CAPITULO 9 Fobia Social Witson Vieira MELO DaniELA Di GIORGIO SCHNEIDER 1 KUCKARTZ PERGHER Introducao A fobia social na infancia e adolescéncia tem recebido maior atengao nas tiltimas décadas. Isso se deveu, em parte, ao abandono da crenga ainda recentemente sustentada, de que essa populacao sé poderia ser diagnosticada com trans- tornos especificos para essas fases do desenvolvimento. Esse fato acabou por restringir substancialmente 0 escopo de possiveis psicopatologias explicativas das alteragdes comportamentais infantis e, conseqiientemente, a preva- léncia de transtornos mentais nessa faixa etdria. Problemas relacionados a ansiedade social estao entre as maiores fontes de perturbacao emocional em criancas, interferindo substancialmente em seu funcionamento diario e, em grande parte das vezes, evoluindo para um quadro psicopatolégico. Mesmo em face desse cendrio atual, ainda sao poucos os achados que hoje embasam a¢ées terapéu cas mais estruturadas, nao apenas para a fobia social, mas para os disttirbios ansiosos em criangas como um todo. Considerando os efeitos adversos que esse transtorno em especial pode acarretar ao desenvolvimento infantil, bem como sua provavel perpetuacao até a idade adulta, uma melhor compreensao da sua manifestagao clinica pos- sibilita medidas preventivas, além de tratamentos mais focados e que atinjam melhores resultados. Pretende-se, a144 = Aplicacées Clinicas na Ansiedade partir desse capitulo, oferecer ao leitor um esboco teérico sobre a fobia social na infancia, sua avaliagdo a manifestagdes clinicas, enfocando suas manifestacdes clinicas, ilustradas a partir de um caso clinico. Objetiva-se, de forma semelhante, oferecer um cenério atual da avaliacao e tratamento da fobia social na infancia, favorecendo 0 exercicio da construcao de um saber mais sdlido e integrado. Ansiedade: da Adaptabilidade a Fobia Social A partir da anélise do comportamento de diferentes espécies ao longo da escala evolutiva, é plausivel compreender a fungao protetora exercida pela ansiedade, visto as intimeras vezes em que essa alertou para a presenga de perigo ou ameaca, garan- tindo assim a sobrevivéncia. Ao trazer a discussao para um contexto da atualidade, tem-se 0 caso de condutas humanas de enfrentamento de situagdes, que muitas vezes incluem manifestagdes ansiogénicas sem, necessariamente, constituirem-se em comportamentos disfuncionais. Exemplifica-se, nesse sentido, o medo apropria- do de uma situagao que envolva um risco, seja esse iminente ou previsivel em um tempo futuro, como € 0 caso de uma rua deserta e escura em uma cidade violenta, ou uma carona com um motorista que tenha ingerido dlcool. Haja vista esse carater adaptativo da ansiedade em contextos especificos, determinar quando sua apre- sentagao envolve caracteristicas patolégicas nao constitui uma tarefa facil. Considerando que conceitualizar uma situacao como perigosa desperta temor, que este por sua vez tem uma utilidade na resolucao do conflito, alguém poderia perguntar: o que hé de problematico nisso? O problema reside justamente nessa conceitualizacao da ameaga, que muitas vezes ocorre na auséncia de um perigo real. Nesses casos, mesmo nao havendo um risco conhecido envolvido, a situagao geraré medo e evitacdo. Tratando-se de uma situacao social, esse medo afastara o individuo do convivio com outros, prejudicando significativamente suas relages interpessoais e, na grande maioria das vezes, sua vida profissional. Tendo em vista que as avaliagOes das situag6es variam enormemente entre as pessoas, assim também o fazem as sensacoes e manifestacdes de ansiedade. Nor- malmente se define a pessoa ansiosa como alguém que apresenta uma tendéncia a conceitualizar como ansiogénicas situagdes neutras. No entanto, o grau com que cada individuo distorce sua interpretacao da realidade é algo muito particular, e nem sempre resultaré em conseqiiéncia prejudicial. Algumas pessoas sao ansiosas, mas isso nao as define como sofrendo de um transtorno psicolégico, por isso sao fundamentais parametros para fazer a distin- ao entre formas normais de ansiedade e a ansiedade patologica. A ansiedade social, manifestada por timidez, medo e evitacao social, apresenta freqiiente ocor- réncia na populacao como um todo e nao ¢ considerada, por si s6, uma categoria diagnéstica’. Alguns autores questionam-se com relacao clareza de limites cate- g6ricos entre ansiedade social e fobia social, dando a oportunidade de conducao de estudos que investiguem a questao. Estariam essas categorias envolvendo con- ceitos qualitativa ou quantitativamente diferentes? Nesse sentido, a maioria dos estudos compreende a fobia social como se situando em um continuo da ansie- dade social, que se estende desde niveis minimos de ansiedade social ao extremo estado dessa ansiedade*. Pode-se exemplificar 0 caso de um individuo que se si-Fobia Social = 145 tua em algum ponto entre o nivel minimo e médio do continuo de ansiedade social, como alguém que evidencia certa ansiedade em situacdes sociais, porém lanca mao de estratégias pessoais que nao permitem que o problema interfira em seu funcionamento adaptativo. Nos casos em que essa ansiedade atinge proporcdes maiores, levando a um acentuado retraimento, reducao e até abandono de rotinas sociais, gerando substancial sofrimento ou prejuizo na vida social do individuo, fala-se em um processo psicopatolégico. Dados Epidemiolégicos Os transtornos de ansiedade na infancia e na adolescéncia ganharam maior des- taque nos estudos das psicopatologias nessas faixas etarias com o desenvolvimento do Manual Diagnéstico e Estatistico de Transtornos Mentais (DSM-IV)*. Nessa ocasiao, o transtorno de ansiedade excessiva e 0 transtorno de evitacao da infan- cia e adolescéncia apresentados no DSM-III e DSM-III-TR foram excluidos, sendo suas caracteristicas devidamente incluidas nos diagn6sticos de fobia social e trans- torno de ansiedade generalizada, respectivamente'®. A partir de entao a fobia social passou a ser diagnosticada em criangas, fato que foi de encontro ao argumento anteriormente sustentado, de que jovens nao poderiam ser diagnosticados com transtornos de ansiedade nao especificos da idade. Os dados epidemiolégicos desse transtorno em criangas, contudo, ainda de- monstram significativa variabilidade através dos estudos. Isso pode se dever, em parte, ao fato de muitas informacées concernentes a prevaléncia serem oriundas de estudos retrospectivos de adultos diagnosticados com fobia social®. Além disso, diferencas nos critérios incluidos na caracterizacao do transtorno podem ser um fator contribuinte para esse quadro confusional no estabelecimento da preva- Jéncia. Exemplo disso é 0 fato de o DSM-III priorizar medos associados a situagdes especificas de desempenho, ao passo que a partir do DSM-III-TR, esse diagndstico ficou mais centrado na preocupagao de desempenho do que nas interagdes com 0 outro!. Em face de tais discrepancias, os dados epidemiolégicos de ocorréncia de fobia social em jovens, anteriores 4 década de 1980, sao normalmente aceitos como subestimados’. Com base nos critérios apresentados pelo DSM-III-TR, a taxa de fobia social infantil atinge em média 1% da populagao geral'. Similarmente, Vassey e Ollendick referem estudos apontando