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Neurologa

no hay parlisis, ya que la hendidura palpebral se


cierra y lo cubre. Por esto, en el lado paralizado se
ve la esclertica bulbar blanca (fenmeno de Bell).
Cuando la parlisis no es muy acentuada, se puede hacer ms ostensible
indicando al enfermo
que frunza el entrecejo, arrugue la frente, cierre
los ojos, muestre los dientes, ra, silbe, sople, etc.
De esta manera, estudiaremos
la motilidad de los
msculos inervados por la rama superior o temporofacial del nervio facial (frente y orbicular de
los prpados), poco afectados o indemnes en las
parlisis supranucleares
o centrales, y de los correspondientes
a la rama inferior, los cuales, por
carecer de inervacin bilateral, se afectan tanto
en la parlisis facial perifrica como en la central.

Semiologa topogrfica en las lesiones


del nervio facial
Segn la regin que se vea afectada
sin, consideraremos:

por la le-

1.
Por debajo del agujero estilomastoideo
(tumor de la partida, traumatismos,
a frigore).
Parlisis
cara.

de los msculos

de toda la mitad

de la

2. Entre el ganglio geniculado y agujero estilomastoideo:


a) Por encima de la cuerda del tmpano y
debajo del nervio del msculo (estapedio) del estribo,
apare- ce parlisis facial + prdida de la
sensibilidad gustativa (ageusia) limitada a los dos
tercios an- teriores de la lengua del mismo lado
de la parli- sis + hiposialia de la glndula
submaxilar correspondiente.
b) Por encima del nervio estapedio, aparece
idntico cuadro + hiperacusia dolorosa.

3.

En el ganglio geniculado. Parlisis o

paresia
~ facial + vesculas policclicas en el conducto audi~ tivo externo y dolor intenso a su nivel (vsindro. me de Ramsay-Hunt.
por infeccin vrica del
.~ ganglio geniculado).

~
0

~;
;

4. Entre el ganglio geniculado y conducto auditivo


interno. Parlisis facial con conservacin de la sensibilidad gustativa

y disminucin

de las secrecio-

825

nivel de la fosita lateral del bulbo). La causa es, casi


siempre, un neurinoma del acstico. A la parlisis facial se aaden signos vestibulares (vrtigos),
acsticos (sordera, acfenos), trigeminales
(abolicin del reflejo corneal, anestesia
bifacial) y
secuentes a la compresin del pednculo cerebeloso medio (ataxia). Este conjunto integra el llamado sndrome
del ngulo pontocerebeloso,
de observacin frecuente.
6. En los ncleos bulbares. Formas intracraneales de la poliomielitis,
focos hemorrgicos.
Suele
asociarse a la lesin de otros pares craneales 01,
VI) Y vas piramidales, dando lugar a hemiplejas
alternas.
En el sndrome de Moebius, existe una parlisis facial doble (dipleja facial) asociada a parlisis oculomotora
tambin doble. Incide en nios y se considera como un trastorno congnito
por fallo nuclear en el tronco.
7. A nivel supranuclear. En las hemorragias de
la cpsula interna o en los ictus que afectan el pie
de la circunvolucin
frontal ascendente.
Motiva
el tipo central de parlisis, recin descrito.

Espasmo facial
Suele ser unilateral (hemiespasmo
facial) y
aparece por accesos, espontneos
o provocados
por la masticacin, por una conversacin animada, por la risa o por diferentes emociones. Puede
interesar a todos los msculos de la hemicara o
slo determinados
grupos musculares,
como el
orbicular de los prpados, frontal, elevador del
ala de la nariz, mentonianos,
etc.
El espasmo facial anuncia, como la parlisis
facial, una lesin del ncleo del facial o del trayecto perifrico de ste. Se observa en epilpticos, en tumores del ngulo pontocerebeloso,
en
tetnicos, en casos de encefalitis epidrmica o sin
causa diagnosticable.
Las graves parlisis faciales de tipo perifrico
dejan, a veces, como secuela, un espasmo facial
posparaltico con contractura permanente.

