INSTRUMEN Kajian Mandiri Kualitas Pelayanan: MODUL 2

Fasilitas:
Tanggal:
Pengawai/Penilai:
MODUL 2 : AREA MANAJEMEN FASILITAS
Petunjuk:
Pengisian modul ini dapat dilakukan secara periodik (satu kali setahun atau sesuai kebutuhan)
Pada Cara Verifikasi harus diberi tanda pada kolom Y (Ya) , T (Tidak) atau TB (Tidak Berlaku)
Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, mencatat dan menuliskan masalah yang dihadapi, untuk memudahkan analisis masalah
dikemudian hari. Bila tidak ada catatan khusus mengenai yang harus mengisikan maka berarti setiap anggauta tim asesmen/menjaga mutu
fasilitas dapat diberi tugas untuk mengisi modul, namun hasilnya sebaiknya diverifikasi dan di validasi oleh seluruh tim.
KRITERIA YANG
DIAMATI
1. Fasilitas Kesehatan
mempunyai Rencana
Kegiatan .

CARA VERIFIKASI

TB

CATATAN

Di fasilitas kita ada:

Rencana kerja tahunan (untuk semua pelayanan
yang tersedia, termasuk KB) yang berisi:
- Hasil yang hendak dicapai
- Kegiatan yang akan dilaksanakan
- Sumber daya yang dibutuhkan
- Penanggung jawab

Pertemuan berkala untuk membahas kemajuan

yang telah dicapai

7. Tersedia prosedur tetap

tertulis untuk pelayanan
yang ada, termasuk KB

10. Fasilitas mempunyai

tanda petunjuk yang jelas

Ada prosedur tetap tertulis untuk kegiatan berikut:

Pendaftaran

Pelayanan (Keluarga Berencana)

Pencegahan Infeksi

Amati apakah ada tanda petunjuk untuk:

Loket/tempat pendaftaran

INSTRUMEN Kajian Mandiri Kualitas Pelayanan: MODUL 2

KRITERIA YANG
DIAMATI

14. Ada sistem pemantauan

dan cara untuk mengoptimalisasi waktu
tunggu klien1.

CARA VERIFIKASI

Loket /Apotik/tempat pengambilan obat

Tempat Pelayanan (KB, KIA, BP dll)

Kamar kecil (Toilets)

18. Tersedia suatu sistem

pengisian rekam medik
(untuk pasien maupun
KB).
20. Informasi statistik KB
terisi lengkap dan dikirim
ke BKKBN/Dinas
Kesehatan tingkat
kabupaten.

23. Data statistik KB

dianalisis dan digunakan
1

TB

CATATAN

*) Petunjuk juga sering ditulis KB/KIA

Di fasilitas ini tersedia :

Suatu instrumen untuk memantau arus klien
dan waktu tunggu klien

17. Fasilitas mempunyai tim

Jaminan/Menjaga Mutu

Alat tersebut digunakan secara berkala

(minimal satu tahun sekali)
Hasil pemantauan tersebut digunakan untuk
memperbaiki arus dan waktu tunggu klien

Di Fasilitas ada tim Jaminan/Menjaga Mutu

Pelayanan yang telah disahkan dengan SK
Periksa apakah di ruang pendaftaran :
Terdapat sistem pencatatan rekam medik secara
abjad dan/atau bernomor

Berkas-berkas disimpan di rak secara berurutan

Periksa apakah:
Tersedia formulir pelaporanKB

Formulir tersebut diisi dan dikirimkan ke

tingkat kabupaten dengan tepat waktu

Fasilitas menerima laporan dari fasilitas yang

berada dalam wilayahsupervisinya (Pustu,
Polindes dsb)
Apakah staf atau pengelola fasilitas kita:
Secara rutin memantau sedikitnya 3 indikator

Kalau fasilitas belum digunakkan instrumen untuk memonitor Waktu tunggu klien, STARH mengusulkan dimulai dengan klien KB dulu (cukup untuk memenuhi criteria)

INSTRUMEN Kajian Mandiri Kualitas Pelayanan: MODUL 2

KRITERIA YANG
DIAMATI
dalam pengambilan
keputusan/membuat
rencana kerja.

CARA VERIFIKASI

TB

CATATAN

pelayanan KB (misalnya jumlah peserta baru

KB , angka kegagalan, angka komplikasi,
jumlah akseptor menurut metode KB).

25. Ada deskripsi tertulis

mengenai tugas provider
dan petugas lainnya.

29. Provider melakukan

penyeliaan yang efektif
terhadap pustu dan
polindes (hanya untuk
puskesmas )

Membuat keputusan/perencanaan berdasarkan

data/informasi tersebut
Amati apakah semua petugas di fasilitas
mempunyai deskripsi tugas tertulis yang jelas
termasuk :
Petugas rumah tangga (petugas kebersihan)

Pembantu perawat

Perawat, Bidan

Dokter

Apakah, di fasilitas kita,:

Terdapat instrumen supervisi (bagi pustu dan
polindes)
Terdapat jadwal supervisi yang berisi nama
pustu/ polindes yang akan dikunjungi, tanggal,
serta penanggung jawab

Ada laporan persentase/jumlah kunjungan dari

supervisi yang dilaksanakan

Ada laporan setiap kunjungan supervisi yang

berisi informasi/data-data sebagai berikut:
Nama pustu/polindes yang dikunjungi
Tanggal kunjungan
Nama penyelia
Temuan-temuan
Umpan balik yang diberikan kepada

*)Berikan tanda di kolom TB pada

fasilitas yang bukan Puskesmas

INSTRUMEN Kajian Mandiri Kualitas Pelayanan: MODUL 2

KRITERIA YANG
DIAMATI

35. Fasilitas mengadakan

pertemuan berkala
dengan petugas pustu dan
polindes (hanya
puskesmas)
37. Ada Tim/kelompok
masyarakat yang peduli
terhadap upaya
peningkatan mutu di di
fasilitas

CARA VERIFIKASI

petugas pustu/polindes
Bila memungkinkan, periksalah data satu pustu/
polindes mengenai hal-berikut:
Dalam buku tamu tertera tanggal kunjungan
supervisi terakhir
Mempunyai salinan laporan kunjungan
supervisi tersebut
Apakah ada dokumen/catatan mengenai:
Jadwal pertemuan berkala dengan pustu
/polindes

TB

CATATAN

*)Berikan tanda pada kolom TB, bagi

fasilitas yang bukan Puskesmas

Hasil pertemuan dan hal yang dibahas pada

pertemuan
Apakah ada dokumentasi mengenai:
Adanya tim / kelompok masyarakat setempat
yang peduli atas peningkatan kualitas
pelayanan di fasilitas yang bersangkutan

Jumlah seluruh kriteria

Tim tersebut secara berkala bertemu untuk

membahas kemajuan yang dicapai
Adanya dukungan dari pengelola fasilitas
terhadap masukan yang diberikan oleh
tim/kelompok masyarakat yang peduli terhadap
kualitas pelayanan di fasilitas tersebut
10 (klinik swasta)
12 (puskesmas)

Jumlah kriteria diamati

Jumlah kriteria yang

INSTRUMEN Kajian Mandiri Kualitas Pelayanan: MODUL 2

terpenuhi