para uma prevaléncia de fobia social na populagao geral infantil de 1%". Todavia, 6 esperado um crescimento desses indices, quando utilizado como base 0 DSM-IV e o DSM-IV-TR, tendo em vista a revisao na formu- lagao de seus critérios diagnésticos. Nesse sentido, ao se referir a dados de prevaléncia em adultos, o DSM-IV-TR amplia esse intervalo, demonstrando que3 a 13% dos individuos podem contemplar os critérios para esse transtorno. Mercadante e Manaisa, ao dissertarem sobre o indice da fobia social entre criangas e adolescentes, introduzem um estudo realizado com quase 1.000 adoles- centes, 0 qual vistumbrou uma taxa positiva para fobia social de aproximadamente 11%®. Os mesmos autores também referem estudos da Amostra de Comorbidade Nacional (NCS - National Comorbity Survey), as quais constataram uma prevalén- cia de fobia social de 13,3% ao longo da vida.146 = Aplicacées Clinicas na Ansiedade Avaliacao Clinica e Diagnéstico A fobia social, também denominada transtorno de ansiedade social, 6 uma classifi- cacao diagnéstica presente tanto no DSM-IV-TR, publicado pela Associacao Psiquidtrica Americana, quanto na Classificagao Internacional de Doencas (CID-10), elaborado pela Organizacao Mundial da Satide"®. No primeiro manual referido, esse transtorno mental esta inserido na categoria Transtornos de Ansiedade, ao Passo que na categorizacao da OMS, a fobia social faz parte dos chamados Transtornos Neuréticos, Relacionados ao Estresse e Somatoformes. Ambas as publicagdes con- sideram possivel diagnosticar esse transtorno em criangas e em individuos adultos. A caracteristica essencial da fobia social 6 um medo acentuado e persistente de situagdes sociais ou de desempenho, nas quais o individuo poderia sentir-se embaragado*. Esse tipo de medo nao raro é observado em criangas, principalmente em idade escolar, fase em que é exigido destas maior capacidade de socializacao, pro- piciando a exacerbagao de suas caracteristicas relacionadas a ansiedade social. Outra caracteristica importante presente nesse diagnéstico é 0 fato de que a exposi- 40 social ou de desempenho provoca, na maioria das vezes, uma resposta imediata de ansiedade’. Assim, parece possfvel tragar uma analogia entre 0 comportamento dos individuos diagnosticados com fobia social e 0 daqueles que sao vitimas de doencas alérgicas. Isto porque, assim como os individuos alérgicos, que s6 terao seus sintomas manifestos na presenga do estimulo ambiental que os desencadeia (0 qual é especifico para o tipo de alergia), os f6bicos sociais sé irao experienciar um aumento drastico da ansiedade quando em contato com outras pessoas, ou na expectativa desse contato. A diferenga é que o paciente alérgico nao tem alergia s6 de pensar no estimulo que gera essa alergia. Em contrapartida, o paciente com fobia social sente-se ansioso sé de imaginar a situacao de exposigao social. Em suma, a fobia social é um transtorno que precisa do outro para existir. Essa res- posta de ansiedade pode assumir a forma de um ataque de panico ligado a situagaio ou predisposto por ela. Apesar de, em adultos, esse medo ser freqiientemente avalia- do poreles como sendo irracional, em criangas isso nao necessariamente ocorre, sendo esse fato um importante foco da avaliagao e da terapéutica a ser adotada no trata- mento de pacientes infantis. Um importante fator presente nos quadros de ansiedade patolégica, nao s6 relacionado aansiedade social, mas também a outros diagnésticos, é 0 comporta- mento de esquiva. Este se trata de um comportamento complexo, que envolve outros dois comportamentos: a evitacdo e a fuga’”. A primeira conduta estd relacio- nada a tentativa ou agao do individuo de evitar 0 contato com situagées que Ihe provoquem ansiedade, como por exemple, faltar A aula no dia da apresentacao de um trabalho diante da turma. J4 0 segundo comportamento, a fuga, esta associada ao escape de ocasiées em que o individuo se vé frente a frente com a situacao ansiogénica, tal como ir ao banheiro no instante em que professora pede que se apresentem ao grupo. Ambas as situagdes podem ser entendidas como compor- tamentos de esquiva. Esse mecanismo tem um papel crucial na manutencaio e perpetuacao do funcionamento ansioso do paciente, ocorrendo frente as situa- cdes em que a ansiedade social se faz presente. Geralmente a situa¢ao social ou de desempenho ¢ evitada, embora as vezes seja suportada com grande sofrimento’,Fobia Social = 147 Uma vez que a ansiedade ou esquiva social transit6ria ¢ extremamente comum na infancia, cabe ressaltar que o diagnéstico deve ser empregado somente se suas manifestacoes interferirem significativamente na rotina didria, funcionamento ocupacional ou vida social da crianga, ou se o sofrimento for demasiadamente acentuado. Além disso, em criancas os sintomas devem ter persistido por mais de 6 meses antes de se realizar o diagnéstico®. Outro fator a ser avaliado 6 a presenga de alguma condigao médica geral ou o uso de substncia ou medicagao capaz de gerar e/ou aumentar a ansiedade, o que poderia ser um fator de confusao na ocasiao da avaliacao clinica da crianga. Em alguns casos, pode ser dificil estabelecer o diag- néstico diferencial, uma vez que outros transtornos mentais podem mimetizar caracterfsticas da fobia social e confundir a avaliagao do clinico. Transtornos que compartilham caracteristicas clinicas com a fobia social, dificultando a delimita- do do diagnéstico incluem: transtorno de panico, transtorno dismérfico corporal, transtorno invasivo do desenvolvimento, ou ainda o transtorno de ansiedade de separacao. Nao € raro que, nas situagdes sociais ou de desempenho temidas, as criangas com fobia social experimentem preocupagGes acerca de embarago, além do temor de que os outros as considerem ansiosas, bobas, “malucas” ou inadequadas. Elas podem ter medo de falar diante de outras pessoas, adultos ou outras criangas, em virtude do receio de que os outros percebam 0 tremor em suas ma0s ou voz ou, ainda, podem experimentar extrema ansiedade ao conversar com outras pessoas pelo medo de parecer que nao sabem se expressar. Assim como ocorre com pacien- tes adultos, as criancas também podem esquivar-se de comer em puiblico, pelo medo de sentirem embaraco, se os outros perceberem suas mos trémulas. Outro sintoma de ansiedade freqiientemente relatado por criancas diagnosticadas com fobia social é 0 rubor facial, que é a manifestacao fisiolégica da intensa emogao experienciada. Quando esses temores esto relacionados a maioria das situagOes sociais, deve- se acrescentar ao diagnostico especificador “generalizada”’. Esse refinamento diagnéstico é bastante importante, uma vez que o tratamento, tanto farmacolégico quanto psicoterapico, pode seguir caminhos diferentes. Enquanto os pacientes com fobia social beneficiam-se mais do uso de beta-bloqueadores e sofrem inter- vencées mais focalizadas e especificas na psicoterapia, os individuos com fobia social generalizada respondem melhora antidepressivos serotoninérgicos. No que tange as técnicas empregadas, este tiltimo subgrupo precisa de maior variedade de exposigdes e técnicas de treinamento de habilidades sociais, devido a diversi- dade de situacées consideradas por eles como ansiogénicas'"”. Assim, torna-se fundamental 0 