KElLFm]PnlLni\

EUGENIA GUZMAN C

NDICE
PROLOGO
INTRODUCCIN

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CAPITULO L LA ORGANIZACIN CEREBRAL

I. ASPECTOS HISTRICOS
II. ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA
A. Modelos evolutivos del SNC
B. Modelos funcionales del sistema nervioso primate
1. Principio de la organizacin jerrquica
2. Principio de los gradientes de especializacin
3. Principio de la lateralizacin de funciones
4. Principio de las heterarquas
C. Modelos estructurales del SNC
1. Nivel sub-cortical sensorio-motor
a. Estado visceral
b. Estado esqueltico
c. Estado cortical
2. Nivel lmbico presentacional
3. Nivel cortico-representacional
4. Nivel simblico asimtrico
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CAPITULO II. SISTEMAS TALMICO-CORTICALES

INTRODUCCIN
I. SISTEMA VISUAL
A. Sistema geniculo-estriado
1. Retina
2. Cuerpos geniculados laterales
3. Colculos superiores
4. Corteza estriada
B. Sistema coliculo-estriado
II. SISTEMA AUDITIVO
A. Acstica general

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B. Sistema auditivo perifrico

1. Anatoma del odo
2. Dinmica del ducto coclear
C. Sistemas auditivos centrales
1. Vas auditivas
2. Ncleo coclear
3. Oliva superior y colculos inferiores
4. Cuerpos geniculados mediales
5. Corteza auditiva
III. SISTEMA SOMESTESICO
A. Introduccin
B. Sistema lemniscal
1. Ncleo del cordn posterior (NCP)
2. Complejo ventrobasal del tlamo (CVB)
3. jareas corticales somticas
C. Sistema extra-lemniscales
D. Componentes no-parietales
IV. SISTEMA MOTOR
A. Introduccin
B. Organizacin del control motor
1. Retro-alimentacin
2. Pre-alimentacin
C. Control perifrico
1. Arcos reflejos
D. Control motor central
1. Sistema piramidal o cortico-espinal
2. Sistemas extra-piramidales
3. Sistema motor visceral
E. Conclusiones
V. REAS DE INTEGRACIN
A. Introduccin
B. Neuroanatoma
1. Aferentes cortico-corticales
2. Aferentes talmicos
3. Eferentes cortico-corticales
4. Eferentes cortico-subcorticales
C. Neurofisiologa
D. Neuropsicologa

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CAPITULO III. LOS LBULOS FRONTALES

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INTRODUCCIN
I.
ASPECTOS HISTRICOS
A. Aspectos clnicos
II. PROBLEMAS ACTUALES
A. Aspectos neuroanatmicos. (dnde)
B. Gradientes de especializacin
1. Eje anterc-posterior
a. Parte dorsal y operaciones conceptuales
b. Parte dorsal y control inhibitorio
e. Parte dorsal y procesos viso-perceptivos
d. Parte dorsal posterior y operaciones espaciales
e. Parte rostral e implicaciones temporales
2. Eje dorso-ventral
3. Eje cortico-subcortical
a. Sistema dorso-caudado e implicaciones conceptuales
b. Eje fronto-caudado e implicaciones viso-perceptivas

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c. Sistema rbito palidal

4. Eje derecha-izquierda
a. Implicaciones temporales y espaciales
C. Planteamientos acerca de la organizacin de las unidades prefrontales y significado de los signos en trminos de la fisiologa
normal (cmo)
III. CONCLUSIONES
CAPITULO IV. ASIMETRAS INTER-HEMISFERICAS
I.
ASPECTOS HISTRICOS
II. ESTUDIOS NEUROANATOMICOS
III. ASIMETRAS INTER-HEMISFERICAS EN CEREBROS DIVIDIDOS
A. Neuroanatoma
B. Estudios en animales con cerebros divididos
1. Transferencia visual
2. Transferencia somestsica
3. Transferencia auditiva
4. Transferencia motora
5. Transferencia de seales "emocionales"
C. Estudios de desconexin en "cerebros divididos" humanos
1. Operaciones integrativas en "cerebros divididos"
2. Funciones hemisfricas en "cerebros divididos"
a. Operaciones semnticas
b. Operaciones visuales semnticas
c. Operaciones visuales no semnticas
d. Operaciones no semnticas somestsicas
e. Operaciones motoras
D. Estudios de desconexin en agensicos del cuerpo calloso
E. Comentario
IV. ASIMETRAS INTER-HEMISFERICAS EN NORMALES
A. Funciones auditivas uni-hemisfricas
B. Funciones visuales uni-hemisfricas
C. Funciones somestsicas en ambos hemisferios
D. Funciones motoras uni-hemisfricas
E. Efectos de memoria uni-hemisfrica
V. ORGANIZACIN HEMISFRICA SEGN LA PREFERENCIA
MANUAL Y EL SEXO
A. Preferencia manual
B. Desarrollo de la preferencia manual
C. Naturaleza de la preferencia manual
1. Zurdera patolgisa
D. Diferencias inter-hemisfricas segn la historia familiar de
zurdera y el sexo
COMENTARIO
CAPITULO V. CONSECUENCIAS GENERALES DE LESIONES
CEREBRALES SOBRE EL COMPORTAMIENTO
I.

CONCEPTOS GENERALES DE PATOLOGA

A. Tipo de lesin
1. Tumores
2. Patologa vascular
3. Traumatismos
4. Reacciones infecciosas e inflamatorias
5. Procesos degenerativos
6. Anoxia e hipoxia
7. Edema
B. Agudeza de la lesin

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II.

C. Edad
D. Sitio de la lesin
1. Lesiones difusas
2. Lesiones lateralizadas
3. Lesiones focalizadas
E. Tamao de la lesin
F. Capacidad intelectual previa
G. Tiempo de recuperacin
IMPLICACIONES CONCEPTUALES
A. Problemas de definicin
1. Estado de conciencia
2. Estado mental
3. Sindrome mental orgnico
4. Demencia
5. Cambios emocionales por lesiones cerebrales
B. Problemas de evaluacin
1. Requisitos
2. Escogeneia de pruebas
a. Datos cualitativos
b. Datos cuantitativos
3. Interpretacin de pruebas

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CAPTULO VI. LAS AFASIAS

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I.

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II.

INTRODUCCIN
A. Niveles de anlisis del lenguaje
1. Nivel fontico
2. Nivel sintctico
B. Consideraciones sobre las unidades lingsticas
C. Relacin entre pensamiento y lenguaje
EVALUACIN DEL PACIENTE AFASICO
A. Lenguaje espontneo
B. Examen estandarizado
C. Descripcin de las afasias ms frecuentes
1. Anartria, disartria cortical, apraxia del lenguaje afasia motora subcortical, afasia motora pura, sindrome de desintegracin fonmica
2. Afasia de Broca, afasia motora, afasia expresiva
3. Trastornos sensoriales del lenguaje
a. Desrdenes corticales auditivos
b. Sordera pura para las palabras
c. Afasias de predominio comprensivo
d. Afasia semntica, sordera pura para el significado o afasia de
categorizacin
e. Afasia de Wernicke, afasia sensorial, afasia receptiva, afasia
de comprensin
4. Afasia de conduccin, afasia central o afasia fonmica
5. Afasia anmica, afasia nominal, afasia amnsica
6. Afasias transcorticales y sindrome de aislamiento
7. Afasia global
8. Afasias paroxsticas
9. Lenguaje'en demencias
10. Trastornos del cdigo escrito
a. Alexia visual
b. Alexia de superficie, alexia pura
c. Alexia de profundidad
d. Alexia concomitante con diversos cuadros afsicos
11. Trastornos de la escritura

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a. Defectos de formacin de letras o apraxia de la escritura

b. Desrdenes en el orden de las letras
c. Desrdenes en la seleccin de las letras
III. AFASIAS ATIPICAS
A. Afasia cruzada (en diestros por lesin derecha)
B. Afasia en zurdos
C. Afasia en mujeres
D. Afasia en sordos
E. Afasia en polglotas
IV. CORRELATOS ANATMICOS DE LA AFASIA
A. Lateralizacin
B. Focalizacin cortical . .'
C. Aspectos sub-corticales subyacentes al lenguaje
1. Estructuras talmicas
2. Estimulaciones talmicas
3. Lesiones espontneas de tlamo y ganglios bsales
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CAPITULO VIL LAS AMNESIAS

I. CONCEPTOS GENERALES
II. CLASIFICACIN
III. EVALUACIN
IV. DESCRIPCIN
A. Amnesias generalizadas
1. Amnesia post-traumtica
2. Amnesia por disfuncin hemisfrica
3. Amnesia de Korsakoff
4. Amnesias globales
5. Paramnesia reduplicativa
B. Amnesias especficas
1. Amnesia antergrada por hipocampectoma bilateral
2. Trastornos de la memoria por hipocampectomas izquierdas
3. Trastornos de la memoria por hipocampectomas derechas
4. Trastornos de la memoria por lobectomas temporales
5. Trastornos de la memoria por lobectomas unilaterales
C. Anotaciones anatmicas

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CAPITULO VIIL LAS APRAXIAS

INTRODUCCIN
I. DEFINICIN
A. Tipologa
1. Gestos transitivos
2. Gestos intransitivos
B. Descripcin de las apraxias
1. Apraxias relacionadas con lesiones izquierdas
a. Apraxia del habla
b. Apraxia oral, apraxia buco-lingo-facial
c. Apraxia ideacional e ideomotora
2. Apraxia y afasia
3. Apraxias relacionadas con lesiones uni-hemisfricas
a. Apraxia constructiva
b. Trastornos de la escritura por lesiones derechas
c. Apraxia del vestir
4. Apraxias por lesiones difusas
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CAPITULO IX. LAS AGNOSIAS

INTRODUCCIN
I. HISTORIA
II. PLANTEAMIENTOS CONCEPTUALES
A. El problema de las jerarquas perceptuales
B. El problema de las asimetras hemisfricas perceptuales
C. El problema de la delimitacin entre desrdenes de la
percepcin, de la accin y del lenguaje
III. LAS AGNOSIAS VISUALES
A. Agnosia visual de objetos, dibujos y colores
1. Examen
2. Caractersticas de la agnosia de objetos y dibujos
3. Agnosia de objetos y visin
4. Agnosia del objetos y afasia
5. Agnosia de objetos y pensamiento abstracto
B. Agnosia de colores
1. Agnosia de colores y visin cromtica
2. Agnosia de colores y afasia
3. Agnosia de colores y pensamiento abstracto
C. Simultagnosia
D. j*\gnosias visuales de objetos, dibujos y colores y correlacin
anatomo-patolgica
E. Agnosia de caras o prosopoagnosia
1. Prosopoagnosia, percepcin y memoria visual
F. j^gnosias viso-espaciales
1. Pertubraciones de la localizacin visual de objetos
a. Trastornos en la visin de profundidad
b. Trastornos en la apreciacin de la localizacin y direccin
c. Perturbaciones en la orientacin y memoria topogrfica
2. Sindrome de Balint o parlisis de la mirada
3. Defectos viso-espaciales unilaterales
(negligencia visual unilateral)
COMENTARIO
IV. PERTURBACIONES EN EL RECONOCIMIENTO SOMESTESICO
A. Examen
B. Implicaciones hemisfricas
C. Concomitantes somestsicos espaciales y/o propioceptivos
D. Prdida cortical sensorial
V. AGNOSIAS AUDITIVAS
A. Agnosia auditiva
B. Amusias
,.
C. Desrdenes unilaterales de la audicin
CAPITULO X. TRASTORNOS EN EL CONOCIMIENTO DEL
ESQUEMA CORPORAL. APRACTOGNOSIAS
INTRODUCCIN
I. DESORDENES DEL ESQUEMA CORPORAL
A. Examen
1. Conocimiento verbal y conceptual de las diversas partes
del cuerpo
2. Autotopoagnosia
3. Aspectos viso-espaciales y prcticos no-verbales
B. Descripcin de los trastornos apractognsicos
1. Sindrome de negligencia contralateral
a. Negligencia unilateral del cuerpo
b. Negligencia espacial unilateral

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c. Anosognosia
COMENTARIO
2. Autotopoagnosia, desorientacin derecha-izquierda,
agnosia de dedos
a. Determinantes somatosensorios
b. Determinantes cognitivo-semntico?
c. Autotopoagnosia, agnosia digital, desorientacin
derecha-izquierda y lateralizacin de la lesin
3. El sindrome de Gerstmarm

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BIBLIOGRAFA

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PROLOGO
Este libro es el resultado de cuatro aos de trabajo y tres de guerra, comprendidos
entre la terminacin del post-grado de la autora en la Universidad de lowa con el
profesor Arthur L. Benton en 1976y el ao de gracia de 1983. Comenz como una
idea un tanto prfida de mi buen amigo Lenidas Castro quien deseaba protegerme
de mis instintos literarios en una poca en la que en Colombia apenas si se conoca la
palabra neuropsicologta. Se trataba de confeccionar la primera introduccin tcnica
en castellano a este campo que, a pesar del inters que suscita entre mdicos y
psiclogos, ha tenido pocos cultivadores en Colombia. Ello en parte porque, hasta
1980, los textos de Neuropsicologta en ingls o francs se contaban con los dedos de
una mano, y en parte por la pronunciada parquedad de nuestras bibliotecas
universitarias en revistas y peridicos especializados. La idea prosigui hasta 1980
como una tarea enteramente privada de la autora. Es una poca 'de intenso trabajo,
estudio y desvelos, de inters ante cada nuevo paciente en el hospital y de espectativa
por la llegadp del correo con novedades bibliogrficas. De ella guardo un buen
recuerdo, incluyendo algunas divertidas escaramuzas con quienes pretendan
extirpar mediante la censura de prensa, algunas posiciones asumidas en el texto,
escaramuzas que me llevaron a vincularme a la Universidad Nacional de Colombia.
La idea comenz a materializarse cuando, en 1980, fui la primera sorprendida al
saber que la Academia Nacional de Medicina, encontrndole algn mrito a la obra,
le otorg el Segundo Premio Nacional de Medicina. A pesar de tal alta distincin el
texto sigui sin materializarse por no prometer convertirse en un best-seller
comercial. Es entonces, y despus de casi seis meses de espera de la respuesta
editorial que nunca lleg, cuando el libro-idea entra en su segunda fase que iba a
1]

durar tres aos y durante la cual aprend mucha psicologa popular, y de

instituciones.
Disponiendo por la poca de una sustancial y pronta ayuda financiera
de COLCIENCIAS, y luchando contra la tnica oficial-ambiente, el entonces
rector de la Universidad Nacional, Doctor Eduardo Brieva, dispuso la edicin del
libro con aportes parciales. Desafortunadamente, en nuestros pases, muchas
instituciones oficiales carecen de un mnimo de constancia de comportamiento en el
tiempo lo que las hace vulnerables en extremo a los vaivenes del gobierno de turno e
insensibles al mximo a las decisiones ejecutivas. Esto hizo que, por razones hasta el
momento inexplicables, no fuera posible obtener la colaboracin ofrecida en un
principio por otras instituciones de fomento educativo. Cuando finalmente se supo
que no se dispondra del aporte ofrecido, haba transcurrido un ao; el libro iba ya
por su segunda revisin indita.
As las cosas, la rectora de la Universidad Nacional decidi cubrir las sumas
fallantes para garantizar la edicin. No obstante esta decisin, la orden ejecutiva
tardara un ao ms en ser acatada. Tanto vapora el extrao sentido del tiempo que
nos aqueja en estas latitudes y que nos hace dignos representantes de las culturas del
"maana ser". No sera sino hasta 1983 cuando el texto-idea, ya en su tercera
revisin indita, pudo materializarse gracias a la insistencia de rectora y
vice-rectora y a os buenos oficios de la Empresa Editorial Universidad Nacional de
Colombia.
Este relato puede contener cierto "suspense" que espero, ayude a tomar nota del
valor suplementario de textos que, como el presente, se editan dentro de contextos
oficiales teidos por el sabor local de los polticos del momento. Valor
suplementario apenas moral, pues el costo en eficiencia, conocimientos,
actualizacin y precisin se revela en una merma considerable cuando nos
comparamos con autores de pases menos meridionales. El subdesarrollo no se
acompaa de mariposas amarillas. Hay algo en l de encantadoramente medioeval,
ms afn a la Guerra del Fin del Mundo y los romances de Roberto el Diablo.
Promete s un gran futuro. Pero a la vez, se resiste en sus fundamentos a que nos
invada el mundo moderno con su escueta tecnologa e impersonalidad y erradique
las complejas inter-acciones basadas ms en relaciones de vasallaje que de leyes
escritas coherentes, que van siempre a la zaga de la ley consuetudinaria no escrita y
variable. Estos avalares no slo a m me han sucedido. Es ms, sucedieron a pesar de
los organismos inteligentes que respaldan el proyecto. El libro editado demuestra
que nuestra herencia medioeval ve un tmido renacimiento. Pero al respecto, y no
careciendo de veleidades literarias tengo un segundo volumen sobre el tema.
Deseo terminar con anotaciones agradables. Expreso mi especial agradecimiento y
aprecio al Doctor Arturo Morillo por su sustancial y paciente revisin de los
originales y por sus apuntes siempre crticos y acertados. Sin el apoyo conjunto de
12

los Doctores Nicols Buenda y Eduardo Vallejo este libro nunca hubiera podido
estructurarse como se hizo. Me es por dems grato recordar la cordialidad e inters
de COLCIENCIAS, en las personas de su director y sub-director Doctores Efratm
Otero y Jorge Ahumada quienes, adems de la financiacin, me prestaron su gran
calidad humana y exquisito sentido del humor en los momentos difciles. En la
Universidad Nacional, las dos personas con quienes se libr esta batalla codo a codo
fueron el ex-rector Doctor Eduardo Brieva y mi excelente amigo y ex-stndico de la
Universidad, Doctor Arcesio Constan con quienes se ciment aquella especial
relacin de "camaradas de armas". Las personas con quienes se gan la batalla
fueron el actual rector de la Universidad Nacional, Doctor Fernando Snchez y el
vice-rector Doctor Antonio Ramrez. Para ellos, la expresin de mis ms sinceros
agradecimientos as como para el Doctor Guillermo Pramo por su estricto sentido
de la equidad y del manejo acadmico y por su paciencia y serenidad frente a mis
crisis neuropsicolgicas casi diarias. De particular apoyo fueron los doctores Csar
Augusto Pantoja de la Academia Nacional de Medicina y el doctor Antonio
Ordoez Plaja con su gil y graciosa comprensin de la gestin oficial, as como los
directivos de la Empresa Editorial Universidad Nacional, Doctores Adolfo Iragorri
y Germn Duran. El arquitecto Jaime Guzmn Cervantes prest su ingenio y buen
humor para el diseo de la cartula y dibujos artsticos.
Finalmente, deseo manifestar mi agradecimiento por la generosidad de todos los
que colaboraron en la tediosa tarea de corregir originales y pruebas, entre ellos a las
profesionales Lola de Brieva y Clemencia Lombana y a los estudiantes Juanita
Duque, Margarita Osorio I., Cristina Silvestre, Mara Eugenia Navarro, Fernando
Pacheco, Emma Rivera y Luz Marina Daz-Granados. Por ltimo, a las seoras
Betty Castellanos, Cecilia Ospina, Lucila de Carrera y Guillermina de Tellez, de la
administracin de la Universidad, quienes en todo momento se mostraron afables,
comprensivas y diligentes en los trmites oficiales y extra-oficiales que efectuaron
para m, as como para el personal de talleres de la Editorial por su gentileza y
excelente trabajo.
E.G.C.
Bogot, 1983

13

INTRODUCCIN
La neuropsicologa es un rea relativamente nueva de las ciencias de la conducta
que estudia las relaciones entre el comportamiento y la funcin cerebral. A nivel
terico pertenece a las ciencias bsicas de neurofisiologa y psicologa fisiolgica y
experimental. Acadmicamente, pertenece ms a la psicologa, puesto que su
mtodo de observacin es eminentemente comportamental. Prcticamente es un
terreno en el que confluyen el neurlogo clnico y el psiclogo. En el terreno de la
tecnologa profesional parece confundirse con la neurologa (su especialidad
requiere de extensos conocimientos en esta rea) pero no es neurologa propiamente
dicha. El diagnstico es comportamental (referente a reas cognitivas, perceptuales,
prctico-motoras y semnticas). Ocasionalmente pueden inferirse deducciones
acerca de la causa cerebral (o psicgena) que origina los trastornos, pero a sabiendas
de que, en ltimo trmino, es el neurlogo o el internista quien, basado en su propio
examen mdico, en el informe comportamental y en ayudas para-clnicas el que
determina la etiologa y diagnstico mdico.
Esta rama de la ciencia ha cobrado auge en pases anglosajones desde la Segunda
Guerra Mundial. En vista del inters demostrado por estudiantes de diversos
campos, de la carencia de textos en castellano al respecto y de cierta pobreza de
nuestras bibliotecas universitarias en peridicos especializados, se decidi elaborar
el presente texto. Se trata de presentar de modo coherente, comprensible e integral,
los avances ms recientes en este campo, conservando un nivel de metodologa y
conceptualizacin cientfica actualizado y fundamental, de modo que constituya un
instrumento para la prctica clnica del psiclogo y del mdico sin olvidar las
premisas experimentales y conceptuales subyacentes a los modelos prcticos. Este no
es un compromiso fcil de cumplir ya que los conocimientos bsicos de una y otra
15

rea no son comunes y cada profesional supone que el otro domina determinados
principios para l elementales pero que para el otro son desconocidos, lo que obliga
a presentar incisos ocasionales para aclarar conceptos.
El libro est dividido en dos secciones. La primera introduce los conceptos
fundamentales de la evolucin y organizacin de diversos sistemas nerviosos
centrales y se apoya principalmente en la experimentacin animal o humana. La
segunda parte trata de los grandes cuadros comportamentales por trastornos
cerebrales.
La breve historia del desarrollo del pensamiento en neuropsicologa aclara que
muchos conceptos populares todava pertenecen a pocas pasadas y se justifican a la
luz de la tecnologa imperante en un momento dado pero revaluados por la
experimentacin moderna. Los sistemas talmico-corticales se conciben como
aparatos integrados unos en otros e interrelacionados con sistemas subcorticales por
lo que h desorganizacin de funciones por lesiones cerebrales no corresponde al
viejo concepto de "desconectar centros" o "reas de representacin" de funciones
sumamente complejas. Se presentan modelos hipotticos acerca de las reas
parietales y de los lbulos frontales como integradores y programadores "a priori"
de las actividades cognitivas, semnticas, emocionales y viscerales, recurriendo a un
modelo expuesto por neurofisilogos y lingsticos que recuerda las premisas
a-priorsticas platnicas.
Los lbulos frontales se tratan como los aparatos eminentemente preparadores de
la accin y de la percepcin, que anticipan errores motores o perceptuales y que
aseguran la invarianza de los estmulos fsicos. La primera parte del texto finaliza
con un captulo dedicado a las asimetras interhemisfricas; es crtico para
comprender varios de los cuadros mentales discutidos posteriormente y est basado
en experimentacin con animales y humanos comisurotomizados y en datos
experimentales con normales. Las asimetras hemisfricas probablemente no son
nicas en el hombre, pero adquieren una prominencia enorme en ste, tanto que ya
se estn encontrando serias evidencias de diferencias anatmicas y neurofisiolgicas
entre los dos hemisferios; desde la gestacin misma del embrin, los experimentos
animales indican posibles modos de interaccin entre ambos hemisferios y
suministran informacin valiosa acerca de los sistemas comisurales y reticulados
atencionales. Ambos hemisferios funcionan interdependientemente pero no
exactamente del mismo modo, ya que muestran campos diferenciales de actividad
generadas por el encfalo en su totalidad. Por tanto no son dominio de una parte
especfica del cerebro. Las asimetras funcionales inter-hemisfricas parecen ser ms
cuestin de gradientes que de diversificacin absoluta defunciones (parecen ser ms
marcadas en hombres que en mujeres, en adultos que en nios y en ciertos zurdos).
Se intenta dar nociones slidas y exponer las contradicciones e incgnitas
prevalentes hoy en da, evitando las sobre-simplificaciones que no corresponden a la
realidad y que llevan a posteriores errores en la prctica.
16

