudah menikah dan belum memiliki anak.
d. Riwayat Keluarga:
Pasien adalah anak ke dua dari lima bersaudara. Dalam keluarganya tidak
ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa atau pun keluhan yang sama
dengan pasien.
e. Riwayat Kehidupan Sosial
Pasien merupakan orang yang ramah, hubungan dengan tetangga juga
baik.
f. Riwayat Agama
sebelumnya pasien beragama Kristen, setelah menikah pasien beragama
islam.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
- Pasien tinggal serumah dengan suami dan juga mertuanya.
- Hubungan dengan keluarga baik.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A Deskripsi Umum
1. Penampilan :
Pasien adalah seorang perempuan, usia 44 tahun sesuai dengan usia,
kulit berwarna kuning kecoklatan, rambut hitam terawat, mengenakan
baju kaos berwarna merah dan celana panjang warna hitam.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara pasien terlihat tenang dan memberikan jawaban
dengan baik
4. Sikap terhadap Pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian
1. Mood
: baik
2. Afek
: normotimia
3. Keserasian : serasi
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1.Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan
taraf pendidikannya.
2. Orientasi :
a. Waktu: baik
b. Tempat: baik
c. Orang : baik
3. Daya Ingat :
a. Jangka Panjang: baik
b. Jangka Sedang: baik
c. Jangka Pendek: baik
d. Jangka Segera: baik
4. Konsentrasi dan perhatian : baik
5. Pikiran Abstrak : baik
6. Bakat Kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : pasien makan dan minum sendiri
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Tidak ditemukan
2. Ilusi

: Tidak ditemukan

3. Depersonalisasi

: Tidak ditemukan

4. Derealisasi

: Tidak ditemukan

E. Pikiran :
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas : bicara cukup, bicara spontan dan lancar
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya Berbahasa: Tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
b. Gangguan Isi Pikiran

: Tidak ada
: Tidak ditemukan

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Tilikan : derajat 6 (sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)
H. Taraf Dapat Dipercaya

: Pasien dapat Dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus :
Tekanan darah: 110/80 mmHg, nadi: 96x/menit, frekuensi pernapasan:
22x/menit, suhu 36,8C.
Status Neurologis
GCS: E4M6V5
Sistem motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien perempuan 44 tahun datang ke poli jiwa RSUD Syech Yusuf
dengan keluhan merasa panas seluruh tubuh yang dirasakan + 1 bulan yang
lalu. Menurut pasien saat dia merasa panas seluruh tubuh seperti terbakar dia
berteriak-teriak kepanasan sambil membuka seluruh bajunya kemudian
memukul-mukul badannya. Pasien juga mengaku mandi air yang sudah
dicampur dengan es namun tetap saja pasien masih merasa panas diseluruh
tubuhnya. Ketika ditanya penyebab merasa panas seluruh tubuhnya, pasien
tidak tau apa penyebabnya. Keluhan yang dirasakan pasien timbulnya tibatiba. Pasien juga merasa kepalanya sakit dan juga tengkuknya terasa tegang.
Pasien juga mengaku malas makan dan sulit tidur karena selalu mimpi buruk
seperti mau jatuh. Pasien baru pertama kali menderita penyakit seperti ini dan
dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak
ada riwayat gangguan jiwa. Sebelumnya pasien sudah berobat kedokter umum
untuk mendapatkan pengobatan, akan tetapi pasien merasakan keluhannya
tidak hilang. Kemudian pasien kembali berobat dengan mengunjungi dokter
spesialis penyakit dalam. Pasien mengatakan bahwa diagnosa dokter yaitu
pasien dikatakan tidak

mengalami suatu penyakit tertentu dan hasil

pemeriksaan laboratorium memberikan hasil yang normal. Terakhir pasien

berobat kedokter jiwa, saat ini pasien sudah tidak merasa panas seluruh tubuh
dan tidur pasien sudah baik, pasien sudah tidak pernah mimpi buruk lagi.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood baik, afek
normotimia dan ada keserasian. Selama wawancara pasien kooperatif, bicara
spontan, dan artikulasi jelas. Arus pikiran koheren, isi pikir tidak ditemukan
adanya waham dan halusinasi. Orientasi waktu,tempat dan orang baik, derajat
tilikan VI, tidak didapatkan adanya kelainan fisik.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I
Dari autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yakni merasa
panas seluruh tubuh seperti terbakar yang menimbulkan penderitaan
(distress) bagi pasien dan keluarganya sehingga dapat disimpulkan

sebagai gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat,
waham atau halusinasi sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien masuk

dalam kriteria gangguan jiwa non psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan
gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan dan pasien
ini didiagnosis sebagai gangguan non-organik.