Nervio acstico (VIII par)

m
o c
.
o
-og

u.

nes salival y lacrimal. Se ha descrito el sndrome


de Melkersson-RosenthaJ"
con lengua escrotal o

"- plicata, queilitis


facial

granulomatosa

y parlisis

~ fugaz y recidivante por compresin del nervio a


g este nivel.
~
5. Entre el conducto auditivo interno y el origen
@

aparente del nervio facial (surco bulboprotuberancial a

Neurologa

825

Consta de dos partes funcionalmente


diferentes, por su rama coclear interviene en la audicin,
y por la vestibular, en el equilibrio. Ya hemos
tratado de la primera en la exploracin del odo;
la capacidad de mantener el equilibrio se estudia
ms adelante, en el sndrome vestibular.

826

Semiologa mdica y tcnica exploratoria

Nervio glosofarngeo

(IX par)

Es un nervio dotado de funcin motora, sensitiva y sensorial.


El ncleo motor es el ambiguo, situado en la
parte posterior del bulbo, por detrs de la oliva
bulbar.
Los ncleos sensitivos residen en los ganglios
de Andersch y Ehrenritter. La sinapsis sensitiva
central se establece en los ncleos dorsal y haz
solitario. A la salida del bulbo, las dos ramas,
sensitiva y motora, estn fusionadas y emergen
del crneo por el agujero rasgado posterior.
Las ramas que emergen del IX par son seis,
as, el nervio simptico de [acobson, el nervio estilo farngeo, el estilogloso, las ramas carotdeas,
las farngeas y las amigdalares.
El nervio glosofarngeo
inerva los msculos
estilofarngeos,
estiloglosos, glosostafilinos,
vientre posterior del digstrico y el constrictor superior de la faringe. Recibe la sensibilidad de la mucosa farngea y la gustativa del tercio posterior de
la lengua. Contiene fibras secretoras para la glndula parotdea.
El sntoma ms destacado de la parlisis de
este nervio es la parlisis de! constrictor superior
de la faringe, puesta de manifiesto en el acto de
deglutir. Se revela tambin haciendo que el paciente, con la boca abierta y la lengua extendida,
pronuncie la vocal a. En los casos de parlisis
unilateral, se observa la desviacin de la pared farngea hacia la parte sana, signo de la cortina, de
Vernet, El reflejo nauseoso est suprimido en el
lado paralizado,
y la sensibilidad
gustativa del
tercio posterior de la lengua (por detrs de la V
lingual), abolida.
La neuralgia del glosofarngeo (glosodinia posterior, sndrome de Wilfred-Harris),
se caracteriza
por dolores paroxsticos
unilaterales,
referidos a
la regin amigdalar, y se irradia hacia la faringe,
raz de la lengua, regin lateral del cuello, odo y
preauricular. La estimulacin de la amgdala y pilares del velo o raz de la lengua suele provocar el
desencadenamiento
del dolor, as como la deglucin y e! movimiento
de exteriorizacin
de la
lengua. Durante las crisis, los sujetos experimentan una sensacin de llaga o quemadura en la
garganta, o como si tuvieran un corte en ella, lo
que los incita a veces a hacer esfuerzos de carraspeo. Tambin se produce con frecuencia durante
las crisis una sensacin constrictiva muy desagradable en la garganta.
Riley (1942) describi por vez primera la combinacin de esta neuralgia con interrupcin
de

los latidos cardacos y sncope; Karnosh (1947),


con disritmia cardaca y vrtigos, y Roulhac y
Levy, con bradicardia,
sncope y convulsiones.
Estos autores consideran que el trastorno de! nervio glosofarngeo
constituye el punto de partida
de las alteraciones cardiovasculares
y de la hipoxia cerebral secundaria, y que la transmisin refleja de los impulsos anormales se haca a travs
de la fibras del seno carotdeo que se unen al glosofarngeo y establecen subsecuentemente
conexiones centrales con el vago.

