FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN :
1. Nama (Inisial)

2. Tempat tanggal lahir/Umur :

3. Jenis kelamin

4. Status perkawinan

5. Agama

6. Pendidikan

7. Pekerjaan

8. Alamat

9. Tanggal masuk RS

10. Tanggal pengkajian

11. Diagnosa medik

12. Golongan darah

13. Rencana therapy

B. IDENTITAS PENANGGUNG :
1. Nama (Inisial)

2. Tempat tanggal lahir/Umur :

3. Jenis kelamin

4. Hubungan dgn klien

5. Agama

6. Pendidikan

7. Pekerjaan

8. Alamat

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

III. KELUHAN UTAMA :
IV. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P
Q
R
S
T
B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
2. Kecelakaan yang pernah dialami :
3. Apakah klien pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit ?
4. Apakah klien alergi terhadap makanan, obat-obatan, zat/substansi
kimi, textil, dll ?
5. Apakah klien sering mengkonsumsi obat-obatan bebas ?
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang diderita atau pernah dierita oleh keluarga ?

2. Genogram
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Apakah yang diharapkan klien saat ini :
2. Apakah klien merasa rendah diri dengan keadaannya saat ini :
3. Bagaimana menurut klien dengan keadaannya saat ini :
4. Apakah klien tinggal di rumah sendiri atau di rumah kontrakkan :
5. Apakah hubungan antar keluarga harmonis atau berjauhan :
6. Siapakah yang mengambil keputusan dalam keluarga :
7. Apakah klien merasa cukup dengan keadaan ekonomi keluarganya saat
ini :
8. Apakah hubungan antar tetangga baik :
9. Apakah klien aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di
sekitar tempat tinggalnya :
10. Harapan klien setelah menjalani perawatan :
VI. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Apakah klien yakin dengan kepercayaan yang dianutnya :
2. Apakah klien taat beribadah :
3. Apakah klien mengikuti kegiatan agama yang ada di sekitar tempat
tinggalnya
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. NUTRISI
KONDISI
1. Selera makan

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

2. Menu makan
3. Frekwensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. pembatasan pola makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan
B. CAIRAN
KONDISI
1. Jenis minuman

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

2. Frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. ELIMINASI (BAK & BAK)

KONDISI
1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

D. ISTIRAHAT TIDUR
KONDISI
1. Jam tidur

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

Siang
Malam
2. Pol
3. a tidur
4. Kebiasaan sebelum tidur
5. Kesulitan tidur
E. OLAH RAGA
KONDISI
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekwensi
3. Kondisi

setelah

olah

raga
F. PERSONEL HYGIENE
KONDISI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

1. Mandi
a. frekwensi
b. cara
c.

dimana/tempat

2. Cuci Rambut
a. frekwensi
b. cara
3. Gunting kuku
a. frekwensi
b. cara
4. Gosok gigi
a. frekwensi
b. cara
G. AKTIVITAS/MOBILITAS FISIK
KONDISI
Kegiatan sehari-hari

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

Pengaturan jadual harian

Penggunaan

alat

Bantu

aktivitas
Kesulitan pergerakan tubuh
H. REKREASI
KONDISI
1. Waktu luang

SEBELUM SAKIT

2. Waktu senggang keluarga

3. Kegiatan hari libur
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM KLIEN
Baik,Lemah.,Sakit berat

SAAT INI

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Suhu

2. Nadi

3. Respirasi

4. TD

C. ANTROPOMETRI
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
D. SISTEM PERNAFASAN
1. Hidung : Simetris , Pernapasan cuping hidung :..
Secret : ., Polip : ., Epitaksis :..
2. Leher : Pembesaran kelenjar : , Tumor : .

3. Dada

Bentuk dada : Normal , Barrel chest , Pigeon Chest

, Funnel Chest

Perbandingan

ukuran

anterior-posterior

dengan

transversal

..

Gerakan dada : Simetris : Retraksi dinding dada: , Otot

bantu pernapasan .

Palpasi : Vocal premitus : .., Taktil premitus

Bunyi napas : Vesiculer .., Bronchial .., Bronchovesikuler

Bunyi nafas tambahan : Ronchi : , Stridor.., Rales

..

4. Clubbing Finger : ..
E. SISTEM CARDIOVASKULER
1. Conjuctiva

: anemi/tidak

2. Bibir

: pucat/cianosis

3. Arteri carotis : kuat/lemah

4. Tekanan vena jugularis
5. Ukuran jantung

: meninggi/tidak

: Normal.., membesar, Ictus cordis ..