Pada pasien ini memenuhi kriteria untuk mendiagnosis gangguan

somatoform [F45] yaitu adanya keluhan fisik yang berulang-ulang disertai
pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif
dan sudahh dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan

yang menjadi dasar keluhannya sehingga pada pasien dapat didiagnosis

Gangguan Somatoform [F45]

Aksis II

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III
Pasien tidak pernah mengalami trauma ataupun sakit yang serius sebelumnya.
Aksis IV
Belum ditemukan
Aksis V
GAF Scale 80- 71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah dan lain-lain.
VII. RENCANA TERAPI :
1

Psikofarmako : alprazolam 0,5mg (0-0-1)

Psikoterapi dan intervensi psikososial

Dalam bentuk psikoedukasi, yakni terhadap pasien dan keluarga.
Terhadap pasien
- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih
lanjut, efek samping yang muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan
minum obat, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang
-

lebih baik.
Memberikan pengertian bahwa gangguan ini dapt disembuhkan,

memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien.

Terhadap keluarga
-

Menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan

menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa
pengobatan.

VIII. PROGNOSIS : Dubia ad bonam

-

Faktor pendukung :

Tidak ada gangguan jiwa yang sama dalam keluarga

Ada dukungan dari keluarga untuk sembuh

AUTOANAMNESIS

DM
P
DM

: Selamat siang bu
: siang
: perkenalkan saya dokter muda milfin, Permisi yah
bu, saya minta waktunya buat tanya-tanya, siapa

P
DM

nama ta?
: Dg. Baji
; berapa umur ta?

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

44 tahun
dimana ki tinggal?
desa bili-bili
apa kerja ta?
ibu rumah tangga ji dok
sudah ki menikah?
iya dok
apa kerjanya suami ta ?
buat peping
ada berapa anak ta?
tidak ada dok
apa pendidikan terakhir ta?
SD ji dok
apa agama ta ?
sekarang islam, sebelum menikah agama kristen

dok
: kita tau mi sholat bu, di ajar ki suami ta?
: hehehe tidak dok, nah suami ku malas juga sholat
: kenapa ki datang ke rumah sakit ?
: eh..itu dulu dok saya rasa panas seluruh tubuh

seperti terbakar, sampe-sampe saya buka baju kemudian

berteriak-teriak kepanasan.
DM : sejak kapan ibu merasakan hal seperti itu?
P
: kira-kira adami satu bulan dok .
DM
: ibu tau kenapa ki seperti itu ?
P
: tidak tau juga dok, tiba tiba langsung ki rasa
DM

panas seluruh badan.

: itu rasa panas seluruh badan ta kita rasakan terus-

menerus atau ada pi kita buat sesuatu baru muncul

seperti itu?
P
: itu dulu dok saya rasakan terus menerus sampesampe saya mandi airnya saya campur dengan es batu
tapi begitu mi dok masih juga sy rasa panas.
DM : jadi berapa lama ki seperti itu baru bawa ki ke
dokter?
P
: tidak lama dok, awalnya saya berobat kedokter
umum hanya saja tidak hilang ki itu sakitku. Kemudian
pergika didokter penyakit dalam da bilang tidak adaji
penyakit yang serius,hasil pemeriksaan semuanya juga

normal. saat itu bingungka dok mauka kedokter mana lagi

biar sakitku ini hilang.
DM : kapanki ibu pergi kedokter jiwa?
P
: nanti adapi tetanggaku bilang kedokter jiwa karena
ada juga keluarganya seperti saya keluhannya sembuh mi
sekarang.
DM : bagaimana perasaan ta setelah berobat ke dokter?
P
: baik mi dok setelah dikasih obat sama dokter,
DM
P
DM

hilang mi juga itu rasa panas seluruh badan ku.