Nervio vago o neumogstrico (X par)


Es un nervio mixto dotado de funciones sensitivas, motoras y organovegetativas.
Se origina en el bulbo en tres ncleos, el ambiguo, el solitario y el ncleo dorsal propiamente
dicho. Emerge por e! surco lateral posterior del
bulbo y sale del crneo por el agujero rasgado
posterior. Desciende verticalmente
y, atravesando la regin cervical y la torcica, alcanza el abdomen. A nivel del ganglio plexiforme (situado>
como el yugular, a poco de salir del crneo) recibe la rama interna del espinal. En su trayecto,
emite una serie de ramos, as, en la regin cervical, los farngeos, que inervan, junto con los procedentes del IX par, el constrictor inferior y el
constrictor medio de la faringe, y en la parte superior, adems, los msculos del velo del paladar, excepto e! peristafilino externo, que es inervado por el V par; el farngeo superior, que
mueve el msculo cricotiroideo y preside la sensibilidad de la epiglotis y regiones supra e infraglticas; el larngeo inferior o recurrente, cuya
asa contornea la subclavia derecha en el lado derecho y el cayado de la aorta, en el izquierdo,
inerva todos los msculos de la laringe. En su trayecto
torcico,
suministra
ramas
esofgicas,
bronquiales,
pulmonares
y cardacas, formando
parte de los centros neurovegetativos
de estos rganos. En e! abdomen, se distribuye por el hgado, estmago, plexo solar y ganglio semilunar.
Las lesiones del X par motivan la parlisis farngea y velopalatina de la mitad correspondiente. Se produce asimetra del velo del paladar,
acentuada cuando el paciente pronuncia la vocal
a. La vula se desva hacia el lado sano. Los lquidos pueden refluir en parte a la cavidad nasal.
La parlisis de la cuerda vocal correspondiente
motiva voz btonal.
Los trastornos de la sensibilidad se traducen
por hemianestesia
del velo del paladar, de la mi-

Neurologa

tad correspondiente
de la vula, pilares anterior
y posterior, y laringe, con abolicin del reflejo
nauseoso.
Las alteraciones vegetativas en la parlisis unilateral son poco manifiestas.
Consisten
en anomalas en la frecuencia cardaca, dificultad respiratoria y crisis de tos no rara voz quintosa.

Nervio espinal (XI par)


Es un nervio motor. Tiene dos ncleos, uno
bulbar, que da origen a las fibras que a nivel del
ganglio plexiforme
se fusionan con el vago, y
otro, en la mdula cervical, gue forma el nervio
espinal propiamente
dicho. Este va destinado a
los msculos esternocleidomastoideo
y trapecio,
as como a los constrictores
de la laringe y velo
del paladar.
La parlisis del msculo esternocleidomastoideo y del trapecio motiva que la cabeza se incline hacia el lado sano, el mentn gire hacia la parte enferma, la clavcula haga prominencia
y el
hombro caiga como arrastrando
la escpula (escpula alada). Se explora mirando el comportamiento de! msculo esternocleidomastoideo
al
hacer rotar o flexionar la cabeza hacia el otro
lado o haciendo elevar el hombro del lado enfermo o encogerlos imitando e! gesto o actitud de
paciencia. Si la parlisis es bilateral, queda impedida la flexin de la cabeza sobre el trax, sobre
todo si se intenta este movimiento estando el enfermo en decbito supino.
Los espasmos musculares en el territorio del
espinal se traducen por crisis hipertnicas
y de
contractura del msculo esternocleidomastoideo
y de! trapecio. Otras veces, son causa de crisis de
tortcolis espstica.

.g

~ Nervio hipogloso
~

(XII par)

Es un nervio motor. Adems de los infrahioi.~ deos (digstrico, esternohioideo,


esternotiroideo)
.~ inerva los msculos de la lengua.
En la parlisis central por lesiones supranuclea.~ ~
~ res (a nivel de la corteza cerebral o haz geniculado)
,!o:
hay paresia de la hernilengua del lado opuesto. Al
_ sacarla, sta se desva hacia el lado paralizado por
<i
el predominio del msculo propulsor geniogloso
~ de la parte sana. En las lesiones bilaterales, se altegran,
adems, la masticacin y la deglucin.
~
En la parlisis nuclear o troncular unilateral, al
@
abrir la boca se observa que la lengua aparece li.