La segunda parte del libro trata de cuadros mentales por lesiones cerebrales. El
captulo introductorio aclara ciertas nociones bsicas de patologa cerebral para el
psiclogo, y de psicometra y conceptos de aprendizaje para el mdico. Define
trminos (estados mentales y de conciencia) y se aclaran conceptos acerca de la
significacin y pronstico de diversos signos mentales cerebrales. Asimismo se
discute la validez de algunas "pruebas" de fcil empleo en psicologa pero de difcil
interpretacin. Esto, no con el deseo de complicar un panorama sino de dar a
conocerlas limitaciones de los instrumentos y modelos conceptuales que prevalecen
en la prctica actual.
Seguidamente se discuten en cierto detalle los trastornos afsicos. Por tratarse de
una desorganizacin del cdigo biolgico lingstico, se introduce un breve esbozo
de neurolingstica para familiarizar al lector. El examen del afsico se presenta en
cierto detalle por ser un aspecto un tanto descuidado en la prctica neurolgica y
casi desconocido en psicologa. De momento, con frecuencia, se deja en manos de
tcnicos que no siempre disponen de la formacin universitaria que los capacite para
abordar tan complejos problemas mdico-psicolgicos. La filosofa subyacente a
este captulo es la de que las afasias corresponden a estadios de reorganizacin
cerebral y que no son entidades estticas. Un cuadro afsico puede convertirse, con
la evolucin de la enfermedad, en otro cuadro. As, se abandona un poco la nocin
de que cada "afasia" corresponde a cierta localizacin lesiona!. Se discuten tambin
los ejes (antero-posterior, cortico-sub-cortical) que originan trastornos comunes. Es
posible que estos procesos subcorticales sean los responsables de la generacin
simultnea y diferencial del pensamiento y del lenguaje a lo largo del eje
antero-posterior cortical.
Los trastornos de la memoria subsiguientes a patologa cerebral se enfocan
considerando la memoria como un conjunto de funciones diversificadas tanto
estructural como funcionalmente. El resultado final de estas mltiples funciones se
refleja en registros diferenciales para el tiempo (memoria a corto plazo, memoria a
largo plazo), para el modo de entrada en memoria (por aprendizaje o por eventos
personales "incidentales"), para el cdigo (semntico, espacial, topolgico) as como para el tipo de algoritmo de solucin de diversos tipos de problemas. Normalmente, 'cada una de estas funciones debe tener un tiempo altamente especfico de llamada y de cierre de la bsqueda. Segn la localizacin y lateralizacin de la lesin,
alguna o todas estas funciones se perturban, por lo cual es posible observar "amnesias especficas" para cierto tipo de datos u operaciones. Se subraya el papel generativo y recreacional de la memoria por oposicin al modelo de un registro esttico e
invariable de retribucin.
Sigue el captulo sobre apraxias o desrdenes de la ordenacin del movimiento
deliberado. Se discuten las diferencias y relaciones entre movimiento y accin, as
como las premisas lgicas del desarrollo ontogentico del gesto cnico y del gesto
simblico. Se actualizan las concepciones acerca del papel del hemisferio izquierdo
como aparato semntico y como ordenador y ejecutor de secuencias complejas de
17

movimientos (manuales ofonatorios). Tambin se discute el valor localizante de los

diversos cuadros aprcticos que pueden revelar lateralizacin lesiona! en cuanto a la
organizacin de la accin pero que, en otras ocasiones, slo ponen de manifiesto
un empobrecimiento cognitivo y motivacionalpor demencia o estado confusional.
A continuacin se discuten en corto detalle las agnosias o defectos en el
reconocimiento sensorial. Tal como con el lenguaje y gesto, la percepcin se concibe
como un proceso continuo y dinmico, en constante cambio y que, en ltimo
trmino, depende de lo que el cerebro "haga" con los datos de entrada. El mundo
externo se percibe subjetivamente en la medida en que se le "reconstruye"
internamente; los mltiples y complejos procesos que intervienen en esta
reconstruccin visual, somestsica, auditiva o supra-modal, al desintegrarse en
algn punto de las jerarquas anatmicas y funcionales que los sustentan, producen
las agnosias. Estos cuadros se conciben, ms que como meros desrdenes de la
percepcin, como una desintegracin cognitiva de las relaciones establecidas a partir
de los datos primarios sensoriales. Desintegracin de relaciones verbales, semnticas
o categricas por lesiones izquierdas y de relaciones analgicas, topolgicas y no
verbales por lesiones derechas.
Finalmente se introducen algunas premisas de modelos lgicos evolutivos
acerca de la estructuracin progresiva de la accin con referencia al espacio, tiles
para comprender ciertos desrdenes del "esquema corporal", el cual, hasta hace
poco, se conceba como una memoria esttica, almacenada en determinadas reas de
corteza. El concepto de "esquema corporal" es en extremo complejo y corresponde
a procesos neurofisiolgicos en continuo cambio y renovacin, los cuales permiten
una evolucin constante y predecible del cuerpo y de los miembros como objetos y
como sujetos en el espacio circundante. Se discuten cuadros asociados
tradicionalmente a trastornos del esquema corporal como la hemi-anosognosia y
hemi-inatencin, los cuales parecen depender ms de trastornos atencionales
uni-hemisfricos que de desintegracin en las operaciones subyacentes a la
configuracin del esquema corporal. As, se intenta replantear la interpretacin
tradicional atribuida a ciertos signos.
La neuropsicologa en el momento actual, constituye un campo apasionante para
neurlogos, psiclogos y psiquiatras. Son formidables las incgnitas respecto de la
ordenacin de las operaciones sub-yacentes a los comportamientos "superiores".
Estas mismas incgnitas hacen que sea un campo abierto a la exploracin y a la
especulacin sana y no dogmtica a la vez que constituyen un constante llamado de
atencin hacia la modestia y parsimonia en las conclusiones por lo muy poco que s'e
sabe a pesar de lo mucho que se ha avanzado.

18

LA ORGANIZACIN
CEREBRAL

"Cuando el saber se especializa, crece el

volumen total de la cultura. Esta es la
ilusin y el consuelo de los especialistas.
Lo que sabemos entre todos. Oh! esto es
lo que nadie sabe!".
Antonio Machado

Un tema tan complejo como el de las consecuencias comportamentales de las

lesiones cerebrales requiere de un conocimiento bsico acerca de la organizacin
cerebral y de la evolucin de la ciencia neurofisiolgica hasta principios de siglo, as
como de una nocin de conjunto del Sistema Nervioso Central (SNC) y de sus
principios funcionales; por fuerza la informacin que sigue ser abreviada y
simplificada, pero slo se trata de hacer explcito cierto marco terico general y un
vocabulario comn.
I. ASPECTOS HISTRICOS
Parte de los datos a continuacin son tomados de la Historia de las Ciencias del
Cerebro de Stevens (1974) y de la Historia de la Neurologa recopilada por
Haymaker y col., (1970),
19

En un comienzo fue necesario descubrir que el rgano regulador de la conducta

era el cerebro (Hipcrates) y no el corazn (Aristteles). En el siglo II de nuestra era,
Galeno enunci un sistema nervioso consistente en tubos vacos que transmitan
"espritus animales" desde los ventrculos cerebrales al cuerpo. Vino el
oscurantismo de la Edad Media y, (excepto entre los rabes y judos), la ciencia
emprica cay en manos de barberos, charlatanes, y, a lo sumo, brujos merecedores
de la hoguera. El Renacimiento vio surgir gigantes como Leonardo da Vinci que se
atrevieron a practicar autopsias y a "escrutar los misterios" del cuerpo humano,
considerado como sagrado y ajeno al dominio del conocimiento humano.
Ya en el siglo XVI se haban descrito las principales estructuras microscpicas
del cerebro (cerebelo, tallo, ventrculos, tlamo, pineal, hemisferios y pares
craneales). Willis (1664) propuso los mecanismos bsicos de irrigacin sangunea
carotdeo-vertebral y describa el intercambio entre una red de vasos y otra,
(anastomosis) sin abandonar el dogma de Galeno. Por la misma poca, Descartes
bas su modelo de conduccin en un mecanismo de "compuertas" que dejaban
pasar ciertos estmulos hasta el cerebro, y que parece ser vlido contemporneamente. Su sistema de movimientos reflejos recuerda la inervacin recproca de
Sherrington; Descartes avanz adems la nocin de las ideas innatas, relacionadas
hoy en da con la programacin filogentica de los cdigos del Sistema Nervioso
Central (SNC). Aqu la teologa entr en conflicto con la ciencia y Descartes detuvo
sus pesquisas.
Los descubrimientos en electricidad y qumica del siglo XVIII permitieron
concebir que los organismos estaban dotados de caractersticas elctricas. Al
conectar un msculo de rana a dos placas de metales diferentes, ste se contrae, de
dnde Galvani dedujo una electricidad inherente a todo organismo vivo cuyo origen
podra ser el cerebro. Pero Volta, el inventor de la pila, demostr que la contraccin
muscular se deba a la descarga elctrica generada por la pila.
En el siglo XIX Johannes Mller propuso que cada nervio conduca cierto tipo
de sensacin especfica (que recuerda las "vas marcadas" modernas con cdigos
altamente desarrollados y especficos). Su discpulo, Dubois-Reymond, en 1850
registr por primera vez un impulso nervioso al insertar en una fibra nerviosa dos
electrodos finos conectados al galvanmetro. Cuando se estimulaba el nervio, la
corriente se inverta, fenmeno que Dubois-Reymond, llam "variacin negativa" y
que no era sino el impulso nervioso. Pens pues que la velocidad de transmisin del
nervio era comparable a la del rayo. Helmholtz registr sistemticamente las
diferencias en el tiempo que el msculo tardaba en contraerse segn la distancia de la
estimulacin y estim una velocidad de conduccin de unos 40 a 60 metros por
segundo, lo que descartaba la naturaleza elctrica del impulso. Los avances en
fisiologa y bioqumica de este siglo explicaron la naturaleza de la transmisin
nerviosa.
20

A finales del siglo XVIII se haban descrito las estructuras macroscpicas, pero
no se haba establecido todava la diferencia entre un sistema sensorio y uno motor.
El cerebro se conceba como un sensorio comn, ms o menos indiferenciado. En
1811 el gran anatomista ingls Bell, propuso la existencia de nervios motores y
sensoriales. Independientemente de Bell, el francs Magendie (1822) descubri el
mismo hecho y adems, observ que las races posteriores o dorsales de la medula
espinal son sensorias y que las anteriores o ventrales son motoras. Dicha ley de
Bell-Magendie, sent las bases para diferenciar estructural y funcionalmente el
sistema espinal. Faltaba descubrir esto mismo para el cerebro. A comienzos del siglo
XIX se produjo un hecho que trascendera hasta nuestros das en el pensamiento
cientfico. Un fino neuroanatomista, Gall, radicado en Inglaterra, describi la
decusacin piramidal en tallo, el origen de los pares craneales as como la sustancia
gris como "asiento del pensamiento". Paradjicamente, nadie recuerda a Gall por
sus mritos, sino por haber puesto de moda la frenologa. Propuso que diversas
regiones cerebrales "representaban" facultades y cualidades humanas detectables
segn los abultamientos del crneo. La posibilidad de que, con una inspeccin del
crneo se lograra conocer lo "ms ntimo" de la persona tuvo tanto xito comercial
que la frenologa cay en descrdito cientfico. Debe reconocerse, sin embargo, que
aunque ni el mtodo ni las hiptesis de Gall eran adecuadas o cientficas, la intuicin
era correcta al anticipar reas de especializacin en el cerebro
La reaccin conservadora por parte de cientficos tradicionalistas no se hizo
esperar. Flourens, clebre mdico francs, fue el primero en realizar ablaciones
sistemticas de diversas partes del cerebro a partir de lo cual rebate la frenologa y la
especializacin del cerebro, y llega a la idea del SNC como un "sensorio comn".
Sus ideas persistieron hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando volvi a imperar
el "localizacionismo" no ya a la manera especulativa de Gall, sino con pruebas
experimentales.
En 1870 Fritsch y Hitzig (trabajando en el tocador de la seora Hitzig porque no
disponan de laboratorio) insertaron electrodos epidurales en el rea pre-rolndica
de perros e hicieron pasar una corriente, lo que produca movimientos musculares
determinados. Era el rea motora. Posteriormente Hitzig delimit la corteza motora
(luego el cerebro no era "comn"), y aclar los principios de inervacin contralateral.
A partir de esto, se desarroll el afn por buscar zonas del cerebro diferenciables
por su actividad elctrica. Por 1879 el alcalde ingls, Catn, insert
intracorticalmente dos electrodos conectados a un galvanmetro sin necesidad de
pasar corriente y observ la misma inversin de potencial registrada por su antecesor
Du Bois-Reymond. Posteriormente Catn registr en cuero cabelludo un tipo de
actividad espontnea elctrica diferente de la registrada intracranealmente. Poco
despus Beck descubri que la actividad espontnea se interrumpa al introducir una
"distraccin" sbita al animal (efecto de lo que posteriormente se conocera como
formacin reticulada). Beck divulg ms rpidamente que Catn sus hallazgos, pero
el mrito de sentar las bases de la electroencefalografa recae sobre Catn.
21

Paralelamente a la investigacin neurofisiolgica, la anatoma intentaba

"localizar" funciones mentales. Desde la Edad Media se haban descrito numerosos
cuadros mentales por lesiones en el cerebro, entre ellos diversos tipos de lo que hoy
se conoce como afasia. Hacia 1825, Crighton, propuso que la dificultad para emitir
correctamente una palabra se deba a una desconexin entre la idea y el signo
expresivo lingstico que transmite la idea. Poco despus Bouillaud y Lordat
postularon la existencia de un "centro motor" del habla, comn con el de la
deglucin. Hasta 1860 no se haba relacionado el trastorno del lenguaje con la
parlisis en el hemicuerpo derecho. En pleno auge de la escuela francesa de
medicina, Paul Broca practic la autopsia de un paciente que se crea, comprenda
pero no hablaba (sino las slabas Tan-Tan). A partir de la lesin izquierda anterior
que presentaba en la autopsia, Broca concluy que "hablamos con el hemisferio
izquierdo".
Junto con Fritsch y Hitzig, Broca se considera como el fundador del
"localizacionismo", o sea, de la relacin entre reas corticales especficas y
determinada funcin. En la misma dcada (1860-1870), Munk termin de levantar
los "mapas" corticales correspondientes a funciones somestsicas, visuales y
acsticas y prepar un perro con los lbulos occipitales extirpados que vea pero no
reconoca los objetos (agnsico), y que era hemianpsico y no ciego de un ojo, como
se creyera hasta entonces. Con esto defini la decusacin de las vas visuales
en el quiasma. Por la misma poca (1873) Sir David Ferrier describi los campos
visuales frontales y el "centro auditivo" para sonidos hablados. A veces menos
acertado que Munk, Ferrier era ms brillante y cosa importante, an para nuestros
das, trabajaba al amparo de la escuela neurolgica anglo-sajona que estaba
tomando la ventaja que todava hoy prevalece sobre las escuelas del continente.
Estudios como los de Munk y Ferrier iniciaron la era de la neuroanatoma
experimental. Hacia fines del siglo. Charles Beevor y Vctor Horsley inventaron el
mtodo de coordenas cerebrales tri-dimensionales (esterotaxis) que permite
localizar externamente con bastante precisin reas profundas del cerebro.
El "Zeitgeist" o espritu de los tiempos impuesto por las condiciones
ideolgicas, tecnolgicas (y hasta polticas) se revela en toda poca. Entre 1860 y
1890, el afn de localizar anatmicamente las funciones mentales superiores invadi
la clnica y comenzaron a proliferar las especulaciones sobre "centros de
representacin". En 1869 Bastian propuso cuatro centros cerebrales para el lenguaje
a saber: visual-verbal, auditivo-verbal, gloso-kinestsico e "ideatorio-manual".
Charcot se bas en las ideas de Bastian para levantar un diagrama de los "centros
intelectuales", que explicaba prcticamente todos los fenmenos afsicos
aprcticos y agnsicos (Fig. 1-1). Lissauer (1890-1892) describi enfermos con visin
intacta pero con deficiencias en reconocer objetos (como los perros de Munk). Freud
llam este fenmeno agnosia.
Entre 1875 y 1900 Wernicke y Dejrine se adelantaron a su poca por lo que
tuvieron ms resonancia aos despus de su muerte.. Wernicke propuso que slo
22

FIGURA 1-1. Diagrama de Charcot El cerebro se concibe como un

sistema puramente mecnico de
"palancas".

aquellas funciones psicolgicas ms elementales pueden asignarse a reas corticales

definidas y estableci un modelo terico para diversos sndromes cerebrales
(particularmente para las afasias). Diferenci los efectos sensorio-motores de
destruir un rea cortical o de interrumpir las vas aferentes a tal regin. Basndose
en los modelos de Wernicke, Dejrine (1890-1900), volvi al concepto de dos tipos
de afasia: motora y receptiva. Con evidencias anatomopatolgicas claras, sintetiz
las causas de los diversos defectos en funciones superiores tras determinadas lesiones
cerebrales (sndromes corticales y sndromes de "desconexin"). Hace aos surgi
una escuela en Boston dirigida por Geschwind que ha gozado de considerable
prestigio y que tom los esquemas de Wernicke y Dejrine.
Hacia 1900 surgi la misma reaccin contra el localizacionismo que se produjo
en el siglo XIX; Pierre Marie en 1906, Pick en 1913 y Alajouanine posteriormente,
decidieron no reconocer sino un tipo de desrdenes "intelectivos" causados por
daos en el hemisferio izquierdo. Esta corriente predomin durante algn tiempo en
Francia y degener en elucubraciones ms filosficas que cientficas sobre la
naturaleza del "pensamiento" y de los smbolos, aunque ltimamente parte de
dichas intuiciones se han revelado acertadas. Ya entrado el siglo, las ciencias bsicas
del cerebro ven avances espectaculares en neuroanatoma, electrofisiologa,
bioqumica y biofsica. Los trabajos encaminados hacia el estudio de funciones
corticales son menos brillantes. Por un lado est Von Gudden a final del siglo,
quien descubri las proyecciones especficas talmico-corticales, Fleschsig, quien
propuso la divisin de la corteza en zonas primarias, secundarias y de asociacin, y
Ramn y Cajal, premio Nobel de 1906 por sus trabajos en histologa del sistema
nervioso y su teora de la neurona como entidad anatmica y funcional separada.
Por el otro lado las figuras son de menor brillo como Marie, Liepmann, y Kleist
quien, a pesar de un trabajo dedicado, propuso un mapa como el de la figura 1-2 que
no se diferencia mucho de la concepcin de Gall.
En la primera mitad de este siglo pocos seguidores de la escuela holstica tuvieron
en cuenta la especificidad de los sistemas talmico-corticales. Los pocos que
23

FIGURA 1-2. Mapa de "representaciones corticales" segn Kleist.

Esta concepcin no difiere mucho de
la Charcot

trabajaron con este modelo se apoyaban en las brillantes proposiciones de John

Hughlins Jackson hacia 1870. Integrando sus observaciones clnicas con los datos de
sus colegas ingleses y alemanes, describi la organizacin de la corteza motora y fue
el primero en establecer una jerarqua enceflica, segn la que los niveles inferiores,
bsicos para mantener la vida, estaran bajo control de los niveles superiores
(corticales) bsicos para funciones intelectuales. Para la idea de un control inverso
(tallo a corteza) tendran que esperarse los trabajos de Bremer (1933) y Moruzzi y
Magoun (1949) sobre el papel de la formacin reticulada y proyecciones
talmico-corticales inespecficas. Jackson tambin observ que las funciones ms
refinadas y dependientes del aprendizaje son las primeras en alterarse tras lesiones
cerebrales, cosa que llam desintegracin progresiva de funciones. En cuanto ms
severa la lesin, ms primitiva (ontogenticamente) sera la conducta remanente.
Fue el primero en sealar la predominancia del hemisferio derecho para ciertas
funciones (cantar, interpretar msica) y emitir lenguaje "emocional", as como el
valor pronstico de que la lesin fuera lenta (con pocas secuelas) o aguda (con
severas secuelas). En la misma lnea de pensamiento, Von Monakow (1914) anot
que las partes sanas del cerebro pueden alterarse transitoriamente por una lesin
determinada (fenmeno de diasquisis).
Si bien estas anotaciones clnicas fueron altamente consideradas entonces, la
conceptualizacin del Sistema Nervioso Central como un aparato jerrquico era tal
vez demasiado filosfica y compleja para una poca en la cual resultaba ms
reforzante investigar en neurofisiologa y clnica los efectos de lesiones cerebrales.
En plena reaccin behaviorista Watsoniana, (modelo estricto estmulo-respuesta) hacia la dcada de los 20 y 30, pocos investigadores norteamericanos se atrevan a
apartarse de los datos observables "puros" o se permitan hacer inferencias sobre
los procesos intermediarios que suceden en la "caja negra". De aqu que el campo
de la neuropsicologa fue absorbido por la medicina. El proponer una accin global
del cerebro se confunda fcilmente con la adhesin ms o menos tcita a la teora de
la Gestallt, tan impregnada de filosofa y cuyos trminos en general no se prestaban
24

a la operacionalizacin clara. Uno de los innovadores fue Karl Lashley quien, en su

famosa monografa Brain Mechanisms and Behavior (1929), trataba de demostrar
que la accin del cerebro es equipotencial (o sea que todas las reas son equivalentes
desde el punto de vista funcional), y que el dficit comportamental subsiguiente a
una extirpacin correlaciona ms con la extensin que con la localizacin de la
lesin. Los experimentos de Lashley extrapolaban del cerebro de la rata (mamfero,
con pobre dotacin cortical primaria) al cerebro del hombre, lo que no es
enteramente vlido. Sin embargo, Lashley aport una corriente fresca a la rgida
psicologa conductista al sealar que el modelo respuesta-refuerzo o estmulo
respuesta no siempre es vlido y que existen diferentes niveles de anlisis del
comportamiento. En The Problem of Serial Order in Behavior (1950) expone que el
modelo operante no tiene cabida como explicacin de conductas (abiertas o
encubiertas) con caractersticas de ser pre-programadas a nivel central (movimientos
de alcance, hablar, escribir). Uno de los neurlogos norteamericanos de mayor
peso y quien contribuy a instaurar una visin clnica holstica del cerebro fue
Denny-Brown
Un investigador paralelo a Lashley fue Goldstein, neurlogo interesado en las
funciones mentales superiores y con una clsica formacin gestlltica. Excelente
observador clnico, configur un esquema de la organizacin del cerebro como un
rgano inter-actuante. Junto con Gelb, el primer psiclogo neurolgico, Goldstein
propona una accin de masa del cerebro humano, equivalente a la propuesta por
Lashley en los Estados Unidos y por Head en Inglaterra. Contribuy con varios
conceptos que, aunque vagos y poco operacionables en la poca, son de suma
utilidad para la observacin clnica tales como la prdida de la actitud abstracta o
categora! tras lesiones cerebrales en general. Replante conceptos propuestos por
Jackson de signos por exceso o por defecto (subsiguientes a la desinhibicin o
inhibicin de otros sistemas) y subray la interaccin de factores "orgnicos"
y "psicgenos" en la conformacin de cuadros mentales neurolgicos. Por su
lenguaje ambiguo y poco operacionable (particularmente en Estados Unidos, en la
poca de mximo auge del pragmatismo), slo hasta poco antes de su muerte (1969),
fue cuando los estudiosos contemporneos del rea descubrieron el valor de las
obras de Goldstein, de Lashley y de Head. Fueron los datos de la neurofisiologa de
los aos posteriores los que vinieron a confirmar la correcta orientacin de las
intuiciones de estos autores. Por ejemplo, Rassmussen y Penfield (1947) con
estimulaciones sucesivas de las reas pre y post-rolndicas observaron que no todas
las clulas de la corteza pre-rolndica son motoras y que no todas las de la corteza
post-rolndica son sensorias.
Hasta la segunda mitad de este siglo priman las escuelas asociacionistas del
cerebro. Excepto unas pocas figuras de estatura cientfica como Lashley, Goldstein,
Gelb y Head, la mayora de los investigadores trabajan con un marco terico
localizacionista estrecho y elemental. Aunque a menudo se pretenda lo contrario,
todava hoy en da se tiende a trabajar con este punto de referencia. Esta confusin
provendra de que, actualmente se sabe que el modelo localizacionista puro no
25