uso desse especificador diagnéstico, mesmo em se tratando de crian- cas com pouca idade. Escalas Diagnésticas Conforme sustentado ao longo do capitulo, o retraimento social e a timidez sao freqiientemente observados na infancia e, atualmente, existem alguns instrumentos capazes de auxiliar na avaliacao de pacientes com essas caracteristicas diagnés-148 = Aplicagées Clinicas na Ansiedade ticas, Nesse sentido, aavaliagao desses padrdes cognitivos, afetivose comportamentais parece seguir os mesmos pressupostos gerais da avaliagao psicolégica na infan- cia, nao podendo ser negligenciada a investigagao de outros fatores que também podem influenciar ou ocasionar o comportamento de inibigao social. Dentre es- ses fatores, ressalta-se 0 abuso sexual, os maus tratos de adultos, ou até mesmo a intimidagao por parte de outros colegas. De acordo com Caballo e Simon, os principais métodos e instrumentos de ava- liacdo do comportamento de timidez podem ser agrupados em trés subgrupos": * Miuiltiplas informagoes: — Procedimentos Sociométricos. — Escalas de apreciaco para adultos, tais como 0 Questionario de Habilidades de Interacao Social (CHIS), e a Bateria de Socializagao para professores (BAS-1) e para pais (BAS-2)'*"*, * Observacao direta: — Escala de Observacao do Jogo"®. — Cédigo de Observacao da Interagao Social (COIS)"”. * Auto-observacao e auto-informes estruturados: ~ Escala de Comportamento Assertivo para Criancas (CABS)". — Questionario de Habilidades de Interagao Social (CHIS)"*. — Bateria de Socializagao (Auto-avaliagao) (BAS-3)'*. — Questionario de Ansiedade Estado-Caracteristica para Criangas (STAIC) ea Escala do Autoconceito”™". Aexisténcia de diversos instrumentos e maneiras de se investigar o comporta- mento timido favorece uma melhor compreensao e mapeamento dos sintomas e caracteristicas associadas ao quadro clinico. Assim, parece plausivel que um mé- todo de avaliacao adequado leve em consideragao os diferentes contextos em que 0s sintomas se apresentam, tais como familia, escola, comunidade em geral e a prépria clinica, bem como inclua a averiguagao de diversas fontes de informa- es, como por exemplo, familiares, colegas, professores, além da propria crianga. Etiologia e Manutencao A fobia social, juntamente com a maior parte dos transtornos de ansiedade, pode ser compreendida com base no modelo comportamental conhecido como Teoria dos Dois Fatores de Mowrer. Conforme pressupostos desse modelo, a ansiedade excessiva ou 0 medo vivenciado nas situagGes sociais seria uma resposta aprendi- da, derivada da exposigao sucessiva a experiéncias sociais aversivas. Nesse caso, 0 primeiro fator envolveria a associacao entre o desconforto intenso causado pelas experiéncias sociais passadas e as situacdes sociais propriamente ditas. O segun- do fator estaria relacionado 4 manutengdo do transtorno, em que o elemento reforcador negativo seria o proprio comportamento de esquiva, mediante retira- da do estimulo aversivo gerador de ansiedade. Isso impediria a extincao da resposta aprendida, fazendo com que o medo se perpetuasse. Assim, o primeiro fator (apren-Fobia Social = 149 dizagem reflexa) contribuiria para origem da fobia social e o segundo fator (aprendi- zagem operante) estaria implicado na manutengao do transtorno de ansiedade. Outro importante modelo imbuido de dar conta da explicagdo da génese e manutengao da fobia social é o de Clark e Wells, em que é proposta a existéncia de trés padroes cognitivos caracteristicos®. O primeiro deles incluiria critérios pré- prios de exigéncia de desempenho social, manifestos por crengas do tipo “preciso ser altamente comunicativo para poder interagir com as outras pessoas’, ou “devo ser muito carismatico para que gostem de mim’, ou ainda “preciso agradar sempre a todos”. A combinacao dessa expectativa de um alto padrao de desempenho, com uma baixa auto-estima (que vem a ser 0 segundo padrao cognitivo), poderia re- sultar em uma auséncia de tentativa de estabelecimento de contato social. Isto porque, nesse contexto, imperaria o pressuposto do individuo de nao ser capaz de conseguir estabelecer um contato satisfatério. O terceiro e tiltimo fator presente nesse modelo explicativo seria um déficit real nas habilidades sociais, uma vez que tais pacientes raramente tém a oportunidade de desenvolver tais habilidades. Isso faria com que, a cada tentativa, suas crengas de baixa auto-estima e de inadequagao e incompeténcia social fossem confirmadas. Dentre alguns fatores de risco para fobia social referidos, encontram-se a his- téria psiquidtrica dos pais (especialmente fobia social), outros transtornos de ansiedade e depressao, conflito conjugal dos pais e superprotegao ou rejeicdo por partes desses. Além disso, abuso sexual na infancia, auséncia de relacionamentos proximos com adultos na infancia, 0 fato de nao ser 0 primogénito (no caso dos meninos), mudangas freqiientes de residéncia durante a infancia, mau desempenho na escola e fugas de casa também parecem ter um papel relevante”. Conceitualizacgao Cognitiva Os modelos cognitivos atuais mencionam uma série de crengas especificas de pacientes diagnosticados com fobia social, acerca do mundo circundante e de si mesmos. Em termos das distor¢des apresentadas por esses individuos, entende- se que essas abarcam erros cognitivos de processamento e contetido®. Distorces de contetido envolvem idéias disfuncionais, como aquelas que os fazem acreditar que estao em permanente perigo social ou que poderiam vir a agir de maneira imprpria e, dessa forma, serem rejeitados e avaliados negativamente pelos de- mais. Jé as distorcdes de processo correspondem a maneira pela qual se chegou ao contetido, a qual pode ocorrer por inferéncia arbitréria, da “catastrofizagao’, dentre outras. Existem importantes distorgdes cognitivas de processo associadas aos quadros de fobia social. Dentre as mais comuns, podem-se citar: * Inferéncia arbitraria. * Catastrofizagao. * Pensamento dicotomico. * Maximizacao/minimizacao. * Abstracao seletiva. * Hipergeneralizacao. * Personalizacao.150 m Aplicacdes Clinicas na Ansiedade ‘A fungao dessas distorgées seria a de proporcionar a manutengao das cren¢as disfuncionais do paciente acerca dele mesmo, dos outros e do mundo”. Uma das principais distorgdes cognitivas é a inferéncia arbitraria, que esta relacionada ao fato de se tirar conclusées a partir de poucas evidéncias ou dados de realidade, como, por exemple, “Se alguém estiver rindo e olhando pra mim, entao é porque certamente fiz algo de inadequado”. Outro erro de pensamento presente na ansie- dade social é a catastrofizagao. Nessa distor¢ao cognitiva, o individuo hiperestima a probabilidade de que algo va dar errado e considera que, caso isto se concretize, sera muito ruim. Um exemplo de catastrofizagao é a crianga que acha que se a professora fizer uma pergunta e ela nao souber responder corretamente, sera ex- pulsa da sala. A catastrofizacao esta freqitentemente presente na maioria dos transtornos de ansiedade"”. O pensamento dicot6mico também é fortemente relacionado aos quadros de ansiedade social. Essa distorcao cognitiva diz respeito ao fato de se avaliar categori- camente uma determinada situagao, como por exemplo, “Se a apresentagao do meu trabalho nao esta