Early Goal Directed

Therapy
ANDI HERMAWAN, BARA ADITYA,
IRFAN ATMADJA, FACHRIZAL RIKARDI

Summary of the 2012 Surviving Sepsis Recommendations

Delinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Sh
ock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2): 580 637

SIRS

A clinical response arising

from a nonspecific insult,
with 2 of the following:

T >38oC or <36oC
HR >90 beats/min
RR >20/min
WBC >12,000/mm3 or
<4,000/mm3 or >10%
bands

Sepsis

SIRS with a
presumed
or confirmed
infectious
process

Severe
Sepsis

Septic
Shock

Refractory
Sepsis with
organ disfunct Hypotension
Mortality
Or tissue
hipoperfusion 30-60%

Mortality :0-10%

SIRS = systemic inflammatory response

syndrome

Chest 1992;101:1644.

Terapi Sepsis
Infeksi

SIRS

Sepsis

Sepsis berat

Syok sepsis

Steroid

Early Goal Directed Therapy

Kontrol Penyebab dan Antibiotik
Kontrol Glukosa dan Insulin

Pendahuluan
Goal-directed therapy:
Suatu upaya sebagai resusitasi titik akhir dalam membantu klinisi kesehatan
melakukan resusitasi pada pasien syok.
Titik akhir dilakukan agar terdapat keseimbangan antara kebutuhan oksigen
jaringan (oxygen demand) dan pengiriman oksigen sistemik (oxygen
delivery) melalui perbaikan pada preload, afterload dan kontraktilitas

Early goal-directed therapy (EGDT) biasanya mengacu pada resusitasi

spesifik pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik sesegera
mungkin setelah pasien masuk ke rumah sakit.

GDT/EGDT adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan

suatu
guideline
dalam
pemberian
cairan
intravena,
vasopressor/inotropik, serta tranfusi darah sesuai dengan
parameter hemodinamik pasien.

Teknik ini telah terbukti meningkatkan hasil akhir (outcome)

pasien, menurunkan angka mortalitas pada pasien, dan juga
menurunkan lama rawatan pasien di rumah sakit.

Dari mana early goal-directed therapy (EGDT) berasal?

EGDT dikenalkan oleh Emanuel P. Rivers, MD, MPH dalam New
England Journal of Medicine (NEJM) pada tahun 2001. Penelitian
tersebut dilakukan dengan uji coba acak terkontrol antara protokol untuk
EGDT dengan terapi standar pada 263 pasien yang datang ke unit gawat
darurat dengan diagnosa sepsis berat atau syok septik dalam interval
waktu 3 tahun.

Semua pasien yang tersebut terpasang central lined dan arterial lined.
Dari penelitian tersebut, terlihat bahwa terdapat penurunan mortalitas
sebesar 16,5% di rumah sakit untuk pasien dalam kelompok pengobatan
EGDT (30% vs 46,5%; p = 0,009), dengan penurunan risiko relatif
sebesar 32,3% (mortalitas 28 hari).

Komponen dalam early goal-directed

therapy (EGDT)

CVP dan resusitasi cairan

MAP dan vasopressor
Pemantauan ScvO2 dan transfusi darah
atau pemberian inotropik

Protocol untuk early goal-directed therapy

Siapa yang harus menerima

EGDT?

Pasien dengan kondisi shock

Atau pasien dengan fungsi hemodinamik yang terganggu

Sepsis

Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena

adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan
produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia,
takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan
gangguan sirkulasi darah

 SEPSIS SISTEMIK, MENGGANGGU

RESPON HOST THD INFEKSI
SEVERE SEPSIS (DISFUNGSI ORGAN AKUT
INFEKSI / DIDUGA)
SEPTIK SHOCK (SEVERE SEPSIS + HIPOTENSI
YG TDK RESPON THD RESUSITASI CAIRAN)

SEVERE SEPSIS + SHOCK SEPSIS

PERMASALAHAN KESEHATAN UTAMA

JUTAAN ORG DI SELURUH DUNIA TIAP TAHUN
MENYEBABKAN KEMATIAN 1 DARI 4
INSIDEN MENINGKAT

 SEPSIS : ADANYA
(PROBABLE/DOCUMENTED) INFEKSI +
MANIFESTASI SISTEMIK DARI INFEKSI.
SEVERE SEPSIS : SEPSIS + SEPSISINDUCED ORGAN DISFUNCTION / TISSUE
HYPOPERFISION (Tabel 1)
SEPSIS INDUCED HYPOTENSION : SBP < 90
mmHg / MAP <70 mmHg / PENURUNAN SBP >
40 mmHg atau KURANG DARI 2 SD DIBAWAH
NILAI NORMAL UNTUK USIA dan TAK ADA
PENYEBAB LAIN DARI HIPOTENSI