corresponde a la organizacin cerebral pero no se dispone de un modelo

estructurado que de cuenta de la generacin de operaciones complejas. Una cosa es
saber lo que es la organizacin del cerebro y otra cosa es saber lo que no es. Es
posible que la mayora de los grandes investigadores en esta rea, a pesar de rechazar los modelos localizacionistas, en final de cuentas echan mano de los recursos de
estos esquemas. Desde hace unos 20 aos se est trabajando en este sentido la interrelacin bioqumica-anatoma-fsiologa y comportamiento y es de esperarse a que
finales de siglo se haya llegado a la operacionalizacin del tipo de preguntas planteadas en trminos generales por Goldstein y Lashley.
II. ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA
En el momento existe una brecha entre la neurologa y la neurofisiologa. En la
prctica clnica se tiende a concebir el sistema nervioso central en trminos de
"centros de representacin" (incluso para funciones tan complejas como hablar o
calcular) pero a nivel de ciencias bsicas se sabe que el cerebro no es tan sencillo. La
mayora de los cuadros clnicos humanos se han descrito desde hace aos, pero es
este el momento en que todava se desconoce gran parte de su significado. Sin dejar
de estudiar la patologa (que no se puede controlar experimentalmente), la corriente
cientfica intenta especificar las condiciones ptimas de activacin de ciertos
sistemas cerebrales en condiciones normales, lo que requiere de tcnicas muy
refinadas neurofisiolgicas y neuropsicolgicas. Entre ellas se cuentan la
electroencefalografa por computador, los potenciales evocados, el registro de
unidades aisladas, los programas de refuerzo automatizados, los estudios de flujo
regional sanguneo con istopos, y los instrumentos psicofsicos tales como el
taquistoscopio, los equipos de sonido adaptados al laboratorio, etc.
Paralelamente al estudio en profundidad de sistemas especficos, la
paleoneurologa y neuroanatoma comparada han contribuido sustancialmente a la
concepcin unitaria del sistema nervioso central. En cuanto ms evolucionado un
organismo, ms grados de libertad adquiere el animal respecto de sus necesidades
internas y externas y queda ms libre, en el sentido de que sus comportamientos son
ms adaptables,flexiblesy modifcables con la experiencia.
A. MODELOSEVOLUTIVOSDEL SISTEMA NER VIOSO CENTRAL
Cada especie dispone de un repertorio de respuestas garantizado por la
programacin filogenticamente determinada del sistema nervioso central (SNC).
Los "temas" centrales de conformacin de protenas nucleicas y citoplasmticas
parecen ser bsicamente similiares a lo largo y ancho del fenmeno biolgico. La
informacin externa que incide en el ncleo altera de diversas formas las protenas
que, por cambios conjugados con el citoplasma y la membrana conformarn la
"memoria" y sobre sta, el resto de operaciones codificadas (Llins y col., 1977).
26

Herrick, uno de los ms importantes neuroanatomistas de este siglo desarroll

un modelo de evolucin de la corteza o manto cortical (pallio) que se advierte ya en
reptiles y anfibios. Por carecer de sistemas cortico-subcorticales diferenciados, los
receptores perifricos de los vertebrados "inferiores" son muy especializados y no
requieren mayor procesamiento central. Estos animales por tanto tienen poco poder
de comparacin y resolucin integrada de memorias del exterior. En las especies ms
derivadas, subsisten remanentes de estos sistemas sensoriales que llegan a diversos
niveles de tallo cerebral. Se seala esto para disipar la idea de que en el hombre, toda
funcin superior se realiza en corteza, como si sta actuara excluyendo el resto del
cerebro. Los procesos corticales no son disociables de los subcorticales, y no se
equiparan a funciones "concientes" e "inconcientes".
En las tortugas la corteza olfativa se separa de la hipocmpica y surge un tipo de
"corteza general" penetrada por proyecciones somestsicas. En los mamferos
primitivos se aprecia el importante manto neocortical que empuja la corteza
olfativa hacia la parte rostral y el hipocampo hacia la parte medial del cerebro. La
corteza es invadida por poderosas proyecciones talmico-corticales altamente
mielinizadas y especficas, provenientes de sentidos a distancia (visin y audicin).
En los primates y particularmente en el hombre se hacen prominentes las reas de
integracin como corolario en el refinamiento en la capacidad receptiva de todo el
sistema. El trmino corolario no implica una relacin de causa-efecto o de prioridad
en el tiempo. Las leyes de la evolucin se conocen de modo muy fragmentario pero
carecen de fin teleolgico y siguen una lnea de variaciones al azar de las cuales
privar una solucin biolgica (no necesariamente la mejor posible).
Para que exista un aparato asociativo, se requieren elementos por asociar, y stos
se dan a medida que los receptores y sistemas sensoriales y motores se refinan.
(Herrick, 1933). Un sistema nervioso central que dispone de vas antiguas
filogenticamente (con empalmes en ncleos sub-talmicos) y de vas recientes muy
rpidas y directas, result en la combinacin de procesos multisensoriales en forma
tan compleja y tan procesada que en ltimo trmino se lleg a operar con conceptos
en lugar de operar con perceptos.
B. MODELOS FUNCIONALES DEL SISTEMA NER VIOSO PRIMA TE
El sistema nervioso central se concibe hoy como un complejo unitario formado
por diversos aparatos diferenciados y especializados que actan en un concierto
temporal filogentica y ontogenticamente determinado. A pesar de la
simplificacin de los esquemas propuestos, que subdividen el SNC en sistemas
aislados, son tiles como punto de referencia transitorio. A continuacin se
enuncian algunos supuestos que parecen regir la organizacin cerebral y
sistematizados por Nauta (1960) Brown (1977) y Kelso y cois., (1981). Ninguno de
ellos es explicativo por s solo pero cada principio enunciado tiene validez, al menos
en un momento dado de la interaccin organismo-contexto significativo.
27

1. Principio de la Organizacin Jerrquica

Se basa en la premisa jacksoniana de que en el SNC se dan varios niveles de
desarrollo filo y ontogentico, del ms primitivo al ms evolucionado y que
mantienen relaciones recprocas de auto-regulacin mutua. Estas relaciones parecen
ser jerrquicas tanto anatmica como funcionalmente. En vertebrados primitivos se
dan sistemas relativamente "difusos" e indiferenciados, capaces de acciones
inmediatas, centradas en torno del eje axial corporal y sin relaciones recprocas (o
sea, ms o menos autnomos e independientes del contexto externo e interno). En
cuanto ms evolucionado el animal, aparecen sistemas sensoriales con vas
mielinizadas y rpidas, dispuestas en paralelo con los sistemas ms antiguos (Llins,
1974; Nauta, 1960) y que confluyen en ciertas zonas de proyeccin del SNC. La
disposicin en paralelo se complementa con la serial segn la cual el mismo tipo de
datos se analiza progresivamente a travs de varias sinapsis. Los sistemas en paralelo
aseguran cierta redundancia necesaria de funciones? A nivel de corteza es raro que la
confluencia de operadores en serie y en paralelo confluya slo en una regin. Este
desarrollo permite acciones des-centradas del cuerpo y percepciones estables a la vez
que una gran flexibilidad operativa, puesto que cada zona puede operar
diferencialmente segn el contexto.
Al hablar de jesarqua, no se implica que los niveles "superiores" controlen
unilateralmente a los "inferiores". Como los diversos niveles parecen operar sobre
datos diferentes (de uno o de diversos estmulos) el control o interaccin es mutuo.
Asimismo, las funciones mentales "superiores" y las "primarias" se hallan en
estrecha interrelacin. La jerarqua se concibe ms como el nivel de anlisis de datos
en el cual opera un sistema dado. La organizacin jerrquica garantiza los mximos
y mnimos necesarios de redundancia gracias a los sistemas codificados en serie y en
paralelo que permiten un alto grado de fidelidad en la transmisin de auto-control y
de capacidad de comparar datos, lo cual aumenta la precisin y estabilidad del
medio interno y externo.
2. Principio de los Gradientes de Especializacin
Un gradiente se define como la relacin entre el cambio de una magnitud en
funcin de otra magnitud (vgr: la luminosidad de una fuente de luz disminuye
logartmicamente con el cuadrado de la distancia de la fuente). En neurofisiologa,
este principio se refiere al incremento o decremento en el umbral de respuesta de una
clula ante determinada caracterstica de estmulo, en funcin de las interconexiones
anatmicas de dicha clula y de su propio cdigo gentico. La "especificidad" en el
cerebro es casi siempre relativa, incluso cuando se habla a nivel celular. Las clulas
no responden ante los estmulos conocidos en nuestro mundo psicolgico, sino ante
caractersticas o dimensiones fsicas muy especficas. Por ejemplo, del aviso de
"proteja su ambiente" visto desde el autobs, algunas clulas del sistema visual
pueden responder a la luminosidad, otras a los ngulos, otras a los colores, etc. Para
28

cada uno de los parmetros enunciados existen clulas que responden ptimamente,
o sea, con mayor eficiencia. La eficiencia de respuesta de una clula se define, entre
otros, por los siguientes parmetros: corta latencia de respuesta, alto nmero de
pulsos por segundo (o sea, alta frecuencia) y mnimo requisito de intensidad del
estmulo (o sea, menor umbral). Dichas unidades especficas tienden a agruparse en
ncleos o poblaciones con caractersticas histolgicas y funcionales similares. En la
corteza, son importantes las "reas de proyeccin" talmico-corticales primarias y
secundarias en las cuales la mayora de las clulas (pero no todas) responden mejor a
una o varias caractersticas de una modalidad dada (visual, auditiva, etc.). Sin
embargo, cualquier clula es capaz de responder ante un estmulo "inespecfico"
(electricidad, agente qumico, etc.) si su intensidad es lo suficientemente alta como
para activarla. La probabilidad de hallar clulas especficas para una modalidad
dada disminuye en funcin de la distancia de las reas de proyeccin
talmico-corticales. En cambio, aumenta la probabilidad de hallar clulas que
respondan simultnea e integradamente ante varias caractersticas de impulsos o
ante condiciones internas (rdenes) muy especificadas. Segn investigaciones sobre
potenciales de calcio (Llins, 1980) se cree que cada tipo de neurona cerebelar tiene
su propio "lenguaje" (cdigo de pulsos), altamente especfico en condiciones
fisiolgicas. Pero esta especificidad se refiere a los microcdigos de cada clula. El
neurlogo o el psiclogo observa conductas globales que son productos emergentes
de los microcdigos individuales bajo condiciones fisiolgicas. Por tanto, no
necesariamente se observar "especificidad" para reas muy amplias ante
macroestmulos que llevan informacin muy diversificada.
3. Principio de la lateralizacin progresiva de funciones
La lateralizacin progresiva de funciones (o diferencias hemisfricas) parece ser
un fenmeno eminente pero no exclusivamente humano (Nottebohm, 1973;
Ettlinger y col., 1969). Una vez realizado el anlisis diferencial en uno u otro
hemisferio, los datos se intercambian y comparan por conexiones inter-hemisfricas
llamadas comisuras. Esto permite una respuesta integrada ante un estmulo
procesado en diversos niveles, con diversos grados de precisin y en "lenguajes"
diferentes. Hoy se sabe que, por disponer de diferentes operadores, cada hemisferio
es dominante para determinadas funciones. En la mayora de la gente (diestra y
zurda) el hemisferio izquierdo es dominante (aunque no de modo absoluto) para el
lenguaje, y el derecho lo es para el anlisis topolgico de tipo no semntico y no
fonolgico.
4. Principio de las Heterarquas
Los principios enunciados anteriormente no implican una uni-direccionalidad
del flujo de informacin (del ms "inferior" al ms "superior") aun cuando,
tradicionalmente, as se ha aceptado. De lo contrario, si los "centros de funciones
superiores" se lesionan, los de "funciones inferiores" quedaran operando al azar,
lo cual no es correcto, y no deben concebirse los centros telenceflicos como
29

mutua, lo que garantiza una enorme plasticidad funcional al SNC. Esto es lo que se
denomina heterarqua o reciprocidad de funcin (Kelso y col., 1981): Mediante esta
disposicin, una misma estructura puede asumir diversas funciones segn las
demandas de la tarea, las demandas internas (cognitivas o viscerales) del sujeto, y
segn las inter-relaciones con otras estructuras que en ese momento dado
inter-acten con la primera estructura. Como esto creara una capacidad ilimitada
de operatividad que no sera adaptativa, el SNC tiene limitaciones y auto-controles
derivados de la filogenie. As, incluso en el humano, la coalicin (ver Kelso y col.,
1981) de condiciones organsmicas y de condiciones externas asigna valores
altamente especficos a los patrones de disparos y a los tiempos diferenciales de
excitacin e inhibicin de conjuntos limitados de estructuras inter-relacionadas. El
punto de vista coaliciona! considera pues, las acciones dentro de un contexto dado,
lo cual permite un ajuste muy refinado entre el valor del estmulo y el valor de la
respuesta (aunque la respuesta muscular sea la misma, el procesamiento central no
lo es, si las demandas de la tarea son diferentes). A lo largo de este texto, se har
mencin a este modelo jerrquico-heterrquico con sus aplicaciones a la patologa.
C. MODELOS ESTRUCTURALES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Un sistema se define como un conjunto de variables seleccionadas por el
observador dentro del conjunto infinito de variables presentes (Hobson, 1979). La
nocin de sistema es pues, relativa y limitada por la arbitrariedad del observador.
Puede cambiar a medida que la tecnologa avanza. Es lo que ha sucedido con la
concepcin del SNC. El Sistema Nervioso Central de todo organismo obedece a un
conjunto limitado de leyes generales. Segn Llins (1974) "todos los cerebros
constituyen bsicamente una elaboracin progresiva de temas viejos (primitivos)".
A partir de una clula ideal, el complejo de membranas externas recogen la
informacin del medio y, por cambios transitorios (o permanentes) estructurales en
las protenas, comparan las seales emitidas por el interior de la clula, o sea, por los
programas genticamente determinados e impresos en el ncleo. Cuando los
cambios transitorios generados por la comparacin de los programas internos con
los externos resulta en una conformacin molecular diferente que "protruye" de la
membrana externa, se dice que estas protenas llevan ciertas memorias (Llins,
1977). El medio externo, a travs de la membrana, suministrara al ncleo la
informacin que le recuerda a ste cuando y qu parte de su mensaje gentico debe
expresar. En trminos "platnicos", segn Llins y col., (1977), sera el ncleo el
que "vera" indirectamente la realidad y que expresara su mensaje genticamente
transmitido segn las circunstancias externas.
A partir de estos temas centrales moleculares, se han desarrollado diversos
modelos de SNC con las ventajas y desventajas del momento tecnolgico en que se
les describe. Teniendo en mente que por su misma definicin, el "sistema" es
variable a travs de los tiempos y de los observadores, se tomar un modelo
terico-estructural esbozado por Mac Lean (1972) y Brown (1977). El SNC primate
30

consistira en cuatro niveles: a) nivel sub-cortical sensorio-motor; b) lmbico

presentacional; c) cortico-representacional; d) simblico asimtrico (cuyo
desarrollo es ms prominente en el humano).
Estos cuatro niveles (arbitrarios) no son temas aislados. Segn la especie,
emergen con diversas interrelaciones unos de otros y se entrelazan unos en otros.
1. Nivel sub-cortical sensorio-motor
Se concibe como el conjunto de estructuras de tallo, hipotlamo y diencfalo
que regulan la constancia del medio interno y que dirigen la actividad del organismo
en relacin con el medio ambiente en general, y con las actividades de autoabastecimiento. Las principales estructuras de que consta son: estructuras de tallo
con los ncleos de los pares craneanos y ncleos de clulas que regulan el sistema
autnomo (corazn, pulmn, temperatura, etc.) as como los que originan aferentes
y eferentes somticos (voluntarios o concientes) que inervan cabeza y cara, la
sustancia gris periacueductai con sus proyecciones hipotalmicas y la formacin
reticulada (FR), la cual va desde la parte inferior del tallo hasta los ncleos
intralaminares del tlamo.
Hasta hace poco se conceba la FR como un sistema "difuso" e "inespecfico"
pero parece tratarse de un sistema altamente diferenciado y especificado histolgica,
neuroqumica y funcionalmente. La FR constituye un integrador sensorio-motor y
un controlador del estado neurofisiolgico y comportamental (Hobson, 1979). Por
integracin sensorio-motora se entiende "el conjunto de procesos neuronales
mediante los que la especificidad espacio-temporal de las diversas entradas
sensoriales se compara y se unifica para emitir una respuesta motora organizada"
(Hobson, 1979). En este aspecto, la FR acta como comparador que "vigila" lo que
entra (sensaciones) y lo que sale (rdenes de movimientos) y coordina una accin
coherente. No tiene directo control sobre sensacin o movimiento en s, puesto que
consta de neuronas de segundo y tercer orden, pero modula el efecto de aferentes y
eferentes. Esta regulacin en general se realiza en conjuncin con estructuras de
tlamo (FR telenceflica) y es su duracin del orden de milisegundos (coordinacin
de movimientos de ojos al perseguir un objeto visual con movimientos de ajuste de
cuello y tronco para equilibrar el cuerpo) por lo que se dice que es fsica.
La modulacin del estado neurofisiolgico y comportamental se refiere a la
"asignacin de valores de facilitacin e inhibicin de conjuntos de poblaciones
neuronales "(Hobson, 1979)" cuya actividad global se revela en un conjunto de
propiedades medibles e identificables (sueo, vigilia, atencin dirigida, etc.). La FR
puede desviar los valores de circuitos especficos alterando sus caractersticas
sensorio-motoras (vgr: el "filtro" o barrera sensorial durante el sueo, la
velocidad de descarga de otros sistemas, el orden de prioridades de llegada o salida
de diversos circuitos o la direccin del flujo de informacin). Redistribuye pues,
impide o facilita la transmisin de informacin segn el estado y segn las
31

contingencias externas (fijadas por los sistemas sensoriales especficos). Los estados
regulados por la FR son, segn Nauta (1960, 1971):
a) Estado visceral o valores fijados al medio interno (homeostasis) tanto
autnomo, visceral como neuroendocrino. Regula vgr., temperatura, osmolaridad,
ritmo cardaco, niveles de CO , ciclos hormonales, etc.
b) Estado esqueltico, que se refiere al control por parte del tallo de patrones
motores, (reflejos de locomocin, respiracin, etc., independientes del
servomecanismo del exterior). A este nivel tambin se regulan las motoneuronas alfa
que deben facilitarse o inhibirse en medula espinal para generar determinado
movimiento especfico y armnico, cuya orden general fue lanzada por los centros
"superiores". Brown (1977) supone que se trata de un nivel de motilidad refleja en
la cual no hay meta o nocin del espacio externo. Por esto, no se considera como
accin (la cual requiere de mayor integracin sensorio-motora de primer orden).
c) Estado cortical. La FR de tallo controla los niveles de actividad enceflica y
acta como filtro de entrada de los estmulos que suben desde medula espinal hasta
diencfalo (Moruzzi y Magoun, 1949). Por alteracin selectiva de los umbrales de
disparo de tlamo y corteza, la FR puede imponer barreras funcionales
sensorio-motoras (como en el sueo) o facilitar estos sistemas (como en la atencin).
2. Nivel lmbico presentacional
Su nombre supone que, a este nivel, las percepciones y reacciones son en su
mayora inmediatas. No existira una representacin interna de los estmulos, a
menos que se hallen presentes o se necesiten vitalmente. Este complejo comprende el
sistema lmbico telenceflico que emerge y se sobre-impone al sensorio-motorsubcortical. Involucra paleo-corteza y supone cierta especializacin sensorial de primer orden. El alambrado bsico de tal complejo conforma la corteza rinenceflica
(olfativa o piriforme), rea septal, corteza amigdlar, hipocampo y sistema fornical,
junto con corteza cingulada y sistemas motores extrapiramidales originados en
ncleos sub-corticales y cerebelo, habnula, cuerpos mamilares y estructuras
sub-talmicas. A este nivel se analizan bsicamente estmulos posicionales, olfativos
y qumicos (feromonas, humedad, etc.), y orientacin selectiva a estmulos
relevantes de la tarea (Papez, 1937). El sistema "traducira" en sensaciones para el
resto del cerebro, los datos detectados por los sistemas de hipotlamo y tallo. Por
ejemplo, el hipotlamo lateral y regiones aledaas detectan niveles de presin
osmtica en sangre, impulsos que son enviados al sistema lmbico telenceflico, el
cual traducira para el resto del cerebro el dato de presin osmtica en la
"sensacin" de sed, con lo que se integra un comportamiento ordenado y coherente
hacia una meta (constancia de la presin osmtica). Estos estmulos son de una
altsima especificidad (hambre, sed, fro) y requieren por tanto, de circuitos
finamente acoplados a las demandas del estmulo.
32