827

geramente desviada hacia e! lado sano. Al sacarla, se desva hacia el lado paralizado.
Existe imposibilidad de dirigir la punta hacia el lado sano.
Hay atrofia del rgano con fibrilacin muscular
si la lesin es nuclear.
En las parlisis nucleares bilaterales, existe dificultad para la masticacin,
deglucin y la pronunciacin
de vocablos que estn formados
por
consonantes
linguales (er, s, t, d, 1, n). No existen, en cambio, trastornos
de sensibilidad
tctil
ni gustativa.
Las parlisis combinadas
de varios nervios
craneales (con trastornos sensitivos o motores de
las extremidades
o sin ellos) han sido tratadas,
con la detencin que su importancia
merece, al
ocuparnos del aparato ocular.

NERVIOS RAQUDEOS O ESPINALES


Teniendo en cuenta que stos, salvo los nervios intercostales,
salen de los plexos (a su vez
resultado de la mezcla de las diversas races espinales), consideraremos
en este captulo para facilitar su estudio: sndrome
general radicultico.
Radiculitis; enfermedades
de los plexos y, afeccin de nervios perifricos.

Sndrome general radicultico.


Radiculitis
Cualquiera que sea su causa (inflamatoria, txica, avitamintica
o compresiva)
se manifiesta
por dolores y sntomas deficitarios del tipo de las
anestesias, con arreflexia y parlisis.
Se caracterizan:

1. Por su distribucin en banda de topografa


monorradicular (fig. 10-17). El dolor radicular no
siempre cubre todo e! dermatoma
de una raz determinada; puede faltar en sus partes distal, proximal, media, o en dos de las partes mencionadas .
2. Por su carcter paroxstico. A veces lancinante o terebrante, de violencia extrema .

3. Por aumentar en los l/amados signos de radiculitis. Los cuales acrecen la presin intrarraqudea (motivo de compresin de las races intradurales) o elongan las races afectas (maniobra de
De Seze y Godlewski
[fig. 10-1] para las races
que integran el plexo braquial, y las de Lasegue,
Bragard y Gowers [fig. 10-2], Neri, Naffziger-]ones y Dejerine para las lumbosacras).

828

Semiologa mdica y tcnica exploratoria

4.

Por "COllll"u7(1rsc-tic:

a)

Trastornos de 1" conduccin de ls fibrllS

sel1-

sitivas. Que se manifiestan por parestesias (hormigueos, pinchazos, entumecimiento, sensacin

de fro o calor) o tambin de alteraciones objetivas de la sensibilidad, hiperestesia, hipostcsia,


anestesia. En la prctica, resulta ms til buscarlos en su aspecto doloroso, es decir, hiperalgesia,
hipoalgesia, analgesia, lo cual hacemos con la
punta de una aguja u objeto punzante. Anomalas en la sensibilidad profunda se craduciran por
una disminucin o abolcin de la sensibilidad vjbratoria, demostrable con el diapasn.
b) Anomalias tU la co"dllcd" de. las fibras IUOloras. Fasciculaciones musculares.
Calambres.
Disminucin de la fuerza muscular.
e) T(llStOrIlOS'r(tCOS)1de los r,flejos. Desatacan
piel seca e hporreexia.
No todos los trastornos mencionados se hallan en cada caso en un momento dado, pero en
el curso de la evolucin suelen aparecer varios O
la mayora de ellos. La condicin fundamental es
que los diversos sntomas y signos concuerden
topogrficamente, es decir, que se produzcan en
el territorio de una misma raz. nerviosa.
La fartNsis radiculhica es de tipo perifrico,
afecta a todos los nervios que corresponden a la
raz enferma y se acompaa de anomalas en el
lquido cefalorraqudeo, consecuencia, a su vez,
de la inflamacin menngea perirradicular. Su
asiento es, a veces, proximal (seudomioptico),
como en el caso en que las rafees afectas sean
las correspondientes a la musculatura del cinturn escapular (C3-C4) o del pelviano {l2S1};
cuando es distal, es causa, si las races afectas
son C7 -TI, de las parlisis del cubital, mediano
o radial y, si las afectadas SOn L4-S3, de la del
nervio citico.

