DECLARACIN JURADA

LEY N 19.287
(ARTCULOS N 8, 9 Y 10)
CUOTA AO 2012

FOLIO
R.U.T.:
DEUDOR N:
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

DIRECCIN

NOMBRES

COMUNA

ESTADO CIVIL:

TELEFONO

1.-

SOLTERO

2.-

SOLTERO CON HIJO(S) RECONOCIDO(S)

3.-

CASADO

4.-

CASADO CON CNYUGE DEUDOR DE UNIVERSIDAD

AFP DE LA QUE EST AFILIADO:

CDIGO:

ISAPRE EN LA QUE EST AFILIADO:

CDIGO:

IDENTIFICACIN DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO

R.U.T. CNYUGE N:
APELLIDO MATERNO

INGRESOS DEL DEUDOR AO 2011

MES

E-MAIL

NOMBRES

INGRESOS DEL CONYUGE AO 2011

MONTO $

MES

ENERO

ENERO

FEBRERO

FEBRERO

MARZO

MARZO

ABRIL

ABRIL

MAYO

MAYO

JUNIO

JUNIO

JULIO

JULIO

AGOSTO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

NOVIEMBRE

MONTO $

DICIEMBRE

DICIEMBRE
INGRESOS TOTALES $:

INGRESOS TOTALES $:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS AQU PROPORCIONADOS SON FIDEDIGNOS Y POR ESTE ACTO OTORGO MANDATO A LAS
UNIVERSIDADES ACREEDORAS PARA QUE EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIN REALICEN LAS ACCIONES QUE SEAN PERTINENTES FRENTE A
LAS ADMINISTRADORES DE FONDOS DE PENSIONES, IMPUESTOS INTERNOS, TESORERA GENERAL DE LA REPBLICA U OTROS SIMILARES
CON EL FIN DE IMPLEMENTAR LAS ACCIONES QUE ELLAS DETERMINEN PARA EL PROCESO DE RECAUDACIN Y COBRANZA DE LAS DEUDAS
SUSCRITAS EN EL MARCO DE LA LEY N 19.287.

NOTA: CUALQUIER ERROR EN ESTE FORMULARIO, SER RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL DEUDOR, NO SE ACEPTARN DECLARACIONES
JURADAS FUERA DE PLAZO
FECHA

FIRMA DEUDOR

FIRMA Y TIMBRE DEL NOTARIO

NOTA: SRVASE LEER CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES AL REVERSO.

DEJE COPIA AUTENTICADA DE ESTA DECLARACIN Y DE SUS DOCUMENTOS !!

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE DECLARACIN JURADA

DE INGRESOS PARA LA EMISIN CUOTA AO 2012
REPROGRAMACIN LEY N 19.287

GENERALES:
1.

Si usted desea acogerse a los artculos 8, 9 y 10 de la Ley 19.287, deber enviar o presentar esta declaracin jurada en ORSAN
S.A. Plazo impostergable en nuestras oficinas de Hurfanos 886 Of. 1213, Santiago. (No en oficinas de Correos u otros medios) el 31
de mayo de 2012.

2.

Antes de presentarla, deber revisar cuidadosamente los antecedentes que ha registrado. Estos antecedentes sern verificados, con
lo que disponga el S.I.I., Instituciones Previsionales, empleadores y dems Organismos Pblicos y Privados. Si se determina que el
deudor falt a la verdad en lo declarado, se proceder de inmediato al cobro total de la deuda con sus respectivos intereses, sin
perjuicio de la responsabilidad penal que le corresponder al deudor, de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 210 del Cdigo penal:

3.

Utilice mquina de escribir o lpiz pasta. (Letra imprenta).

4.

No se aceptar documentacin incompleta, o enmendada.

5.

No se recibirn antecedentes con posterioridad al 31 de Mayo del 2012. Si los enva a travs de Correos u otros medios hgalo con la
debida anticipacin. Toda documentacin recibida despus del plazo, ser rechazada, aplicndose automticamente la sancin a que
se refiere el Artculo 11 de la Ley 19.287.

ESPECFICAS:
1.

El solicitante deber marcar con el nmero que corresponda su Estado Civil. Tratndose del deudor soltero que tuviere uno o ms hijos
reconocidos, al tiempo de efectuar la Declaracin, deber acreditarlo con Certificado de Nacimiento en que conste inscripcin y registro
de los padres.

2.

En los casilleros habilitados para registrar los montos en pesos ($) de los ingresos del deudor y cnyuge respectivamente, ya sean
stos por concepto de Honorarios, Sueldo, Pensiones, Dividendos, Rentas Exentas, etc., se deber registrar el total de los ingresos
cualquiera ellos sean brutos menos los descuentos legales.
Para los trabajadores dependientes, los descuentos legales corresponden solamente a las cotizaciones obligatorias de Previsin,
Salud e Impuesto nico (no se considerarn descuento por adicionales de salud). Para el caso de los trabajadores independientes, los
descuentos legales sern sus descuentos por concepto de Salud y Previsin, para estos efectos no se considerarn (descuentos) las
Retenciones mensuales del 10%. En caso de estar afecto a pago de impuestos a la renta, podr ste, ser descontado de los ingresos
del mes de Diciembre.

3.

En caso que el deudor o su cnyuge no hayan percibido ingreso, debern ingresar en los casilleros correspondientes a los mismos
meses, la cifra 0 (cero). No es vlido para efectos de digitacin, que en lugar de cero ponga raya.
Si usted declara 0 (cero) ingresos y no presenta Certificado Formulario 22 (sin movimiento) deber acreditar (no tener ingresos) con
Certificado Histrico de Cotizaciones Previsionales periodo 2011 (sin movimientos).

4.

Los deudores casados debern declarar y respaldar tanto los ingresos propios, como los del cnyuge (independiente del rgimen
conyugal pactado) para optar a los beneficios a que se refieren las letras a), b) y c) del Art. 10, segn corresponda. NO SE ACEPTAR
OMISIN DE LOS INGRESOS DEL CNYUGE.

IMPORTANTE:
Usted deber acompaar a esta Declaracin Jurada los siguientes documentos o certificados segn corresponda:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Certificado Original de Rentas obtenidas en el perodo de Enero Diciembre 2011, extendido por su empleador.
Certificado histrico de cotizaciones previsionales de la A.F.P. para el mismo perodo (Enero Diciembre 2011). Exista o no movimiento.
Copia de la Declaracin de Impuesto a la Renta 2012 (Form. 22) emitido va Internet por el SII (Formulario Compacto) en caso de estar afecto
a la Operacin Renta para el deudor o cnyuge.
Certificado de matrimonio en caso de deudores casados.
Certificado de nacimiento o inscripci n en el Servicio de Registro Civil, de los hijos reconocidos, en el caso de deudor soltero.
Finalmente, le sugerimos reunir la documentacin requerida con anticipacin.

NO OLVIDAR QUE DEBE PRESENTAR ESTA DECLARACIN ANUALMENTE

TENGA SIEMPRE PRESENTE QUE PODR EVITARSE INCONVENIENTES Y
TIEMPO DE ESPERA SI REALIZA SUS GESTIONES OPORTUNAMENTE

DEJE COPIA AUTENTICADA DE ESTA DECLARACIN Y DE SUS DOCUMENTOS !!