BAB I

PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin. Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan
ginjal, ureter, buli-buli, ataupun uretra.[1]. Infeksi dapat mengenai laki-laki maupun
perempuan dari semua usia, pada perempuan ISK lebih sering terjadi dibandingkan lakilaki dengan angka populasi umum 5- 15% hal ini disebabkan uretra wanita lebih pendek
daripada pria
Pada masa neonatus, ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki laki (2,7%) daripada
bayi perempuan (0,8%). Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun
perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki, sedangkan data penelitian
epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% dari semua pria dewasa pernah mengalami
ISK selama hidupnya.[2,5].
ISK dapat diklasifikasikan beradasarkan lokasinya, yaitu infeksi saluran kemih atas dan
infeksi saluran kemih bawah. Pada umumnya infeksi saluran kemih atas disebabkan kuman
yang berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter, tetapi
infeksi saluran kemih dapat juga disebabkan mikroorganisme yang memasuki saluran kemih
melalui limfogen ataupun hematogen[3].
Pielonefritis merupakan salah satu penyakit dari infeksi saluran kemih atas yang sering
terjadi. Pielonefritis adalah infeksi saluran kemih yang telah mencapai pyelum ( panggul )
dari ginjal (nephros dalam bahasa Yunani ). Dengan kata lain, pielonefritis dapat disebut juga
sebagai infeksi oeh bakteri pada salah satu ginjal maupun keduanya. .[2,5]
Pielonefritis adalah sangat umum terjadi dengan 12-13 kasus per tahun per 10.000
penduduk pada wanita dan 3-4 kasus per 10.000 pada pria. Bayi dan orang tua juga berisiko
tinggi, yang mencerminkan perubahan anatomi dan status hormonal.

[2]

. Di dunia terdapat

sekitar 250.000 kasus pielonefritis akut setiap tahun dan lebih dari 100.000 rawat inap. [5]
Sampai saat ini insidens ISK menempati urutan kedua penyakit infeksi yang paling
sering setelah infeksi saluran pernapasan atas (ISPA).[1]. Pielonefritis merupakan infeksi
bakteri yang menyerang ginjal, yang sifatnya akut maupun kronis. Pielonefritis akut biasanya
akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada pielonefritis akut tidak
adekuat maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan pielonefritis kronis yang
1

dapat menyebabkan gagal ginjal. Untuk menegakan diagnosis pasti pielonefritis salah satunya
membutuhkan pemeriksaan penunjang berupa pencitraan radiologi. [3]
Biasanya diagnosis dari infeksi saluran kemih dapat ditegakan dengan manifestasi
klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan radiologi hanya dilakukan pada pasien
yang tidak berespon baik dengan terapi. Pemeriksaan radiologi pada pielonefritis dapat
dilakukan dengan cara foto polos abdomen, IVP, USG, CT scan dan MRI. CT scan
merupakan pilihan utama dalam pemeriksaan radiologi pada pielonefritis dimana pemberian
kontras pada CT scan sebelum dan segera sesudah pemberian kontras merupakan modalitas
yang lebih baik untuk mengevaluasi pielonefritis dibandingkan rontgen dan USG. [1]
Makalah ini dibuat untuk mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis,
manifestasi klinis, diagnosis terutama dalam bidang radiologi, komlplikasi, penatalaksanaan
dan prognosis dari pielonefritis. Manfaat dari makalah ini agar dapat digunakan ebagai
refrensi untuk mengembangkan ilmu pengetahuan di bidang kedokteran terutama bagian
radiologi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Pielonefritis
II.1. Definisi
Pielonefritis adalah salah satu infeksi saluran kemih atas yang menyebabkan
peradangan pada pielum dan nefron yang disebabkan oleh infeksi pada salah satu
ginjal ataupun keduanya. [2,22]
II.2. Epidemiologi
Terdapat sekitar 250.000 kasus pielonefritis akut setiap tahun dan lebih dari
100.000 kasus dengan rawat inap. [5] . Pielonefritis adalah penyakit yang sangat umum
terjadi, dengan 12-13 kasus per tahun per 10.000 penduduk pada wanita dan 3-4 kasus
per 10.000 pada pria. Bayi dan orang tua

juga berisiko tinggi untuk terjadinya

pielonefritis, yang disebabkan oleh perubahan anatomi dan status hormonal. [2].
II.3. Anatomi
3.1 Embriologi Ginjal.

[13]

Ginjal terbentuk dari sistem urogenitalia yang kemudian terbagi menjadi sistem
urinarium dan genitalia. Sistem urinarium kemudian membentuk ginjal yang terbagi dalan
tiga tahapan yaitu pronefros, mesonefros dan metanefros.
Pronefros
bersifat rudimenter & nonfungsional.
Awal minggu ke-4
Pronefros terdiri dari 7-10 kelompok sel padat di regio servikal
Membentuk nefrotom yg regresi sebelum kelompok yg letaknya lbh kaudal terbentuk
Akhir minggu ke-4 sistem pronefros lenyap