Uudo, por detrs de la lnea occipitornenroniana


de Solder y parte posteroinferior de la cara y cuello. Las ramas musculares yan a los pequeos
msculos del cuello (receo, lateral, trapecio y estemocleidomastoideo). Su rama terminal ms
importante es el nervio frnico-, que inerva el
diafragma y recoge la sensibilidad de la pleura
diafragmtica y del peritoneo subfrnico.
la ll(utacilI del/Jlexo cavica! se manifiesta en
clnica por las neuralgias occipital y frnca y por
la parlisis del diafragma:
1. NCllfalgl ouipira! de Amold. El dolor es,
por lo regular, bilateral y casi siempre constante.
Suele rradarsc hacia el vrtice de la cabeza o a
los hombros. Existe un punto doloroso tpico en
la mitad de la lnea que une la apfisis mastoides
conpresionar
la vrtebra
(fig, mastoides
10-25). Otras
duele
al
la propia
y lasveces,
inserciones
del trapecio y del estemccleidomastoideo.
No es
raro que el paciente refiera en el occipucio molestas sensaciones de -acorchamentc-, hormigueos, fro O tirantez. Puede ser secundaria a un
mal de POt" a una paquimcningitis o a una cervicoaruosis. En estos casos, suele ser bilateral y se
acompaa de hipostesia cutne-a. Cuando es de
tipo esencial, por el contrario, casi siempre es
unilateral.
2. Ne"rlllgin (r"ica. E.s ms frecuente en 'el
lado izquierdo. Suele ser sintomtica de procesos
mediasnnicos, pericarditis o tuberculosis torcicaso Evoluciona con molestos dolores que ascienden hasta el hueco supraclavicular y se exacerban
al toser, respirar hondo, etc. los puntos dolorosos objetivos propios de esta neuralgia son el si-

el

Enfermedades de los plexos


Se manifiestan por sntomas irritatvos (neuralgia plexual o plexitis) o por parlisis.
Plexo cervical.
Resulta formado por la
rama anterior de las cuatro primeras races cervicales (Cl-C4). Se anasrornosa con el hipogloso y
con el ganglio simRtico cervical superior. Las races sensitivas (rnastoidea, nervio occipital mayor
de Arnold, auriculares, cutneas; del cuello, supraclaviculares) se_distribuyen por el cuero cabe-

Fig. 1025. Ponto doloroso tpico de la neuralgiaoccipital de Arnold. Obsrvese la posicin de la fallln.gf:
distal del pulgar al presionar dicho punto, y la cabe-u
del paciente ligeramente inclinada hacia delante. Se ha
de explorar a ambos lados de la lnea media.

Neurologa

tuado en el cuello, delante de la apfisis transversa de la vrtebra C5 o punto de salida del frnico;
el esternocleidomastoideo,
situado entre las dos
inserciones inferiores de este msculo; el punto
de [ousset, situado encima del quinto cartlago
costal, y el botn diafragmtico
de Guneau de
Mussy, que coincide con la punta de la X costilla en el arco costal.
3. Parlisis frnica. Casi siempre es unilateral
y de origen perifrico. El gobierno cortical bilateral de los msculos impares impide que en las lesiones cerebrales unilaterales
(hemipleja) surjan
parlisis diafragmticas.
Subjetivamente,
la mayora de los enfermos no experimentan
molestia
alguna. Es decisivo el examen radiolgico, que
demuestra la elevacin del hemidiafragma
paralizado, sobre todo durante la inspiracin, en contraste con el sano, que desciende como es lo normal (signo de la balanza de Kienbock).