 SEPTIK SHOCK : SEPSIS INDUCED

HYPOTENSION YG MENETAP
DENGAN RESUSITASI CAIRAN YG
ADEKUAT
SEPSIS-INDUCED TISSUE
HYPOPERFUSION: INFECTIONINDUCED HYPOTENSION,
ELEVATED LACTATE atau OLIGURIA

Sepsis and
Severe
Sepsis based
on
International
Sepsis
Definitions

Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al:

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International
Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;
31: 12501256.

Sepsis and Severe Sepsis based on

International Sepsis Definitions
Conference

Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:
12501256.

MANAGEMENT SEVERE
SEPSIS
A. INITIAL RESUSCITATAION

SEGERA DIMULAI SAAT DITEMUKAN

HIPOPERFUSI & SEGERA MASUK ICU

GOAL :
a)
b)
c)
d)

CVP 8 12 mm Hg
MAP 65 mm Hg
URNE OUTPUT 0,5 mL.kg.jam
Scvo2 70% atau Svo2 65%

DISARANKAN TARGET RESUSITASI

UNTUK NORMALISASI LAKTAT BILA
LAKTAT MENINGKAT

Scvo2 = Superior vena cava oxygenatio saturation

Svo2 = Mixed venous oxygen saturation

SUPPORT HEMODINAMIC &

TERAPI TAMBAHAN
G. TERAPI CAIRAN PADA SEVERE SEPSIS
1.

2.

3.

DIREKOMENDASIKAN PEMBERIAN KRISTALOID

SBG INITIAL FLUID OF CHOICE UNTUK
RESUSITASI PADA SEVERE SEPSIS & SEPTIC
SHOCK. ( 1B)
DIREKOMENDASIKAN UNTUK MENGHINDARI
PENGGUNAAN HIROXYETHYL STARCHES (HES)
UNTUK RESUSITASI CAIRAN PADA SEVERE
SEPSIS & SEPTIC SHOCK. (1B)
DISARANKAN PENGGUNAAN ALBUMIN DALAM
RESUSITASI CAIRAN PADA SEVERE SEPSIS &
SEPTIC SHOCK BILA DIBUTUHKAN KRISTALOID
DLM JUMLAH BESAR . (2C)

4.

5.

INITIAL FLUID CHALLANGE PADA PASIEN

SEPSISINDUCED HYPOPERFUSION
DG KECURIGAAN HIPOVOLEMIA MIN. 30
mL / Kg KRISTALOID ( ALBUMIN EKUIV.).
MUNGKIN DIBUTUHKAN CAIRAN LEBIH (1C)
FLUID CHALLANGE DITERAPKAN BILA
PEMBERIAN CAIRAN DITERUSKAN TERJADI
PERBAIKAN VARIABEL HEMODINAMIK,
BAIK DINAMIK ( PERUBAHAN TEKANAN
NADI, VARIASI STROKE VOLUME) ATAU
STATIK ( TEKANAN ARTERI, HEART RATE)

H. VASOPRESSORS
TARGET INITIAL TERAPI VASOPRESOR MAP 65
mm Hg (1 C)
NOREPINEPHRINE SEBAGAI FIRST-CHOICE
VASOPRESSOR (1 B)
EPINEPRIN (TAMBAHAN ATAU POTENSIAL
PENGGANTI NOREPHINEPRINE) BILA DIPERLUKAN
AGEN TAMBAHAN UTK MENJAGA ADEKUAT TD (2 B)
VASOPRESIN ( up to 0.03U/mnt ) DAPAT
DITAMBAHKAN PADA NOREPHINEPRIN
MENINGKATKAN MAP (target), MENURUNKAN DOSIS
NOREPHINEPRINE