Mesonefros
berfungsi secara singkat selama masa janin dini.
3

Berasal dari mesoderm intermediet dari segmen torakal hingga lumbal atas (L3)
Awal minggu ke-4 selama regresi system pronefros
Muncul tubulus eksretorik pertama & mesenefros
Membentuk glomerulus yg disekelilingnya terbentuk kapsul Bowman
Pertengahan bulan ke-2 tebentuk urogenital ridge
Akhir bulan ke-2 lenyap namun pd janin laki-laki menetap & ikut dlm pembentukan sistem
genitalis
Metanefros
membentuk ginjal tetap
Muncul pd minggu ke-5
Pembentukan system duktus berbeda dengan sintesis ginjal sebelumnya
Sistem pegumpulan duktus koligentes terbentuk dari tunas ureter (dari duktus mesonefrikus)
Melebar dan membentuk pelvis renalis
Membelah menjadi bag.kranial & kaudal
Kaliks mayor & kaliks minor

3.2 Lokasi dan Deskripsi.

[9]

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di belakang peritoneum,
tinggi pada dinding posterior abdomen, di samping kanan dan kiri columna vertebralis
dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis.

Berbentuk seperti kacang dengan ukuran panjang 11

cm, lebar 6 cm, tebal 3 cm.

Berwarna coklat-kemerahan.

Ren dextra terletak sedikit lebih rendah daripada ren

sinistra, karena adanya lobus hepatis dextra yang
besar.

Bila diafragma berkontraksi pada waktu respirasi,

kedua ren turun ke arah vertikal sampai sejauh 1 inci
(2,5 cm).

Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh berbagai

Gambar 1. Anatomi Saluran

Kemih [14]

otot punggung yang tebal serta oleh tulang rusuk ke XI dan XII.

Di sebelah anterior dilindungi oleh organ intraperitoneal.

Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal atau
disebut juga kelenjar suprarenal yang berwarna kuning.

3.3 Lapisan pembungkus ginjal [9]

Capsula fibrosa : meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ren

Capsula adiposa : meliputi capsula fibrosa

Fascia renalis (fascia gerota) : merupakan kondensasi jaringan ikat yang terletak di
luar capsula adiposa serta meliputi ren dan glandula suprarenalis. Di lateral fascia ini
melanjutkan diri sebagai fascia transversalis.
Fascia ini berfungsi sebagai barrier yang menghambat meluasnya perdarahan dari
parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urin pada saat trauma terjadi. Selain itu
berfungsi sebagai barrier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat
metastasis tumor ginjal ke organ sekitarnya.

Corpus adiposum pararenale : terletak di luar fascia renalis dan sering didapatkan
dalam jumlah besar. Corpus adiposum pararenale membentuk sebagian lemak
retroperitoneal.

Gambar 2. Lapisan dan struktur ginjal [9]

3.4 Struktur Ren [9]

Terdiri atas kortex (di bagian luar, yang berwarna coklat gelap) dan medula (di bagian
dalam, yang berwarna coklat lebih terang daripada kortex).

Medula renalis terdiri atas pyramides renales yang mempunyai basis yang menghadap
ke kortex dan apex yaitu papila renalis yang menonjol ke medial.

Bagian kortex yang menonjol ke medula di antara pyramides yang berdekatan disebut
columna renalis Bertini.

Jaringan medula yang menjorok masuk ke dalam kortex yang membentuk berkasberkas disebut prosessus Ferreini.

Setiap piramid bersama-sama dengan columna renalis Bertini yang berada di

sampingnya membentuk lobus renalis, berjumlah 5-14 buah.

Pada setiap papila renalis bermuara 10-40 buah ductus yang mengalirkan urin ke
calyx minor. Daerah tersebut berlubang-lubang dan dinamakan area cribosa.

Pada tepi medial yang cekung, terdapat celah vertikal disebut hilum renale.

Hilum renale dilalui oleh vena renalis, arteri renalis, ureter, pembuluh limfatik,
serabut simpatis.

Hilum renale meluas menjadi suatu ruangan besar disebut sinus renale.
6

Sinus renalis berisi pelvis renalis (pembesaran dari ureter ke arah cranial).

Pelvis renalis terbagi menjadi 2-3 calices renalis majores dan setiap calyx major
terbagi menjadi 2-3 buah calices renalis minores.

Setiap calyx minor diinvaginasi oleh apex piramid renalis yang disebut papila renalis.

3.5 Vaskularisasi [11]

Gambar 3. Vaskularisasi ginjal [14]

3.6 Aliran Limfe [12]
Nodi artici laterales di sekitar pangkal arteria renalis
3.7 Persarafan [12]
Serabut pleksus renalis. Serabut-serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis
masuk ke medula spinalis melalui nervi thoracici 10,11,12.

II.4. Histologi Ginjal [10]

7

Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron.

Setiap nefron terdiri atas korpuskel renalis, tubulus kontortus proksimal, ansa henle,
tubulus kontortus distal, tubulus dan duktus koligentes.

Terdapat 2 jenis nefron yaitu nefron korteks dan nefron jukstamedula, yang dibedakan
berdasarkan lokasi dan panjang sebagian strukturnya.