Plexo braquial. Resulta formado por la V,


VI, VII Y VIII races cervicales y primera dorsal.
Tiene una gran extensin (casi 30 cm) y est situado superficialmente,
lo que explica su vulnerabilidad. La clavcula lo cruza por delante. Por
sus ramas, terminales
y colaterales,
preside la
motilidad y sensibilidad del hombro y brazo.
1. Parlisis del plexo braquial. Se describen
tres tipos: superior, inferior y total:

a) Parlisis de tipo superior (Duchenne-Erb). Es


la ms frecuente (en una proporcin aproximada
al 90 %). Estn interesadas las races C5-C6. Los
msculos parsicos son el deltoides, supra y subespinosos, bceps, braquial anterior y supina dar
largo. Los movimientos
de la mueca y dedos de
la mano no estn dificultados.
El brazo cuelga
inerte a lo largo del tronco, algo rotado hacia
dentro, en pronacin
(parlisis del supinador)
y no puede ser separado del tronco (parlisis
del deltoides) ni del codo flexionado (parlisis del
braquial anterior y bceps). La sensibilidad
se
afecta poco. La zona anestesiada se limita a una
franja estrecha en la regin deltoidea (nervio circunflejo) y externa del brazo y antebrazo (nervio
musculocutneo).
b) Parlisis de tipo inferior (Dejerine-Klumpke).
Las races daadas son inferiores (CS-T1), de los
que emanan los nervios cubital y mediano. Los
msculos afectos son los de la mano, con atrofia
de las eminencias tenar e hipotenar. La anestesia
se limita al territorio del braquial cutneo interno, o sea, mitad interna de la mano y antebrazo.

Se acompaa,
nard-Hornertosis).

829

no rara vez, del sndrome de Ber(enoftalma,


miosis y blefarop-

e) Parlisis total. El miembro pende en completa resolucin, rotacin interna y pronacin y


con la mano y los dedos en flexin. La anestesia
cutnea ocupa toda la mano, antebrazo
y cara
externa del brazo. La cara interna est preservada
por recibir filetes del nervio braquial interno, en
parte relacionado con la raz de la segunda dorsal. Es manifiesto un sndrome de Bernard-Horner homolateral.
2. Neuralgias del plexo braquial. En la mayor
parte de los casos, es sintomtica.
No obstante,
existen neuralgias del plexo braquial como entidad independiente.
Se caracteriza
por dolores
agudos en el cuello y regin escapular, que se
propagan a brazo y mano. El dolor suele ser sordo, continuo,
profundo;
en ocasiones,
agudo y
paroxstico. Por lo general, no se irradia a lo largo
de nervios especficos,
sino del brazo. No suele
acompaarse
de alteraciones
motoras ni de los
reflejos. En fases avanzadas,
puede ocasionar hipostesias y anestesias. Es dolorosa la maniobra
de comprimir (regin supraclavicular)
o tirar del
plexo con la maniobra de Lasegue en el brazo
(retropulsin
de ste, combinada con supinacin
forzada del antebrazo
y mano) o con la ms
completa de De Seze y Godlewski (v. fig. 10-1).
Plexo lumbosacro.
Es una red nerviosa
formada por las races T12-S5. Se subdivide en
las siguientes secciones:
1.

2.
3.
cedentes

4.

Plexo lumbar, que comprende de T12-L4.


Flexo sacro, que abarca de L4-S5.
Flexo pudendo, constituido por filetes prode S1-S5.

Plexo cocdgeo, formado

por la S5 y el nervio coccgeo.


Su afectacin motiva parlisis, que alcanza a
los msculos psoasilaco y cudriceps crural (nervio crural), aductores de la pierna y cara interna
del muslo (nervio obturador),
los msculos del
suelo de la pelvis, esfnter externo del ano (plexo
pudendo), etc.
Los sndromes dolorosos de este plexo afectan a una o varias de sus ramas. Citaremos
la
neuralgia crural; la del femorocutneo
(neuralgia
parestsica o sndrome de Bernhardt); la del obturador; la del plexo pudendo,
con paroxismos
dolorosos en el pene, escroto, perineo y testcu-

Semiologa mdica y tcnica exploratoria

830

los; la coccigodinia
o neuralgia del plexo coccgeo, todas las cuales sern descritas con detalle
ms adelante.