Estos sistemas estabilizaran comportamientos filogenticamente determinados

que requieren cierta elaboracin espacio-temporal con principios de control de la
accin (cuidado y crianza de la prole, construccin de nidos, reservas de comida,
rituales sexuales, lucha o caza, etc.). A pesar de la anticipacin temporal que
implican, estos comportamientos se basan poco en la experiencia individual pasada
ya que se presentan en forma casi perfecta desde la primera vez (Timbergen, 1951).
Se desencadenan ante un patrn especfico de estmulos sin un anlisis integrado del
significado contexto, lo cual puede llevar a errores fatales. Por ejemplo, un pez
eyacular ante cualquier estmulo visual siempre y cuando ste sea redondo y con
rayas horizontales azules y rojas; normalmente tal patrn visual responde al vientre
de su hembra, pero puede ser un artefacto prfidamente introducido por un
psiclogo. Afortunadamente los psiclogos no abundan en la naturaleza y tales
errores son raros. A este nivel, simplemente las combinaciones de bsqueda de
objetos son inmediatas y se acompaan de manifestaciones emocionales
inmediatamente desencadenadas ante la situacin.
Existen cuatro grandes fuerzas motivacionales que mantienen en el tiempo las
"emociones" ya citadas a saber: alimentacin, reproduccin, rabia y miedo y
permiten llegar a la meta predeterminada. Con esto no se implica que exista una
"conciencia" del tiempo o de su duracin pero el SNC permite ya interacciones
basadas en patrones de respuestas guiados por relojes biolgicos internos (ritmos
circadianos, ultradianos, bianuales, etc.). Sobre esta programacin filogentica
pueden introducirse, hasta cierto punto, variaciones por aprendizaje (Hodos, 1976).
Incluso animales decorticados a nivel talmico pueden establecer respuestas
condicionadas clsicas.
3. Nivel cortico-representacional
A este nivel se supone que el mundo externo adquiere cierta estabilidad e
invarianza para el organismo, que permite trazas estables con representaciones ms
o menos primitivas e isomorfas del objeto ausente.
Anatmicamente se desarrolla y emerge de paleocorteza. Implica el refinamiento
de los sistemas talmico-corticales que son: a) los ncleos talmicos de relevo
especfico (extrnsecos) se desarrollan concomitantemente con los sistemas corticales
"primarios" y "secundarios". Reciben proyecciones de sistemas sensoriales
filogenticamente muy recientes y proyectan a zonas corticales primarias. Adems,
integran la salida cortical de los sistemas motores piramidales; b) los ncleos
talmicos de asociacin (intrnsecos) con sus proyecciones cortas intra-talmicas y
sus conexiones a grandes reas corticales de asociacin que, junto con los sistemas
de relevo especficos, contribuyen a configurar imgenes externas estables, con un
almacenamiento en memoria permanente; c) los sistemas integradores de lbulos
parietales, frontales y corteza para-lmbica mediante los cuales se estructura
internamente un modelo estable e invariante de la realidad externa (en continuo
33

cambio), siempre y cuando se disponga de la mutua relacin de los sistemas

motivacionales, atencionales y viscerales sub-corticales.
El contexto externo, aunque no tiene valor definido para una sola actividad,
tiene un valor muy especfico (semntico o no) segn el cual el SNC se activa o se
inhibe. Aunque a nivel humano no parecen existir "desencadenadores" especficos
de acciones, cada inter-accin momentnea del exterior (y todo su significado) con el
SNC (y su ruido de fondo), crea una serie de operaciones delimitadas, especficas,
diferentes entre s (aunque la respuesta global sea la misma) y cuyo substrato
fisiolgico radicara en los patrones de tiempos de activacin de las estructuras
implicadas en una operacin ante un contexto. Se trata pues, de ver al animal
respondiendo ante una situacin dada; no nicamente respondiendo.
El contexto externo configura la percepcin del movimiento deliberado (accin)
por lo que el animal no depende exclusivamente d,e "desencadenadores" especficos,
desligados del resto del medio ambiente. Un aparato as dispuesto permite aplazar
con cierto margen de libertad la respuesta, lo que conlleva un aumento en la
capacidad de aprendizaje. Por tanto, las expresiones emocionales y la actividad en
general son ms flexibles, menos estereotipadas y permiten una inter-accin muy
verstil con el mundo exterior.
Tal refinamiento operativo se logra en virtud de una compleja organizacin
citoarquitectnica, estructural y funcionalmente jerrquica, especfica e integrativa
a la vez; la neo-corteza muestra una organizacin laminada en seis capas: segn la
funcin preponderante de la regin, algunas capas estarn ms desarrolladas que
otras (vgr., la capa V de clulas piramidales en corteza motora es muy gruesa, a
expensas del desarrollo de otras capas) sin una demarcacin fija. Simplemente se
observa una diferenciacin gradual de la arquitectura celular y de la relativa
importancia que adquieren ciertos tipos de clulas y conexiones segn la funcin
predominante. La citoarquitectura de los hemisferios, fue delimitada por Brodman
en 1910 (Fig. 1-3) y se tomar repetidamente como referencia con fines puramente
geogrficos, y no para especificar funciones.

FIGURA 1-3. Mapa citoarquitectnico de Brodman (tomado de Bustamante, 1978).

34

La especificidad de las reas corticales es relativa y se refiere a funciones

preponderantes pero no absolutas que dependen de la probabilidad de hallar clulas
ptimas para determinadas caractersticas de estmulo. En zonas corticales
somestsicas, por ejemplo, aproximadamente un 80% de las clulas responden a
estimulacin somestsica primaria pero un 20% son clulas motoras.
Tal superposicin de funciones motoras y sensorias recuerda la anotacin de
Jackson (1898): "... la unidad constituyente del sistema nervioso central en su
totalidad es sensorio-motora y ...al menos en los niveles intermedios y superiores,
las .provincias llamadas motoras o sensorias en realidad no son sino principalmente
motoras o principalmente sensorias".
4. Nivel simbiico-asimtrico
A este nivel se opera con smbolos o representaciones lgicas de los objetos y sus
relaciones. Utiliza un sistema articulado de smbolos que permite toda una
estructuracin y cognicin interna, reversible a voluntad e independiente del
exterior. El humano es la especie en la que este nivel se distingue claramente. El
substrato anatmico consiste en tendencias a leves asimetras en extensin y en
profundidad de ciertas reas. El hemisferio izquierdo parece tener mayor superficie
en el plano temporal y el derecho parece tener mayor volumen de masa en regiones
parietales (Cap. IV). Cada hemisferio procesa diferencialmente aspectos de la
informacin sensorial externa (y posiblemente de la interna o visceral) e implica una
organizacin dual de operaciones que permite un continuo proceso de
comprobacin y comparacin de los datos. Los hemisferios se comunican entre s
mediante conexiones inter-hemisfricas llamadas comisuras.
En cuanto ms distancia de las reas primarias, ms parece diferir el
funcionamiento de los dos hemisferios. Cada hemisferio "escogera" aquellas
caractersticas del estmulo que procesa con mayor eficiencia y, una vez analizado y
procesado el dato, lo integra con las operaciones realizadas en el hemisferio
contralateral. Hablando muy esquemticamente, por ejemplo, de una frase oda, el
hemisferio izquierdo operara sobre las caractersticas fonticas especficamente
verbates (pausas muy cortas, transiciones abruptas de frecuencia, y "carcter
simblico") mientras que el derecho operara sobre atributos tales como meloda,
tipo de voz, "musicalidad" y probablemente otras caractersticas simblicas que
hoy por hoy no se han podido identificar satisfactoriamente.
Este doble aparato permite una diversidad y simultaneidad de operaciones tal
que result en un cerebro capaz de un lenguaje. En ausencia de la realidad fsica
externa, el lenguaje la representa, no de modo isomorfo (como podra suceder en el
nivel cortico-representacional, probablemente comn a vertebrados diferenciados)
sino de modo simblico y reversible a voluntad, con lo que aparece, entre otros, la
mentira y el arte. Mediante este sistema, la especie humana es capaz de analizar
su propio estado de conciencia as como la estructuracin misma que hace del medio
35

interno. Extrapolando metafsicamente, podra pensarse que e! hombre, adems de

"estar conciente", "es conciente" de dicho estado y por tanto puede tomarse como
objeto de estudio. O sea, puede "descentrarse" y analizar el exterior desde su propio
punto de vista y desde puntos de vista externos y ajenos a su persona, cosa que otros
primates no parecen hacer sino a nivel muy elemental.
COMENTARIO
El nivel neo-cortical representacional y asimtrico simblico implica la
reorganizacin en el modo de percibir y re-estructurar los datos externos, de
almacenar- datos en memoria, de retribuirlos y de emplearlos de modo deliberado.
La accin se individualiza segn metas especficas y teniendo en cuenta el contexto.
Aparece el empleo de herramientas para usos inmediatos (praxis). La percepcin es
ms dinmica, menos isomorfa e implica una reorganizacin muy refinada de los
datos lo que permite disponer de un "modelo interno" del exterior altamente
confiable y estable para las necesidades del animal. Por esto se habla de que es
representacional. En el nivel asimtrico simblico, emerge la sub-especializacin
hemisfrica que permite un sistema simblico. Adems de ser un poderoso medio de
comunicacin, permite manipular el "mundo interior" a voluntad. La accin a este
nivel es deliberada y "libre". El empleo sistemtico de herramientas conlleva
objetivos a muy largo plazo. Tanto la percepcin como la accin co-determinan la
organizacin de la memoria, por lo que sta parece ser sustancialmente diferente en
el hombre.
Finalmente, como sinopsis, se presenta el esquema general esbozado por Brown
(1977) acerca de la organizacin en niveles del SNC y de sus implicaciones
filogenticas, anatmicas y proyectivas en relacin con el exterior. En la realidad,
todos los niveles interactan en todo comportamiento elaborado.

36

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LOS SISTEMAS
TALMICO-CORTICALES
"Let us be proud of our being
vertebrales, for we are vertebrales tipped
at the head with a divine fame".
Vladimir Nabokof
INTRODUCCIN
A continuacin se presentan los rudimentos ms bsicos de los sistemas
percepto-motores y el constante control cortico-fugal que ejercen. Se subrayar que
las funciones del cerebro no se pueden "antropomorfizar"; o sea, la percepcin a
nivel fisiolgico no es isomorfa con la realidad y la funcin no parece corresponder a
los datos de la conciencia tal y como stos se presentan intuitivamente en la
conciencia.
Adems de los sistemas talmico corticales especficos y de las regiones de
asociacin, la corteza recibe importantes proyecciones de sistemas lmbico y
reticulado mesenceflico y talmico los cuales procesan seales sensoriales y
motoras y en ciertos casos (ncleo centro-mediano, ncleos anteriores) se relacionan
con procesos especficios de memoria, emisin de lenguaje y otras actividades que
hasta hace poco se consideraban como "superiores" y privativas de la corteza.
Las conexiones corticales se han dividido en: a) fibras de asociacin que
conectan diversas partes de un mismo hemisferio y establecen vnculos corticales
39

a m r ^ n oS
c con diversas funciones. Estas pueden ser intrnsecas (dentro de una
misma zona) o extrnsecas (nter-conectar zonas a distancia); b) fibras comisurales
que conectan una parte del hemisferio con el hemisferio opuesto y que son crticas en
la integracin de funciones hemisfricas y; c) fibras de proyeccin que conectan la
corteza con centros sub-corticales. Las proyecciones corticales de los ncleos
talmicos o especficos conforman las reas primarias (extrnsecas) corticales
(Crosby, 1962). En cuanto mayor la distancia de las regiones de proyeccin talmico
cortical, aumenta la integracin con otros sistemas especficos o inespecficos y
disminuye la "especializacin" celular para determinada caracterstica sensorial
(corteza secundaria o intrnseca).

Los sistemas sensoriales toman: a) una va rpida talmico-cortical y; b) una va

con mayor nmero de sinapsis y de conexiones con el sistema alertante que llega a la
corteza mediada por ncleos talmicos de asociacin e intralaminares. Las
proyecciones corticofugas desde corteza hacia tallo (con influencia inhibitoria)
garantizan una completa integracin y filtro de los estmulos de entrada.
Difcilmente se concibe pues, que en el SNC existan aparatos exclusivamente
sensorios o motores. La actividad auditiva no se desliga de la vestibular y sta de la
somestsica. Incluso la actividad motora depende de y modifica la actividad
sensorial.
I.

SISTEMA VISUAL

Los dos grandes sub-sistemas originados en los receptores retineanos toman la

va genculo-estriada y la colculo-tegmento-estriada. La primera se relacionara con
el procesamiento de forma, tamao y caractersticas especiales del movimiento,
direccin y color. La segunda ajusta los movimientos oculares conjugados para
localizar los estmulos y se relaciona con complejas operaciones de seleccin
atencional visual y de reflejos oculomotores. Estas funciones subcorticales y de tallo
son crticas para determinar la parte ms importante del contexto externo y de los
ajustes corporales ante el contexto visual.

A.

SISTEMA GENICULO-ESTRIADO

1.

Retina

La retina recibe una imagen invertida del objeto externo. Los fotoreceptores
(transductores de energa luminosa en impulso nervioso) se clasifican en conos y
bastoncillos segn su sensibilidad e intensidades altas o bajas de energa lumnica.
Su hiperpolarizacin hace disparar la clula bipolar la cual activa la clula ganglionar cuyo axn conforma el nervio ptico. Existen dos tipos de conexiones retineanas
horizontales que modulan la actividad de clulas situadas a distancia y permiten
contrastes y mayor capacidad de informacin: las clulas horizontales hacen sinapsis
con los fotoreceptores y envan largos axnes a distancia, y las clulas amacrnas, sin
40

axn y con relaciones dendrtico-dendrticas a distancia con clulas ganglionares.

Las clulas de la retina primate detectan caractersticas visuales bastante sencillas. Hartline (1940) describi clulas con campos receptores concntricos
"on-off" u "off-on". El centro del campo receptor de las primeras dispara ante la
luz, y la periferia se silencia; a su vez, sta dispara ante la oscuridad mientras que el
centro se inhibe. Posteriormente, Hubel y Wiesel (1968) y Michael (1969)
establecieron las caractersticas especficas del estmulo que activan ptimamente los
detectores visuales y que son: bordes (contraste luz-oscuridad, o sea "raya");
movimiento, direccin del movimiento o del contraste, convejdad, tamao e
iluminacin. Segn la respuesta del detector ante una o varias caractersticas de
estmulo y segn la inhibicin del campo perifrico sobre la actividad del centro, se
clasifican como simples, complejas e hipercomplejas. En la retina humana slo se
encuentran clulas simples con bordes concntricos inhibitorios que responden a la
direccin y posicin del contraste o colores (Hubel y col., 1968).
Como el concepto de especificidad de respuesta ante macroestmulos es relativo,
las caractersticas de disparo seran en realidad determinadas por los umbrales
diferencales de cada neurona ante diversos atributos del estmulo. Segn la
combinacin de atributos, los patrones de disparo diferiran e indicaran cmo
responde o cmo se fatiga la clula (Blakemore, 1975) cosa que sucede rpidamente
con la mayora de los receptores sensoriales. Parte de la estabilidad de las
percepciones se debe a la "renovacin" de los receptores que intervienen en una
percepcin dada, que se monitorea a nivel de edculos superiores y reas
pre-tectales. Por el sistema del cristalino, la retina tiene una organizacin
topogrfica: lo que se halla arriba del observador incide en la retina inferior y
viceversa; lo que se halla a la derecha del observador, incide en la retina izquierda y
viceversa.
2. Cuerpos geniculados laterales
La disposicin topogrfica de la retina se mantiene a lo largo del tracto ptico y
obedece a una disposicin punto a punto con el arreglo celular de la retina tanto en
CGL y colculos superiores como en reas primarias y secundarias corticales. En
CGL se han registrado clulas simples y complejas. Las clulas complejas son menos
especficas que las simples, responden ante determinada combinacin de atributos
(por ejemplo, raya oblicua en movimiento hacia la derecha), y responden siempre y
cuando la posicin y la direccin sean apropiadas. Blakemore (1975) propone que
las clulas complejas seran colectoras de estmulos procesados por varias clulas
simples. Lo anterior indica que, a nivel geniculado, se da un procesamiento bastante
complejo en cuanto a discriminacin de patrones visuales, luminancia, forma y
color, pero no en cuanto a binocularidad, profundidad o localizacin.
Como todos los ncleos especficos talmicos, los CGL mantienen conexiones
topogrficas circunscritas a reas 17 y 18. Las radiaciones geni culo-estriadas se
41

dividen en radiacin ptica superior con una trayectoria por lbulo parietal superior
desde CGL hasta corteza estriada. La radiacin ptica inferior describe una curva
hacia la parte lateral del hemisferio, por lo cual alcanza a atravesar partes mediales
temporales y parietales. Por tanto una lesin parietal superior ocasiona un defecto
en el campo visual contralateral inferior (cuadrantanopsia) y una lesin
temporo-parietal inferior ocasiona un defecto del campo visual contralateral
superior.
3. Colculos superiores
El 30% de las fibras del tracto ptico llega directamente a colculos superiores.
Las seales all generadas activan movimientos finamente acoplados de los globos
oculares y del cristalino para enfocar los objetos de modo que queden en el centro de
fijacin. Los colculos detectan principalmente estmulos en movimiento y pueden
inhibir patrones constantes de pulsos (para resaltar la actividad de ciertas clulas y
excluir el "ruido de fondo" de la actividad espontnea del resto de unidades). Esto
resulta en una altsima precisin operatoria con la consiguiente exactitud de
movimientos saltatorios y de seguimiento de los ojos. Probablemente en asocio con
sistemas pre-tectales, los colculos intervienen en la "supresin" de la visin foveal
durante los movimientos sacdicos de ojos, lo cual contribuye a estabilizar la imagen
(Bizzi, 1975). El monitoreo oculomotor realizado en conjuncin con tallo impide
que las imgenes "desaparezcan" de la retina y a su vez, aumenta los contrastes
entre caractersticas de estmulo.
4. Corteza estriada o proyeccin ptica primaria
El rea 17 recibe fibras procedentes de ambos campos visuales. Consta de
clulas simples y complejas algunas de las cuales son especficas para binocularidad.
Con base en la disparidad originada por posicin diferencial de las dos retinas, estas
clulas extraen la diferencia de ngulo a partir de la cual, a nivel ms elaborado, se
descodificarn cualidades como profundidad o estereopsis (Blakemore, Fiorentini,
Maffei, 1972). Este sistema organiza las operaciones mediante las cuales se
discriminan patrones visuales complejos con atributos inherentes tales como forma,
tamao y profundidad. En este sentido se considera como el aparato que genera
seales respecto de lo que se ve. La organizacin topogrfica de los CGL se
mantiene en corteza primaria visual lo que hace que, tras lesiones circunscritas a
reas visuales, se observen defectos de campo visual, o escotomas correspondientes
al rea lesionada. Por ejemplo, una lesin occipital derecha conlleva una
hemlanopsia homnima izquierda, o sea, una prdida de visin de lo que se sita en
la parte izquierda del sujeto (campo visual izquierdo).
En corteza calcarina o estriada (17), aumenta la proporcin de clulas complejas.
El rea visual secundaria (18) alrededor de la 17, recibe unas pocas fibras de los CGL
y una inmensa mayora de aferentes cortos de rea 17. Consta de clulas complejas e
hipercomplejas cuya caracterstica es la de poseer una poderosa zona inhibitoria
42

adyacente al campo receptivo excitatorio, (lo que resalta el contraste y la actividad

del centro). Tales unidades seran capaces a la vez de extraer mltiples caractersticas
de estmulo y de mantener cierta especificidad para determinado estmulo. La
corteza visual vertebrada est arreglada en columnas funcionales (Hubel y Wiesel,
1969; Blakemore, 1975), dispuestas en direccin vertical, lo que determina la
caracterstica de estmulo ptima para cada columna y en direccin horizontal que
determina su histologa y localizacin por capas corticales (Szentgothai, 1978).
Parece que las columnas de clulas simples proyectan a las de clulas complejas y
stas a las clulas hipercomplejas, en una organizacin jerrquica. Las columnas
inhiben lateralmente la actividad espontnea de clulas que no responden a
estmulos especficos, lo cual sincroniza finamente las clulas ante determinados
atributos visuales. Tal arreglo facilitara la creciente extraccin de caractersticas
hasta llegar a clulas "abstractas", alejadas del rea 17 que no responderan a
caractersticas elementales sino a patrones de impulsos generados por la actividad de
poblaciones celulares con diversas funciones. Probablemente la discriminacin de
configuraciones complejas se efectuara a este nivel.
B. SISTEMA COLICULOESTRIADO
La jerarqua estructural y funcional se relaciona con la localizacin del
estmulo. El rea 18 recibe fibras procedentes de CGL y de colculos superiores
(Blakemore, 1975), lo que corroborara la jerarqua de funciones en cuanto a que las
reas secundarias (18 y parte posterior de 19) integran seales complejas extradas
sucesivamente por las clulas simples, por las complejas y finalmente por las hipercomplejas. Los eferentes de reas 17 y 18 conservan cierta jerarqua ya que las reas
primarias proyectan casi exclusivamente a reas secundarias; stas en cambio,
envan densas proyecciones a regiones anteriores de "asociacin" y originan los
aferentes inter-hemisfricos que toman la va del esplenio del cuerpo calloso.
Se perfila pues, la nocin de dos sistemas visuales independientes pero
complementarios, en los primates a saber: el sistema colculo-tegmental (de
orientacin y localizacin de estmulos) y el sistema genculo-estriado de
discriminacin de patrones (Schneider, 1969). El primero determina dnde se ve y el
segundo qu se ve (Teuber, 1970). Para ilustrar la diferenciacin funcional de tales
sistemas, en el caso de una persona con una hemianopsia homnima de origen
cortical a quien se le presente de sbito un estmulo en su campo ciego, sta dirige
"involuntariamente" los ojos hacia el estmulo, aunque no lo est viendo. En
cambio tras lesin colicular, los patrones visuales se discriminan bien pero se
manifiestan serias dificultades para rastrear y localizar eficientemente los objetos.
Siempre y cuando el sistema colicular se halle intacto y con sus aferentes ntegros, la
localizacin ser acertada.
Ambos sistemas estn autoregulados por circuitos cortico-fugos originados en
reas 18 y 19 y que proyectan a ncleos talmicos de asociacin tales como el
43

pulvinar y el dorsal y a ncleos pretectales de tallo. Todava no se conoce bien la

anatoma o funcin de estos sistemas cortico-fugos a tlamo y formacin reticulada,
pero actuaran como monitores de la atencin visual. Al modular los aparatos de
atencin, fijacin y localizacin, de hecho se impone cierto orden en la seleccin de
seales y en el procesamiento preferencial de ciertas caractersticas del estmulo. O
sea, que la corteza no es enteramente ajena a la seleccin del contexto y puede
modificar la actividad de los sistemas alertantes y de los aparatos sensoriales
mesenceflicos y lmbicos.
Los modelos neurofisiolgicos mencionados se basan en registros de unidades de
gatos o monos. Ms all de esta jerarqua terica, no se dispone de mayores datos
acerca del procesamiento visual en el hombre. Como dice Teuber, el estudio de los
efectos de lesiones al aparato visual central humano debe abordarse con un mono
que tiene un lbulo occipital extirpado y un electrodo en un hemicampo visual. En
cuanto al banano, como entidad simiesca significativa, no sabemos cmo lo ve!
Las lesiones parciales de reas 17 y 18 en el humano dejan escotomas o defectos
de campo visual (reas en las que no hay discriminacin de luz-oscuridad). Lesiones
completas y bilaterales conllevan "ceguera cortical" la que no parece ser del todo
equivalente a la enucleacin bilateral ocular; aunque subjetivamente no se "ve",
existen reacciones de movimientos oculares que indican remanentes de visin
sub-cortical (Pasik y col. 1968).
Alrededor de las reas 17 y 18, en lbulos occipitales anteriores (reas de
integracin "visuales") los procesos son ms complejos y es difcil determinar a qu
responden estas clulas. La escuela rusa llama las clulas de estas regiones
"analizadores gnsicos" y supone que all se le confiere significado a la percepcin
"pura", (Luria, 1973). La escuela de Boston propone un modelo anlogo al
localizar el rea de asociaciones visuales en la circunvolucin angular (Geschwind,
1965). Pero la percepcin y la atribucin de significado a las percepciones va ms
all de la mera confluencia de caractersticas elementales de estmulos. En los
carnvoros y primates, la corteza inferotemporal es crtica para aprendizaje
discriminativo de patrones visuales complejos (Mishkin, 1979). La corteza
infero-temporal parece crtica para establecer las invarianzas percepto-visuales
como el reconocimiento de la clasificacin de los objetos independientemente de su
localizacin en el espacio (Gross y cois., 1979). ltimamente Mishkin ha propuesto
que estas zonas conectan con lbulos temporales mediales y con sistema lmbico
ventromedial lo que contribuira a conformar el valor de la "asociacin"
respuesta-refuerzo (premio o castigo). En el humano no se ha encontrado un
anlogo a la corteza infero-temporal del mono pero se ha sugerido que el lbulo
fusiforme (parte occipital ventral) en conjuncin con partes anteriores del sistema
lmbico-frontal contribuira crticamente a la adjudicacin de significado emocional
o instrumental a una percepcin visual (Mishkin, 1979; Heilman, 1978; Mac Lean,
1972). Lesiones a este nivel originaran algunas de las "agnosias" en las que, en
presencia de una percepcin adecuada, no se reconoce lo que se ve (formas, objetos,
44

caras, etc.). A este nivel, las zonas visuales humanas son asimtricas funcionalmente
(captulos IV y VIII).