Gambar 4. Histologi ginjal [10]

II.5. Fisiologi
Secara umum sistem urinarius memiliki fungsi sebagai berikut [11] :
1. Mengeliminasi zat sisa metabolisme dan senyawa asing
Ginjal merupakan organ utama untuk membuang hasil metabolisme yang tidak
diperlukan oleh tubuh seperti urea, kreatinin, asama urat dan bilirubin. Ginjal juga
membuang zat zat asing seperti obat obatan dan zat adiktif. Bila zat-zat tersebut
tidak dikeluaran dari dalam tubuh akan menjdi toksik bagi tubuh..
2. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES
Ekskresi air dan elektrolit harus seuai dengan asupannya. Jika asupan melebihi
ekskresi maka volume cairan dan elektrolit akan meningkat, begitu juga sebaliknya.
3. Mensekresi eritropoietin
Eritropoietin merangsang produksi eritrosit. Salah satu rangsangan pengeluaran
eritroprotein ginjal ialah hipoksia
4. Mensekresi rennin
Ginjal ikut berperan dalam mengatur tekanan arteri
5. Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya
6. Mempertahankan keseimbangan asam basa tubuh
Ginjal ikut berperan dalam pengaturan asam basa tubuh dengan cara pengeluaran
asam dan mengatur penyimpanan basa tubuh.
7. Memelihara osmolaritas
Proses dasar pembentukan urine terdiri dari 3 proses yaitu [11] :
1. Filtrasi glomerulus, filtrasi nondiskriminatif plasma bebas protein dari glomerulus ke
dalam kapsul Bowman
8

2. Reabsorpsi tubulus, perpindahan selektif zat-zat yang di filtrasi dari lumen tubulus ke
dalam kapiler peritubulus.
3. ST = Sekresi tubulus, perpindahan selektif zat-zat yang tidak difiltrasi dari kapiler
peritubulus ke dalam lumen tubulus.

Gambar 5. Fisiologi pembentukan urin [11]

II.6. Klasifikasi
A. Pielonefritis akut
Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila
pengobatan pada pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang
disebut dengan pielonefritis kronis. [2]
Ginjal pasien pielonefritis akut biasanya membesar disertai infiltrasi interstisial sel sel
inflamasi. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis pada
pielonefritis akut. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi.
Ketika pielonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan parut, berkontraksi dan tidak
berfungsi. [4]
B. Pielonefritis kronis
Pielonefritis kronis adalah kambuhnya pielonefritis akut yang mengarah pada
pielonefritis kronis. Meskipun demikian, bukti menunjukkan bahwa pielonefritis kronis
jarang menyebabkan gagal ginjal kronik.

[2]

. Pielonefritis kronik adalah suatu kesatuan

morfologik, dimana menyebabkan pembentukan jaringan parut interstisial parenkim ginjal

yang disertai pembentukan jaringan parut dan deformitas system pelvis kalises yang tampak
secara makroskopis. [4]
9

Xanthogranulomatous pielonefritis (XPN) merupakan salah satu jenis dari pielonefritis

kronis yang biasanya berhubungan obstruksi saluran kemih atau nefrolitiasis dengan
karakteristik akumulasi dari lipid laden makrofag (xanthoma cells) [16,17].
II.7. Etiologi dan Faktor Risiko
Sebagian besar kasus pielonefritis diesbabkan oleh E. coli (80%). Pada saluran kemih
yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan
membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih.
[2,4]

Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran
prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan
kemungkinan terjadinya infeksi ginjal. [2] Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh
lainnya melalui aliran darah
Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah [2] :

Kehamilan

Berbagai kelainan struktural ke ginjal dan saluran kemih, refluks vesicoureteral (Vur)
terutama pada anak-anak. Kandung kemih neurogenik (misalnya akibat kerusakan
sumsum tulang belakang, spina bifida atau multiple sclerosis ) juga meningkatkan risiko
infeksi ginjal

Batu ginjal

Kateterisasi saluran kemih

Stent saluran kemih atau prosedur drainase (misalnya nefrostomi )

Penyakit prostat (misalnya benign prostatic hyperplasia ) pada pria.

Menurunnya imunitas : diabetes mellitus, HIV - AIDS.

Perilaku: perubahan dalam pasangan seksual dalam setahun terakhir.

II.8. Patofisiologi
Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau
steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih
dan berkembangbiak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui
4 cara, yaitu :
1. Ascending
2. Hematogen
10

3. Limfogen
4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen
sebagai akibat dari pemakaian instrumen.
Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua
cari ini ascending-lah yang paling sering terjadi dimana kuman penyebab ISK pada umumnya
adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus
vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki
saluran kemih melalui uretra prostat vas deferens testis (pada pria) buli-buli ureter
dan sampai ke ginjal.

Patofisiologi Pielonefritis

Kehamila
n

Pembesaran uterus
saat kehamilan
Penekanan pada
saluran saluran
kemih

Terbentuknya batu saluran

kemih
Kelainan kongenital
Neoplasma/tumor disekitar
ureter
Kateresasi

Obstruksi sebagian atau total

airan urine
Stasis /residu
urine di
kandung kemih
Invasi bakteri
pada epitel
kandung
kemih
Iritasi otot
polos
vesika
urinaria
Urgency,
frekuenc
y,
dysuria,
hematur

Kegagalan
vesikouretra
Reflusk vesikoureter
(VUR) saat tekanan
intravesika meningkat
Bakteri menuju pelvis
renalis
Pielonefrit
is
Pelepasan mediator
kimiawi