perfeita, entdo é porque esta uma droga’. Nesse caso, uma vez que as coisas séio compreendidas em termos de preto ou branco, obrigatoriamente deixa-se de vislumbrar as varias tonalidades de cinza que certamente existem. A maximi- zacaéo/minimizagao é outro erro de pensamento freqiientemente encontrado em pacientes diagnosticados com fobia social. Como exemplo, pode-se citar a crianga que apés concluir com éxito uma apresentacao de trabalho em frente a turma, sen- te-se arrasada pelo fato de ter enrubescido diante de todos. Assim, maximizam-se 0s aspectos negativos e minimiza-se aquilo que deu certo. Outros trés importantes vieses cognitivos sao a abstracao seletiva, a hiperge- neralizacdo e a personalizacao. A primeira diz respeito a distorcoes ligadas a percepcao seletiva de determinados estimulos com 0 intuito de se confirmar as crencas de baixa auto-eficdcia j4 estabelecidas. Exemplifica-se, nesse contexto, uma situagao de apresentagao de trabalho diante da turma, na qual quase todo 0 ptiblico esté atento, com excecao de um dos colegas que esta bocejando. A seleti vidade da atencao faz com que esse estimulo induza a uma conclusao de que o trabalho estava uma droga e a turma estava dormindo. Essa distorgaio cognitiva também pode estar associada a seletividade de arquivos de memoria, os quais se encontram de alguma maneira conectados a esses contetidos. Ja a segunda, a hipergeneralizacao, esta diretamente ligada a generalizacao de avaliacdes nega- tivistas de um fato para quase todos os outros: “Se a Mariazinha nao gosta de mim, entdo nunca alguma menina ird gostar”. A personalizagao elucida outro aspecto importante da fobia social, sendo caracterizada pelo julgamento do paciente de ser constantemente foco de avaliacao e, conseqiientemente, objeto de critico do outro. Tratamento: Psicoterapia Cognitivo-comportamental A psicoterapia cognitivo-comportamental é uma abordagem terapéutica que apre- senta respostas bastante consistentes e favoraveis no tratamento de grande parteFobia Social = 151 dos transtornos de ansiedade'*”’. Nesse contexto, a psicoterapia cognitivo-com- portamental no tratamento de fobia social na infancia tem sido considerada efetiva e recomendada, demonstrando superioridade em comparacao as condi- ¢des-controle’. O tratamento pode ser individual ou em grupo, incluindo como principais estratégias os procedimentos comportamentais, como treinamento de habilidades sociais, generalizacao de experiéncia com pares e técnicas de ex- posi¢ao*’. Dentre os principais objetivos do tratamento, a maioria dos autores refere: + Oaumento das habilidades sociais da crianga, por meio do treinamento de habilidades sociais. + Oaumento da participacao dessas em situagGes sociais desafiadoras, a partir de técnicas de exposigao graduais. + Aredugao de expectativas negativas com relacao ao seu desempenho, me- diante reestruturacao cognitiva. O tratamento psicofarmacolégico também pode ser associado ao tratamento psicoterapico, particularmente com 0 uso de antidepressivos serotoninérgicos e de beta-bloqueadores™. A seguir, serd ilustrado um modelo de psicoterapia indi- vidual na abordagem cognitivo-comportamental, a partir do caso de um paciente com diagnéstico de fobia social generalizada. Caso Clinico O menino Z. era um garoto franzino e educado que, acompanhado pela mae, foi encaminhado para tratamento de sua timidez considerada por ambos como sendo excessiva. Aos 11 anos de idade, o menino nao conseguia estabelecer relacdes so- ciais satisfat6rias na escola, na qual freqiientava o quinto ano do Ensino Funda- mental. Sua principal queixa era de que seus colegas nao o respeitavam, sendo que freqiientemente era alvo de brincadeiras e comentarios maldosos. Isso 0 deixa- va bastante ansioso e sem condigoes de expressar qualquer tipo de reacao. Nessas ocasiées, Z. refere que costuma ficar bastante vermelho, fato este que, comumente, 0 alvo principal dos comentarios e brincadeiras dos colegas de aula. Por essa razao, é conhecido na escola por “pimenta”. Além disso, Z. relata que sua ansieda- de é to grande em reunides familiares, que ele prefere ficar no quarto sozinho, a ter que interagir com os demais membros de sua familia, independentemente da faixa etdria destes. As ocasides dos cumprimentos iniciais e das despedidas sao descritas como momentos de extremo nervosismo e forte constrangimento, com muitos pensamentos de que pode estar sendo inadequado. Quando precisa se re- lacionar e interagir com as pessoas, freqiientemente sente uma sensagao de gran- de desconforto. Relata nao saber o que fazer com as maos, para onde olhar eo que dizer. O medo de ser inadequado ¢ tao intenso que Z. evita a maioria das situagdes em que pode ser exigido contato social. Acredita que se tentasse conviver normal- mente com as pessoas, sem 0s comportamentos evitativos comumente emprega- dos, seria duramente criticado por elas e isso seria insuportavel.152 = Aplicagées Clinicas na Ansiedade Sess6es Iniciais Ap6s 0 término da avaliagao clinica de Z., realizada por meio de entrevistas com ele e com os pais, foi confirmada a hipotese diagndstica de fobia social general da. Ja nos primeiros encontros, 0 terapeuta buscou iniciar a formacao do vinculo terapéutico com a crianca que, apesar de muito educada e adequada em sua pos- tura, demonstrava intensa ansiedade e raramente olhava para o profissional. Apés © inicio das sess6es individuais, Z. j4 demonstrava mais confianga e tranqiiilidade, arriscando até mesmo algumas piadas acerca da organizacao da sala, decorada com bichinhos desenhados no tapete. Foram estabelecidas as combinagoes acerca do contrato terapéutico com os pais, tais como hordrio e freqiiéncia, que foi estipulada inicialmente como sema- nal, além de ter sido averiguada a viabilidade da participagao de ambos durante o processo da psicoterapia, caso isso fosse necessario. Essas combinacoes sao impor- tantes, visto que tanto o paciente quanto 0 terapeuta saberao 0 que esperar ecomo agir com relagao a esses aspectos. Ainda nas sess6es iniciais foi iniciada a psicoeducagao acerca do diagnéstico coma crianca e 0s pais. O trabalho com os pais foi realizado em um tinico encontro, afim de tranqiiliza-los sobre 0 diagnéstico e esclarecé-los com relacao aos proce- dimentos que seriam adotados ao longo do tratamento. Também foi enfatizada a importancia da redugao das cobrancas de ambos, no que tange ao desempenho da crianca em termos de interago social. Isso foi avaliado como sendo um dos fatores que mais estavam contribuindo para a manutengao das crengas de incom- peténcia social que Z. apresentava. J4 a psicoeducagao da ansiedade e do modelo cognitivo-comportamental da ansiedade social com a crianga foi sendo trabalhada ao longo de varias sessGes, sempre se buscando uma adequada adaptagao da lin- guagem ao nivel de seu desenvolvimento cognitivo. Para tal, langou-se mao de desenhos animados e hist6rias em quadrinhos em que os personagens passavam por situacdes sociais constrangedoras. Nessa situagao, Z. era estimulado a imaginar- se no evento e falar sobre a sua interpretagao acerca do mesmo. Toda vez que o terapeuta identificava algum grau de disfuncionalidade na avaliagao da situacao, essa distorcao cognitiva era alvo da