SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Jalan Mappaoudang no. 63 Makassar 90223
PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : VER / 136 / IV / 2015
I. Surat Permintaan VeR (SPV) -----------------------------------------------------------------------------------a) Nomor SPV
: K/133/IV/2015/VER----------------------------------------b) Tanggal dan Waktu SPV diterima
: Tanggal empat bulan April tahun dua ribu lima
belas pukul dua belas lewat empat puluh lima
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah--------------c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Resort Kota
Besar Makassar Sektor Makassar ditandatangani
oleh KANAPI, SH, pangkat: AIPTU NRP 65070599
A.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MAKASSAR
KA SPKT U.B. PANIT III SPKT.-------II. Laporan Visum et Repertum--------------------------------------------------------------------------------a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR
: Rumah Sakit Bhayangkara jalan Mappoudang
nomor enam puluh tiga, pada hari Sabtu tanggal empat bulan April tahun dua ribu lima
belas pukul dua belas lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah------b) Identitas pasien / Korban :(KTP/SPV/ PASPORT /SIM)
1. Nama Korban
:
Hardianti-------------------------------------------------2. Umur
: 20 tahun-------------------------------------------------3. Jenis Kelamin
: Perempuan--------------------------------------------4.
Agama
: Islam-----------------------------------------------------5. Pekerjaan
: Wiraswasta---------------------------------------------6. Alamat
: Jl. Baji Pamuji No. 37B Makassar----------------7. Nomor Bukti Identitas
: K/133/IV/2015/VER-----------------------------------c) Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------------- -1. Anamnesis
: Pelapor datang ditemani oleh pamannya dengan membawa
SPV Nomor : K/133/IV/2015/VER pada tanggal empat bulan
April tahun dua ribu lima belas pada pukul dua belas lewat
empat puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
dengan pengakuan telah dianiaya oleh suaminya sendiri.
Awalnya korban menegur suaminya yang hendak keluar
rumah dengan teman-temannya akan tetapi suaminya tidak
terima kemudian mematahkan handphone korban lalu
menendang paha korban dan kemudian memukul wajah
korban, kejadian tersebut terjadi pada pukul dua puluh Waktu
Indonesia Tengah tanggal tiga bulan April tahun dua ribu lima

Ke halaman 2 : Makassar.

Visum et Repertum
Nomor : VER/130/IV/2015/RUMKIT
Halaman 2 dari 4

______________________________________________________________________________

2. Pemeriksaan Luar
i. Kesadaran
ii. Denyut nadi
iii. Pernapasan
iv. Tekanan Darah
v. Suhu
vi. Pakaian
vii. Tinggi badan
viii. Berat badan
ix. Ciri khusus
x. Kepala
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

belas di rumah korban jalan Baji Pamuji nomor 37B kota

Makassar. Korban tinggal bersama dengan suaminya. Korban
juga mengaku sering dipukuli oleh suaminya saat mereka
bertengkar.-------------------------------------------------------------------: -----------------------------------------------------------------------------------: Sadar penuh, Glasgow Coma Scale lima belas (E4 M6 V5)-----: Delapan puluh delapan kali per menit---------------------------------: Delapan belas kali per menit---------------------------------------------: Seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa------------: Tiga puluh enam koma lima derajat celcius--------------------------: Memakai baju warna cokelat, celana pendek warna hitam------: Seratus lima puluh sentimeter-------------------------------------------: Lima puluh kilogram--------------------------------------------------------: Tidak ada----------------------------------------------------------------------:------------------------------------------------------------------------------------

Daerah berambut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------Dahi

: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------Pelipis
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------Mata
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------Hidung
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------Telinga
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------Mulut
: Tampak dua buah luka memar, luka pertama pada daerah bibir
atas kanan dengan ukuran panjang empat koma tujuh
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, bentuk
lonjong, berbatas tegas, disertai pembengkakan, berwarna
kemerahan. Luka kedua pada daerah antara hidung dan bibir
atas sebelah kanan dengan ukuran panjang dua koma lima
sentimeter dan lebar nol koma enam sentimeter, luka berjarak
tiga sentimeter ke kanan dari garis tengah tubuh dan enam
koma dua sentimeter di bawah garis khayal yang
menghubungkan kedua sudut mata, bentuk tidak teratur,
batas tidak tegas, berwarna merah kebiruan.----------------------g. Gusi
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------h. Gigi geligi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------i. Dagu
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------j. Pipi
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------k. Leher
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------l. Bahu
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------xi. Dada
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------xii. Punggung
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------xiii. Perut
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------xiv. Pinggang
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------xv. Bokong
: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------xvi. Dubur
: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------xvii. Alat kelamin
: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------xviii. Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

Visum et Repertum
Nomor : VER/130/IV/2015/RUMKIT
Halaman 3 dari 4

______________________________________________________________________________
xix.

Anggota gerak bawah : Tampak satu buah luka memar pada daerah paha kiri
sebelah luar dengan ukuran panjang dua koma dua
sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter, luka
berjarak sepuluh koma lima sentimeter dari lutut, bentuk
tidak teratur, berbatas tidak tegas, disertai pembengkakan
berwarna ungu.-------------------------------------------------------xx. Tulang-tulang
Ke halaman 3 : berjarak