: kira-kira apa penyebabnya bisa sampe seperti itu?
: tidak tau juga dok
: tidak ada ji ka masalah ta dirumah dengan suami,

P
DM

keluarga atau tetangga ta ?

: tidak ada ji dok
: apa lagi keluhan ta kita rasa selain rasa panas

seluruh badan ta?

P
: itu dok sakit sekali kepalaku kemudian juga leher
DM
P
DM
P

ku kayak tegang begitu dok.

: sakit kepala ta seperti apa kita rasa?
: itu dok kayak nyut-nyut.
: kalau tidur ta bagaimana?
: susah juga sy tidur dok bagaimana kalau malam

selalu mimpi buruk baru terbangun setelah itu sulit ka

tidur lagi.
DM : mimpi seperti apa?
P
: seperti itu dok kayak saya mau jatuh dari tempat
yang tinggi
DM
: apa ibu pernah mendengar suara-suara atau
bisikan atau melihat sesuatu seperti bayangan
P
DM
P

bayangan yang tidak bisa dilihat oleh orang lain?

: tidak dok.
: bagaimana makan ta?
: kalau dulu dok malas memang saya makan seperti

tidak ada sekali nafsu makan ku.

DM : sekarang bagaimana mi perasaan ta?
P
: setelah berobat ka kedokter sudah tidak saya rasa
mi seperti panas seluruh badanku, makan dan
tidurku juga sudah baik mi tidak lagi mimpi buruk,

hanya saja ini sakit kepalaku masih kurasa dengan

DM
P

leherku kayak tegang begitu.

: itu sakit kepala ta kita rasa terus menerus ?
: tidak juga dok biasanya itu kalau ada mi lagi ku
pikir kayak itu kemarin sy punya tetangga da
bertengkar dengan suaminya berisik sekali tidak bisa

DM

sy kerja.
: ada kita rasa aneh-aneh pak ?seperti ada yang kita

takuti atau ada yang kejar-kejar ki?

P
: tidak ada ji dok.
DM : dikeluarga ada yang menderita penyakit yang sama
seperti ibu?
P
: tidak ada dok saya ji
DM : kalau di keluarga ta ada riwayat gangguan jiwa ?
P
: tidak juga dok
DM : sudah pernah seperti ini sebelumnya?
P
: baru pertama kali seperti ini dok. Sy heran juga
selama ini jarang sekali ka sakit eh tibanya sakit
DM
P
DM

langsung seperti ini.

: tinggal dengan siapa ki di rumah?
: dengan suami dann mertuaku .
: hubungan dengan orang dirumah baik ji? Tidak ada

masalah-masalah?
P
: baik ji dok tidak ada masalah.
DM : ibu anak ke berapa dan berapa saudara ta?
P
: saya anak ke dua dari lima bersaudara.
DM : bisa ki sebutkan dari yang pertama laki-laki atau
perempuan?
P
: yang pertama itu ,[],,,
DM : pernah ki dulu sakit tipes atau dbd atau mungkin
P
DM
P
DM
P
DM

panas tinggi sampe dirawat dirumah sakit?

: tidak dok
: pernah merokok bu?
: tidak dok
: kalau minum-minuman beralkohol?bir?
: tidak dok
: ibu pernah menggunakan obat-obatan seperti sabu-

sabu atau obat narkoba lainnya?

: tidak dok

DM
P
DM

: pernah kejang kejang sebelumnya ?

: tidak dok
: pernah ki kecelakaan atau jatuh terbentur ki kepala

ta?
P
DM
P
DM

:
:
:
:

sesuai ji dengan anak-anak seusia ta?

: kurang tau juga itu dok tapinya sy sekolah sd ka

DM

dulu sesuai ji umurku.

: dulunya ibu orang seperti apa? Apakah orang yang

periang? Atau pendiam?

: iya dulunya sy orangnya

tidak dok
kita tau ki lahir dimana dan ditolong oleh siapa?
lahir di rumah di tolong dengan bidan
waktu kecil pertumbuhan dengan perkembangan ta

periang mudah bergaul

dan punya banyak teman.

DM : Terima kasih atas informasinya bu, Semoga cepat
sembuh bu.
P
: Iya terimakasih.