Afeccin de los nervios perifricos


Los sntomas varan segn se afecten nervios
sensitivos o motores. En el primer caso, son llamativos los dolores en forma de neuralgias o parestesias; en el segundo, las parlisis con disposicin troncular.
Se distinguen las neuritis aisladas (mononeuritis), las mltiples o diseminadas y la polineuritis,
que es una parlisis distal y simtrica.

Parlisis y neuralgias de las ramas


terminales y colaterales del plexo
braquial
Su estudio es de gran importancia
ca diaria por su frecuencia:

en la prcti-

1. Nervios pectorales mayor y menor (C5-TI).


Llamados tambin torcicos anteriores. Est dificultada la aproximacin
del brazo al trax. Estos
pacientes no pueden dar con fuerza un puetazo
cruzado ni abrazar con vigor (abrazo flcido).
2. Nervio suprascapular (C5-C6). Inerva los
msculos supra e infraspinosos
encargados de la
rotacin externa del brazo. Las acciones de peinarse, rascarse el occipucio, y coser tirando del
hilo se efectan con dificultad.
3. Nervio infrascapular (C5-Cl). Inerva los
msculos subescapular
y redondo menor encargado de la rotacin interna del brazo. Cuando se
paraliza, el brazo permanece en rotacin externa
y el enfermo no puede rascarse la parte inferior
de la espalda.
4. Nervio dorsal ancho o toracodorsal (C7-CS).
Contrae el msculo dorsal ancho. Su parlisis entorpece los movimientos
encaminados
a dirigir el
brazo hacia atrs y en aduccin, como en la posicin militar de firmes.
5. Nervio serrato mayor o torcico largo (C5C7). Llamado tambin respiratorio
externo de
Bel] (el diafragmtico
es el respiratorio
interno), inerva el serrato mayor. Mueve el omplato
hacia fuera y adelante. Produce, adems, un giro
del brazo. Su parlisis motiva la llamada escpula alada.
6.

Nervio del angular del omplato y romboide

(C5). Inerva los dos msculos de este nombre.


Eleva y aproxima la escpula de la columna ver-

tebral. Su parlisis, rara, es compensada


por el
msculo trapecio (inervado por el IX par craneal).
7. Nervio axilar (C5-Cl). Es un nervio mixto.
Produce parlisis del deltoides. El abultamiento
del hombro
desaparece
(a consecuencia
de la
atrofia de este msculo), y aparecen, en cambio,
los contornos del acromin y de la cabeza del
hmero. El paciente no puede levantar el brazo
lateralmente, ni delante o atrs. La zona anestsica se extiende por encima de la insercin del deltoides.
S. Nervio musculocutneo (C5-C6). Inerva el
bceps, coracobraquial
y parte del braquial anterior. La flexin del brazo (bceps) es poco vigorosa, pues slo se efecta merced al supinador largo inervado por el radial. La zona anestsica
radica en el borde izquierdo del antebrazo.
9. Nervio radial (C6-T4). Es un nervio mixto.
Inerva los extensores del brazo (msculo trceps)
y de la mano (msculo extensor del carpo, radiales largo y corto y cubital posterior), los extensores de la primera falange de los dedos (extensor
comn de los dedos, extensores del ndice y meique), los extensores largo y corto del pulgar y
el separador largo de ste (adems, el supinador
corto y el supinador largo).
Las ramas cutneas sensitivas animan las caras posterior y externa del brazo, la dorsal del antebrazo y la mitad radial del dorso de la mano.
La parlisis radial es una de las parlisis perifricas ms frecuentes. El complejo paraltico que
origina depende del sitio de la lesin del nervio;
si sta es alta, se observa parlisis del trceps (el
codo no puede ser extendido). La forma ms frecuente es la parlisis de los extensores de la
mano y de las primeras falanges de los dedos.
Aqulla cuelga flcida (mano cada, en gota, en
cuello de cisne [fig. 10-26]). Si se la levanta pasivamente y se la abandona, vuelve a caer inerte.
La mano, colocada de plano sobre la mesa, no
puede coger un objeto situado debajo de ella.
La funcin capital del radial es extender el antebrazo sobre el brazo y la mano sobre la mueca y los dedos.
La zona anestsica es pequea merced a las
anastomosis
con el cubital y musculocutneo.
Se
limita a una pequea rea del pulgar y mitad dorsal externa de la mano.
10. Nervio mediano (C6-C7). Proporciona la
inervacin motora a los flexores de la mano (palmares mayor y menor) pronadores
redondo y
cuadrado, f1exores largos de los dedos (el superficial, que rige la flexin de las segundas falanges,
y la porcin radial del f1exor profundo, que de-