II.

EL SISTEMA AUDITIVO

A.

ACSTICA GENERAL

El sistema auditivo es ms complejo estructuralmente que el visual y ms difcil

de estudiar, por el ruido procedente de la actividad espontnea del sistema y la
inestabilidad del sonido a su paso por la cclea. Hoy en da se sabe bastante acerca
de la codificacin de frecuencia (o sea el tono) pero poco acerca de la codificacin
cortical de intensidad, forma de la onda o caractersticas especficas del habla.
Las caractersticas del sonido son: longitud de onda que depende de la densidad
del medio, por lo que en acstica prefiere usarse la frecuencia o nmero de ciclos
completados en unidad de tiempo, (ciclos por segundo o herzios). Subjetivamente la
frecuencia se percibe como el tono (agudo o grave). La amplitud de la onda se refiere
a energa y subjetivamente se percibe como volumen. Las ondas sonoras de la
naturaleza en general se componen de varias frecuencia superpuestas, lo que
confiere la forma de la onda; sta le presta al sonido la calidad o timbre (lo que
distingue a un do de piano de un do de violn). Toda onda compleja se descompone
en armnicos o mltiplos de la fundamental que es la frecuencia con mayor
amplitud. Los armnicos tienen frecuencias ms altas pero intensidades menores
que la fundamental. Probablemente el sistema auditivo responde a los componentes
individuales de la onda, efectuando algo as como una transformacin de Fourier
(Mountcastle, 1968).
B.

SISTEMA A UDITIVO PERIFRICO

1.

Anatoma del odo

El odo externo y medio conducen la energa mecnica en forma pasiva. El odo

interno comprende el canal coclear separado de los dos canales vestibulares por las
membranas basilar y la de Reissner. Los rganos transductores especializados se
localizan sobre la membrana tectorial firmemente sujeta a las cilias del rgano de
Corti. Al moverse el lquido dentro del ducto coclear, la membrana basilar oscila de
arriba hacia abajo y origina un movimiento horizontal en la membrana tectorial,
fuerza sta que hace "doblarse" las cilias de modo que la clula produce el primer
cambio fsico-qumico. Este genera un potencial de accin de la clula nerviosa
bipolar, primera neurona del nervio auditivo. Hacia el pice de la cclea, el hueso se
estrecha perp la membrana basilar se ensancha y se hace ms elstica por lo que las
frecuencias bajas hacen resonar preferencialmente esta zona y no la parte basal,
tensa y estrecha, ideal para frecuencias altas.
45

2. Dinmica del ducto coclear

Dos mecanismos hacen resonar la membrana coclear en sintona con
determinada frecuencia. El primero se basara en el nmero de fibras que descargan
a cada ciclo de la onda. La mxima frecuencia de conduccin de una sola fibra es de
1000 pulsos por segundo pero en audicin deben transmitirse frecuencias de hasta
18.000 Hz, por lo que se recurre al concepto de interaccin neuronal sincronizada
que permite que a cada ciclo de la onda, diversas fibras se activen (Von Bkessy,
1960). Como este mecanismo no explica la reproduccin de frecuencias altas, se cree
que la membrana coclear tiene "sitios" preferenciales: la parte basal para las
frecuencias altas y la apical para las bajas. La intensidad se transducira con base en
la frecuencia de disparos y en el tipo de fibras que responden. Se han registrado
clulas muy sensibles cuya actividad indica un tono leve, y unidades poco sensibles
cuya respuesta indica un tono intenso. El nervio auditivo transporta pues,
informacin relativa a la intensidad, la frecuencia, la forma de la onda as como a la
disparidad entre la llegada de un estmulo a ambos odos. Todava se ignora cmo
transmite caractersticas muy complejas propias de los sonidos "naturales".

C. SISTEMAS AUDITIVOS CENTRALES

1. Vas auditivas
Las principales estaciones del sistema auditivo son los ncleos cocleares (ventral
y dorsal), los cuerpos trapezoidales, el complejo olivar, el ncleo del lemnisco
lateral, los colculos inferiores, los cuerpos geniculados mediales y la corteza
auditiva. La decusacin anatmica es prcticamente simtrica y se efecta a diversos
niveles, desde el ncleo coclear hasta los colculos inferiores.
2. Ncleo coclear
Los axnes del ganglio de Corti llegan a los ncleos cocleares en una
distribucin tonotpica segn la cual las clulas sensibles a tonos de frecuencias altas
se encuentran en la parte dorsal y las que disparan ante frecuencias bajas se hallan en
la parte ventral. La organizacin tonotpica se conserva en todos los ncleos
auditivos hasta la corteza. Las caractersticas de disparo de las clulas cocleares
recuerdan las de la retina. Algunas de ellas responden con patrones sostenidos de
disparo durante la duracin del tono; otras lo hacen a la manera de un "pausador",
con un tren inicial de actividad seguido por un corto silencio (5 msg.) el cual se
interrumpe con un nuevo tren de actividad sostenida. Otras "pican" los estmulos y
responden y se silencian por perodos similares (5 a 7 msg.) y otras disparan a la
manera de las clulas "on-off" (Aitkin, 1973). En niveles ms altos, adems de
estas mismas respuestas, los patrones intrincados de actividad sugieren clulas
integradoras (hipercomplejas). Volviendo otra vez sobre el concepto de la
relatividad de la "especializacin" las clulas del sistema auditivo son ms inestables
46

que las visuales. Si, a igual frecuencia, se cambia la intensidad del estmulo, la
respuesta de una clula pausadora puede convertirse en la de una clula "on", o en
prcticamente cualquier otro patrn de respuesta.
Las proyecciones del ncleo coclear son muy ramificadas y se cree que originan
dos sistemas auditivos independientes pero complementarios. El primero dara lugar
a la proyeccin talmico-cortical especfica bilateral. Esta va tomara la ruta
codear-oliva superior-colculo inferior (parte central)-cuerpo geniculado medial
(parte ventral) y corteza auditiva primaria. Analizara la forma, intensidad y
localizacin de los estmulos. El segundo sistema tomara la va codear-ncleo del
lemnisco lateral-formacin reticulada-colculo inferior (parte medial) y corteza
auditiva primaria y secundaria. Tal sistema procesara estmulos relacionados con
interacciones acstico-motoras y labernticas y con atencin acstica selectiva,
(Graybiel, 1973).
3. Oliva superior y colculos inferiores
La oliva superior origina un tracto eferente hacia la cclea (Rasmussen, 1947),
cuya principal funcin sera la de inhibir ciertas regiones cocleares cuando stas
responden al lmite de su capacidad. Estas "asas" inhibitorias son muy frecuentes a
lo largo de todo el sistema sensorio-motor. El ncleo colicular ms importante para
la percepcin y discriminacin auditiva es el central con una organizacin
claramente tonotpica. Los dems ncleos coliculares se relacionaran con el
"segundo" sistema auditivo y constaran de integradores de atencin selectiva y
localizacin binaural. En general, se trata de unidades que disparan con dos o tres
andanadas de pulsos y se silencian posteriormente (Graybiel, 1973). Los colculos
inferiores proyectan principalmente a cuerpos geniculados mediales, pero tambin
envan densas proyecciones a ncleos sub-corticales visuales (colculos superiores).
4. Cuerpos geniculados mediales
La parte ventral parece ser clave para la discriminacin auditiva. Recibe fibras
de colculos inferiores (parte central) y proyecta a reas auditivas primarias y
secundarias en fiel arreglo tonotpico. En los CGM laterales se recogen respuestas a
tonos bajos y en los mediales a tonos altos y a sonidos binaurales, o sea, clulas que
procesan diferencias de tiempo en la llegada del impulso o en la intensidad entre dos
estmulos simultneos en ambos odos. En audicin el proceso binaural comienza a
nivel mesenceflico (cuerpo trapezoidal), contina en colculos inferiores y se refina
en CGM. Las diferencias del orden de 1.5 msg. entre la llegada de un estmulo por
ambos odos se traducira espacialmente en un ngulo de orientacin. Este
"ngulo" procesado en CGM permitira localizar el estimulo en el espacio.
5. Corteza auditiva
La corteza auditiva ocupa la circunvolucin de Heschl o rea 41. En el gato se
ha demostrado una organizacin tonotpica segn la cual las clulas anteriores
47

responden a tonos altos y las posteriores a tonos bajos, pero en el hombre no ha sido
posible establecer el "mapa" relativo a las frecuencias ptimas. A pesar de las
complejas interacciones inhibitorias que dificultan el trabajo, se han logrado registrar detectores corticales similares en su funcionamiento a los de la corteza visual.
Whitfield y col., (1965) registraron en el gato clulas "on", "off" y "on-off".
Otras unidades disparan ante un estmulo constante pero no al inicio o terminacin
de ste; otras lo hacen ante el cambio en el patrn de frecuencia, o sea, cuando la
frecuencia aumenta o disminuye, y se consideran detectoras de estmulos de
frecuencia modulada (FM) o de amplitud modulada (AM); otras clulas son
especficas para la direccin del cambio de la frecuencia o amplitud o slo
responden, por ejemplo, cuando la frecuencia aumenta, pero no cuando disminuye.
La impresin de lo anterior es que, en audicin como en las dems modalidades,
es importante el concepto de "forma del estmulo", dada por mltiples
caractersticas (frecuencia, modulacin de frecuencia o de amplitud, pausas, etc.).
En ultimo trmino, el procesamiento de los atributos lo realizan unidades
hipercomplejas que responden ante patrones muy elaborados de estmulos, como
por ejemplo, ante vocalizaciones de la misma especie (Nottebohm, 1973). Se ha visto
que si el estmulo se instrumentaliza, o sea, si el sujeto debe responder ante l, la
respuesta de la unidad vara radicalmente, lo cual implica, una vez ms, que la
especificidad celular se refiere a un contexto limitado.
Por ltimo debe mencionarse la extensa red de sistemas corticofugales que se
dirigen al ncleo coclear, y a FR, con sinapsis en CGM y ncleo del lemnisco lateral.
Este filtro sensorial "desde arriba" implica que no slo el sistema reticular activante
tiene ingerencia en los procesos de atencin. Las influencias cortico-fugas
contribuiran a sintonizar y "resaltar" las diferencias entre estmulos, aumentando
as el poder de resolucin y de discriminacin.
Volviendo a la psicologa, parece ser que a nivel cortical se descodifcara
principalmente el timbre, aunque todava no se ha desentraado el cdigo mediante
el cual esto se realiza. Tanto la frecuencia como la intensidad se han procesado
varias veces en ncleos subcorticales, pero el hecho de que en reas primarias
auditivas se d una organizacin claramente tonotpica indica que sta interviene
directamente en el proceso. Lo anterior se sabe porque tras lesiones corticales en
reas 41 y 42 del hombre, no se pierde la capacidad de discriminar tono, duracin o
ritmo (Milner, 1962).
A pesar de la simetra anatmica gruesa de las vas auditivas,fisiolgicamentela
va cruzada genera respuestas de igual latencia pero de mayor amplitud en la corteza
contralateral que en la ipsilateral (Rosensweig, 1951; Tunturi, 1946). De hecho,
bajo condiciones de simultaneidad de llegada a ambos odos, adems de ser ms
prominente, la va cruzada posiblemente inhibe a la va no cruzada, realzando as el
predominio contralateral. En el humano este efecto es asimtrico y se manifiesta en
una preferencia verbal del hemisferio izquierdo y musical de hemisferio derecho.
48

Tal como en visin, en cuanto ms lejos de las reas auditivas primarias, ms

"se oyen" los sonidos. La respuesta auditiva del gato de laboratorio anestesiado,
con una cclea conectada a un sintetizador de sonidos y un electrodo en corteza
auditiva, probablemente es una burda simulacin de la del gato que dormita junto a
la chimenea y " o y e " la carrera del ratn en la cocina.
III.
A.

SISTEMA SOMESTESICO
INTRODUCCIN

Se entiende por somestesis el conjunto de sensaciones provocadas por estmulos

corporales que no se incluyen dentro de visin, audicin o sentidos qumicos. Las
sensaciones cutneas se han agrupado bajo los sentidos de tacto ligero, presin,
textura, dolor y temperatura, y las sensaciones "profundas" o propioceptivas
agrupan el sentido de kinestesis (movimiento articulatorio) y posicin de los
miembros. Hasta 1950 se pensaba que cada receptor cutneo alrededor del terminal
nervioso, transduca cierto tipo de energa y que por lo tanto, determinaba la calidad
de la sensacin. Sin embargo, los diversos receptores cutneos varan segn la edad,
la ocupacin y la regin corporal y adems, cualquier terminal nervioso no
encapsulado, si se estimula adecuadamente, desencadena todo tipo de sensaciones
somestsicas. Las cpsulas, pues, no son determinantes en s de la sensacin. Ms
bien fijaran umbrales o "compuertas" de disparo para que ste no se efecte sino
rebasado cierto lmite de excitabilidad de la cpsula (Weddell y col., 1955).
La mayora de los receptores de los rganos perifricos se habitan fcilmente.
De no ser por el movimiento del miembro, la transmisin de seales somestsicas se
inhibe rpidamente. Los terminales de las fibras que inervan la piel son ramificados
y se entrecruzan entre s, lo cual crea una abundante inervacin superpuesta. Segn
la importancia somestsica de un rea (por ejemplo, yemas digitales en primates o
trompa en el elefante), se encuentran regiones de la piel ms inervadas que otras; la
"representacin" cortical de cada rea depende de la densidad inervatoria
perifrica. Una sola clula de la medula espinal puede ramificarse en colaterales
aumentando las sinapsis en el siguiente empalme, lo cual origina una gran
divergencia de informacin; pero a la vez, cada clula del nivel superior puede
recibir colaterales de muchas clulas espinales, crendose as una red intrincada de
convergencia y divergencia (Mountcastle, 1961).
La discriminacin de texturas o la lectura de Braille requiere del concepto de
poblacin neuronal y de inhibicin perifrica. Una poblacin neuronal dentro de un
ncleo constara de clulas capaces de extraer las caractersticas de los disparos de
vas especficas perifricas por lo que se dice que "leen" perfiles de actividad y
descodifican los pulsos de modalidades separadas (Mountcastle y Powell, 1959).
Poderosos campos inhibitorios alrededor del punto estimulado hacen resaltar el
estmulo importante del centro y borrar estmulos irrelevantes de la periferia del
punto estimulado.
49

La informacin somestsica se transmite por un doble sistema de fibras; a) el

sistema lemniscal originado en el cordn posterior (o dorsal) de la medula espinal
rpido y mielinizado; b) el sistema extralemniscal que por sus numerosas sinapsis
en tallo y cerebelo parece modular y canalizar la actividad del sistema somestsico
en su totalidad.
B. SISTEMA LEMNISCAL
Se trata de un poderoso conjunto de haces que corren sin decusar desde el
segmento de entrada hasta el ncleo del cordn posterior en tallo enceflico. Las
fibras que lo conforman son gruesas, muy mielinizadas y de alta fidelidad de
transmisin. El sistema lemniscal es ipsilateral hasta el tallo y luego casi
completamente cruzado hasta corteza; al salir del ncleo del cordn posterior en
tallo, las fibras cruzan al lado opuesto, se unen al poderoso haz del lemnisco medio y
empalman en el complejo ventrobasal del tlamo.
1. Ncleo del cordn posterior (NCP)
Los campos perifricos de estas clulas son bastante restringidos (responden a
estmulos en reas muy circunscritas de piel). En cuanto ms pequea sea el rea de
piel capaz de activar una clula del NCP, mayor nmero de aferentes sensoriales
inervarn dicha regin perifrica, con lo que se realza la "claridad" del estmulo.
Adems de mostrar preferencia por uno o dos puntos localizados dentro del campo
receptivo, estas clulas localizan ptimamente el sitio de estimulacin en virtud de la
inhibicin perifrica. E! arreglo de las clulas del NCP es topogrfico y depende de
las clulas perifricas inervadas y de la modalidad de los receptores perifricos
correspondientes a las fibras que llegan al NCP. Las clulas de la parte caudal
responden mejor al tacto superficial y presin leve, y las de la parte rostral prefieren
la estimulacin de tejidos "profundos" (peristeo, articulaciones). Este arreglo
topogrfico se mantiene hasta la corteza. Las fibras eferentes del NCP proyectan al
complejo ventrobasal del tlamo. Antes de empalmar all, el lemnisco medio se ve
engrosado por las fibras del ncleo del trigmino, (cara y parte intra-oral).
2. Complejo ventrobasal del tlamo (CVB)
Este ncleo recibe fibras del lemnisco medio y proyecta primordialmente a reas
somestsicas primaria y secundaria. El arreglo somatotpico de las clulas es ms
definido que las del NCP y de all se deriva el concepto de "homnculo", concepto
estadstico, basado en la probabilidad de que determinadas clulas respondan segn
la localizacin del estmulo. Las sensaciones de posicin y articulacin se procesan
mejor en partes anteriores mientras que la presin, tacto superficial, etc., se reciben
mejor en partes posteriores (Mountcastle, 1968).
Los campos inhibitorios de las clulas ventrobasales son ms amplios que los del
NCP. Esto indica que cuando se activa una clula ventrobasal, se "excita" un
50

campo receptivo en piel ms delimitado y con mayor contraste lo cual resulta en

mayor fineza discriminativa y localizadora. Si se estimula el anillo inhibitorio que
rodea al rea estimulada, inmediatamente se silencia la primera clula (Powell y col.,
1959). Los detectores del CVB responden a localizacin, desplazamiento del vello,
deformacin en profundidad de la piel (presin), frecuencia e intensidad, y direccin
y velocidad del movimiento articulatorio.
3. reas corticales somticas de proyeccin lemniscal
El rea primaria de proyeccin somestsica en corteza se halla en la
circunvolucin post-central (reas 2, 3 y 1, figura 1-3). La representacin somatotpica est ms claramente definida que la del CVB. La regin postcentral se
organiza segn las reas del cuerpo que la activan y segn la modalidad ante la cual
responden (kinestesis en la parte anterior y tacto superficial en la parte posterior).
Sus clulas pueden responder a intensidad, frecuencia, localizacin, continuidad o
discontinuidad del estmulo, duracin de las pausas inter-estmulo, ngulo de
rotacin de una articulacin y direccin y velocidad del movimiento (Powell y col.,
1959; Mountcastle y col., 1959). En corteza post-central parece darse una
organizacin columnar similar a la del sistema visual. Mountcastle (1968) registr
clulas dispuestas en columnas verticales que responden con latencias semejantes a
una misma modalidad y atributo de estmulo y cuyos campos perifricos son
prcticamente idnticos. El rea somestsica secundaria (Sj ), constituida por
aferentes del complejo ventrobasal y del rea somestsica primaria (S j ) responde
de modo similar a S j Para extraer conclusiones acerca de las seales lemniscales,
el sistema nervioso central requiere del influjo constante de las vas somestsicas
extra-lemniscales. De hecho, Wall (1975) ha demostrado que si se seccionan a nivel
espinal los cordones somestsicos, dejando intacto slo el cordn posterior, el
animal es incapaz de discriminar estmulos muy elementales, y adems sus
movimientos se ven obstaculizados.
C.

SISTEMAS EXTRA-LEMNISCALES

Comprenden los aferentes del sistema espinotalmico, tracto de Lissauer y

dems cordones de fibras delgadas, poco mielinizadas. Mantienen relaciones con el
sistema de alertamiento retculo-talmico. Las fibras originadas en la sinapsis del
segmento espinal correspondiente a la regin perifrica inervada, decusan uno o dos
segmentos ms arriba o ms abajo y conforman un sistema ipsi y contralateral.
Algunas fibras no llegan al cerebro y se cree que forman un sistema intra-espinal que
modulara, por servomecanismos, procesos tales como los de inhibicin perifrica.
Las vas extra-leminiscales se dividen en tres ramas que corren por el cordn
anterolateral de medula espinal: el haz espino-cerebeloso con densa proyeccin al
cerebelo; el haz espino-reticular con numerosas sinapsis en formacin reticulada y
ncleos intralaminares del tlamo; el haz neo-espino-talmico que proyecta ipsi y
contralateralmente a ncleos posteriores del tlamo y comparte las caractersticas
51

del sistema lemniscal en cuanto a rapidez y precisin en operaciones. Este cordn

transmite primordialmente sensaciones de temperatura y dolor.
Los sistemas extralemniscal y lemniscal difieren en el sitio de llegada al tlamo,
en la organizacin somatotpica no definida y en los campos receptivos de sus
clulas que son tan extensos que a veces responden indistintamente a modalidades
ajenas a la somestsica. En virtud de las mltiples sinapsis (en tallo y tlamo) y de las
caractersticas inespecficas de respuesta, el sistema extralemnsical parece informar
acerca de la naturaleza cualitativa (pero no cuantitativa) del estmulo e integrar
respuestas somestsicas con las de otros sistemas. Por ejemplo, el complejo talmico
posterior recibe aferentes auditivos y vestibulares de modo que las proyecciones
enviadas desde el complejo posterior a reas somestsicas corticales llevan una
amalgama de sensaciones "difusas" que probablemente modulan la excitabilidad de
las regiones inervadas por el sistema lemniscal (Mountcastle, 1968). Las
proyecciones de corteza somestsica al resto del cerebro se clasifican en fibras:
a) intrnsecas; b) extrnsecas; c) inter-hemisfricas.
La circunvolucin post-central mantiene importantes eferentes cortico-fugales
con accin inhibidora sobre el ncleo de la columna dorsal y sobre el sistema antero
dorsal. Tal como en visin y audicin, la inhibicin procedente de corteza sobre la
entrada de estmulos especficos sensoriales operara como un mecanismo de realce
de la actividad neural ascendente (Mountcastle, 1968). Esto garantiza un mayor
contraste en los campos de actividad que se ordenara segn el contexto situacional
("set" perceptual o cognitivo). ltimamente se ha propuesto que el sistema
somestsico se organizara jerrquicamente como los dems sistemas sensoriales.
Por ablaciones sistemticas se sabe que las reas S j y S j aisladas no bastan para
mantener patrones complejos de discriminacin tctil. El rea crtica junto con S JJ
parece ser la parte ventromedial de lbulos temporales y de corteza orbito-frontal.
La jerarqua parece ser pues de ST a SJJ a nsula y corteza orbito-frontal. En este
sentido, SJJ . como la corteza infero-temporal para visin, mantendra la
"equivalencia" de los estmulos, independientemente de las variaciones contextales
(Mishkin, 1979).
D. COMPONENTES NO PARIETALES
Existen otros sistemas que contribuyen a "leer" perfiles temporo-espaciales de
disparos de diversas lneas somestsicas. Uno de ellos es el cerebelo, en el cual existe
la representacin somestsica y dinmica (momento a momento) del cuerpo
(Adrin, 1943) y el otro es la corteza pre-central (motora) que interconecta con reas
somestsicas I y II. Estas reas parecen generar, en la zona motora, una actividad
relacionada con informacin somtica, originada por probables aferentes
somestsicos del tlamo a corteza motora. La extirpacin de corteza post-central
y/o de cerebelo hace que estas respuestas en corteza motora desaparezcan ante
estimulacin somestsica (Mountcastle, 1968). A su vez el sistema somato-sensorial
parece controlado, hasta cierto punto, por la actividad motora. La estimulacin de
52

corteza piramidal bien puede decrecer el umbral de respuesta del NCP, lo que indica
una modulacin corticofuga sobre la entrada sensorial o bien puede facilitar las
respuestas del NCP. Parece que la corteza cerebral en general, ejerce una influencia
inhibitoria sobre la actividad del NCP. A su vez la formacin reticulada facilita la
inhibicin cortical central (Guzmn-Flrez y cois., 1962).
En corteza somestsica, como en los dems sistemas, se da una diferenciacin
progresiva inter-hemisfrica de funciones. Probablemente S y S JJ son funcionalmente equivalentes en ambos hemisferios (Corkin, 1977). Pero las regiones
parietales derechas de "integracin" reconocen mejor patrones somestsicos
basados en relaciones espaciales complejas (vgr. lectura Braille) y las izquierdas
operaran mejor sobre datos conformados por patrones temporales (nmero de
estmulos por unidad de tiempo, etc.,).