Penurunan
fungsi wash
out urine
Memudahkan
infeksi assending

Penigkatan
ureum dalam
darah mual
muntah
Penurunan
fungsi
ginjal penurunan
nafsu makan
penurunan BB
Penurunan
11
produksi
eritropoietin
anemia
lemah letih lesu

Protaglandin,
bradikin

Nyeri
punggung
Nyeri ketok
CVA
Demam
Distensi
abdomen

Gambar 1. Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :1)
Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina. 2)Masuknya
mikroorganisme ke dalam buli-buli. 3) Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam
kandung kemih. 4)Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.
Pada infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh
yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang mendapatkan
pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus
infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran
hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis,
Salmonella, pseudomonas, Candida, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat
menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat

12

mengakibatkan infeksi ginjal yang berat contohnya infeksi Staphylococcus dapat

menimbulkan abses pada ginjal.
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara
mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih
sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host
yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.

A. Pielonefritis akut
Obstruksi adalah suatu factor predisposisi yang penting pada pathogenesis infeksi
asenden, namun kegagalan orifisum vesikouretralah yang memungkinkan bakteri naik ke
ureter masuk ke dalam pelvis, yang normalnya urine mengalir ke dalam kandung kemih
adalah suatu katup satu arah kompeten yang mencegah aliran balik urin, terutama ketika
berkemih, saat tekanan intravesika meningkat, orifusium vesikoureter yang tidak
kompeten memungkinkan refluks urin kandung seni kedalam ureter (refluks vesikoureter,
VUR).
Akibat dari VUR adalah sama dengan obstruksi setelah pengosongan kandung kemih
terdapat sisa urin dalam kandung kemih yang memudahkan pertumbuhan bakteri.
Selanjutnya VUR menyebabkan mekanisme siaga siap urin kandung seni yang terinfeksi
terdorong keatas menuju pelvis renalis dan selanjutnya kedalam parenkim ginjal melalui
beberapa saluran padaujung papilla (refluks intrarenalis).
B. Pielonefritis kronik
Pielonefritis kornis disebabkan oleh 2 hal yaitu [2]:
1) Obstruksi kronik yang mempermudah ginjal untuk terinfeksi, infeksi yang berulang
yang mengenai obstruksi difus atau local menjurus menjadi serangan berulang
peradangan ginjal dan pembentukan jaringan parut yang akhirnya menyebabkan
pielonefritis kronik
2) Refluks kronik, merupakan hasil dari tumpang tindih infeksi saluran kemih pada
refluks vesikoureter kongenital dan refluks intrarenalis yang menyebabkan

13

pembentukan jaringan parut maupun atrofi satu ginjal atau keduanya, yang menjurus
ke insufesiensi ginjal kronis.

II.9. Diagnosa
A.

Anamnesa
a) Pielonefritis akut
Pasien pielonefritis akut mengalami demam dan menggigil,nyeri panggul, mual
muntah dan gejala saluran urinarius bawah seperti disuria, frekuensi, hematuria dan
sering berkemih [4].
b) Pielonefritis kronis
Pasien pielonefritis kronis biasanya tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi.
Tanda - tanda utama mencakup keletihan, sakit kepala, nafsu makan rendah, poliuria,
haus yang berlebihan dan kehilangan berat badan. Infeksi yang menetap atau kambuh
dapat menyebabkan jaringan parut progresif di ginjal disertai gagal ginjal pada akhirnya
[4]

B.

C.

.
Pemeriksaan Fisik [22]
Demam (38,5- 40C)
Takikardia (90x/menit - 140x/menit)
Nyeri ketok atau tekan pada sudut kostovertebral (CVA)
Ginjal sukar diraba
Distensi abdomen
Paralitik ileus
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Urine
Leukosuria, bakteriuria, hematuria dan proteinuria [2]
2. Pemeriksaan Darah
Leukositosis, sift to the left dan LED meningkat [2].
3. Gambaran Radiologi
14

Pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu:

foto polos abdomen, pielografi intravena, urofrafi retrograde, aortografi translumbal,
angiografi renal, tomografi, sistografi, pneumografi ekstraperitoneal, ultrasonografi,
computed tomography (CT scan) dan nuclear magnetic resonance (NMR) [6].

Berikut ini adalah beberapa pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk

mendiagnosa kelainan pada pielonefritis yang merupakan suatu infeksi pada parenkim
dan pelvis ginjal :
a)

Foto Polos Abdomen [6]

Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan bila ada

keluhan nyeri abdomen atau nyeri di sekitar area urogenital.Manfaat dari pemeriksaan
ini adalah untuk melihat gambaran secara keseluruhan di rongga abdomen dan pelvis.
.

Gambar 6. Foto polos abdomen normal [6]

Foto Polos Abdomen:

Distribusi gas di usus Normal

Kontur Hepar dan lien tidak membesar

Kontur ren D/S Normal

Psoas Shadow simetris

15

Tulang baik

Tidak tampak adanya bayangan batu radioopak sepanjang tractus

urinarius

Pada kasus pielonefritis akut, tidak ada gambaran spesifik untuk pielonefritis
pada foto polos abdomen. Radiogram yang didapat pada pielonefritis akut adalah
pembengkakan parenkim ginjal fokal atau difus yang menekan kalik dan pelvis
renalis.
Foto polos abdomen berfungsi untuk menilai kontur ginjal dan dapat
memperlihatkan beberapa kelainan seperti obliterasi bayangan ginjal karena sembab
jaringan pada pielonefritis akut serta Perinephritic fat dan perkapuran pada
pielonefritis kronis. Pada kasus pielonefritis kronis dapat ditemukan adanya batu
ginjal yang merupakan salah satu faktor predisposisi, untuk menentukan diagnosis
pielonefritis kronis biasanya diperlukan juga pemeriksaan radiologi lainnya seperti
USG.