intervengao, proporcionando uma reestru- turagao cognitiva. Essa técnica possibilitou que o nivel de importancia e também o grau de critica atribuido a essas situagdes fossem re-significados. Também foi trabalhado com Z. a importancia de seus pensamentos nessas situag6es onde se sentia muito ansioso e constrangido. Por meio do modelo co- nhecido como A, B, C, desenvolvido por Albert Ellis, foi demonstrado 0 efeito que suas idéias sobre si mesmo, seu nivel de desempenho e sua interacao com os ou- tros, geravam em suas emogoes"!. Nesse modelo, o “A” representa as situagdes ativadoras, o “B” as crengas ativadas eo “C” as conseqiiéncias emocionais, compor- tamentais e fisiolégicas envolvidas. O Quadro 9.1 exemplifica uma dessas situacées descritas e trabalhadas dentro da sessao de psicoterapia. Conforme se pode observar, a psicoterapia cognitivo-comportamental é um tratamento estruturado, que ocorre em etapas iniciais, intermedidrias e finais*. A transicao das sessdes iniciais para as sessOes intermediarias dentro do processo psicoterapico ocorre de maneira gradual, dependendo do ritmo do processo deFobia Social = 153 Quadro 9.1 — Resumo dos objetivos das sessées iniciais Avaliacao diagnéstica Formagao do vinculo terapéutico Estabelecimento do contrato terapéutico Psicoeducacdo quanto & ansiedade e diagnéstico Psicoeducacao acerca do modelo cognitivo-comportamental ‘Quadro 9.2 - Modelo A, B, C A B c Conversarcom coleguinha “Devo falar coisaslegais _ Conseqiiéncias emocionais. nahora do recreio sempre” ansiedade “Devo fazercomque ele —_Consegiiéncias fisioldgicas: goste de mim” suar frio, ficar vermelho Conseqiléncias ‘comportamentais. gaguejar reestruturacao cognitiva de cada paciente. Isso pode levar uma ou até mesmo varias sess6es. A mesma sutileza é observada na transicao das sess6es intermedidrias para as finais. Em cada uma dessas etapas 0s objetivos sao distintos, sendo impor- tante uma adequada avaliacao das necessidades de se reforcar alguns dos aspectos referentes a cada fase do tratamento, a fim de nao prejudicar o andamento da terapia na fase subseqiiente (Quadro 9.2). Sessées Intermedidrias ‘A partir da segunda etapa do tratamente, iniciou-se um trabalho voltado as ex- posicées a situacdes consideradas ansiogénicas pela crianca. Procurou-se listar todas as situacées de interacao social em que Z. sentia-se desconfortavel devido a ansiedade social. A partir de entao, ele atribuiu um grau de intensidade para 0 nivel de ansiedade ativado pela situagao, em uma escala de zero até 10 pontos. Nessa escala subjetiva, em que o zero significa nada de ansiedade e 10 o maximo de ansiedade que se pode imaginar, o terapeuta ea crianga podem ter uma nogao quantitativa do nivel da ansiedade experienciada. Essa escala também pode ser proposta por uma escala de cores, em que visualmente pode-se ter uma nocao dos niveis de ativacao dessa emogao. Nessa diregao, Friedberg e McClure propoem outra alternativa para a obtengao dessas medidas subjetivas de sofrimento, que consistem em um procedimento denominado “técnica dos bales”. Nessa tarefa, a crianga demonstra a intensidade de seu medo colorindo o nimero de bales correspondentes a este’. O objetivo de todos esses procedimentos sera o de monitorar os resultados da psicoterapia ao longo das sessées seguintes™.154 = Aplicacées Clinicas na Ansiedade Ap6s a elaboracao da lista de situacdes sociais que Z. considerava ansiogénicas, foi realizada uma distribuigao hierarquica das mesmas, usando como critério a quantidade de pontos atribuidos as situacoes. A partir de entao, 0 terapeuta co- megou a propor que fossem iniciadas as exposigdes as situacdes geradoras de ansiedade, comegando por aquelas consideradas menos intensas pelo paciente. Exemplifica-se no Quadro 9.3 como foram organizadas as situagées consideradas ansiogénicas por Z. Apés 0 estabelecimento da hierarquia das situacdes, deu-se inicio ao proces- so de exposigées sistematicas a essas. A técnica de dessensibilizagao sistematica tem 0 objetivo de eliminar o comportamento de medo eas sindromes de evitacao™ ‘Nesse contexto, ocorre uma exposi¢ao gradativa e sistematica ao estimulo ansio- génico, que na fobia social vem a ser a propria interacdo social. Inicialmente, foi proposto que Z. comecasse a atender 0 telefone em casa toda vez que este tocasse. Isso passaria a ser sua tarefa, uma vez que estivesse em casa Quadro 9.3 - Lista hierarquica das principais situagoes ansiogénicas™ 1. Ser criticado por pessoas estranhas (10 pontos) 2. Apresentar trabalhos em frente & turma (10 pontos) 3. Iniciar conversas com pessoas estranhas (10 pontos) 4. Conversar com a diretora da escola em que estuda (10 pontos) 5. Ouvir brincadeiras ou insinuagdes de familiares quanto a ele ter namoradas (10 pontos) 6. Ouvira palavra ou ser chamado pelo apelido de “pimenta’ na presenca de outras pessoas (9 pontos) 7. Entrar em uma sala ou chegar a alguma festa desacompanhado dos pais (9 pontos) 8. Conversar com mais de trés colegas durante o recreio (8 pontos) 9. Olhar nos olhos das pessoas enquanto conversa com elas (8 pontos) 10. Responder para a professora em sala de aula (8 pontos) 11, Ser criticado pelos pais na presenca de outras pessoas (8 pontos) 12. Entrar em uma sala ou chegar a alguma festa acompanhado dos pais (7 pontos) 13. Ser elogiado diante de outras pessoas (7 pontos) 14, Fazer o pedido do lanche na escola com outras pessoas esperando e/ou observando (7 pontos) 15. Fazer perguntas em sala de aula (7 pontos) 16. Ir aula no dia seguinte a ele ter cortado o cabelo (7 pontos) 17. Contrariar ou ter que dizer nao para pessoas mais velhas que ele (7 pontos) 18. Cumprimentar ou despedir-se de pessoas desconhecidas (7 pontos) 19. Pedir a professora para ir ao banheiro durante a aula (6 pontos) 20. Contrariar ou ter que dizer nao para as pessoas da mesma idade (6 pontos) 21, Cumprimentar ou despedir-se de pessoas conhecidas (5 pontos) 22. Ser criticado individualmente pelos pais (5 pontos) 23, Telefonar para a casa de um colega e ter que falar com um familiar dele (5 pontos) 24. Almocar com tios, primos e demais familiares aos domingos (4 pontos) 25. Entrar sozinho na sala de aula quando chega atrasado (4 pontos) 26, Contar para os pais que foi mal em uma prova (4 pontos) 27. Assinar o proprio nome diante de outras pessoas (4 pontos) 28, Pedir ajuda para a empregada para preparar o lanche didrio (4 pontos) 29. Conversar apenas com um colega de aula durante o intervalo (3 pontos) 30. Atender ao telefone de casa (3 pontos)Fobia Social = 155 e nenhuma outra pessoa estaria autorizada a interferir. Foi enfatizado por todos, terapeuta e pais, o quanto ele era capaz e o quanto sua tentativa seria importante. ‘Também foi combinado com seus pais que, toda vez que ele atendesse ao telefone, eles sinalizariam o quanto tinha se saido bem, no que tange ao seu desempenho na tarefa. Jamais seriam pontuadas pelos pais eventuais criticas quanto ao seu desempenho, uma vez que o nivel de exigéncia do menino jé era alto demais. Jana sesso seguinte, 0 menino contou empolgado que havia conseguido realizar o desafio por 12 vezes naquela semana e afirmou estar satisfeito com seu desempe- nho, apesar de ter gaguejado em algumas ocasides. Foi ressaltado pelo terapeuta 0 quanto havia