IV.

SISTEMA MOTOR

A.

INTRODUCCIN

Ya sea que se trate de la organizacin cognoscitiva, emocional o social, en

ltimo trmino lo que se estudia en psicologa ser una respuesta motora
(verbalizacin, presin de la palanca, grafismo, respuesta visceral). Aunque con
frecuencia el movimiento no es importante en s, es la nica manera de evaluar las
llamadas "respuestas intermediarias" que suceden dentro del cerebro (vgr., la
solucin de un problema). A excepcin de los ms primitivos, una de las
caractersticas elementales de los animales es que se mueven. El control motor es
funcin tan importante que Hughlins Jackson lleg a proponer que la funcin
primordial del sistema nervioso central es el movimiento.
El sistema motor se compone de dos tipos de lneas: una de conduccin rpida,
pocas sinapsis y la otra lenta, y con muchas sinapsis. Las neuronas motoras
originadas en encfalo se denominan neuronas motoras superiores, y las que toman
su origen en el asta ventral espinal e inervan una fibra muscular son neuronas
motoras inferiores. Una fibra nerviosa puede inervar varios grupos de msculos. El
conjunto de la motoneurona inferior y fibras musculares inervadas se conoce como
la unidad motora. Pero como un msculo ara vez est inervado por una sola fibra,
se concibe al conjunto de motoneuronas y msculo afectado por ellas como el
complejo motor muscular.
En el sistema nervioso central existen tres niveles de control, a saber: 1) el
segmental que involucra un solo segmento espinal; 2) el multi-segmental que
involucra clulas de varios segmentos espinales y 3) el supra-espinal que involucra
neuronas enceflicas.
53

B. ORGANIZACIN DEL CONTROL MOTOR

El estudio del sistema motor implica muchos ms aspectos que la mera
organizacin de los reflejos. Si bien el modelo del arco reflejo es sencillo y contiene
los elementos bsicos para la contraccin muscular, no es del todo adecuado, puesto
que ni siquiera la respuesta es desencadenada centralmente (al contrario de la
mayora de los actos motores biolgicos). Adems, el sistema motor se halla
inextricablemente enlazado con los sistemas sensoriales, especialmente con el
somestsico. En ausencia de informacin propioceptiva, los movimientos se
obstaculizan en extremo, incluso si los eferentes motores se hallan intactos.
1. Retroalimentacin
Un servomecanismo (o circuito retroalimentante) suministra al aparato
productor informacin acerca de la produccin. Es un sistema cuya emisin est
controlada por la produccin, y que asegura as una funcin constante en presencia
de condiciones cambiantes. Las caractersticas de un servomecanismo sern las de
disponer de: una seal de control que emite una orden, un sensor de entrada de la
orden, un sensor de salida del producto y un transductor que conecte con un
detector de error situado antes de la entrada (Mountcastle, 1968). Transponiendo lo
anterior al aparato motor reflejo (nivel espinal), la seal de salida correspondera al
primer impulso motor descargado por la motoneurona alfa. El sensor de salida
estara constituido por los rganos anuloespirales y tendinosos del msculo, los
cuales "estiman" la produccin, o sea,la cantidad y calidad del cambio en el estado
muscular. Esta informacin se traduce a impulso nervioso y se devuelve a medula
por fibras eferentes. En cuanto al detector de error, puede concebrsele como el
conjunto de sistemas receptores espinales y enceflicos cuya actividad depende en
parte del tipo de informacin aferente enviada por los rganos sensoriales del
msculo. Bien sea a nivel espinal o enceflico, el SNC (detector de errores) compara
la orden de salida con el estado real del msculo y efecta las correcciones necesarias
para que ambas seales correspondan.
2.

Pre-alimentacin

Mediante los sistemas de cerebelo-corticales, las seales retroalimentantes

(referentes a rdenes ya emitidas) se comparan con las seales que se estn
programando para un futuro inmediato, de modo que toda la postura esqueltica se
aliste para la accin prxima a la vez que prosiga efectuando los movimientos en
curso. Bizzi (1975) y Bizzi y col., (1979) subrayan la importancia de las rdenes
anticipatorias emitidas centralmente. Por ejemplo, cuando se mueven los ojos en
busca de un blanco, tambin se mueve el cuello, para lo cual es necesario activar los
msculos agonistas que operan en la direccin deseada e inhibir los antagonistas.
Por registros de unidades, se sabe que antes de que los agonistas se activen, los
antagonistas ya han sido inhibidos por orden central. De hecho, los movimientos
54

intencionales o instrumentales son balsticos y tienen una especificacin a priori de

las curvas finales de longitud y tensin de agonistas y antagonistas.
C. CONTROL MOTOR PERIFRICO
El modelo ms sencillo y elemental de un circuito motor es el reflejo de
estiramiento. Se menciona por contener los elementos ms primitivos y bsicos para
el movimiento que son: una motoneurona y un msculo. Los msculos se
componen de: a) fibras esquelticas extrafsales que controlan directamente la
contraccin y cuyas fibras nerviosas inervatorias son muy gruesas y mielinizadas y
pertenecen al sistema alfa espinal. Estas clulas se hallan bajo control
predominantemente espinal (la de-aferenciacin de la entrada sensorial al asta
posterior conlleva a silenciamiento de la motoneurona alfa); b) fibras musculares
intrafusales inervadas por motoneuronas gamma de pequeo calibre, que se hallan
bajo poderoso control supra-espinal (Eldred, Merton y cois., 1953) y contribuyen
sustancialmente a la preparacin muscular del movimiento.
El control sensorial sobre el estado muscular es esencial para el ajuste de la
postura. Dos tipos de receptores sensoriales intervienen en la regulacin refleja del
movimiento, a saber: 1) los rganos anuloesprales que se hallan a lo largo de dos
fibras musculares intrafusales a manera de un resorte entre dos ganchos. Si los
ganchos se alejan uno del otro, el resorte se estira. En el msculo, si las fibras
intrafusales se contraen, aumenta la distancia entre ellas y el rgano anulo-espiral se
estira; 2) los rganos de Golgi que se hallan a lo largo del tendn y en serie con el
msculo y disparan cuando el msculo se halla muy estirado y en estado de tensin.
1. Arcos reflejos
a. Arco monosinptico: el arco reflejo monosinptico se desencadena con el
estiramiento pasivo del msculo. A medida que se produce la distensin, los
eferentes gamma facilitan la contraccin de las fibras intrafusales. Los receptores
anuloesprales detectan entonces los cambios en la longitud y tensin del msculo
(Kuffler y col., 1952) y envan informacin a medula espinal mediante aferentes de
grueso calibre (tipo la y Ib) que establecen contacto con las motoneuronas
correspondientes al msculo en cuestin. Al activarse stas, se registra la
contraccin muscular y entonces las fibras intrafusales se relajan y cesan de
tensionar el rgano anuloespiral, lo cual silencia los aferentes la y Ib e indica un
nuevo cambio en la longitud del msculo.
b. Arcospolisinpticos: se diferencian del reflejo monosinptico en que, entre la
fibra aferente y la motoneurona hay una o varias interneuronas. En caso de
contraccin y de alta tensin (como cuando se hace un "pulso" con otra persona),
los receptores de Golgi registran la tensin y la transducen en impulso nervioso que
se dirige a la medula mediante aferentes de mediano calibre (tipo II). A travs de una
inter-neurona se forma un arco disinptico que disminuye la actividad de la
55

motoneurona alfa y entonces el msculo se relaja. A la vez, se establecen contactos

polisinpticos con motoneuronas de los antagonistas de modo que los inhiben
(Mattews, 1964).
La actividad alfa adems, se modula mediante la inhibicin recurrente. La
motoneurona alfa enva su axn a la placa mioneuronal; pero algunos de sus
colaterales axnicos se devuelven a la medula por la misma asta ventral y afectan la
motoneurona alfa inicial mediante una clula conocida como la neurona de
Renshaw cuyo papel principal es el de inhibir parcialmente la motoneurona alfa de
suerte que se asegure un movimiento suave y sostenido.
D. CONTROL MOTOR CENTRAL
Hasta el momento se ha aludido a movimientos iniciados o sostenidos por
fuerzas externas, muy diferentes de los actos motores que se inician y mantienen
centralmente. Las combinaciones y permutaciones de seales originadas en encfalo
se revelan en la facilitacin o inhibicin de las interneuronas alfa. A nivel central
operan "compuertas" que gradan el trnsito de informacin a las neuronas
motoras. El aparato motor enceflico se divide en sistema piramidal y sistemas
extrapiramidales.
1. Sistema piramidal o cortico-espinal
La corteza motora primaria y secundaria (reas 4 y 6 de la figura II-9)
contribuye slo con un 50-60% del total de las fibras que conforman los tractos
piramidales. El resto se origina en lbulo parietal, lbulo temporal y occipital y
lbulo frontal (Walberg y Brodal, 1953; Denny-Brown, 1951). Parece que las clulas
corticales que originan haces piramidales se disponen en columnas perpendiculares a
la superficie, y estn constituidas de clulas con una misma funcin sobre
determinado grupo de fibras musculares (Asanuma y Rosen, 1973). La probabilidad
de hallar clulas que sirvan determinados msculos se representa en el homnculo
motor cortical, determinado mediante estimulaciones sucesivas en corteza y
observando los movimientos musculares (Penfield y Boldrey, 1937).
Slo un 20% de las fibras piramidales se originan en las clulas gigantes de Betz y
un 80% decusan en las pirmides bulbares. El resto desciende por vas piramidales
ipsilaterales. El 20% de las fibras cortico-espinales establecen sinapsis con la
motoneurona inferior (Phillips y Porter, 1964) y el resto empalma con interneuronas
espinales. Las motoneuronas inferiores, inervadas por fibras piramidales, slo
ocurren en el humano y sirven musculatura distal independiente, como labios y
dedos. La estimulacin de corteza piramidal siempre origina un patrn de
movimiento (nunca una respuesta muscular aislada) y como se vio, modula la
entrada sensorial somestsica, de lo que se infiere que la corteza piramidal modifica
su propia entrada aferente. El sistema piramidal constituye pues una lnea rpida
facilitadora o inhibidora de las interneuronas espinales y de algunas motoneuronas
56

alfa. La preseleccin directa de las unidades inferiores aumenta exponencialmente la

rapidez y las posibilidades de independencia de un grupo muscular respecto del otro.
Segn Lashley (1951), el sistema piramidal que es bsico para el aprendizaje motor
refinado, controlara movimientos diestros. Estos requieren de patrones integrados
y probablemente aprendidos que involucran grupos musculares independientes.
2. Sistemas extrapiramidales
Se dividen en dos grandes aparatos: 1) el vestbulo-cerebelar y su denssima
salida a formacin reticulada de tallo; 2) el cortico-estriado que incluye, adems de
las fibras de origen cortical, los ganglios bsales y las proyecciones enceflicas de
stos, (sustancia nigra y el ncleo rojo) y sus proyecciones a formacin reticulada.
La formacin reticulada constituye un canal de llegada y distribucin de todas las
eferencias motoras del encfalo, incluyendo los colaterales del sistema piramidal, y
se le considera como el ordenador inmediatamente superior de los sistemas
espinales. En general, ia estimulacin rostral reticulada aumenta la actividad
gamma, y por ende, facilita la contraccin muscular, mientras que la estimulacin
caudada acta en sentido inverso (Hobson, 1977; Granit y col., 1952). Las fibras
extrapiramidales originadas en corteza proyectan en su mayora a ganglios bsales
(ncleo caudado y putamen), a ncleo rojo, cerebelo y formacin reticulada de
tallo. El sistema cortico-estriado (que incluye globus pallidus, putamen, sustancia
nigra y ncleo rojo) establece un circuito cerrado con el sistema inespecfico del
tlamo mediante el cual se devuelve la informacin a la corteza. As, los impulsos
originados en corteza no "salen" a la periferia sin el "visto bueno" y confrontacin
de los dems sistemas motores y sensoriales.
El sistema vestbulo-cerebelar conecta con corteza y con el sistema basal que
mantiene una sada a ncleo rojo y a ncleo ventral anterior talmico. Tal sistema
ordena y ajusta el equilibrio del cuerpo a la vez que programa la coordinacin de los
mltiples sistemas motores. A medida que el cuerpo se desplaza, el sistema
vestbulo-cerebelar anticipa los movimientos compensatorios de cuerpo, cabeza y
ojos.
En todo momento la corteza dispone de un flujo de informacin respecto de las
seales que suceden en el resto del encfalo y a su vez, sta es capaz de influir sobre
otros sistemas. Por ejemplo, se sabe que la estimulacin de corteza somestsica
aumenta la actividad de los aferentes la y Ib (Lundberg y col., 1962), lo que subraya
el carcter indisolublemente ligado de los sistemas sensoriales y motores. Una
parlisis podra interpretarse como la interrupcin de determinantes esenciales para
la iniciacin o programacin espacio-temporal de ciertos aspectos del movimiento.
En ausencia de ellos, se desorganiza por el complejo sistema de "compuertas"
facilitadoras o inhibidoras que afectan directamente la motoneurona alfa, y que se
manifiesta en espasticidad o flacidez. Es entonces cuando desaparecen elementos
bsicos para un movimiento armnico.
57

3. Sistema motor visceral

Aunque no es de directa relevancia en neuropsicologa, debe mencionarse la
existencia del aparato que inerva la musculatura lisa e integra movimientos
autnomos y respuestas "involuntarias" tales como ritmo cardaco, sudoracin,
piloereccin, contracciones intestinales y dems.
E.

CONCLUSIONES

Se trata de un doble sistema en paralelo que dirige, regula y decide en ltima

instancia en qu secuencia deben activarse ciertas neuronas espinales. Controla el
cambio del estado muscular y, mediante comparaciones a priori, calcula las
consecuencias de determinado movimiento y estima las curvas finales de los
msculos agonistas y antagonistas (Jeannerod, 1979). A nivel central (cerebelar y
reticular) existe un poderoso filtro inhibidor que impide que los mecanismos activos
"salgan" a la periferia antes de que la musculatura se "halle lista" para efectuar la
orden.
Con su habitual intuicin, Lashley (1951), propuso una "organizacin mental"
para el movimiento, que ordenara la secuencia de las interacciones facilitadoras e
inhibidoras y la deteccin y seleccin de los grupos musculares ptimos para
determinado movimiento. En realidad muy rara vez un movimiento es idntico a
otro pasado, puesto que las relaciones posturales del cuerpo respecto del exterior
varan en forma casi infinita. Sin embargo, el resultado de determinada secuencia de
respuestas musculares es siempre el mismo, por lo cual debe existir un sistema
central que asegure la "equivalencia de los actos motores". Esto quiere decir que,
aunque se activen diversos grupos musculares en diferentes formas, con diversas
relaciones de fuerza, direccin, etc., el resultado del movimiento final ser, en
ltimo trmino, invariable (abrir la puerta, decir "caf", escribir "casa"). Esta
organizacin toma dos canales de emisin: uno de ellos pre-selecciona y facilita los
diversos movimientos intencionales y operara gracias al sistema piramidal. El
sistema extra-piramidal decidira los msculos que deben pre-seleccionarse para que
disparen en cierta secuencia.
Hasta aqu los detalles ms bsicos de esta compleja organizacin comn a todos
los primates. En el hombre, se aade el hecho de que la organizacin es asimtrica.
El 90% de la gente es diestra y el resto es ms o menos zurda. (Ver captulo IV).
V. REAS DE INTEGRACIN
A.

INTRODUCCIN

En las secciones anteriores se vio que cada rea de proyeccin cortical

comprende: a) el "rea primaria" (corteza extrnseca) cuyas aferencias constan en
58

su inmensa mayora de proyecciones talmico-corticales especficas; b) el "rea

secundaria'' (corteza intrnseca) que rodea a la primaria, constituida por aferencias
talmicas de ncleos de relevo y de asociacin, de aferencias muy cortas en U que se
originan en el rea primaria correspondiente, y de aferencias de los "segundos
sistemas sensoriales" (relacionados con el alertamiento para cada modalidad).
Alrededor de las reas secundarias correspondientes a audicin, visin o somestesis*, se encuentra un "cinturn perisensorial" que delimita lo que arbitrariamente se
conoce como "reas de asociacin" (Graybiel, 1973). Tal regin abarca las reas 5,
7, 19, 37, 39 y 40 (Ver Fig. 1-3).
Clsicamente, estas regiones fueron consideradas como los lugares donde los
impulsos sensoriales de varias modalidades se amalgaman y en donde se establecen
las "asociaciones" que originaran los "conceptos". Hoy se sabe que la divisin no
es radical entre el aspecto sensorial y el motor. Ya se vio que la actividad del sistema
piramidal influye directamente en el umbral de las clulas del cordn de la columna
dorsal, en medula espinal y que la actividad somestsica influye en la motora. A
continuacin se revisa la compleja neuroanatoma de las reas parietales de
integracin con el objeto de comprender mejor su funcin.
B.

NEUROANATOMA

1.

Aferentes cortico-corticales

Los lbulos parietales reciben densa inervacin de axnes originados en reas

primarias y secundarias sensoriales as como de reas pre-centrales (Powell, 1973).
Probablemente muestran una organizacin funcional en mdulos columnares como
la de corteza de proyeccin primaria talmico-cortical (Szentgothai, 1978;
Mountcastle, 1975). El que las zonas primarias enven informacin directa a corteza
parietal indica el papel predominante de sta en la transformacin entre la entrada
de seales y la salida.
2.

Aferentes talmicos

Ya se vio que las fibras de los ncleos especficos del tlamo se dirigen casi
exclusivamente a las zonas primarias y secundarias de corteza. Las reas parietales
de integracin en cambio, mantienen una poderosa entrada de ncleos de
asociacin, los cuales se distinguen por recibir proyecciones de corteza, de ncleos
especficos y de vas sensoriales "secundarias", menos rpidas que las primarias y
que en general conforman los sistemas extralemniscales, extrageniculados y
reticulares mesenceflicos (Graybiel, 1972). Los ncleos de asociacin reciben
adems, aferencias de sistemas lmbicos por lo cual se relacionan bsicamente con la

* El no hacer mencionado los sentidos qumicos obedece en parte a que se trata de un campo poco
estudiado en neuropsicologa.

59

orientacin y atencin motivacional de un sistema modal hacia determinado tipo de

estmulos en determinado momento.
3. Eferentes cortico-corticales
En general las zonas posteriores parietales establecen conexiones proximales con
reas parietales anteriores y stas a su vez envan largos axnes a las partes
anteriores de los hemisferios. Algunas zonas circunstancias parietales envan
conexiones directas a las reas pre-centrales que inervan musculatura distal de brazo
y mano as como a los campos frontales de control oculo-motor (Zarzecki y cois.,
1978; Chavis y col., 1976) lo que subraya el papel coordinador entre manos y ojos.
Otras reas parietales conectan con circunvolucin cingulada, lo cual indica la
posible existencia de un arco entre el sistema lmbico y la corteza parietal el cual sera
mediado por los ncleos intrnsecos del tlamo. Este arco se relacionara con la
atencin y significacin que determinado movimiento del cuerpo puede adquirir en
un momento dado, y es de vital importancia para comprender ciertos "sndromes"
que se originan como secuela de lesiones parietales.
4. Eferencias cortico-subcorticales
Las reas parietales originan un buen nmero de las fibras piramidales y envan
importantes conexiones motoras a ganglios bsales y al sistema pntico-cerebeloso,
de lo cual puede inferirse la principal importancia de dichas regiones en la
modulacin y control (directo o indirecto) del movimiento. Tambin parecen enviar
axnes a colculos y pre-tecto (Kawamura y cois., 1974) lo que sugiere el control
integrativo sensorio-motor a nivel cortico-sub-cortical.
C. NEUROFISIOLOGA
La investigacin neurofisiolgica de las reas parietales ofrece la dificultad de
que las clulas no responden a estmulos sensoriales "puros" (Sakata y cois., 1980;
Zarzecki y cois., 1978). Tampoco parecen generar movimiento alguno, excepto
las fibras piramidales. Pero su destruccin, adems de la hemiparesis, origina una
desorientacin ms o menos severa de la posicin y movimientos de las distintas
partes del cuerpo y, en el humano, desrdenes en orientacin, espacio y en el
"esquema corporal". Cul es pues, la funcin de las poblaciones celulares que
conforman tales reas? Para dilucidar la pregunta, se ha recurrido a la combinacin
del registro de unidades aisladas mientras el animal ejecuta una tarea que haya sido
sobreaprendida con el fin de evitar los efectos de fondo del "alertamiento". De este
modo se ha podido determinar que numerosas clulas del rea 5 descargan cuando el
animal inicia un movimiento de brazo en bsqueda de un blanco (visual, auditivo o
somestsico). Mountcastle (1975) encontr clulas que descargan a altas frecuencias
justo antes de iniciarse el movimiento, llegan al mximo de frecuencia de disparos al
tiempo que el brazo comienza a moverse y declinan antes de alcanzar el blanco.
60