---------------------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak

: Tidak ada kelainan------------------------------------------b. Tulang belakang
: Tidak ada kelainan------------------------------------------c. Tulang dada
: Tidak ada kelainan------------------------------------------d. Tulang panggul
: Tidak ada kelainan------------------------------------------e. Tulang anggota gerak : -------------------------------------------------------------------3. Pemeriksaan Penunjang :---------------------------------------------------------------------------------------a. Foto Radiologi
: Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------b. Laboratorium
: Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------c. Odontogram (kasus gigi) : Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------d. Dll
: Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------4. Ringkasan: Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut penyidik
bernama Hardiyanti pada tanggal empat bulan April tahun dua ribu lima belas pukul dua belas
lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Rumah Sakit Bhayangkara
Mappaoudang Makassar berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian
Daerah Sulawesi Selatan Resor Kota Besar Makassar Sektor Makassar dengan No.
K/133/IV/2015/VER tertanggal empat bulan April tahun dua ribu lima belas yang ditandatangani
oleh ditandatangani oleh KANAPI, SH AIPTU NRP 65070599 A.n. KEPALA KEPOLISIAN
SEKTOR MAKASSAR KA SPKT U.B. PANIT III SPKT.------------------------------------------------------Dari anamnesis diketahui bahwa peristiwa terjadi satu hari yang lalu sebelum melapor ke
kantor polisi di rumah korban. Awalnya korban menegur suaminya yang hendak keluar rumah
dengan teman-temannya akan tetapi suaminya tidak terima, kemudian mematahkan
handphone korban lalu menendang paha korban dan kemudian memukul wajah korban. Korban
tinggal bersama dengan suaminya. Korban juga mengaku sering dipukuli oleh suaminya saat
mereka bertengkar dan suami korban sudah tidak bekerja sejak satu tahun yang
lalu.------------------------Dari hasil pemeriksaan didapatkan status vitalis korban, nadi delapan puluh delapan kali
per menit, pernapasan delapan belas kali per menit, tekanan darah seratus dua puluh per tujuh
puluh millimeter air raksa, dan suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat Celsius. -----------Dari hasil pemeriksaan tampak dua buah luka memar, luka pertama pada daerah bibir
atas kanan dengan ukuran panjang empat koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter, bentuk lonjong, berbatas tegas, disertai pembengkakan, berwarna kemerahan. Luka
kedua pada daerah antara hidung dan bibir atas sebelah kanan dengan ukuran panjang dua
koma lima sentimeter dan lebar nol koma enam sentimeter, luka berjarak tiga sentimeter ke
kanan dari garis tengah tubuh dan enam koma dua sentimeter di bawah garis khayal yang
menghubungkan kedua sudut mata bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, berwarna merah
kebiruan. Dan tampak satu buah luka memar pada daerah paha kiri sebelah luar dengan
ukuran panjang dua koma dua sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter, luka berjarak

Visum et Repertum
Nomor : VER/130/IV/2015/RUMKIT
Halaman 4 dari 4

______________________________________________________________________________
sepuluh koma lima sentimeter di atas lutut, bentuk tidak teratur, berbatas tidak tegas, disertai
pembengkakan berwarna ungu.
5. Diagnosis Kerja: ----------------------------------------------------------------------------------------------------Damage
: Luka memar pada bibir atas kanan, daerah antara
hidung dan bagian bibir atas sebelah kanan, dan
paha kiri sebelah luar.---------------------------------------Penyebab langsung (A-1)
: Perdarahan bawah kulit pada bibir atas kanan,
daerah antara hidung dan bagian bibir atas sebelah
kanan, dan paha kiri sebelah luar.-----------------------Penyebab yang mendasari (A-2)
: Trauma akibat benda tumpul pada bibir atas kanan,
daerah antara hidung dan bagian bibir atas sebelah
kanan, dan paha kiri sebelah luar -----------------------Keadaan morbid lain (B)
:
Ke halaman 4: Penyebab..
Tidak
ada--------------------------------------------------------6. Pengobatan dan Tindakan
: Pemberian asam mefenamat (analgetik 500mg per
delapan jam per oral-----------------------------------------7. Prognosis dari penyakit / damage
: Baik, luka dapat sembuh sempurna----------------------8. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan bernama Hardiyanti
berumur dua puluh tahun berdasarkan SPV K/133/IV/2015/VER pada tanggal empat bulan April
tahun dua ribu lima belas pukul dua belas lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah. Dari hasil pemeriksaan dapat disim[ulkan bahwa korban datang dengan
kesadaran baik, status vital dalam keadaan baik dan didapatkan tiga buah luka memar pada
bibir atas kanan, daerah antara hidung dan bagian bibir atas sebelah kanan, serta paha kiri
sebelah luar. Luka tersebut sesuai dengan perlukaan akibat persentuhan dengan benda tumpul.
Luka dapat sembuh sempurna dan tidak mengakibatkan halangan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari.----------------------------------------------------------------------------------------------------a.
Penutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan-----------------------------------------------1. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Bhayangkara pada hari
Sabtu tanggal empat bulan April tahun dua ribu lima belas pukul dua belas lewat empat
puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah--------------------------------------------------2. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan: Sangaji Ramadhan. NIM C 111 10 303------------------------------------------------3. Jabatan dan kompetensi dari (2) :Dokter Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar--------------------4. Tanda tangan

b.

Lampiran Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis

:------------------------------------------------------b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi
:-------------------------------------------------------c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi
:--------------------------------------------------------

Visum et Repertum
Nomor : VER/130/IV/2015/RUMKIT
Halaman 5 dari 4

______________________________________________________________________________
d) Lampiran Foto: Dilampirkan sebanyak tiga buah foto berwarna, masing-masing terdiri
dar satu buah foto seluruh tubuh, dua buah foto regional, dan dua buah foto close up
e) Lampiran Video :--------------------------------------------------------------------------------------f) Lampiran lain-lain :--------------------------------------------------------------------------------------(akhir dari surat keterangan)