Professional Documents
Culture Documents
I.
II.
Clarissa Yudakusuma
IDENTITAS PASIEN
No. MR
: 00-61-14-65
Nama
: An. N
Tanggal lahir
: 6 Oktober 2014
Umur
: 7 bulan
Alamat
No. Telepon
: 0812-8995-1998
DPJP
ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 6 Mei 2015 pukul 00.30 di
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Siloam (RSUS).
KU
RPS
: Pasien datang tanpa kejang dan tanpa penurunan kesadaran ke IGD RSUS. Ibu
pasien mengatakan ada kejang disertai demam 1 jam SMRS dan 8 jam SMRS
(2 kali dalam 24 jam).
8 Jam SMRS: Anak mulai demam 38,5C, tidak lama kemudian kejang dengan
gerakan tangan kanan dan kiri menekuk kaku disertai mata
mendelik. Kejang berlangsung singkat, menurut pengakuan ibu
pasien kurang dari 5 menit. Setelah kejang berhenti, anak segera
dibawa ke bidan dekat rumahnya. Bidan memberikan obat lewat
dubur 1 kali ditambah dengan obat puyer dan Tempra sirup
untuk obat pulang.
1 Jam SMRS: Anak mulai demam lagi 39C kemudian diberikan Tempra
sirup. Tidak lama setelah pemberian Tempra sirup, anak
kembali kejang sama seperti kejang pertama kurang dari 5
menit. Anak kemudian dilarikan ke RSUS.
Sesampainya di RSUS, anak dipasang infus dan tidak diberikan pengobatan
tambahan. Ibu pasien menyangkal riwayat diare, batuk pilek maupun penyakit
lainnya sebelum muncul demam. Di rumah pasien, kakaknya baru sembuh dari
diare dan demam.
Laporan Kasus
RPD
Clarissa Yudakusuma
: Pasien memiliki riwayat kejang demam tanggal 24 April 2015 (12 hari SMRS).
Kejang demam terjadi 2 kali dalam 24 jam. Pasien sempat dirawat di bidan dan
RS Sari Asih. Riwayat asma dan alergi disangkal.
Riwayat Pengobatan : Selain Tempra sirup dan puyer yang diberikan oleh bidan, pasien
tidak ada pengobatan dari dokter maupun yang dibeli sendiri.
Riwayat Keluarga
Riwayat Kehamilan : Kehamilan 42 minggu. Ibu pasien rutin kontrol ke bidan dan rutin
cek USG dan cek laboratorium selama kehamilan. Selama hamil
tidak rutin konsumsi pengobatan/vitamin.
Riwayat Persalinan : SC atas indikasi hipertensi dalam kehamilan dengan tekanan
darah 180/120 mmHg. Persalinan di RSUS dengan
dr.Bonaventura, Sp.OG. Bayi lahir langsung menangis dan
dilakukan inisiasi menyusui dini.
Riwayat Nutrisi
Laporan Kasus
Clarissa Yudakusuma
: Tengkurap bolak-balik
: 160 x/min
: 52 x/min
: 38,3C
: 6,6 kg
BB/U
: 69 cm
TB/U
: 8 kg
BB/TB
: 12 cm
LiLA/U
: 41 cm (normocephal)
: -2 < SD < 0
: 0 < SD < +2
: -3 < SD < -2
: -3 < SD < -2
STATUS GENERALIS
Kepala
Mata
THT
Leher
Thorax
Abdomen
Ektremitas
STATUS NEUROLOGIS
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinsky I-II (-), Kernig (-), Lasegue (-)
Refleks patologis : Babinsky (-) klonus (-)
Refleks fisiologis : biceps (+/+), patella (+/+)
Laporan Kasus
Clarissa Yudakusuma
HASIL
NILAI NORMAL
SATUAN
1. Hemoglobin
11,88
11,70 15,50
g/dl
2. Hematokrit
35,36
35,00 47,00
3. RBC
4,46
3,80 5,20
106/L
4. WBC
8,60
3,60 11,00
103/L
394,00
150,00 440,00
103/L
Basofil
01
Eosinofil
13
Neutrofil Batang
26
Nautrofil Segmen
69
50 70
Limfosit
19
25 40
Monosit
28
1. MCV
79,27
80,00 100,00
fL
2. MCH
26,63
26,00 34,00
pg
3. MCHC
33,59
32,00 36,00
g/dl
0 20
mm/jam
1. Natrium
132
137 145
mmol/L
2. Kalium
4,5
3,6 5,0
mmol/L
3. Klorida
107
98 107
mmol/L
5. Platelet
IV.