6. Suara/bunyi jantung :S1...,S2,Bising aorta,Mur-mur.,Gallop..

7. Capillary refilling time..detik
F. SISTEM PENCERNAAN
1. Sklera : ikterus/tidak,
2. Bibir : lembab..,kering.,pecah-pecah.,labio skizis.
3. Mulut :

stomatitis.,palato

skizis,jumlah

gigi,

kemampuan

menelan baik/sulit
4. Gaster : kembung.,nyeri,gerakan peristaltic,bising usus,
5. Abdomen ( perkusi dan palpasi)
6. Anus : Lecet., Haemoroid

: Hati, limpa .., ginjal..

G. SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata
a. Kelopak mata,bulu mata., alis..
b. Visus (gunakan snellen card)
c.

Lapang pandang.

2. Hidung
a. Warna membrane mukosa

b. Fungsi penciuman..,perih di hidung.., trauma., epistaksis

c. Polip

: ada/tidak

d. Deviasi septum

: ada/tidak

e. Sekret

: ada/tidak

f.

: ada/tidak

Sillia

3. Telinga
a. Keadaan

daun

telinga,

kanal

auditorius

bersih.,

serumen.
b. Fungsi pendengaran......
c. Test Fungsi pendengaran : rinne., Weber.,Schwabach
H. SISTEM PERSARAFAN
1. Fungsi cerebral

a. Status mental

orientasi..,

daya

ingatperhatian

dan

perhitungan .. bahasa..
b. Tingkat kesadaran/GCS :
2. Fungsi cranial

NI

N II

N III

N IV

NV

N VI

N VII

NVIII

N IX

NX

NXI

N XII

3. Fungsi motorik

: Massa otot..,tonus otot.,kekuatan otot..

4. Fungsi Sensorik : rasa sakit ....... sentuhan ...... diskriminasi .......

posisi.... stereogenesis ... ..grafestesia
5. Fungsi cerebellum

: Koordinasikeseimbangan..

6. Reflex : Bisep.,Trisep.,Patella,Babinski.

7. Iritasi meningen : kaku kuduk., laseque sign., kerniq sign..,

brudzinski I dan II.
I.

SISTEM MUSKULOSKELETAL
1. Kepala : Bentuk kepala ..

gerakan

2. Vertebrae : Scoliosis Kiposis Lordosis Gerakan

Fungsi gerak .. ROM
3. Pelvis : Gaya jalan Gerakan Trendelenberg Test
Ortolani Barlow ROM ..
4. Lutut : Bengkak Kaku Gerakan Mc. Murray Test
Ballotement Test .
5. Kaki : Bengkak Gerakan Kemampuan jalan Tanda tarikan

6. Tangan : Bengkak Gerakan ROM ..

7. Cara berdiri (Normal/Tidak) :
8. Posisi berdiri (Lengkung Spinal,servikal, thorakal) :
9. Postur saat duduk ( Normal/Tidak ) :
10. Sendi :

J.

Pembengkakan ( Ada/Tidak ) :

Inflamasi ( Ada/Tidak ) : ..

Kekakuan ( Ada/Tidak ) : ..

Penurunan gerak sendi ( Ada/Tidak ) : .....

SISTEM INTEGUMEN
1. Rambut : Warna Mudah dicabut ..............
2. Kulit : Warna Temperatur ..Kelembaban Bulu kulit
Erupsi .. Tahi lalat Ruam Texture Petekie
Ekimosis
3. Kuku : Warna Permukaan kuku Mudah Patah Kebersihan
.

K. SISTEM ENDOKRIN
1. Kelenjar tyroid :
2. Ekskresi urine berlebihan..,polydipsi,,,,polyphagi.
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang,keringat berlebihan.
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. SISTEM PERKEMIHAN
1. Odema palpebra : Moon FaceOdema anasarka .
2. Keadaan kandung kemih
3. Nocturia Dysuria Kencing batu
M. SISTEM REPRODUKSI
1. Wanita
Payudara : Putting Areola mamae Besar
Labia mayora dan minora : Bersih .. Secret .. Bau
2. Pria
Keadaan Gland penis : Uretra . Kebersihan
Testis sudah turun .
Pertumbuhan rambut : Pubis Janggut. Ketiak .
Pertumbuhan jakun Perubahan suara
N. SYSTEM IMUN
1. Alergi : Cuaca Debu Bulu binatang Zat kimia .

2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu ..

Urticaria Lain lain .
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

3. CT Scan

4. MRI, USG, EEG, ECG, dll

X. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)