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les y los interseos, puede flexionarse la primera
y aun la segunda falange; pero nunca la tercera.
El paciente, con la mano plana encima de la
mesa, no puede araada con la punta de! ndice.

d) Imposibilidad de hacer la pinza en el lado paralizado. Si se sugiere al individuo que coja una
hoja de papel entre el pulgar y el ndice de ambas
manos, en e! lado afecto, para coger el papel
acerca el borde interno del pulgar a la primera falange del ndice; este movimiento
de aproximacin corresponde al nervio cubital.
e) Anestesia e hipostesia tctil y dolorosa. Localizada en la mitad externa de la cara palmar de la
mano y porcin distal y dorsal de los dedos ndice y medio (fig. 10-27).

Fig. 10-26.

Parlisis radial bilateral.

termina la flexin de las terceras falanges), flexores largo y corto del pulgar, lumbricales de los
dedos Ir y III (que son los flexores de la primera
falange de los dedos y extensores de la ltima),
separador corto, flexor breve o corto y oponentes
del pulgar (es decir, los msculos de la regin tenar, que oponen el pulgar y la cara palmar del
pulgar a la palma de la mano, y los msculos de
la regin hipotenar). Suministra sensibilidad a los
dedos pulgar, ndice, mediano y anular y se denomina a menudo los ojos de la mano.
Los sntomas ms ostensibles de la parlisis

del
mediano son:

a) Atrofia de la eminencia tenar. El pulgar, que


en condiciones
normales
est en un plano ms
anterior que e! resto de los dedos, se coloca en el
mismo plano que los dems dedos (mano de
mono).
b) Falta de movimiento de oposicin del pulgar a
los dems dedos. El enfermo no puede coger una
aguja o una cerilla.
e) Dificultad en la flexin de los dedos por

parlisis de los flexores. Por estar intactos los lumbrica-

11. Nervio cubital (C6-T1). Este nervio no emite ninguna rama a nivel del brazo, sino despus de
pasar la corredera epitrocleoolecraniana.
Sus ramas musculares van destinadas a los msculos cubital anterior, flexor profundo de los dedos, aductor, flexor y oponente del meique, aproximador
del pulgar, lumbricales y todos los msculos interseos dorsales y palmares. Por tanto, su funcin
consistir en aproximar y separar los dedos entre
s, extensin distal (interfalngica)
de los dedos
(lumbricales e interseos). Aduccin de la mano,
aduccin del pulgar y movilidad del meique. Recoge la sensibilidad de la zona cutnea intema de
la cara palmar y dorsal de la mano.
A la inspeccin, en la parlisis de! cubital se
observa atrofia de la regin hipotenar y de los espacios interseos, en especial en el dorso (mano
descarnada cubital). Por estar paralizados los interseos debera existir una mano en garra, con
extensin de la primera falange y flexin de la
segunda y tercera; pero, como los primeros lumbricales se conservan en los dos primeros dedos,
estn en extensin las tres falanges, y en los dos
ltimos slo se extiende la primera y se flexionan
la segunda y tercera. A este conjunto se le denomina garra cubital o mano de predicador.
Diversas pruebas, muy sencillas, objetivan la parlisis de este nervio. Consisten en la posibilidad de:
a) Flexionar los dedos extendidos
sobre el
carpo en visera (fig. 10-28 A).
b) Oponer con energa el pulgar contra e! ndice formando un cero (fig. 10-28 B).
e) Desplazar e! pulgar sobre los otros dedos
extendidos y palma de la mano (fig. 10-28 C).
d) Aproximar y separar los dedos en abanico,
movimiento
regido por los lumbricales y los interseos (fig. 10-28 D).

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