Gambar 7. A) Foto polos abdomen pada wanita 82 tahun menunjukan batu

staghorn di ginjal kanan. B dan C) Pada USG menunjukan pembesaran ginjal kanan
dengan dilatasi kaliks dengan gambaran hiperechoic dalam pelvis disertai gambaran
posterior akustik shadow batu staghorn. Diagnosis : XNP [16]
b)

Pielogravi Intravena (PIV) [6]

Gambaran radiologic yang khas pada pemeriksaan IVP pada pielonefritis

kronis adalah mengecilnya ginjal dengan permukaan yang berbenjol, menipisnya

parenkim ginjal, perubahan-perubahan pada bentuk kalik dan menurunnya fungsi
ginjal.
16

Eksresi urogram selama fase akut umumnya memperlihatkan sedikit

penurunan fase ginjal walaupun pielum dan kaliks dari ginjal yang sehat. Pemeriksaan
eksresi urogram sangat penting untuk mengetahui adanya obstruksi
Bila terjadi infeksi berat, biasanya ginjal membesar dengan nefrogram
terlambat (delayed nefrogram) dan tidak ditemukan bayangan system pelvikokalikses. Gambaran urogram akan normal kembali setelah mendapat pengobatan yang
adekuat.
Radiogram yang penting pada pielonefritis adalah :
a) Nefrogran yang abnormal dengan berkurangnya ekskresi kontras pada segmen
ginjal yang terlihat
b) Pembesaran ginjal fokal atau difus
c) Kompresi atau perpindahan letak kalik-kalik dan pelvis

Gambar 8. Ginjal kanan yang kecil mengkerut karena pielonephritis kronis. Terdapat
hydronephrosis dan hydroureter kiri (melebar). Dengan hydronephrosis seperti ini,
akan sering terjadi infeksi berulang ginjal kiri karena disertai dengan refluks ureter [6]

17

Gambar 9. Pielonefritis akut bakterial pada ginjal kiri. Pada pemeriksaan IVP menunjukan
ginjal kiri membesar. [18]

b
a

Gambar 10. Pielonefritis Kronis. a) Pyelography intravena menunjukkan ginjal kiri yang
tidak berfungsi dengan beberapa batu ginjal yang disertai kalsifikasi parenkim ginjal yang
luas. b) Gambaran intraoperative ginjal kiri [17].

18

Gambar 11. Pielonefritis kronik. Ginjal kanan menunjukan atrofi yang masih
berfungsi yang ditandai dengan gambaran opak.
c) Ultrasonografi (USG)
Pada ginjal pemeriksaan ini cukup efektif dan akurat dalam mendeteksi adanya
abses renal, pyohidronefrosis, atau adanya batu saluran kemih.Selain itu USG juga
cukup baik dalam menilai parenkim ginjal, ketebalan korteks ginjal, serta mendeteksi
hidronefrosis.
Ukuran ginjal normal dewasa : Ginjal kanan : 8 14 cm (rata-rata 10,74 cm) ,
Ginjal kiri : 7 12 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter antero-posterior 4 cm dan
diameter melintang rata-rata 5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih
kecil bila dibandingkan dengan yang terlihat secara radiografi.

Gambar 12. USG Ginjal Normal

19

Gambar 13. Pielonefritis akut bakterial (a) USG menunjukan adanya focus
hiperechoic dengan bentuk baji pada pol bagian teratas ginjal kanan karena adanya
pielonefritis bakterial akut. (b) Color flow USG menunjukan aliran yang berkurang
pada area yang terlibat [18]..

Gambar 14. USG Pieloneritis akut. Ginjal hypoechoic dengan perluasan daerah perinefrik
[19]

d) Computed Tomoghrapy Scan (CT-Scan)

Pemeriksaan CT scan pada kasus infeksi saluran kemih bermanfaat untuk
mendeteksi adanya pielonefritis akut.. Adapun keunggulan CT adalah memberikan
resolusi anatomi yang lebih baik, sehingga membantu untuk kasus sulit.CT scan juga
bermanfaat pada kasus abses renal atau pionefrosis.

Gambar 15. CT scan ginjal normal. [19]

Pada pielonefritis bercak-bercak daerah segitiga pada fungsi ginjal yang
menurun memancar ke dalam zona (daerah) fungsi ginjal yang normal. Beberapa dari
daerah parenkim ginjal yang hipofungsi tersebut muncul sebagai daerah-daerah
seperti garis yang memancar.

20

Gambar 16. Pielonefritis kronis Pada fase vena menunjukan heterogen dengan
penipisan dinding pelvis yaitu pada tanda panah. Pada fase delayed menunjukan
gambaran hiper dan hipoatention pada tanda panah hitam. [19].

