Presentasi Kasus

ANAMNESIS

IDENTITAS
Nama
:
Usia
Jenis kelamin
Suku/bangsa :
Agama
:
Alamat
:
Tgl Pmx
:

Ny. M
: 68 thn
: Perempuan
Jawa/Indonesia
Islam
Djojoran
13 Oktober 2011

Keluhan Utama
Hidung berbau busuk sebelah kanan
sejak 2 minggu

Riwayat Penyakit
Sekarang
Hidung berbau
busuk sebelah kanan
sudah 2 minggu yang lalu didahului
pilek dan telinga grebek-grebek,
pilek awalnya mengeluarkan cairan
encer bening kemudian lama-lama
berubah menjadi kental kuning
kehijauan,pasien juga sering bersinbersin,px juga mengeluh ada lendir
di tenggorok yg juga bau.

Sebelum berobat ke RSDS px sudah

berobat ke dokter umum 2x dan px
merasa tidak ada perubahan. Pasien
sudah 6 bulan menderita sakit gigi
dan tidak pernah periksa ke dokter
gigi. Riwayat demam disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Alergi: px alergi thd ikan laut.
Asma: tidak didapatkan
Pasien pernah operasi kandungan

dan Lipoma sebanyak 2x.

Riwayat Hipertensi dan diabetes
disangkal.
Riwayat merokok dan memasak
dengan kayu bakar disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada keluarga pasien yang

memiliki keluhan yang sama seperti

pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Compos mentis,
gizi cukup.
Vital Sign
HR
: 88 x/m
RR
: 16 x/m
Temp. : afebris
Tensi : 140/90 mmHg

Kepala Leher : a i c d -/-/-/Thorax : sim, ret (-)

Cor : S1 S2 tunggal, m(-), g (-)
Pulmo : ves +/+. Rh -/-, Wh -/Abdomen
flat, supel, BU + normal.
Extrimitas
Akral HKM, CRT <2, edema -

STATUS LOKALIS
TELINGA:

Kanan

Kiri

Tidak ditemukan
kelainan

AURIKULUM

Tidak ditemukan
kelainan

Tidak ditemukan
kelainan
Sekret: tidak
ditemukan

MAE

Tidak ditemukan
kelainan
Sekret: tidak
ditemukan

intak
Granulasi,
kolesteatoma: tidak
ditemukan

MEMBRANA
TIMPANI
KAVUM TIMPANI

intak
Granulasi,
kolesteatoma: tidak
ditemukan

HIDUNG:
Kanan
Nasus eksternus: tidak tampak kelainan
Rhinoskopi ant.

: tampak sekret purulen

di meatus medius

Transiluminasi: Sinus Maxilaris GELAP

Kiri
Nasus eksternus: tidak tampak kelainan
Rhinoskopi ant.

: tidak tampak kelainan

Transiluminasi: Sinus Maxilaris TERANG

TENGGOROK:
tampak kelainan Tampak post nasal drip.
Tampak Caries gigi Premolar 1,2 dan Molar 1,2

TES PENDENGARAN (tdk

dilakukan)
Kanan

TES
PENDENGARAN
RINNE
WEBER
SCHWABACH
BING

Kiri

Pmx Penunjang
Tidak ditemukan data

Daftar Masalah
Sementara
Hidung kanan berbau busuk
Pilek kental kehijauan
Telinga grebeg-grebeg
Sekret di meatus medius
Post nasal drip di tenggorok
Caries gigi Premolar 1,2 dan Molar 1,2
Transiluminasi sinus maksila kanan

gelap

Analisis

ASESSMENT
Sinusitis Maxila Dentogenik Dekstra

Daftar Masalah Permanen

TGL.

MASALAH

MSLH
SELESAI

TGL SELESAI

13 Okt Hidung
2011
kanan
berbau

13 Okt Pilek kental

2011
kehijauan

13 Okt Telinga
2011
grebeg2

13 Okt Caries gigi

2011
PM 1,2 dan M
1,2

13 Okt Hipertensi

Planning
PLANNING DIAGNOSTIC
Foto thorax dan Waters

Cek Lab DL

PLANNING THERAPY
Irigasi
Perawatan Gigi
Konsul Kardiologi

PLANNING MONITORING

Keluhan, vital sign.

PLANNING EDUCATION
Menjelaskan tentang penyakit,
prognosisnya serta terapi yang akan
diberikan
Menjelaskan tentang pentingnya
perawatan gigi yang teratur
Jaga kondisi dan imunitas

Terima Kasih