Cada clula tiene un mximo de actividad diferente del de sus compaeras, lo cual
sugiere que cada una de dichas neuronas es especfica ante determinada
combinacin de estmulo-movimiento dada en ciertas posiciones. Junto con la
sensibilidad de ciertas unidades de esta rea ante cambios y rotaciones activas de los
receptores en las coyonturas, lo anterior hace pensar a Mountcastle que, en el rea 5
existe una "imagen constantemente renovada" de la posicin de los miembros en el
espacio, la cual sera muy sensible a los cambios del cuerpo en el espacio. Dicho en
otras palabras, sera una imagen dinmica que informara acerca de la posicin
presente y de la inmediatamente futura.
Zarzecki y cois., (1978) demostraron que el rea 5 proyecta directamente a la
regin pre-central que inerva mano y dedos; a partir de esto deducen que el rea 5
contiene algn tipo de "aparato motor" que controla lo que la corteza motora
propiamente dicha va a ejecutar, particularmente lo que se relaciona con las
operaciones de mano y brazo en el espacio inmediatamente extrapersonal.
Por su parte, el rea 7 se asocia con la anticipacin o ejecucin de diversos
movimientos oculares (balsticos, sacdicos, de seguimiento suave, etc.) ante objetos
"interesantes", as como con movimientos de fijacin y acomodacin (Sakata,
1980). Otro tipo especial de unidades responde ptimamente slo ante movimientos
conjugados de ojo y mano (Bizzi 1975), lo que lleva a Mountcastle a concluir que
tales unidades son autnticamente sensorio-motoras y que adems, son
"volicionales", o al menos, preparatorias de la programacin motora, por cuanto
su respuesta depende del valor motivacional del estmulo en un momento dado.
Existe una evidencia adicional en favor de que estas reas se relacionaran con la
preparacin activa de acciones motoras. Proviene del poderoso efecto observado
antes de que se den movimientos sacdicos de ojos ante objetos interesantes. Se sabe
que los ojos permanecen en puntos de fijacin solo durante 200-300 msg., y es en
este lapso cuando la agudeza visual alcanza su mximo. Al comenzar el movimiento
ocular saltatorio, la agudeza decrece. La "supresin" de la agudeza se ha asociado
con algn mecanismo (central y/o perifrico) que garantice la constancia del objeto,
ya que si durante el movimiento de ojos los objetos se visualizaran con precisin, el
mundo se vera saltando. Mountcastle (1975) propone que las reas parietales
contribuyen al aparato que efecta lo anterior ya que unos 60 msg. antes de que se
inicie el movimiento sacdico, las neuronas parietales que descargan cuando los ojos
estn fijos, se silencian; la supresin de la actividad de dichas clulas es casi total
cuando el ojo comienza la excursin sacdica. Esta anticipacin de la actividad
parietal previa a la efeccin de un movimiento brusco, indicara que poblaciones
ordenadoras centrales ms que recibir, imparten rdenes.
Los primates, y en particular el hombre, han desarrollado soberbiamente el
control combinado de los ojos y de la mano dentro del espacio inmediatamente
circundante, probablemente relacionado con la fineza de movimientos requeridos
para utilizar herramientas as como para ajustar la mirada. Mountcastle propone
61

que un ajuste sensorio-motor de tal precisin requiere de un aparato que

"refresque" constantemente la informacin respecto de la posicin y cambios del
cuerpo con referencia al espacio circunvecino. Por el tipo de aferencias que reciben
los lbulos parietales de las reas de proyeccin talmico-corticales (occipitales,
motoras y prefrontales) y de los ncleos intrnsecos, y por sus conexiones directas
con corteza motora (particularmente zonas de mano y brazo), las reas parietales de
integracin parecen idealmente situadas para conformar un mecanismo que iniciara
la actividad motora, controlndola en todo momento y, en cierto sentido,
suministrando al aparato efector motor el "plano espacial" del cuerpo en el espacio
circundante (en especial en el espacio cubierto por visin foveal).
Segn Szentgothai (1978) se supone que, al igual que las dems regiones
corticales, estas reas de confluencia y de transformacin de datos estaran
dispuestas tambin en mdulos columnares, cuyo producto emergente dependera
del inter-juego de influencias inhibitorias y excitatorias sobre ciertas capas (en
particular las capas 6, 5 y 1). Segn las demandas externas e internas, intervendran
estas capas en los fenmenos de grabacin y retribucin de datos as como en los de
recombinacin e integracin (pensamiento). Ahora bien, cada vez que se evoca una
memoria u operacin, sta se "re-crea" (o sea, debe producirse ya que no se hallara
grabada como tal en el SNC), mediante una serie de convergencias y divergencias en
las excitaciones e inhibiciones dentro de los mdulos celulares mismos o entre ellos,
muy a la manera de los microcomputadores actuales. De este modo, la informacin
evocada no es ms que, pero tampoco menos, que la necesaria.
Adems, los hemisferios actan en estrecha inter-relacin anatmica y
fisiolgica. La corteza visual ejerce una importante modulacin sobre la actividad
de la corteza visual contralateral, e impone un filtro a las aferencias sensoriales,
subiendo o bajando el umbral de respuesta de la corteza contralateral
(Ajmone-Marsanycol., 1962).
D. NEUROPSICOLOGA
Es probable que el funcionamiento de las circunvoluciones angular y
supramarginal (reas 39 y 40) sea anlogo al de las reas 5 y 7. Como slo el hombre
dispone de dichas circunvoluciones no existe la evidencia experimental de
combinacin de registro de unidades con efeccin de "funciones superiores",
(lenguaje hablado, escrito o visto, el dibujo y la integracin de seales
viso-espaciales), excepto observaciones durante cirugas con anestesia local. Adems
de la hemiparesis contralateral (a veces acompaada de cuadrantanopsia inferior)
que se explica por el dao a la salida motora y/o a la radiacin ptica superior, las
lesiones en zonas aledaas o correspondientes a las circunvoluciones 39 y 40 del
hombre se acompaan de desrdenes en movimientos oculomotores y del conocido
sindrome de negligencia de un lado del cuerpo y del espacio circundante
correspondiente, con desorientacin espacial, y prdida de las seales topogrficas.
En el hombre, adems, los sntomas varan segn la lateralizacin hemisfrica del
62

dao. Tras lesiones derechas, por lo general se observa un sindrome de negligencia

del lado contralateral del cuerpo y del espacio, con desorientacin topogrfica,
dificultades para efectuar construcciones, dibujos y seguir mapas. A este nivel
integrativo, una de las funciones ms importantes de los lbulos parietales es la de
procesar claves sensoriales externas con objeto de orientar al sujeto. Permiten as
tener puntos de referencia externos para efectuar giros en el espacio sin desorientarse
respecto del exterior (Semmes y cois., 1963). Tras lesiones izquierdas, se observa una
severa afasia que por lo general involucra tanto la emisin como la comprensin del
lenguaje hablado y en muchos casos, del escrito (alexia). Adems, se observan
defectos espectaculares en la coordinacin y conocimiento de las diversas partes del
cuerpo. Lo anterior recuerda las proposiciones de Mountcastle de las "imgenes
constantemente refrescadas" ante posiciones cambiantes de los miembros.
Tales reas se han denominado "zonas de asociacin de asociaciones" porque se
crea que all se amalgamaban las asociaciones modales realizadas en reas
sensoriales secundarias. A la luz de lo visto en esta seccin, se deduce que la funcin
de dichas reas no slo consiste en asociar asociaciones sino que probablemente
tiene importante y muy especfico papel programador y motor que en ltimo
trmino, configura parte de las decisiones cognitivas. Risberg y cois., (1977)
midieron el flujo sanguneo por captacin de radioistopos. En la primera
presentacin de un problema (del tipo de los dibujos de las matrices de Raven), el
flujo sanguneo aumenta en lbulos parietales y frontales, pero en las presentaciones
subsiguientes slo aumenta en reas parietales, lo que indica que las regiones
frontales seran "activadoras" pero que las parietales entraran en la solucin
propiamente dicha del problema. Algunos autores se basan en los datos anteriores
para decir que la inteligencia estara "representada" en tales regiones (por ejemplo,
ver Basso y cois., 1981; 1973). En primer lugar, de cualquier modo cmo se defina
"inteligencia", es evidente que se trata de tntbs y tan complejos tipos de respuestas
integradas que el resultado final no puede ser sino una manifestacin de las
operaciones del encfalo en su totalidad, incluyendo los sistemas activadores y
cortico-fugos. En segundo lugar, el que tales regiones sean ms crticas para ciertas
cadenas comportamentales complejas puede interpretarse ms parsimoniosamente
en el sentido de que, por contener grandes poblaciones supra-modales,
sensorio-motoras y ordenadoras de la iniciacin o supresin de ciertos movimientos,
una lesin en ellas desorganiza mayor nmero de operaciones.
Finalmente, la pregunta esencial que debe plantearse se refiere a cmo influye la
interrupcin de ciertas vas cortico-talmicas, cortico-fugas y de asociacin sobre la
funcin de innumerables poblaciones celulares de las zonas integrativas. Aunque
ocasionalmente una lesin se restrinja a un rea cortical o a un tipo de fibras,
originando as un verdadero sindrome de desconexin (ver Geschwind, 1965), lo ms
probable es que tambin interrumpa vas cortico-fugas, vas ascendentes y vas intra
e inter-hemisfricas, as como conexiones lmbicas y nigro-estriadas. El resultado de
la lesin no ser nicamente consecuencia de haber "desconectado" un rea con
otra, sino de haber interrumpido el concierto entre mltiples vas ascendentes y
descendentes, las cuales en ltimo trmino son cruciales para modular la respuesta
de las reas corticales directamente afectadas.
63

''mi.

LOS LBULOS
FRONTALES
INTRODUCCIN
En 1947, Bailey escriba as:
"...La situacin es muy diferente cuando el tumor se origina en el lbulo
frontal. La perturbacin mental es precoz y persistente, incluso en ausencia de
hipertensin endocraneana. A menudo el primer sntoma se manifiesta por olvidos.
Si se tratare de una mujer, olvida los detalles del trabajo hogareo, o de las compras
por hacer... El paciente puede ser consciente de estas dificultades y deprimirse, pero
lo ms frecuente es que no tome nota de ellas y que, si se le sealan, permanezca ms
o menos indiferente a las observaciones de los dems. Una joven esposa, por
ejemplo, se quejaba de que si bien su marido siempre haba sido carioso y
considerado con ella, ayudndole en la casa y jugando asiduamente con los nios,
ltimamente, de regreso del trabajo, se sentaba en un rincn sin hacer nada. Caso de
que ella le reclamara o le pidiera hacer algo, l obedeca, pero sin mostrar ningn
inters por ella o la familia. Como su trabajo era manual, no haba quejas por parte
de su patrn, pero sus compaeros observaron que se haba tornado solitario y
taciturno. Se le encontr un tumor menngeo que comprima la extremidad anterior
del lbulo frontal del cerebro. Al comienzo, la mayora de las fallas de tales
pacientes consisten en omisiones, pero pronto el defecto mental puede traducirse en
acciones que demuestran una evidente carencia de juicio. Un paciente a quien
recuerdo bien, haba llegado a ser el mejor vendedor de ropa de una elegante tienda.
Su patrn se vio obligado a despedirlo porque, cuando un cliente encontraba el
precio elevado, (mi paciente) le rebajaba la mercanca hasta satisfacer al cliente.
65

Cuando el patrn lo llam al orden, se defendi con toda dase de peregrinos

argumentos.
"Lo ms frecuente son lapsos en la esfera social. El paciente cesa de observar
aquellas pequeas sutilezas que distinguen a las personas de buena crianza. Puede
presentarse a reuniones sociales vestido inadecuadamente y en general manifiesta
una evidente falta de inters por su apariencia personal. Sus intervendones se tornan
inapropiadas e incluso llegan a la indecencia. Son frecuentes las aberraciones sexuales como en el caso de la joven esposa, modelo de honestidad, leal a su marido y
atenta con los nios, quien fuera sorprendida en la cama con otro hombre, al regreso de su marido. Fue repudiada y se convirti en prostituta callejera. Posteriormente fue llevada al hospital en un ataque epilptico y se descubri que padeca de un tumor cerebral frontal izquierdo. Una vez extirpado ste, volvi a su hogar y a pesar
de seguir sufriendo de ataques de epilepsia, su conducta subsiguiente fue muy correcta. Esta joven tena un sntoma caracterstico. Normalmente el paciente hospitalizado se muestra bastante respetuoso y deferente con el mdico, as no sea sino porque sabe que se halla a merced de este ltimo. Pero la mujer en cuestin era totalmente desconsiderada, no colaboraba para nada y haca las bromas ms indecentes
acerca de los mdicos y enfermeras. Esta actitud indiferente, desconsiderada e irrespetuosa no es rara en el paciente con un tumor de los lbulos frontales.
"A menudo resulta difcil hacer que tales pacientes respondan con seriedad. Con
frecuencia contestan a cualquier pregunta con despropsitos y desatinos. El
vendedor ya mencionado, al preguntrsele qu pensaba de que se le diera de alta,
manifest que l era el mejor vendedor, que incluso era capaz de venderle a una viuda un traje con dos pares de pantalones para que, en uno de ellos, enterrase a su
marido... La desorientacin en cuanto a lugar puede ser muy prominente.
Generalmente estos pacientes son indiferentes y aceptan noticias tales como la de
una ciruga delicada alzando los hombros, aunque en ocasiones pueden tener crisis
sbitas e inexplicables de clera; a veces, aunque menos frecuentemente, ataques de
risa o de llanto espasmdicos. Son incapaces de atencin activa y por lo tanto no
pueden trabajar. Posteriormente el defecto mental puede progresar hasta la
imbecilidad. El paciente se descuida completamente, y se orina y defeca en la cama,
conducindose de modo completamente demente. Se torna incoherente,
desorientado e inconsciente de sus perturbaciones. Desastres mentales de esta
magnitud, en ausencia de otros signos de localizacin o de hipertensin
endocraneana, slo los he visto en tumores de los lbulos frontales o del cuerpo
calloso en su porcin anterior.
"Ocasionalmente se lee la opinin de que los lbulos frontales del cerebro
pueden extirparse sin que resulte de ello defecto mental alguno. Lo anterior proviene
de confundir el conocimiento didctico con el intelecto...
"El otro sntoma prominente que muestran estos pacientes es el de prensin
forzada. Parece asociarse con lesiones de la parte posterior e interior del lbulo
66

frontal, cerca del origen del tracto fronto-pntico. Otro sntoma muy corriente
consiste en movimientos forzados de prensin de la mano y de los dedos al colocar
un objeto en la mano. Cuando sta se ha cerrado con el objeto adentro, cualquier
intento de retirar el objeto tendr como consecuencia aumentar la presin. Adems,
el paciente es incapaz de soltar el objeto voluntariamente. El fenmeno vara en
intensidad segn los casos. Los pacientes pueden no percatarse de ello, pero tambin
pueden perfectamente darse cuenta. Una mujer tuvo que aprender a abrir las puertas
con la mano izquierda porque si las abra con la derecha, se vea obligada a
permanecer en la puerta ya que no poda desprender la mano de la manija.
"Si el paciente no intenta abrir la mano cerrada, la fuerza de la prensin
disminuye hasta que finalmente se relaja. Al retirar el objeto de la mano es posible
observar subsiguientes movimientos incompletos de prensin...".
Tomado de P. Bailey
Intracranial Tumors, Oxford, 1974
(Traduccin de la autora).

I. ASPECTOS HISTRICOS
"Sachez done que ce principe merveilleux
est notre grande mthode de diriger
l'intention dont 'importance est telle
dans notre morale que j'oserai quasi la
comparer a la doctrine de laprobabilit".
Pascal, Vila. Provincial.
"Sabedpues que este principio maravilloso es nuestro gran mtodo de dirigir la
intencin cuya importancia es tal en
nuestra moral que casi me atrevera a
compararlo con la doctrina de la
probabilidad".
Fritsch y Hitzig fueron los primeros en estimular y delimitar la banda motora en
perros, pero la ausencia de respuestas en regiones anteriores a la banda motora llev
a Hitzig a concluir que los lbulos frontales, o sea, las regiones anteriores fuera de la
banda pre-central eran "regiones silenciosas". Con ablaciones sistemticas, Ferrier
67

(1880) descubri una amplia zona prefronta! (rea 8 de la figura 1-3), sin
se coordinaban adecuadamente los movimientos conjugados de ojos y aadi que
los animales pre-frontales "...se comportan con estupidez y carecen de las
facultades de atencin, con todo lo que esto implica en cuanto a operaciones
intelectuales" (cita Jacobsen, 1935). Era el primer indicio experimental de que los
lbulos frontales median procesos "superiores" y de que el resto de la corteza se
halla bajo algn tipo de influencia por parte de los lbulos frontales.
Hacia 1905 Betchterev vislumbr que la falta de control sobre las acciones
' 'provienen de una incapacidad para evaluar las acciones y para relacionar nuevas
trazas de memoria con experiencias pasadas" (cita Luria y Homskaya, 1964).
Posteriormente se demostraron deficiencias en discriminaciones biolgicamente
importantes (reconocer a un individuo de la misma especie o cuidar de la prole y
criarla). Como factor constante se observaba una notable indiferencia ante el
castigo, el dolor o la recompensa. Gelb y Goldstein (1924) especulaban que el
defecto primordial de una lesin frontal en humanos se manifestaba en la prdida de
la "actitud abstracta", (capacidad para obrar fuera de contexto, evaluar hechos
desde diversos puntos de vista y emplear una lgica reversible). Los pacientes
pre-frontales parecan muy concretos, incapaces de desligarse de la situacin
inmediata y con severas dificultades para clasificar y categorizar conjuntos. Pero
stos no son defectos exclusivos de lesiones frontales y aunque parte de la intuicin
era correcta (lo referente al contexto), el lenguaje de los autores era poco
operacionable.
Jacobsen (1935) determin sistemtica y experimentalmente que los defectos
pre-frontales eran especficos y diferentes de los producidos por cualquier otra
lesin cerebral. Esto se conoce como "doble disociacin", consistente en que una
lesin origina determinados signos en determinada regin pero no en otras regiones;
a su vez, los signos originados por una lesin a estas otras reas son diferentes de los
primeros. Se emplearon tres tareas que medan respectivamente: asociacin
viso-kinestsico-motora, discriminacin visual y respuesta diferida. En las dos
primeras pruebas todas las seales necesarias para la solucin del problema se hallan
a la vista del sujeto. En cambio, en la respuesta diferida, la clave se halla en la
memoria del sujeto. Se muestran al animal dos posiciones (tazas), se coloca bajo una
de ellas un refuerzo (comida), se oculta mediante un teln la escena por unos cinco
segundos y finalmente se descubren las posiciones para que el animal busque el
refuerzo bajo una de ellas. Aunque incapaces de realizar los problemas diferidos, los
animales pre-frontales resuelven problemas muy complejos (usar una barra para
alcanzar la fruta fuera de su alcance, etc.), siempre y cuando las seales clave estn
bajo su vista en el momento mismo de la respuesta.
Del trabajo de Jacobsen (1935) y Fulton (1951), Fulton seala los graves dficits
emocionales de estos animales, subrayando su placidez, indiferencia e inatencin y
concluye: "...los animales se haban sumado al culto a la felicidad... y haban
dejado en manos del Seor todas sus cuitas...".
68

O sea, los defectos no se presentaban despus de lesiones en otros lbulos y los

defectos por lesiones en otros lbulos no se presentaban por lesin frontal. Eran
relativamente independientes de la "inteligencia" ya que slo se manifestaban si el
animal deba guardar en memoria las seales para la solucin de problemas. En
cuanto mayor la extensin del dao, menor el tiempo de retencin de las claves.
Incluso se propuso como hiptesis explicativa un dficit de memoria consistente en
una exagerada inhibicin retroactiva (interferencia de lo que sucede entre la
presentacin del problema y su solucin, Malmo, (1942)). Posteriormente se pens
en un dficit atencional pues los errores aumentaban proporcionalmente con la
estimulacin visual o auditiva y estos animales se mostraban distrables y sin meta
remota . Aunque condicionables a nuevos aprendizajes, perseveraban en
comportamientos adquiridos de vieja data, lo que se explic como una falla en
borrar previas preferencias o aversiones en la emisin de una respuesta conocida en
un contexto nuevo. Haba pues inestabilidad de respuestas con perseveracin e
inflexibilidad de estrategias. Esto se presentaba de modo particularmente obvio si la
tarea implicaba memorias kinestsicas, lo que ha llevado a Kornorski (1967) y
Stamm (1970) a pensar en una agnosia kinestsica, o sea, un desconocimiento de las
seales espacio-kinestsicas en relacin con el espacio externo, en ausencia de
defectos primarios sensoriales.
En conclusin, parece que las lesiones pre-frontales en animales conllevan en
mayor o menor grado, varios de los siguientes componentes: dficits emocionales
con pobre respuesta ante los reforzamientos positivos o negativos; dficits en
respuesta diferida, particularmente si sta involucra seales kinestsicas;
perseveraciones; hiper-actividad por dficits atencionales, y deficiente integracin
sensorio-motora y visceral.
En los humanos, las lesiones frontales tambin son caractersticas, aunque no
acarrean dficits en respuesta diferida (tal vez porque el lenguaje hace su solucin
obvia). El informe de Fulton y Jacobsen de 1935 sobre los dficits emocionales en
monos pre-frontales impuso la prctica de las lobotomas pre-frontales para diversos cuadros de ansiedad y estados psiquitricos. La leucotoma implica seccin de
las conexiones del resto del cerebro con los lbulos frontales (la lobotoma conlleva
extirpacin de los mismos). La leucotoma se convirti casi en una ciruga menor a
raz del Premio Nobel a Egaz Moniz en 1948 por su descripcin de la tcnica (y no
por su invento de la arteriografa). Es menos mutilante pero produce los mismos
efectos que la lobotoma: placidez, indiferencia y desinters, debidos probablemente
a una deficiente integracin cognoscitiva de las seales viscerales de angustia
(Nauta, 1971). Adems, se presentan perseveraciones y fallas atencionales
especficas. Curiosamente, algunos leucotomizados vuelven al cirujano con quejas
de "angustia" a pesar de que notoriamente no estn angustiados. Esto puede revelar
la tendencia perseverativa de un tema vital como es la angustia crnica, intratable y
que amerita una neurociruga.
69

Tal vez, el ltimo gran terico clnico fue Denny-Brown (1951), quien concluy
que los lbulos frontales primordialmente corregiran errores de orden perceptual,
emocional, mnsico, postural, etc. La hiptesis supone una deficiencia para asumir
una expectativa, (o para anticipar la respuesta con base en el contexto global).
Denny Brown intent desentraar los sub-sistemas anatmicos y funcionales
frontales, idea que se desarroll con bases experimentales en los aos 60. El autor
propona que las deficiencias cognoscitivas motoras, emocionales y viscerales,
provenan de una alteracin genuinamente sensorio-motora en los mecanismos
regulatorios voluntarios. Con asombrosa intuicin clnica, Denny Brown (1951)
escriba que:
"Los lbulos frontales constituyen rganos ejecutorios del comportamiento
visualmente guiado y comparten as, en cierta medida las funciones del polo
temporal con un factor prominente de expectativa. En cuanto a la clasificacin de la
sintomatologa, los efectos casi uniformes de la destruccin de sus diversas partes
reflejan la uniformidad del aspecto ms general de la funcin cerebral. En las zonas
frontales, se encuentran evidencias de algn tipo de sub-especializacin, pero esto
implica ms una elaboracin de calidades diferenciales de los estmulos, que una
parcelacin especial de funciones...".
La nocin de que un aparato sirva un mismo tipo de operaciones pero que
procese diferentes "materiales" o tipos de seales vino a confirmarse con elaboradsimos datos neurofisolgicos y cibernticos (Bechtereva y cois., 1979).
A. ASPECTOS CLNICOS
Cuando las lesiones no son muy extensas, el "sindrome frontal" en el hombre
se manifiesta por signos ms sutiles que los descritos por Bailey. Lo ms frecuente es
que el afecto se torne "romo" y primario y que pierda los matices idiosincrticos. Es
posible observar caractersticas tales como una irritante apata y desmotivacin, una
actitud "irresponsable" ante los problemas de la vida, incapacidad y ausencia de
inters por mantener un trabajo y cierta independencia, junto con continuas
verbalizaciones de que "deben y quieren" buscar un trabajo estable. En
conversacin cotidiana parecen enteramente normales y, a nivel verbal, relatan sus
planes para mejorar la calidad de su vida. Sin embargo, en la prctica nunca llegan a
hacerlo. A menos que la lesin haya destruido mucho tejido pre-frontal, es usual
que estos pacientes conserven los cdigos de cortesa, aunque de un modo un tanto
perseverativo y estereotipado. Con poco que se les interroge, pueden surgir rasgos de
megalomana, tendencia a la grandiosidad y a la indiscrecin acerca de su vida
privada, aunque en un gran nmero de casos, es comn una total prdida de inters
sexual. Pueden presentar mora (aunque no siempre) la cual consiste en un falso
tono emocional eufrico; en ocasiones, se comportan adecuadamente pero
presentan reacciones emocionales inapropiadas e inesperadas (como sbitos y
prolongados ataques de risa, por los cuales se disculpan en medio de sus carcajadas).
70

