Anamnese Pediatria

1 Identificao do paciente
Nome: _________
Sexo:________ DN:__/__/___ Idade:__________
Escolaridade:_________ N de pessoas em casa:______ Renda familiar:_____
Acompanhante:__________________ Escolaridade:_____________
Quem cuida:___________ Procedncia: _____________ Pronturio:________
Condies de moradia: ____________________________________________
Clnica: __________ Leito: _______ Data da internao: __/__/___
2 Avaliao nutricional
Peso ao nascer: _______ Peso atual: _______ Altura: ______ IMC: _________
Avaliao nutricional: P/I: _____ P/A: ______A/I: _______
Classificao: __________________
Nascimento: ( ) a termo
( )pr-termo
( ) no sabe
3 Fatores de risco
Atividade fsica (ed. Fsica e outros): __________________________________
Antecedentes familiares: ( ) obesidade ( )HAS ( )DM ( )dislipidemias
Alterao de peso: ( ) no ( )sim Quando?______ Quanto?_______
Tabagismo ativo Qtde:_____________Passivo, fumante :__________
Outras drogas:______________ Consumo de bebidas alcolicas:___________
Funcionamento intestinal: ( )normal ( ) obstipado ( ) diarria __________
Doenas anteriores: ( ) diarria ( ) IRA ( )Anemia ( )Outras:__________
Tipo de gua utilizada: ____________________
4 Hbitos alimentares
Apetite:_________________________________________
N de refeies por dia (quais): ______________________________________
Local das refeies:______________Horrio que sente mais fome:__________
Quem prepara as refeies: ________________________________________
Lquidos entre as refeies: ___________________
Idade do desmame: _________Aleitamento materno at:______Aleitamento
materno exclusivo at:___________
Introduo de novos alimentos (meses): ch: ______ mamadeira: ______ suco:
_____ fruta /papa: ________refeio de sal: ______ gua: ______
Uso de outro leite (qual): _________ Quantas vezes por dia: ________
Mastigao: ___________ Digesto: ___________
A comida salgada?___________Usa saleiro mesa?_________
Tipos de gorduras utilizadas: ________________________________________
Forma de preparaes usuais: ______________________________________
Tabu /intolerncia alimentar: ________________________________________
Belisca entre as refeies: _______
Alimentos que mais gosta: __________________________________________
Alimentos que menos gosta: ________________________________________

5 Freqncia de consumo alimentar

Alimentos
Leite
Derivados (iogurte,
queijos)
Carne de gado
Frango
Peixe
Ovo,
omelete,
gemada
Cereais
Pes, biscoitos e
similares
Leguminosas
Vegetal A
Vegetal B
Vegetal C
Frutas
Frituras
Acar
Farinceos
Batata frita
Ketchup
Maionese
Salgadinhos
de
pacote
Quitandas assadas
Quitandas fritas
Sorvete, picol
Refrigerantes
Chocolate
Salsicha
Azeitonas
Bacon, torresmo
Embutidos
Doces, Balas
Sucos

Dirio

34/sem

12/sem

Quinzenal

Raro

6 Observaes
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7 Clculo das necessidades energticas