Traqueotoma.

1.1.- Descripcin Anatmica.

La traquea es un rgano tubular que desciende a continuacin de la laringe
a lo largo del cuello hasta el mediastino? y termina dividindose en los dos
bronquios primarios en medio del trax (figura 1). La trquea humana tiene entre
10 y 12 cm de longitud y unos 2.5 cm de dimetro.
Las paredes de la trquea presentan varias capas de tejidos, y del interior al
exterior estas capas son:
Mucosa: tiene las mismas clulas caliciformes que contienen los epitelios
pseudoestratificados que aparecen en la mayora del tracto respiratorio.
Sus cilios constantemente impulsan el moco cargado con polvo y otros
desechos hacia la faringe. Este epitelio descansa sobre una bastante
gruesa lmina propia con abundantes fibras elsticas+.
Submucosa: es una capa de tejido conectivo profundo a la mucosa y
contiene glndulas seromucosas? que participan en la creacin de la
lmina de moco dentro de la trquea.
Adventicia: es la capa mas externa y est constituida por tejido conectivo
reforzado internamente con entre 16 a 20 cartlagos hialinos en forma de
anillos. La adventicia est fundida con el pericondrio? de los anillos. Los
anillos de cartlago dan cierta rigidez al lumen de la trquea a fin de que no
colapse hacia el interior y no se expanda al exterior por los cambios de
presin que se producen durante la inspiracin y la expulsin de los gases
respiratorios, pero dada la abundante presencia de fibras elsticas en el
cuerpo de la trquea, esta es muy flexible y se extiende durante la
inspiracin para luego recuperar su longitud en la expiracin. La parte
posterior de los anillos de cartlago es abierta y colinda con el esfago. Los
extremos de la abertura estn conectados por fibras musculares lisas que
constituyen el msculo traqueal, y adems hay tejido conectivo holgado.
Como esta zona de la trquea no es rgida, el esfago se puede expandir
anteriormente cuando la comida que se ha tragado pasa por l. El msculo
traqueal puede contraerse para reducir el lumen de la trquea lo que hace

que el aire expirado desde los pulmones alcance mayor velocidad. Esta
accin ayuda a expulsar el moco de la trquea cuando se tose.

1.2.- Terminologa.
La etimologa de la palabra traqueotoma proviene de dos palabras griegas:
la raz tom-que significa "cortar", y la palabra trquea. La palabra de traqueotoma,
incluyendo la raz reves-significado "boca", se refiere a la realizacin de una
abertura semi-permanente o permanente, y para la propia abertura. Algunas
fuentes ofrecen diferentes definiciones de los trminos anteriores. Parte de la
ambigedad es debido a la incertidumbre de la intencin de permanencia del
estoma en el momento en que se crea.
1.3.- Procedimiento Quirrgico.
Se procede a la anestesia local en el sitio comprendido entre el borde
inferior del cartlago tiroides hasta la horquilla esternal, se hace incisin
longitudinal que interese piel en la lnea media, se separa los msculos hasta
exponer la traquea la que ese fija con una pinza y se hace traccin hacia delante,

se secciona con bistur por debajo del cartlago cricoides el segundo y tercer anillo
de la trquea se introduce la cnula y se fija.
*- Concepto.
La traqueotoma es un procedimiento quirrgico mediante el cual se hace
una incisin en la trquea para extraer cuerpos extraos, tratar lesiones locales u
obtener muestras para biopsias y, a diferencia de otros procedimientos similares,
supone el cierre inmediato de la incisin traqueal. Este trmino no debe ser
confundido (aunque es frecuente incluso en la literatura mdica) con otros
procedimientos quirrgicos como la traqueostoma (abertura realizada en la
trquea, en la cual se inserta un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a los
pulmones), la realizacin de un traqueostoma (abocadura de la trquea a la
superficie del cuello para laringectomizados) o la cricotirotoma (procedimiento de
urgencia realizado entre los cartlagos tiroides y cricoides).
*- Indicacin.
En la literatura se mencionan las siguientes indicaciones de traqueotomas:
Intubacin prolongada: las intubaciones endotraqueales por menos de 7 das
cuentan con baja incidencia de secuelas, las cuales son casi siempre reversibles;
el lapso de 7 a 10 das es un tiempo de transicin que requiere evaluacin
cuidadosa, pues se observa un 12% de incidencia de estenosis laringotraqueales
y aumenta el riesgo de lesin por traqueostoma subsecuente. Se recomienda que
luego de 7 das de intubacin se evale al paciente; ante cualquier posibilidad de
extubacin antes del da 11, no se realiza traqueotoma. En cambio, cuando no se
identifican posibilidades debe considerarse la conversin a traqueostoma.
Obstruccin aguda de la va area: algunas de las patologas que pueden requerir
traqueostomas de urgencia son procesos infecciosos larngeos (como epiglotitis
de nios y adultos), cncer de la va aerodigestiva superior, cuerpos extraos
laringotraqueales, edema larngeo o subgltico de cualquier etiologa, patologas
infecciosas de orofaringe (angina de Ludwig, difteria), traumatismo larngeo con
fractura del cartlago tiroides, parlisis de cuerdas vocales (que es la ms