Gambar 17. Chronic pyelonephritis. (a) CT scan tanpa kontras menunjukan ginjal
kanan yang kecil berubah bentuk atau mengalami deformitas dengan jaringan
mengalami kalsifikasi (b) Pada gambaran patologi anaatomi menunjukan ginjal
bilateral menjadi jaringan parut. [18]

21

Gambar 18. Pielonefritis akut bakterial berat unilateral (a) USG menunjukan sedikit
pembesaran ginjal kanan yang tidak tertandai (b) CT scan menunjukan ginjal kanan
membesar dengan penurunan material kontras yang masuk dengan fokus hipointens yang
multipel dengan kantong-kantong abses (c) Gambaran ginjal secara patologi anatomi dengan
multipel abses. [18]

22

Gambar 19. Pielonefritis akut bakterial. (a) Secara makroskopik pada bagian
kortex ginjal menunjukan keadaan pielonefritis akut bakterial (b) CT scan dengan
kontras menunjukan tidak menyengat / hipodens pada daerah yang terinfeksi (c)
Secara mikroskopik didapatkan adanya serbukan polimorphonuklear limfosit. [18
]

II.10.Diagnosa Banding [24]

a) Cholesistitis
Cholecystitis akut adalah peradangan yg biasanya disebabkan oleh obstruksi
saluran keluar kandung empedu, dengan tanda yg bervariasi dari edema & kongesti
sampai infeksi berat dengan gangren dan perforasi. Manifestasi klinis appendisitis
terdiri dari :
Kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium
Nyeri tekan
Demam
Kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan (60 mnt tanpa reda)
Teraba massa kandung empedu
Nyeri tekan + tanda2 peritonitis lokal (Murphy sign)
Ikterus derajat ringan (bilirubin <4 mg/dl)
Gambaran USG pada kolesistitis

23

Gambar 22. Acute cholecystitis. Longitudinal ultrasound tampak batu (arrows) dan
penebalan kantung empedu secara difuse dengan ukuran 5 mm.
b) Nefrolitiasis
Merupakan suatu penyakit yang salah satu gejalanya adalah pembentukan batu
di dalam ginjal. Umumnya gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi lainnya,
dengan gejala sebagai berikut :
Nyeri pinggang, sisi, atau sudut kostovertebral
Nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai
dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan
tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah
dalam.
Hematuria makroskopik atau mikroskopik
Pernah mengeluarkan batu kecil ketika BAK
Mual , muntah
Kolik / kejang
Sering berkemih
Demam, menggigil

24

Gambar 23. Pada foto polos abdomen, tampak batu ginjal radioopak kanan dan kiri [6]

Gambar 24. Batu radiolusen pada pelvis dan kalik ginjal kiri, pada PIV [6]

c) Abses perinefrik
Abses perinefrik adalah kumpulan bahan supuratif di ruang perinefrik. Hal ini
sangat penting karena keterlambatan dalam diagnosis meningkatkan risiko morbiditas
dan mortalitas. Diagnosis abses perinefrik harus dipertimbangkan pada setiap pasien
dengan demam dan perut atau nyeri pinggang Penggunaan CT scan telah
memungkinkan untuk diagnosis awal dan akurat dari kondisi ini, dan antibiotik telah
membantu dalam pengobatan yang tepat selama 3 dekade terakhir. Manifestasi klinis
perinefrik abses berupa :

Demam, menggigil

Nyeri di punggung sebelah bawah

25

Disuria

Hematuria (kadang-kadang).

Gambaran CT scan perinefrik abses berupa :

Gambar 25. Abses perinefric pada CT scan. CT scan menunjukan abses ginjal yang luas
dengan bagian dalam bergema di ginjal kanan

d) Pionefrosis
Pionefrosis terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat
sekali dengan ginjal disertai adanya infeksi. Cairan yag terlindung dalam pelvis dan
sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat
adanya pus.Obstruksi mungkin timbul dari berbagai proses penyakit seperti batu,
tumor, komplikasi dari pielonefritis

(sloughed papilla), atau striktur. Pionefrosis

harus dicurigai pada setiap pasien dengan obstruksi saluran kemih yang biasanya
disertai demam dan nyeri pinggang. Pasien juga datang dengan gejala yang ringan
seperti penurunan berat badan dan nyeri tumpul. Jika pionefrosis tidak ditangani
secara cepat dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan tidak jarang terjadinya
syok septik.

26

Gambar 26. Pionefrosis. USG menunjukkan dilatasi sistem pelvikalises yang hampir terisi
penuh dengan debris (panah) pionefrosis.[22]
II.11. Terapi [2]
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap. untuk
memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
Indikasi rawat inap pasien pielonefritis akut :

Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antimikroba

oral.