 LOW-DOSE VASOPRESIN TDK DIREKOMENDASIKAN

SEBAGAI INITIAL VASOPRESSOR UNTUK
PENANGANAN SEPSIS-INDUCED HYPOTENSION,
DOSIS > 0,03-0,04 U/mnt UTK CADANGAN SALVAGE
THERAPI (MAP TDK ADEKUAT DG VASOPRESSOR
LAIN)
DOPAMIN SEBAGAI ALTERNATIF PENGGANTI
NOREPHINEPRIN HANYA PADA PASIEN DG SELEKSI
KETAT (RESIKO RENDAH TACHYARRHYTMIA &
ABSOLUTE / RELATIF BRADIKARDI) (2 C)

 PHENYLEPHRINE TIDAK DIRKOMRNDASIKAN

UNTUK PENATALAKSANAAN SEPTIC SHOCK
KECUALI PADA KEADAAN:
NOREPHINEPRINE BERHUBANGAN DG ARITMIA
SERIUS
CARDIAC OUTPUT TINGGI & TEK. DARAH
PERSISTEN RENDAH
SALVAGE TERAPI SAAT DIKOMBINASI DG
INOTROPE/ VASOPRESOR DAN LOW-DOSE
VASOPRESSIN GAGAL MENCAPAI TARGET MAP

 LOW DOSE DOPAMINE TIDAK DIGUNAKAN

UNTUK PROTEKSI RENAL
SELURUH PASIEN YG MEMERLUKAN
VASOPRESSOR DIPASANG ARTERIAL
KATETER SESEGERA MUNGKIN JIKA
SARANA MEMADAI

I. TERAPI INOTROPIC

TRIAL INFUSION DOBUTAMIN up to 20

g/kg/mnt DIBERIKAN ATAU DITAMBAHKAN
PADA VASOPRESSOR JIKA DITEMUI:

DISFUNGSI MIOKARD PENINGKATAN

CARDIAC FILLING PRESSURES & LOW
CARDIAC OUTPOT
ONGOING SIGN OF HYPOPERFUSION ( MESKI
VOL. INTRAVASCULAR & MAP SDH ADEKUAT)

REKOMENDASI MENGHIDARI
PENGGUNAAN STRATEGI UNTUK
MENINGKATKAN CARDIAC INDEX
MENENTUKAN LEVEL SUPRANORMAL

J. KORTIKOSTEROID

DISARANKAN TDK DIGUNAKAN

HIDROKORTISON JIKA RESUSITASI
CAIRAN YG ADEKUAT & PEMBERIAN
VAROPRESOS DAPAT MENGEMBALIKAN
KESETABILAN HEMODINAMIK. BILA TDK
TERCAPAI HIDROKORTISON I.V 200
mg/hr

 DISARANKAN TDK DIGUNAKAN ACTH

STIMULATION TEST U/ IDENTIFIKASI
SEPTIKSHOCK BILA MENDAPAT TERAPI
HIDROKORTISON
DISARANKAN TAPERING KORTIKOSTEROID
BILA VASOPRESSOR TDK LAGI DIGUNAKAN
KORTIKOSTEROID JANGAN DIBERIKAN PADA
SEPSIS TANPA ADANYA SHOCK
BILA DIBERIKAN LOW-DOSE
HIDROKORTISON DISARANKAN
PENGGUNAAN INFUS KONTINYU
DIBANDINGKAN BOLUS

TERAPI SUPPORTIVE
SEVERE SEPSIS
K. PEMBERIAN PRODUK DARAH
BILA TISSUE HYPOPERFUSION SDH DIATASI
& TDK ADA KEADAAN PEMBERAT, TRANSFUSI
PRC BILA HB < 7.(TARGET HB 7 -9)
REKOMENDASI TDK MENGGUNAKAN
ERITROPOEITIN SBG TERAPI SPESIFIK PADA
ANEMIA YG BERHUBUNGAN DG SEPSIS
DISARANKAN TDK DIGUNAKAN FFP
KOREKSI LAB. GANGGUAN PEMBEKUAN
DARAH BILA TDK ADA PERDRAHAN / RENC.
PROSEDUR INVASIF

 REKOMENDASI TDK MENGGUNAKAN

ANTITHROMBIN PD SEVERE SEPSIS & SEPTIC
SHOCK.
PD SEVERE SEPSIS TRANSFUSI TROMBOSIT
BILA AT 10.000 (TDK ADA PERDARAHAN)
AT 20.000 ( RESIKO PERDARAHAN)
AT 50.000 ( PERDARAHAN AKTIF,
PEMBEDAHAN,
PROSEDUR INVASIF)

TERIMA KASIH