sido importante a realizagao da tarefa. Da mesma forma, foi abor- dado como natural na sessao 0 fato de ele ter gaguejado algumas vezes, sendo esperado algum nivel de dificuldade nessa primeira exposicao. A primeira experiéncia foi crucial para o aumento do senso de auto-eficacia deZ., gerando autoconfianca para a realizacdo das futuras exposi¢Ges, considera- das por ele como mais ansiogénicas. J4 na semana seguinte foi combinado que continuaria a atender o telefone em sua casa e, além disso, tentaria conversar com um colega de aula durante o recreio. O menino apresentava bastante dificuldade em saber como dar inicio a conversas com outras pessoas. Foi introduzido um trabalho de treinamento de habilidades sociais, em que foram mapeadas as prin- cipais dificuldades apresentadas no comportamento de Z™. Essa técnica consiste em identificar os comportamentos nao assertivos e possibilitar a aprendizagem de padrdes comportamentais mais adaptativos no repert6rio do paciente. Foram sugeridas pela dupla terapeuta/paciente, formas de se iniciar 0 didlogo com 0 colega escolhido pela crianga para a realizagao da exposicao. Foi sugerido pelo terapeuta iniciar a conversa com um assunto relacionado ao contexto, ou seja, a sala de aula ou contetido relacionado a tiltima aula. Além disso, foi propos- to que 0 didlogo fosse iniciado por uma pergunta aberta, isto é, que a resposta nao pudesse ser pura e simplesmente sim ou nao. Por exemplo, em vez de se pergun- tar: “Vocé gostou do que a professora falou sobre a gincana do colégio?” foi sugerido que Z. perguntasse: “O que voce achou do que a professora falou sobre a gincana do colégio?”. Isso possibilitaria que o interlocutor, no caso 0 colega de aula, pudesse falar com mais liberdade sobre 0 evento, 0 que facilitaria o inicio e principalmente acontinuidade do didlogo. Na sessiio seguinte, Z. relatou que a realizacdo da tarefa havia sido muito mais facil do que haviam previsto. O paciente disse ao terapeuta que nao ficou tao ansioso quanto imaginou que iria ficar e que o colega foi bastante receptivo a sua abordagem durante o intervalo da aula. Isso foi bastante comemorado por ambos, terapeuta € paciente, que jé deram inicio ao tracado de outras estratégias para as futuras expo- sigGes. Assim, Z. demonstrou-se muito menos ansioso para a prOxima etapa, que seria pedir ajuda a empregada para a preparacdo do lanche. Outro componente introduzido no treinamento de habilidades de Z. foi a obser- vacao, visto seu carater direto de proporcionar novas estratégias comportamentais. No entender de Friedberg e McClure, a contemplacao atenta das condutas de ou- tras criancas em diferentes situagées tipicas do dia-a-dia escolar, permite a obtengao de um rico conjunto de opgdes de agdes, que podem ser empregadas em diversas circunstancias, Z. trouxe o exemplo de um colega que foi chamado por seu apelido156 = Aplicacdes Clinicas na Ansiedade em frente a turma™. Por saber que esse colega nao gosta que o chamem assim, cui- dou sua reacaio, percebendo que esse respondia com humor, desapontamento a expectativa dos colegas provocadores. Incluiu essa tatica em seu repertério de enfrentamento, a qual acabou por ser tao util, que essa situagao nao mais o ame- drontava no momento em que se atingiu 0 item hierarquico correspondente. No decorrer das sessGes seguintes, foram sendo gradualmente inseridos novos desafios ao repert6rio de comportamentos sociais de Z., de acordo com a escala de hierarquia das ansiedades sociais elaborada inicialmente. 0 inicio das exposigoes obrigatoriamente serd abordado por aquelas situagdes consideradas pelo paciente como menos ansiogénicas. Isso permite que: * O paciente possa aumentar a autoconfianga para as futuras exposigoes. * Ocorra dessensibilizagao para o desconforto gerado pela ansiedade. * Haja uma gradual diluigao das ansiedades maiores, isto é, o paciente nunca entrar em contato com a situac¢ao social ansiogénica em nivel 10. Isso ocorre porque, quando uma situagao considerada geradora de ansiedade em nivel 6, por exemplo, transforma-se em uma ansiedade em nivel 2, aquela que era considerada anteriormente como 9, certamente, j4 nao mais o sera. Em todas as etapas do processo, sao analisadas pormenorizadamente as prin- cipais dificuldades apresentadas pela crianga. Essas eventuais dificuldades sao abordadas no intuito de favorecer o seu desempenho na proxima vez em que asitua- ¢ao for trabalhada na psicoterapia, ou nas futuras situagdes em que aquele com- portamento for desempenhado. A combinagao realizada, no caso do paciente Z., foi de que a cada novo desafio proposto, as situagées anteriormente trabalhadas nao deixariam de ser executadas. Dessa forma, o repertorio comportamental foi sendo gradativamente expandido, 0 que proporcionou a diminui¢ao do ntimero de situacdes de esquiva anteriormente apresentadas. Quando foi trabalhada em psicoterapia a situacao social “entrar em uma sala ou chegar a alguma festa desacompanhado dos pais’, presente na escala de hie- rarquia de ansiedade, foi observado que inicialmente, essa foi considerada uma situa¢ao ansiogénica em nivel 9. No entanto, no momento em que essa foi abor- dada em tratamento, observou-se uma diminuic¢ao para 6 pontos de acordo com a avalia¢ao da crianga. A maneira como essa situagao foi abordada esta exem- plificada na intervencao a seguir: T (terapeuta): E af, meu amigo, como estava a festinha da tua prima? P (paciente): Acho que foi boa. Quer dizer, poderia ter sido melhor... Eu ndo con- segui conversar muito, me soltar..Mas foi boa. Consegui ir e entrar sozinho.como combinamos na semana passada. T: Excelente! O importante é que nao podemos desistir de tentar. Depois vamos melhorando 0 desempenho. Mas 0 importante é nao deixar de tentar. Nessa primeira intervengao 0 terapeuta reforca 0 comportamento, principal- mente no que diz respeito a tentativa, nado dando énfase ao fato do paciente ter manifestado sua tendéncia autocritica excessiva. O objetivo do terapeuta, nesse sentido, é 0 de aumentar a auto-eficdcia do paciente.Fobia Social = 157 P: Eu sei. Fui... Cheguei la mais ou menos 30 minutos depois do hordrio que estava no convite que ela (prima) me deu. Antes de entrar, lembrei daquilo que vocé havia me dito: “Nem todos estarao prestando a atengdo em voce”. EF isso Joi bom porque eu sempre acho que quando eu entro em algum lugar tudo para pra me ver entrar. T: Eo que vocé percebeu com relagao a isto, as pessoas estavam fazendo o qué? P: Lembrei do que conversamos, sobre eu olhar para as pessoas e ver 0 quanto estas estao entretidas em outras coisas. E, de fato, lembro de ter visto trés grupinhos de meninas que riam muito entre elas e, por nenhum momento, elas olharam para ‘mim. Uma hora olharam na minha diregao, mas logo depois também olharam para 0 outro lado, de modo que nao tinha nada a ver comigo. T: Como vocé viu, isso nao é bem assim. As pessoas nem sempre estarao te obser- vando. E mesmo que estejam, jd vimos em outras situagdes que isso nao déi. P: Eu sei... Mas nao gosto. O terapeuta busca com essa intervencao minimizar a idéia de auto-referéncia causada pela distorcao cognitiva de personalizacao, que Z. apresenta, além de re- duzir a intensidade de outro importante erro de pensamento: a