Pasien sakit berat atau debilitasi

Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan

Diperlukan investigasi lanjutan

Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi

Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, dan usia lanjut

The Infection Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi
antibiotika intravena sebagai terapi awal selama 48-72 jam

sebelum diketahui

mikroorganisme penyebabnya. Antibiotik yang digunakan :

Flurokuinolon

Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin

Sefalosporin berspektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida

Aminoglikosida yang dikombinasikan dengan aminopensilin (ampisilin dan

amoksisilin)
Aminopenisilin dikombinasi dengan asam kluvanat atau sulbaktam
Jika dengan pemberian antibiotika itu keadaan klinis membaik, pemberian parenteral

diteruskan sampai 1 minggu dab kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral selama 2
27

minggu berikutnya. Akan tetapi bila dalam waktu 48 72 jam setelah pemberian antibiotika
keadaan klinis tidak menunjukan perbaikan, mungkin kuman tidak sensitif terhadap antibiotik
yang diberikan. Selain pemberian antibiotik diberikan juga terapi suportif pada pasien.
II.12.Komplikasi
Pielonefritis biasanya tidak memiliki komplikasi jika diobati dengan antibiotik yang
tepat. Pada beberapa kasus pyelonephritis dapat menyebabkan suatu kelainan ginjal yang
permanen, yang dapat menyebabkan penyakit ginjal kronis, tekanan darah tinggi, dan gagal
ginjal. Gangguan ini biasanya terjadi pada orang yang memiliki masalah struktural pada
saluran kemih, penyakit ginjal dari penyebab lain, atau episode berulang dari pielonefritis.
Infeksi pada ginjal dapat menyebar ke seluruh tubuh secara hematogen yang dapat
menyebabkan sepsis walaupun jarang terjadi. [2]
II.13.Prognosis [2]
Prognosis pada pasien pielonefritis akut apabila didiagnosis pada tahap awal dan
terapi yang efektif dapat menyembuhkan penyakit dan menyelamatkan kerusakan ginjal . Bila
pengobatan pada pielonefritis akut tidak adekuat maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang
disebut dengan pielonefritis kronis yang dapat menyebabkan gagal ginjal.
Pengobatan pada pielonefritis kronis adalah terapi antibiotikakibat infeksi saluran
kemih dan pengobatan semua faktor risiko seperti refluks vesikoureteral dan disfungsi
kandung kemih neurogenic. Meskipun sebagian besar pasien dengan pielonefritis kronis yang
diakibatkan VUR mungkin mengalami resolusi spontan refluks atau perbaikan dari refluks
tersebut, tetapi sekitar 2% pasien dapat berkembang menjadi gagal ginjal dan 5-6% memiliki
komplikasi jangka panjang, termasuk hipertensi. The brimingham Reflux Study menunjukan
bahwa manajemen medis dan bedah efektif dalam mencegah kerusakan ginjal. [25]

28

BAB III
KESIMPULAN
1. Pielonefritis adalah salah satu dari infeksi saluran kemih atas yang menyebakan
peradangan pada pyelum dan nefron pada salah satu ginjal ataupun keduanya
2. Pielonefritis adalah sangat umum terjadi, dengan 12-13 kasus per tahun per 10.000
penduduk pada wanita dan 3-4 kasus per 10.000 pada pria. Terdapat sekitar 250.000
kasus pielonefritis akut setiap tahun dan lebih dari 100.000 pasien rawat inap.
3. Pielonefritis diklasifikasikan menjadi pieonefritis akut dan pielonefritis kronis.
Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila
pengobatan pada pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala
lanjut yang disebut dengan pielonefritis kronis
4. Sebagian besar kasus pielonefritis diesbabkan oleh E. coli (80%), dengan faktor risiko
berupa kehamilan, kelainan struktural ginjal dan saluran kemih, batu ginjal dan BPH
5. Patofisiologi pada pielonefritis diakibatkan adanya beberapa faktor risiko seperti
kehamilan dan batu ginjal sehingga terjadinya obstruksi saluran kemih yang
menyebabkan mekanisme pertahanan tubuh berupa wash out urine tidak berfungsi
sehingga memudahkan terjadinya infeksi ascending yang diperparah oleh adanya
refuks vesiko ureter.
6. Manifestasi klinis yang ditimbulkan pielonefritis dapat dibagi berdasarkan sifatnya
yaitu akut maupun kronis. Pada keadaan akut memberikan gejala demam dan
menggigil,nyeri panggul, lekositosis,dan adanya bakteri dan sel darah putih dalam
urin.selain itu,gejala saluran urinarius bawah seperti disuria dan sering berkemih
Pasien