frecuente de nuestra institucin) y hemorragias incoercibles de faringe y base de

lengua que requieran taponaje. Puede en estas situaciones requerirse una
cricotirotoma temporal, procedimiento que debe cambiarse a traqueotoma
cuando sea posible, ya que dicho procedimiento aumenta el riesgo de provocar
estenosis subgltica.
Manejo de secreciones: la insuficiencia respiratoria por secresiones puede
deberse a numerosas causas, por lo general complicadas con factores infecciosos
metablicos o mecnicos, como en la fibrosis qustica en nios que presentan una
gran cantidad de secreciones.
Reduccin del espacio muerto: duante la respiracin, la trquea, la laringe, la
faringe y las cavidades oral y nasal estn llenas de aire inspirado. El volumen tidal
respiratorio no est, por consiguiente, completamente usado en el intercambio
gaseoso. Un volumen tidal de 500 ml es realmente unos 350 ml de aire fresco,
porque 150 es aire previamente expirado tomado del espacio muerto. En el caso
de las distrofias musculares aumenta el espacio muerto respiratorio, y la pared
torcica no posee fuerza para desplazar el aire de modo adecuado. Una
traqueotoma eliminar casi la mitad del espacio muerto anatmico.
Apneas durante el sueo: es el caso de pacientes con obesidad mrbida,
sndrome de Pickwick, pacientes que no son candidatos quirrgicos de
uvulopalatofaringoplasta, etc. No obstante, en este tipo de pacientes debe
considerarse la traqueotoma cuando presentan:
Hipersomnolencia diurna, complicaciones cardiovasculares relacionadas con el
sueo, mltiples perodos de apnea con desaturacin de oxgeno y confirmacin
por medio de fibroscopa de la obstruccin de la regin supragltica.
*- Materiales.

Guantes estriles
Desinfectante local
Anestsico local (lidocaina al 1%)
Paos estriles hendido
Torundas, gasa, apsitos.
Aspirador mecnico
Hoja de bistur

Pinzas de mosquito
Pinza de laborde
Separadores de Farabeuf
Pinzas hemostticas
Tijeras
Agujas curvas para suturas
Seda fina
Jeringuilla de control y agujas de 1cm (26 27).

*- Tcnicas Quirrgicas.
En el preoperatorio se solicita si es posible un coagulograma para evaluar la
hemostasia y si lo requiere se administran unidades de plasma o tranfusiones
sanguneas.
En cuanto a la tcnica para llevar a cabo el procedimiento, preferimos en la
medida de las condiciones del paciente, realizar el procedimiento con anestesia
general con intubacin orotraqueal y en quirfano. En muchas situaciones se
hacen en la misma unidad de cuidados intensivos con sedacin y anestesia local.
El paciente es colocado en decbito dorsal con el cuello en hiperextensin. Se
infiltra la regin anterior del cuello con xilocana y epinefrina al 2% para ayudar en
la hemostasia.
Se realiza la tcnica quirrgica de Jackson sin demasiados cambios. La
incisin es en su mayora vertical media, del borde inferior del cartlago cricoides al
hueco supresternal, tambin por cuestiones estticas en mujeres jvenes en
algunas situaciones se realiza incisin horizontal. Se disecan los planos de tejido
celular subcutneo y msculos infrahioideos, tratando de crear el menor espacio
muerto posible para prevenir colecciones infecciosas.
Se identifica y liga istmo de la glndula tiroides y se procede a realizar el
control de hemostasia previo a la apertura de la va area. Se exponen anillos
traqueales donde la mayora de los cirujanos realizan la ventana traqueal a nivel
del segundo o tercer anillo, puesto que si se efecta muy cerca del primer anillo
puede lesionarse el cartlago cricoides, con la subsecuente estenosis subgltica.
Una traqueotoma debajo del cuarto anillo coloca la punta de la cnula contra la

pared traqueal anterior a nivel de la arteria innominada, con riesgo de erosin y

hemorragia.
Se realizan puntos de trquea a piel de uno a dos de cada lado y se coloca
en primera instancia una cnula con baln de baja presin (traqueoflex) de
nmero 7 u 8 en mujeres y 8 9 en hombres. En el postoperatorio se realiza
radiografa de trax de control, humidificacin, administracin de oxgeno y
kinesioterapia. Luego de 48 hs de tunelizacin se puede cambiar a cnulas sin
baln (Bielsasky o Krischaver) o seguir con traqueoflex de acuerdo a las
necesidades de ventilacin del paciente. Cuando las condiciones del paciente
permiten el cierre del ostoma se procede a realizar una fibroscopa laringotraqueal
de control para evaluar complicaciones como estenosis o granulomas. Luego se
procede al comienzo del cierre con cinta hipoalergnica aproximando los bordes
de la misma.