COPYRIGHT Colegiul Psihologilor din Romnia i International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental

l Health

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaii despre Client:
Nume si Prenume (sau Cod): S.A.
II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii:
Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor)
identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de
etiopatogenez i/sau de sanogenez - X
I/SAU
identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul psihoeducaional X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)

Evaluare psihologica efectuata este pentru determinarea factorilor psihologici, semnelor si simptomelor
prezentate de client in scopul intocmirii unui diagnostic si a unei metodalitati de interventie optima pentru
cazul prezentat.
III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se evalueaz, scrie n tabel, sub
textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic):

Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii)

Ce s-a evaluat?
Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Dispozitie apatica
Instabilitate emotionala
Depresie
Anxietate

Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat?

Interviu
Interviu, Inventarul de depresie Beck
Interviu
Interviu

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Memorie scazuta (de fixare i evocare)

Antentie scazuta
Afazie
Apraxie
Agnozie
Halucinatii (vizuale, auditive, tactile, olfactive)
Idei delirante mixte

Testul Rey, Interviu

Interviu, Testul Labirintului
Interviu
Interviu
Interviu
Interviu
Interviu

Nivel comportamental
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Agitatie
Lentoare psihomotorie
Ratacire

Interviu
Interviu
Interviu

Nivel psihofiziologic
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Insomnii
Modificarii neurovegetative
Dureri musculare

Interviu
Interviu
Interviu

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Dependenta afectiva
Invatare simbolica a activitatiilor zilnice

Interviu
Interviu

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Relationare deficitara

Interviu

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice:

In urma intocmirii interviului am constatat ca subiectul prezinta simptome asociate depresiei, memorie
deficitara, nivel de antentie scazuta, probleme de limbaj, lentoare psihomotorie, incongruenta gandirii,
comportamente deviante, heteroagresivitate la nivel scazut, deficente perceptive: halucinatii si iluzii vizuale,
auditive, tactile si olfactive, idei delirante mixte.

V. Recomandri (Implicaii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii):

n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri asociate
obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea:
In urma evaluarii psihologice cu ajutorul interviului si testelor psihometrice si proiective recomand subiectului
tratament medical, sesiuni de psihoterapie comportamentla si de familie si internare intr-un centru psihiatric.

Psiholog
(semnatura si parafa)