pielonefritis

kronis

biasanya

tanpa

gejala

infeksi,kecuali

terjadi

eksaserbasi.tanda tanda utama mencakup keletihan,sakit kepala,nafsu makan

rendah,poliuria,haus yang berlebihan,dan kehilangan berat badan.
29

7. Biasanya diagnosis dari infeksi saluran kemih dapat ditegakan dengan manifestasi
klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan radiologi hanya dilakukan pada
pasien yang tidak berespon baik dengan terapi dimana pemeriksaan radiologi untuk
menegakan diagnosis pielonefritis dapat dilakukan dengan cara foto polos abdomen,
IVP, USG dan CT scan
8. CT scan merupakan pilihan utama dalam pemeriksaan radiologi pada pielonefritis
dimana pemberian kontras pada CT scan sebelum dan segera sesudah pemberian
kontras merupakan modalitas yang lebih baik untuk mengevaluasi pielonefritis
dibandingkan rontgen dan USG.
9. Gambaran CT scan pada pielonefritis bercak-bercak daerah segitiga pada fungsi ginjal
yang menurun memancar ke dalam zona (daerah) fungsi ginjal yang normal. Beberapa
dari daerah parenkim ginjal yang hipofungsi tersebut muncul sebagai daerah-daerah
seperti garis yang memancar.
10. Diagnosa banding pada pielonefritis terbagi berdasarkan sifatnya yaitu pada
pielonefritis akut terdiri dari kolesititis, pionefrosis, abses perinefrik dan nefrolitiasis
11. Terapi ditujujkan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal yang lebih parah dan
memperbaiki kondisi pasien, yaitu berupa terapi suportif dan pemberian antibiotik.
Antibiotik yang digunakan adalah yang bersifat bakterisidal dan berspektrum luas
yaitu seperti Aminoglikosida yang dikombinasikan dengan aminopensilin.
12. Komplikasi pielonefritis biasanya tidak terjadi jika diobati dengan antibiotik yang
tepat. Pada beberapa kasus pyelonephritis dapat menyebabkan suatu kelainan ginjal
yang permanen, yang dapat menyebabkan penyakit ginjal kronis, tekanan darah
tinggi, dan gagal ginjal
13. Prognosis pada pasien pielonefritis akut apabila didiagnosis pada tahap awal dan
terapi yang efektif dapat menyembuhkan penyakit dan menyelamatkan kerusakan
ginjal . Bila pengobatan pada pielonefritis akut tidak adekuat maka dapat
menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan pielonefritis kronis yang dapat
menyebabkan gagal ginjal.

30

DAFTAR PUSTAKA
1. Craig WD, Wagner BJ. Pyelonephritis: radiologic-pathologic review Radiographics.
2008 Jan-Feb. Di unduh tanggal 18 September 2014. Di unduh dari :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18203942
2. Purnomo B. Dasar dasar urologi. Edisi III. Jakarta : Pusat Penerbit Sagung Seto ;
2011
3. Widayati A, Wirawan IPE, Kurharwanti AMW. Kesesuaian Pemilihan Antibiotika
Dengan Hasil Kultur Dan Uji Sensitivitas Serta Efektivitasnya Berdasarkan
Parameter Angka Lekosit Urin Pada Pasien Infeksi Saluran Kemih Rawat Inap Di
Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta (Juli Desember 2004). Yokyakarta : Fakultas
Farmasi Universitas Sanata Dharma; 2005.
4. Sukandar, E.. Infeksi Akut Saluran Kemih Atas (Ginjal) Pielonefritis Akut.Dalam
Nefrologi Klinik. Edisi III. Pusat Informasi Ilmiah bagian Penyakit Dalam FK
UNPAD/RS dr. Sadikin. Bandung. 2006.
5. Ramakrishnan K and Scheid D. Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis
in Adults. University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City,
Oklahoma. 2005.
6. Rasad Siriraj.RADIOLOGI DIAGNOSTIK Edisi Kedua.Jakarta: Balai Penerbit
FKUI,2005.
7. Guyton dan Hall. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi 11. Jakarta: EGC.
2007.
8. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC
9. Gunawijaya F, Kartawiguna E. Penuntun Praktikum Kumpulan Foto Mikroskopik
HISTOLOGI. Jakarta : Universitas Trisakti ; 2007
10. Sherwood L. Human Physiology : From Cells to Systems. 8th ed. Belmont : Yolanda
Coshio ; 2013
11. T.W. Sadler. Embriologi Kedokteran Langman. Edisi ke-10 EGC. Jakarta.2009.
12. Goyal S, Gupta M. 2011. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A rare entity. North
American Journal of Medical Sciences May, Volume 3. No. 5.
13. Putz R, Pabst R, editors. Sobotta Atlas of Human Anatomy. 14 th edotion. Munich :
Elsevier G, Urban & Fischer Verlag : 2006

31

14. Rusdidjas,

Ramayati

R,

2002.

Infeksi

saluran

kemih.Jakarta

Fakultas

KedokteranUniversitas Indonesia;
15. Fulop, Tibor. 2010.acute pyelonephritis. Di unduh tanggal : 19 September 2014. Di
unduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/245559-overview.
16. A. Llanes Rivada, dkk. Xanthogranulomatous pyelonephritis: diagnostic imaging.
Europan Society of Radilogy. 2013.
17. G. Subhash, dkk. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A rare entity. Departments of
Surgery1 and Radiodiagnosis2, M.M. Institute Of Medical Sciences And Research,
Mullana (Distt - Ambala), Haryana, India.2011.
18. D. William, dkk. Pyelonephritis: Radiologic-Pathologic Review. Department of
Radiologic Pathology, Armed Forces Institute of Pathology. 2008.
19. T. Marry. Acute Renal Infection.Harvard Medical School Year III.2001.
20. Department of Radiology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi. 2012
21. P. Ivan. MR Imaging of Renal Masses: Correlation with Findings at Surgery and
Pathologic Analysis. Department of Radiologic Pathology, Armed Forces Institute of
Pathology. 2008.
22. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. Pyelonephritis:
Kidney Infection.U.S. Department of Health and Human Services.2012.
23. Medscape Reference, Drug, Disease and Procedure [Online].[Cited 2014 October 02.
Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/245559-differential
http://emedicine.medscape.com/article/245464-differential
24. M. Alain. Renal and perinephric abscess. Official reprint from Uptodate online
123.2004
25. http://www.urology-textbook.com/chronic-pyelonephritis.html

32