catastrofizacao. T: Ecomo foi que vocé entrou? O que voce fez? P: Entreie parei na porta para ver se eu a veria. Acho que eu estava vermelho... E, eu estava vermelho porque sentia que meu rosto iria explodir, mas nao pensei, como antes faria, que isso seria notado por todos. T: Emesmo que fosse... Ficar vermelho estd longe de ser algo vergonhoso, apesar de ser desconfortdvel. Mas e ai? Vocé avistou sua prima? P: Sim, ela veio falar comigo. Consegui até dar os parabéns para ela com um abraco. Fiquei um pouco embaragado porque notei que algumas pessoas mais ve- thas, e que eu nao conheco, estavam me olhando e também porque minha prima é mais alta do que eu. Mas nao gaguejei e consegui dar os parabéns. T: Otimo, cara! Vocé vai ver como as préximas situacées parecidas com esta se- rao mais faceis porque jd conseguimos fazer uma vez. P: E, eusei. Nessa intervengao o terapeuta busca avaliar o desempenho comportamental na situacao para buscar mais elementos a serem trabalhados no treinamento de habilidades sociais, além de novamente reforcar 0 comportamento apresentado pela crianga na tarefa, com 0 intuito de incentiva-lo a continuar. T: Outra coisa que haviamos combinado seria de que vocé iria observar outras pessoas que entrassem sozinhas na festa. Vocé conseguiu fazer isso? 0 principal objetivo da observagao, nesse contexto, é 0 de demonstrar que a ansiedade pode estar presente também nas outras pessoas e isso nao é algo terri- vel como a crianga imaginava anteriormente. Paralelamente a isso, conforme referido anteriormente, a observacao também serve como elemento de modelacao, mediante observacao do modelo e do reforco vicario”.158 m Aplicacdes Clinicas na Ansiedade Claro. Vi que quase todo mundo também ficava um pouco sem jeito. Mas alguns nao. : Todos nés ficamos. Uns mais e outros menos. E isso nao € feio e nem se consti- tui em um problema. Ficar ansioso em situagées sociais como essa da festa é normal. Quanto vocé acha que ficou ansioso para fazer esta tarefa? terapeuta buscou minimizar 0 grau de importancia atribuido ao fato de se ficar ansioso em situagGes sociais, pela reducao da distor¢ao cognitiva da catas- trofizacao. Em seguida, pede que o paciente quantifique o nfvel de ativacao de ansiedade nessa situacao, a fim de obter uma avaliacao mais objetiva da intensi- dade do desconforto. P: Acho que 6 pontos. Eu sabia que iria conseguir. Apenas fiquei ansioso por ser a primeira vez. : Evocé lembra que isso jd foi 9 pontos? P: Eu sei. Jd estou melhor. T: Muito melhor! E seré mais facil nas proximas, assim como nas outras em que a gente conseguiu fazer. Novamente 0 terapeuta busca reforgar 0 comportamento do paciente no in- tuito de aumentar a motivacdo para o tratamento e conseqiientemente para as futuras exposigdes a serem trabalhadas. Nota-se, assim, que com essas interven- ces 0 terapeuta tem como principais focos 0 trabalho com a motivacao do paciente, bem como a busca sistematica de reestruturagao cognitiva mediante correcao e minimizacao da agaio de algumas importantes distorcdes cognitivas. Ao longo do tratamento, algumas situagGes que inicialmente foram pontua- das com intensidade maxima de ativagao de ansiedade, ou até mesmo referidas pela crianca como sendo insuportaveis, foram sendo gradativamente dessensi- bilizadas. Tem-se como exemplo, ser criticado ou iniciar conversas com pessoas estranhas, conversar com a diretora da escola em que freqiienta, ouvir brincadei- ras ou insinuacoes de familiares quanto ao fato de ele ter namoradas ou entao ouvir a palavra ou ser chamado pelo apelido de “pimenta” em frente as outras pessoas. Assim, quando a situacao de apresentar trabalhos em frente a turma, que inicialmente gerava um grau de ansiedade em nivel 10, foi abordada, esta jé esta- va avaliada por Z. como sendo significativamente menos ansiogénica. Na escola, havia uma apresentacao oral em aula em que as criangas deveriam falar sobre uma reportagem de jornal qualquer, durante 4 minutos. As criancas deveriam candidatar-se para fazer o trabalho, que valeria um ponto extra na média final. Apesar de saber da existéncia de tal atividade, Z. nunca havia cogitado a hip6- tese de realiza-la, pois acreditava que nunca seria capaz.e seria ridicularizado pela professora diante da turma. Apés a reavaliacao dos itens da escala de hierarquia de ansiedade, foi constatado que Z. atribuira grau 7 de ansiedade para a determinada tarefa. Combinou-se entao, que a crianga iria se candidatar para a apresentacao da semana seguinte, posto que isso seria fundamental para o sucesso do tratamento. Na sessdo seguinte, Z. ja tinha conhecimento da data e da hora de sua apresen- tagao na escola. A ansiedade antecipatéria: jaf foi percebida’ como sendo muito menor que havia sido observado na avaliagao ini aciente estava um pouco maisFobia Social = 159 Quadro 9.4 — Resumo dos objetivos das sessdes intermediarias ‘+ Avaliar hierarquicamente as situacdes sociais ansiogénicas + Aumentara auto-eficécia + Dessensibilizar para as situagGes sociais consideradas ansiogénicas + Ensinar técnicas de controle da ansiedade e relaxamento + Desenvolver novas habilidades sociais + Proporcionar a reestruturacao cognitiva confiante para o desafio da exposicao. Trabalhou-se na sesso com a escolha de uma reportagem que a crianca julgasse interessante e estivesse disposta a estudar e falar sobre. Como Z. gostava muito de carro, selecionou-se uma reportagem falava sobre o lancamento de um novo modelo de automével. Quando inquii sobre as coisas que passavam pela sua cabeca quando pensava na situacao da se mana seguinte, Z. dizia que tinha medo de parecer ridiculo, nao saber o que dizer, ficar vermelho, terminar antes do tempo, etc. Vimos que nenhuma dessas situagdes poderiam ser “terriveis”, uma vez que havia estudado a reportagem e certamente nin- guém saberia mais a respeito do que ele mesmo. Além disso, caso ficasse vermelho ou terminasse antes do tempo estipulado pela professora, as conseqiiéncias nao pode- riam ser tao catastr6ficas. O menino lembrou-se de que quando 0s outros colegas apresentaram as reportagens antes dele e falaram diante da turma, muitos também ficaram vermelhos ¢ ele nao os havia avaliado como ridiculos por causa disso. No dia do trabalho, apés a aula, Z. telefonou para o terapeuta empolgado para contar que a apresentacao de sua atividade de expressao oral havia sido um su- cesso e todos 0 aplaudiram. A crianca relatou que o nivel de ansiedade foi baixando e ele ultrapassou o tempo que havia sido solicitado pela professora que até o para- benizou por ter conseguido falar diante de todos, fato inédito, até entao. Dentre os principais objetivos das sessdes intermedidrias, pode-se citar o de avaliar adequadamente as situacées sociais consideradas ansiogénicas e dessensi- bilizar a crianca para as situagdes sociais temidas, por meio das exposicées sistematicas (Quadro 9.4). Além disso, o aumento do repertério de comportamentos sociais assertivos e 0 desenvolvimento de novas habilidades é outra meta a ser atingida nas sess6es intermediadrias, mediante treinamento de habilidades sociais. Nao menos importante é 0 favorecimento do trabalho de reestruturagao cognitiva, ‘0 que se da pela correcao de crencas disfuncionais e diminuicao da