UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Lampiran
Hal

: 1 Bendel
: Permohonan Yudisium Sarjana / Diploma

Kepada

: Yth. Dekan
Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya.
Nama

: .....................................................................................

Nomor mahasiswa : .....................................................................................

Program Studi

: .....................................................................................

Jurusan

: .....................................................................................

Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma,

berdasarkan hasil studi saya(terlampir).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Dosen Wali,

Pemohon

----------------------------------

----------------------------------Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN

Kepada

: Yth. Dekan
Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.
Dengan hormat,
Dengan ini saya.
Nama

: .....................................................................................

Nomor mahasiswa : .....................................................................................

Program Studi

: .....................................................................................

Jurusan

: .....................................................................................

Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata

kuliah:
No.
Matakuliah
Kode MK
SKS
Nilai
1
2
3
4
5
6
Dengan demikian IP Komulatif yang saya capai menjadi ............... dari ..................
matakuliah dengan beban ..................... sks.
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Dosen Wali,

Pemohon

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

.............................................

............................................

Ketua Jurusan

.............................................

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

REKAPITULASI HASIL STUDI

Nama mahasiswa

: .....................................................................................

Nomor mahasiswa

: .....................................................................................

Angkatan

: .....................................................................................

Program Studi

: .....................................................................................

Jumlah sks sebelum pembatalan

: .....................................................................................

Jumlah sks dibatalkan

: .....................................................................................

Jumlah sks sesudah pembatalan

: .....................................................................................

Jumlah sks dengan nilai D

: .....................................................................................

IPK sebelum pembatalan

: .....................................................................................

IPK sesudah pembatalan

: .....................................................................................

Yogyakarta,
Mahasiswa yang bersangkutan,

Dicek petugas Akademik,

Menyetujui Ketua Jurusan,

................................................

.........................................

.........................................

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Isikan data dengan benar dan lengkap

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1 / D3

Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum dibawah ini, atas nama :
Nama

: .

Program studi : .
No. Mhs.

: .

1.

Berkas Permohonan Yudisium (3 lbr)

2.

Transkrip Nilai

3.

KHS semester pertama sampai terakhir

4.

Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)

5.

Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM

6.

Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)

7.

Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi

8.

Foto Copy Kwitansi SPP dan BOP satu semester terakhir

9.

Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium FMIPA UGM