RANGKUMAN
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun datang ke IGD RSUS dengan riwayat kejang
demam 2 kali dalam 24 jam terakhir. Pasien datang ke IGD tanpa kejang dan tanpa
penurunan kesadaran. Riwayat kejang pertama terjadi 8 jam SMRS dengan suhu badan
38,5C, gerakan tonik-klonik umum kurang dari 5 menit, diberikan obat per rektal oleh
Laporan Kasus
Clarissa Yudakusuma
bidan. Kejang kedua terjadi 1 jam SMRS dengan suhu badan 39C, gerakan tonik
klonik umum kurang dari 5 menit. Tidak ada riwayat diare atau infeksi saluran
pernafasan. Di rumah pasien, kakak pasien baru sembuh dari diare disertai demam.
Sebelum ini, pasien pernah mengalami kejang demam kompleks 2 kali dalam 24 jam
kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat kejang
demam maupun epilepsi. Riwayat nutrisi pasien terkesan kurang dalam kuantitas tapi
cukup dalam kualitas. Riwayat imunisasi pasien belum lengkap. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan suhu badan 38,3C. Status antropometri kesan gizi kurang perawakan
normal. Status generalis dalam batas normal, pemeriksaan neurologis rangsang
meningeal dan refleks patologis tidak didapat.
V.
DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis, temuan klinis & hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan
pada pasien, ditegakkan diagnosis sebagai berikut:
Diagnosis klinis: - Kejang demam kompleks
- Gizi kurang
- Delayed immunization
VI.
TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
-
NON-MEDIKAMENTOSA
- Cek lab urin lengkap
- Rencana imunisasi kejar setelah pulang perawatan
- Edukasi mengenai pemberian ASI & nutrisi
VII. FOLLOW UP
Tanggal
Kamis, 7
Mei 2015
S: Demam (-), tidak ada kejang lagi sejak kejang terakhir. Minum susu
formula habis 4 x 120 ml ditambah bubur Milna 3 x 1 sachet, muntah (-)
kembung (-) anak aktif bergerak. BAK di pampers, ganti 5-6 kali
sehari. BAB 3x dari semalam, lunak berampas kuning kehijauan, lendir
(-) darah (-).
Laporan Kasus
Clarissa Yudakusuma
O: Keadaan umum
Kesadaran
: Sakit sedang
: Compos mentis
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanationam
Ad fungsionam
: bonam
: dubia ad bonam
: bonam
Laporan Kasus
IX.
Clarissa Yudakusuma
PEMBAHASAN KASUS
Berdasarkan temuan klinis & hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan pada pasien,
diagnosis yang ditegakkan ialah kejang demam kompleks, gizi kurang dan delayed
immunization.
Faktor Risiko
Jumlah Faktor
Risiko
10-15
> 20
> 30
> 60
> 70
Risiko berulangnya kejang demam pasien dalam 2 tahun ke depan sebesar 60-70%.
GIZI KURANG
Pada pasien ini juga mengalami gizi kurang, diakibatkan karena asupan nutrisi dengan
kuantitas yang tidak mencukupi kebutuhan kalori per hari. Apabila dihitung, asupan
kalori pasien adalah sebagai berikut:
Pagi
Laporan Kasus
Clarissa Yudakusuma
80 + 80 kkal
30 kkal
80 + 80 kkal
07.00
10.00
12.00
13.00
15.00
16.00
18.00
19.00
22.00
01.00
04.00
: Susu 100 ml
: Susu 100 ml
: Bubur Milna 1 sachet
: Susu 100 ml
: Buah-buahan 5 sdm
: Susu 100 ml
: Bubur Milna 1 sachet
: Susu 100 ml
: Susu 100 ml
: Susu 100 ml
: Susu 100 ml
67 kkal
67 kkal
80 kkal
67 kkal
30 kkal
67 kkal
80 kkal
67 kkal
67 kkal
67 kkal
67 kkal
Laporan Kasus
Clarissa Yudakusuma
X.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pusponegoro HD, Widodo DP, Ismael S. Konsensus Penatalaksanaan Kejang
Demam. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2006.
2. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile
Seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with
simple febrile seizures. Pediatrics. 2008;121:1281-6.
3. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Febrile Seizures.
Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics.
2011;127:389-94.
4. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, Holford TR, Shapiro ED, Salomon ME et al.
Predictors of recurrent febrile seizures: A prospective cohort study. Arch Pediatr
Adolesc Med. 1997;151:371-8