atividade das distorgdes cognitiv. Sessoes Finais os objetivos propostos para as sess0es intermediérias serem atingidos apsicoterapia proporcionar a manutengao dos ganhos obtidos ao longo de todo o processo psicoterapéutico. Dessa forma, a principal meta das sessdes finais do tratamento devem necessariamente contemplar técnicas que favoregam a pre- vengao da recaida®. Dentre as estratégias a serem empregadas para que os ganhos obtidos pelo tratamento possam ser mantidos, indubitavelmente pode-se dizer que a conti160 ® Aplicacdes Clinicas na Ansiedade nuidade das exposigoes as situagdes sociais anteriormente ansiogénicas ao longo da vida 6 a principal", Sendo assim, é fundamental que os mecanismos de esquiva causadores de alivio de ansiedade e, conseqiientemente, mantenedores do quadro psicopatolégico, possam ser trabalhados para que nao voltem a ser ativados. Outra importante tarefa a ser trabalhada nas sessées finais é a identificagao de prédromos, isto é, sinais que possam denunciar a reinstalacao das estratégias de esquiva, tais como decisdes aparentemente irrelevantes e pequenas evitagdes que anteriormente eram enfrentadas com baixo nivel de ansiedade. Além dessas estratégias, freqiientemente ocorre um espagamento da freqiiéncia das sess6es de psicoterapia. No caso abordado no capitulo, combinou-se uma fre- qiiéncia quinzenal durante o intervalo de quatro sessdes, até que se fosse dada alta em definitivo. Essa sistematica possibilita que o paciente possa experimentar-se sem o auxilio da psicoterapia para que possa gradualmente ir aumentando a auto- confianga a partir da diminuigao da necessidade da continuidade do tratamento. Psicoterapia Cognitivo-comportamental em Grupo Aeficacia de grupos cognitivo-comportamentais para fobia social na infancia vem sendo constatada ao longo de varias investigacoes, que evidenciam importantes ganhos terapéuticos’**“!, O atendimento em grupo, embora possa tornar mais dificil o contemplamento das necessidades especiicas de cada crianca, traz como vantagem o provimento de uma exposicao regular ¢ um ambiente seguro para a pratica das habilidades sociais®. Os princfpios basicos da psicoterapia cognitivo-comportamental para fobia so- cial na modalidade de grupo, atendem aos mesmos objetivos do tratamento de pacientes individuais®. Em termos de estrutura de tratamento, entretanto, existe a necessidade de algumas adaptacoes para o puiblico infantil, como 6 0 caso do uso de técnicas mais voltadas para criangas, além da insercao da familia no tratamento. A familia entraria como um forte fator de auxilio a crianga, no que tange ao suporte a resolugao de problemas, bem como no manejo da ansiedade e esquiva®™", Nesse sentido, os protocolos de tratamento incluiriam, fundamentalmente, trés aspectos distintos: + Exposigées simuladas as situacdes sociais temidas pela crianca, tais como falar diante de um grupo, apresentarem-se e brincar com outras criancas e exercer atividades diante de outros. * Reestruturacao cognitiva, que pode ser desenvolvida direta ou indiretamente na atividade grupal. * Atribuigao de tarefas de casa para a exposicao ao vivo. As exposigdes formam parte essencial do protocolo e as intervengées cognitivas ocorrem, preferencialmente, antes, durante e apés cada exposicao. Quanto & tarefa de casa, é usualmente baseada na situacao desenvolvida na exposicao, que con- corre durante alguma sessao da psicoterapia de grupo”. O formato dos grupos terapéuticos pode sofrer alteragGes, de forma a melhor contemplar as necessidades ea realidade do contexto a ser aplicado, Usualmente,Fobia Social = 161 s&o propostos 12 encontros, com freqiiéncia semanal, com duragao média de Ihe 30min a 2h cada. Esses encontros so coordenados por um terapeuta, o qual 6 freqiientemente auxiliado por um co-terapeuta. O ntimero ideal de pacientes pode variar entre um minimo de 4 e maximo de 7 participantes, uma vez que grupos muito menores sao bastante prejudicados na eventual auséncia de um dos mem- bros, bem como um ntimero maior pode tornar-se demasiadamente ansiogénico para seus participantes®. Consideragoes Finais O diagnéstico de fobia social foi bastante negligenciado durante varias décadas, prin- cipalmenteno dizrespeito a populacao infantil. Contudo, nos tiltimos anos, observa-se um aumento considerdvel de pesquisas e publicages acerca desse importante trans torno mental. Como exemplo desse avango no entendimento dessa psicopatologia, pode-se referir a inclusao dos sistemas de subtipificagdes diagnosticas, circunscrita e generalizada, que sdo de crucial importancia para o tratamento, os quais nao se faziam presentes nos manuais classificat6rios ha alguns anos. Embora a etiologia dessa psicopatologia ainda esteja mais distante de ser clara- mente compreendida, modelos explicativos dos fatores mantenedorese do tratamento vém sendo devidamente propostos'. A partir da integragao de alguns dados empiricos, 6plausivel que se esboce um panorama em termos de estratégias de tratamento. Nes- sa direcdo, sugerem-se algumas terapéuticas promissoras, as quais envolvem intervengoes cognitivas, procedimentos comportamentais de exposigoes e treinamento de habilidades sociais e 0 uso de psicofarmacos. Ressalta-se ainda, a importancia da familia como um positivo fator de suporte na obtengao dos ganhos esperados. Uma vez que o tratamento precoce dessa psicopatologia reduz consideravel- mente do sofrimento atual e futuro do individuo, diminuindo o potencial prejudicial e incapacitante do transtorno, mais investimentos deveriam ser feitos em técnicas de avaliacao especialmente delineadas para essa populacao. Criangas, como Z., que conseguem melhoras significativas em suas vidas, oferecem um estimulo para se continue, mediante integragao entre a clinica e a pesquisa, a busca de alternativas novas e cada vez mais eficazes para 0 tratamento da fobia social - um transtorno potencialmente debilitante, mas encorajador em termos de prognostico. Finalmente, embora a terapia cognitivo-comportamental para fobia social em criangas venha se mostrando eficaz ao longo de varios estudos, mais dados sao necessdrios para que se possa seguramente confirmar esses achados. Além disso, estudos comparando a abordagem de tratamento individual com a modalidade em grupo também sao requisitados, podendo contribuir enormemente para uma maior eficdcia e eficiéncia no tratamento dessa psicopatologia. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, RAPPE, R. M.; SPENCE, S. H. The etiology of social phobia: empirical evidence in an initial model. Clin. Psychol. Rev, v. 24, p. 737-767, 2004. 2. RAPPE, R. M. Descriptive psychopathology of social phobia. In: HEIMBERG, R. G.; LIEBOWITZ, M. R.; HOPE, D. A. et al. Social Phobia-diagnosis, Assessment and ‘Treatment. New York: Guilford, 1995.162 = Aplicacdes Clinicas na Ansiedade 10. ll. 12. 13, 14. 15. 16, 17. 18. 19. 20. 2. 22, 23. 24, 25. |. BEIDEL, D.C; TURNER, . ORGANIZAGAO MUNDIAL DA SAUDE-OMS . AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnéstico e Estatistico dos Trans- tornos Mentais (DSM-IV-TR). 4. ed. rev, Porto Alegre: Artes Médicas, 2002. .; MORRIS, T. Psychopathology of childhood social phobia. J. Am. Acad. Child Adolesc. 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