De no ser porque su comportamiento carece casi por completo de metas, la

irresponsabilidad, desconsideracin y trastornos afectivos podran confundirse con
rasgos psicopticos. A veces presentan apata y desmotivacin que puede
confundirse con depresiones endgenas o con "histeria".
Pueden presentar signos neurolgicos ms o menos leves, tales como cierta
espasticidad o respuestas de prensin forzada y marcha magntica. La prensin
forzada parece ser una "respuesta al contacto somestsico extrao aplicado en la
palma de la mano o del pie, que desencadena una respuesta de traccin de los
flexores de los dedos" (Denny-Brown, 1951). No necesariamente se manifiesta tan
espectacularmente como en la paciente de Bailey que se quedaba "agarrada" a la
manija de la puerta; puede revelarse en sutiles movimientos de flexin y relajacin
involuntaria de los dedos con la estimulacin en la palma de la mano. La marcha
magntica es un fenmeno supuestamente similar al anterior, consistente en que el
sujeto no inicia el paso y, si lo hace, es con el pie arrastrando sobre el suelo. Semeja
la marcha de alguien sin visin caminando sobre un terreno desigual (Denny Brown,
1951). En este caso, adems del desencadenante propioceptivo sobre la planta del
pie, el paciente frontal parece no emplear la informacin visual acerca de las
posiciones relativas de pies y suelo con los datos de sentido de la posicin. Tambin
pueden presentarse defectos oculomotores con dificultades para coordinar los
movimientos de los ojos segn los movimientos del cuello as como tendencia a la
perseveracin, a la disociacin entre lo planeado y lo ejecutado y una pobre
respuesta de habituacin a la tarea. Los signos anteriores pueden presentarse
aisladamente o, si las lesiones son muy anteriores, pueden no manifestarse y, como
no son exclusivos de sndromes frontales, no son diagnsticos absolutos.
De todo lo anterior y del hecho de que los signos mencionados arriba pueden
presentarse aisladamente o en diversas combinaciones, se concluye que no existe un
conglomerado de signos y sntomas caracterstico de lesin pre-frontal (sin embargo,
ver el texto de Fuster, 1980 para una teora global). Adems de la localizacin de la
lesin pre-frontal que se discute en el resto del captulo, deben tenerse en cuenta
factores tales como la agudeza de la lesin, la edad de su inicio, y las caractersticas
vasculares y tisulares de la misma (vgr., si hubo hidrocefalia, edema, compromiso
vascular, robo de sangre o infiltracin glial a otras estructuras). Por tanto, a menos
de poseer una slida evidencia neurolgica y neuropsicolgica, no es prudente
confiar en "pruebas" psicolgicas para "lesin frontal". Caso de aplicar tales
pruebas, es posible que, adems de los pacientes frontales, los pacientes
deteriorados, confusos, dementes, ezquizofrnicos e, incluso, pacientes iletrados,
fallen buena parte de estas bateras, con lo cual su poder predictivo se anula.
Conviene repetir que, para llegar a un diagnstico de lesin pre-frontal (o de
cualquier otra lesin neurolgica), lo ms prudente es atenerse a la evidencia
mdica, a la historia clnica y evolucin de la enfermedad, as como a las evidencias
radiolgicas y neuropsicolgicas.
71

Las lesiones frontales restringidas y no malignas o irritativas, prcticamente no

conllevan deterioro segn pruebas tradicionales de inteligencia. En la Tabla I se
aprecia el deterioro post-traumtico revelado por pruebas de induccin al ejrcito
norteamericano durante las guerras Mundial y de Corea. Los nicos heridos con un
deterioro importante son los parieto-temporales izquierdos. El mayor porcentaje de
heridos laboralmente activos 10 aos despus, se encuentra justamente entre los
frontales (Teuber, 1972; Teuber y col., 1954). Si se considera la capacidad laboral
como prueba "natural" de supervivencia, entonces las heridas frontales "estables"
se cuentan entre las menos dainas para la inteligencia global. Estos resultados no
indican que la inteligencia sea independiente de la funcin pre-frontal. Citando a
Teuber, "es muy mala lgica confundir la ausencia de evidencia con evidencia de
ausencia''. Aunque comprenden y verbalizan correctamente las instrucciones de una
tarea, estos pacientes perseveran en el mismo error, contrario a las rdenes.
Normalmente, el lenguaje, propio o ajeno, es un poderoso modificador del
comportamiento (trtese por caso de vocalizar una palabra mientras se escribe otra
diferente). Tras lesiones pre-frontales aflora una disociacin entre lo hablado y lo
efectuado, la cual se revela en funciones cognoscitivas y viscerales. Por ejemplo, el
reflejo de orientacin normalmente desaparece en sucesivas presentaciones.o sea, se
habita y pierde su significado de novedad. Pero si debe emitirse una respuesta
(vgr : "ante luz verde, cuente hasta tres" o "apriete la palanca") siguen
presentndose indefinidamente los componentes viscerales del reflejo de orientacin, a saber: bloqueo del ritmo alfa, vasoconstriccin en cuerpo y vasodilatacin en
cabeza, aumento de la respuesta galvnica de piel, etc. Al operacionalizar el
estmulo, los componentes viscerales presentes ante alguna novedad siguen
manifestndose. En los sujetos pre-frontales los componentes viscerales se presentan muy irregularmente a pesaf de sobrecondicionarios (Luria y Homskaya,
1964). De lo anterior se ha especulado que los lbulos frontales son crticos para
efectuar los ajustes segn lo que el individuo haya programado previamente
(verbalmente o no). Caso de lesin frontal, no se anticipan los cambios necesarios,
lo que obstaculiza una integracin entre la respuesta aprendida, la atencin y el
significado que se le confiera.
Los defectos cognitivos (deficiente control anticipatorio, disociacin entre el
lenguaje, la accin y la emocin) y emocionales se evidencian con tcnicas especiales
que se discuten a continuacin.

II. PROBLEMAS ACTUALES

Aunque segn Eccles, todava somos unos absolutos primitivos en lo referente
a lbulos frontales, constituye un avance considerable haber planteado preguntas
precisas y operacionalizables respecto de los lbulos frontales que se refieren a:
a) dnde suceden estos procesos; b) cmo se ordenan temporal y espacialmente, y
c) cmo se explican con base en datos neurofisiolgicos..
72

CONTROLES
AFASICOS
LESIONES CEREBRALES

NO AFASICOS

SUJETOS CON DETERIORO

NUMERO
SUJETOS

SUJETOS SIN DETERIORO

TABLA III-1. Deterioro significativo de la inteligencia (por encima de la lnea) y de preservacin de

sta (por debajo de la lnea) en puntajes en pruebas de inteligencia de induccin al ejrcito en retests
efectuados ocho aos despus de la lesin en veteranos de guerra. Se aprecia que el deterioro significativo
sucede en los heridos parietotemporales izquierdos. Modificado de Weinstein y Teuber, 1957).

A. ASPECTOS NEUROANA TOMICOS (dnde)

Los lbulos frontales abarcan un tercio de los hemisferios cerebrales, desde el
polo frontal hasta el surco central o de Rolando. En el hombre se distinguen cuatro
cisuras laterales que forman las circunvoluciones pre-central, superior, media e
inferior. En la circunvolucin pre-central se originan los poderosos tractos motores
piramidales y extrapiramidales. La base de los lbulos frontales constituye la
denominada corteza orbito-frontal. El gran desarrollo de las capas celulares, I, IV y
V en las partes anteriores a la banda motora, indica la naturaleza eminentemente
integradora de los lbulos frontales.
Aferentes cortico-corticales
Las aferencias a los lbulos frontales proceden de reas sensoriales secundarias
y de zonas de integracin. En el hombre, la llegada visual ms importante es el
sistema calcarino-paretal-frontal originado en reas 18 y 19 y parte posterior de
rea 39; la regin auditiva proyecta a los lbulos frontales desde el rea 22 a travs
73

del fascculo arcuado o fascculo superior longitudinal. El fascculo uncinado corre

desde la circunvolucin temporal media a partes dorsolaterales de los lbulos
frontales (Crosby, 1962). Las reas somestsicas y las de integracin proyectan a
corteza motora (ver captulo 2) y, mediante largas fibras, envan conexiones al polo
frontal.
Aferentes cortico-subcorticales
Las aferencias corticales y sub-corticales a los lbulos frontales permiten una
red en paralelo entre el sistema lmbico telenceflico y el sistema especfico talmicocortical. Las partes mediales del lbulo temporal y el sistema lmbico en general
establecen sinapsis en el ncleo talmico dorso-medial (n-DM). Del n-DM se origina
la denssima aferencia hacia los lbulos frontales llamada radiacin talmica
anterior. Si se recuerda que el tlamo mantiene conexiones extensas recprocas con
reas parietales y motoras, lo anterior indica que los lbulos frontales reciben
informacin indirecta a travs del tlamo procedente de las zonas integrativas
posteriores as como de zonas de integracin "emocional". Esto ltimo distingue a
los lbulos frontales del resto de corteza ya que es la nica zona que recibe aferencias lmbicas directas (Nauta, 1975).
Eferentesfronto-corticales y fronto-subcorticales
Los lbulos frontales envan eferentes prcticamente a todas las estructuras de
donde reciben aferencias: proyectan desde el polo frontal (rea 10) hasta el lbulo
temporal; desde la parte posero-dorsal hasta el lbulo parietal, y desde la parte
dorso-frontal hasta los lbulos occipitales (Crosby, 1962). Tal disposicin permite
intuir el papel eminentemente regulador que ejercen los lbulos frontales sobre la
corteza sensorial y motora. Adems algunas vas se originan en lbulos frontales y,
a travs de una sinapsis en lbulos parietales, siguen a amgdala, hipocampo y
cngulum. Este sistema proyecta a su vez a n-DM talmico el cual garantiza una
completa retroalimentacin entre corteza sensorial y motora, sistema lmbico y
lbulo frontal. Los lbulos frontales tambin proyectan a la regin pre-ptica
anterior, hipotlamo y ncleos reticulados y mesenceflicos. La propiedad de cubrir
tanto los sistemas lmbico-mesenceflicos y telenceflicos, como los sistemas
especficos talmico-corticales lleva a Nauta (1971) a decir que, "la caracterstica
propia de los lbulos frontales radica especficamente en sus mltiples asociaciones
con el sistema lmbico, y en particular en sus conexiones directas con el hipotlamo,
al punto que se justifica considerar la corteza frontal como el principal (aunque no el
nico) representante del sistema lmbico".
B. GRADIENTES DE ESPECIALIZA CION
Igual que el resto de la corteza, las zonas prefrontales parecen obedecer a
gradientes de diferenciacin, con operadores comunes que se especifican ms a
medida que se alejan de las regiones de superposicin. La Fig. III-l ilustra el eje
neuroanatmico anteroposterior (polo frontal hacia reas 4, 6, 8) y el eje
74

dorso-lateral, as como el eje dorso-ventral; adems existe una diferenciacin

derecha-izquierda y otra cortico-subcortical que corre desde corteza frontal hasta
ganglios bsales. Las regiones fronto-dorsales parecen servir una gran diversidad de
operaciones. Esta regin "comn" est marcada en la Fig. III-l con el nmero 3.
Las partes anteriores a (3) proyectan al uncus, en lbulo temporal, y las partes
posteriores proyectan a lbulos parietales.

FIGURA III-l. Esquema de loa "gradientes de especializacin" frontales. (1-2): eje

antero-posterior; (3-4): eje dorso-ventral. Se indican las proyecciones dorso-parietales y
ros tro-temporales. Los ejes cortico-sub-corticales y derecha izquierda no aparecen en este corte
lateral.

A partir de cirugas circunscritas (en humanos) se sabe que existen "tendencias"

a la diferenciacin funcional segn estos ejes las cuales se revisan a continuacin.
1. Eje Antero-Posteror
a. Parte dorsal y operaciones conceptuales: todo lesionado cerebral tiene dificultapre-frontales, a pesar de descubrir "el juego" son incapaces de cambiar de estrategia
dos frontales se caracterizan porque, una vez que escogen un criterio de clasificacin, no lo abandonan y perseveran con l, an sabiendo que estn en un error y que
estn infringiendo las instrucciones. La prueba de clasificacin de Wisconsin consiste en clasificar cartas segn cuatro criterios correspondientes al modelo de la figura
III-2. Despus de clasificar diez cartas (a cada respuesta por color, el examinador
dice "bien"), el paciente debe descubrir que, si se le dice: "incorrecto", esto implica
que debe cambiar de criterio y clasificar por nmero o forma. Los pacientes
pre-frontales, a pesar de descubrir "el juego" son incapaces de cambiar de estrategia
y perseveran en el primer criterio que descubrieran, a pesar de manifestar que saben
que "el juego no es as" (Milner, 1965), cosa que no sucede con los dems
lesionados cerebrales. La ausencia de correspondencia entre lo que se hace y lo que
75

se verbaliza (en ausencia de todo signo afsico) sealada por Luria y Homskaya
(1964) y por Milner (1968; 1965) corrobora el efecto directivo del lenguaje sobre las
acciones, fenmeno que parece realizarse principalmente a travs de los lbulos
frontales. Los defectos parecen asociarse con una falla en el control y en la
capacidad de tomar en cuenta propia las experiencias y aprendizaje para reorientar
las acciones.

FIGURA III-2. Prueba de categorizacin de Wisconsin. Las cartas tienen 4 formas, 4 nmeros y
4 colores que son los criterios segn los cuales el individuo debe clasificar las cartas.

b. Parte dorsal y control inhibitorio: las regiones dorso-laterales (Milner, 1965) y

las dorso-mediales (Drewe, 1974) son crticas adems para integrar procesos inhibitorios (motores y viscerales). La desinhibicin frontal se revela en tareas de "go-nogo" en las cuales la misma respuesta se emite o se inhibe segn el estmulo. Por
ejemplo, si el paciente o animal pre-frontal debe apretar un botn ante la luz roja y
soltarlo ante la luz verde, probablemente emitir frecuentes falsos positivos o sea,
errores por haber efectuado la respuesta cuando debera haberse inhibido. (Drewe,
1974). Lo anterior puede interpretarse como una deficiente obliteracin por parte de
corteza de las seales irrelevantes. Parece como si el manto cortical no se pusiera en
"ceros", o sea, no borrara la traza anterior para emitir una respuesta nueva sin
arrastrar programas previos. Esto se manifiesta en que tales pacientes muestran una
respuesta de habituacin que no es estable (Luria y Homskaya, 1964).
c. Parte dorsal y procesos viso-perceptivos. Descargas corolarios: en la parte anterior adyacente a la banda motora, se define una extensa rea conocida como "cam76

pos visuales frontales" (rea 6), crtica para regular movimientos conjugados de
ojos. Parecen adems bsicas para prealimentar las reas sensoriales y de integracin con base en las decisiones del momento (que todava no se han efectuado), fenmeno hipottico denominado como descargas corolarias (Sperry, 1950). En ausencia de tal preparacin habra continuos errores perceptuales originados por los
movimientos de ojos, cabeza y tronco que conllevan cambios sbitos en la perspectiva fsica. En el experimento de la figura III-3, por falta de extraer las invarianzas del
medio externo, los pacientes pre-frontales no pueden colocar la manivela en posicin horizontal (Teuber, 1959). Los pacientes frontales se desorientan principalmente cuando el cuerpo de ellos es oblicuo respecto del exterior, pero no cuando el fondo
es oblicuo pero su cabeza se halla en posicin vertical. De aqu la dicotoma entre
"orientacin extrapersonal" que depende tanto de lbulos parietales como frontales
y la orientacin "personal" que parece depender principalmente de los lbulos
frontales (Brody y col., 1978). Es como si hubieran perdido la estructuracin interna
de las seales espaciales y como si los procesos que evalan la entrada sensorial fueran deficientes. Estos defectos se observan invariablemente en asocio de acciones deliberadas. Bizzi y col., (1979) y Bizzi (1975) creen que ias descargas corolarias prealimentantes se dan junto con movimientos voluntarios de exploracin. La
preparacin de la corteza sensorial estara subordinada a la "voluntariedad" de la
accin (o sea, a que sta sea prevista a nivel central). De hecho, al inducir
pasivamente movimientos oculares, se experimentan serias distorsiones perceptuales. Si, mientras se fija un objeto, se mueven los ojos con los dedos, el objeto
parece moverse de modo desagradable. El mismo desplazamiento ocular practicado
voluntariamente con los ojos y cabeza no conlleva alteracin perceptual alguna. Las
respuestas de los lbulos frontales podran transmitir informacin acerca del estado
y postura interoceptiva del cuerpo de modo que se mantenga una ptima invarianza
de estmulo. Debe tenerse en cuenta que la pre-alimentacin no es nica de los
lbulos frontales ya que las neuronas parietales tambin preparan la corteza motora
previamente a un movimiento.
d. Parte dorsal posterior y operaciones espaciales: se seal que las partes frontales posteriores proyectan hacia reas parietales, de dnde se infieren tentativamente
las deficiencias espacales tras estas lesiones. Los monos con el surco arcuado lesionado (correspondiente a la regin frontal dorso-posterior humana), son incapaces
de aprender laberintos basados en giros respecto del eje corporal (por ejemplo, girar
siempre 45 hacia la derecha). Esto probablemente corresponde a la "agnosia
kinestsica" de Konorski y cois., (1964). A partir de esto, Teuber (1971) sugiri que,
como base de la orientacin en el espacio, existira una consideracin previa de la
"posicin egocntrica" para la cual los lbulos frontales son crticos. Brody y col.,
(1978) sealan la importancia de la corteza arcuada en respuestas de discriminacin
visual en las cuales hay un estmulo mvil ante el que se debe responder.
Comparando los lbulos parietales y frontales, Brody y col., (1978) encontraron
que los monos parietales slo fallaban en orientacin extrapersonal; en cambio
los monos frontales fallaban en orientacin personal y extrapersonal. La parte
77

FIO URA III-3. Tareas de ajuste de la barra en posicin oblicua o vertical o con el fondo rayado o
en blanco. Los pacientes frontales tienden a fallar la prueba cuando se hallan en posicin personal
oblicua, independientemente del fondo sobre el que est colocada la barra. Los lesionados
parietales o de ganglios bsales tienen ejecuciones inversas (el fondo rayado les hace cometer
errores, independientemente de su posicin personal). Tomado de Teuber y col., (1954).

dorso-lateral frontal sera crtica para imponer orden y organizacin cuando los
aspectos espaciales de la informacin sensorial no son constantes, y tambin parece
esencial para orientar el cuerpo en un espacio extrapersonal. El factor espacial
subyacente a estas tareas sera la capacidad de orientarse en un contexto que vara y
de descartar las seales espaciales exgenas que, en ciertas tareas, pueden ser
irrelevantes. Una vez que el animal se orienta segn estrategias "internas" o
cognoscitivas y cesa de depender del contexto externo, la tarea se hace posible. Esto
concuerda con el hallazgo de que las neuronas frontales parecen disparar mejor
cuando, antes de responder, debe almacenarse en memoria informacin relevante en
paradigmas de respuesta diferida (Stamm y col., 1972). As pues, la parte
dorso-lateral frontal sera crtica para imponer orden y organizacin cuando los
78

aspectos espaciales de la informacin sensorial son variables, as como para la

adecuada orientacin extrapersonal.
Los humanos con lesiones pre-frontales muestran deficiencias en el aprendizaje
de recorridos en el suelo, o de laberintos como el de la figura III-4 en el que no hay
seales visuales que guen al sujeto. Los puntos sealan los agujeros en los cuales se
debe introducir un punzn, tras lo cual se informa al sujeto si "la movida"
corresponde al recorrido (que no est a su vista), o si se halla fuera de l, caso en el
cual debe volverse a la posicin previa correcta. Estos pacientes recuerdan las
instrucciones pero perseveran en las mismas infracciones a las reglas, reconociendo
empero, que "estn haciendo trampa" (Milner, 1965). Los pacientes parietales
cometen errores completamente distintos a los de los frontales. Los lesionados
posteriores no efectan bien los cruces, pero acatan las instrucciones de volver
siempre al punto previo correcto. Los frontales efectan los giros pero no obedecen
las reglas. Este ejemplo ilustra la combinacin de perturbaciones causadas por un
deficiente tratamiento central de espacios no marcados con claves externas, y por
la disociacin entre lenguaje y otros actos motores (Luria y col., 1964).
Personalmente se han observado defectos en pacientes frontales en seguimiento de
rutas de mapas con marcas en el suelo, lo cual, hasta el momento, se haba asociado
principalmente con lesiones parietales (Semmes y cois., 1963). Pero ltimamente,
Brody y col., (1978) sealan que los monos frontales decaen en ejecuciones espaciales extra-personales y personales, lo que concuerda con la observacin personal en
seis pacientes pre-frontales con lesiones circunscritas.

4
FIGURA III-4. Laberintos de
Milner. Cada punto representa un
agujero. El recorrido en la realidad
no est indicado y el sujeto debe
aprenderlo por ensayo y error
(Milner, 1965).

COMIENZO

e. Parte rostral e implicaciones temporales: la parte rostral-frontal conecta densamente con los lbulos temporales (uncus e hipocampo, estructura sta crtica para la
consolidacin de ciertas trazas de memoria y orientacin en tareas de aprendizaje).
La destruccin de la regin rostral resulta en dficits en tareas que requieren que el
sujeto mismo introduzca un orden temporal en las seales discriminativas. Por
79

ejemplo, los monos Rhesus con lesiones frontales anteriores son incapaces de
responder ante problemas cuya clave de solucin es "el ltimo sitio" o "la ltima
vez". Estas tareas de respuesta diferida alterna consisten en que el refuerzo no se
hallar nunca dnde (o cundo) se hall la ltima vez. Aunque ms fciles que las de
respuesta diferida simple, los monos pre-frontales anteriores son incapaces de
realizarlas.
En el hombre, las lesiones frontales anteriores tienen consecuencias similares
sobre la organizacin de los eventos. No se evidencian perturbaciones mnsicas en
s, y los eventos se recuerdan bien, pero la discriminacin de la prioridad de los
hechos en el tiempo se ve comprometida. Corsi (1972) comprob esta hiptesis en
una tarea en la cual, entre numerosos pares de estmulos, se intercalar parejas
recurrentes (ver Fig. III-5) y el sujeto debe decir cul vio antes de cul. Los pacientes
pre-frontales recuerdan los estmulos, pero no pueden asignarles un orden de
prioridad de aparicin. La hiptesis de Yntema y Trask (1963) acerca de la memoria
merece mencionarse: los datos de memoria normalmente conllevaran etiquetas o
marcadores temporales que permiten discriminar los ms recientes de los ms
antiguos. De ser cierta, la hiptesis indicara que los datos en memoria poseen un
discriminante en cuanto al orden de llegada y mediante ste, se sabe, por ejemplo,
que Juan vino de visita el domingo despus de comida y antes de que empezara a
llover. Segn los resultados de Milner los sujetos pre-frontales perderan gran parte
de su capacidad para asignar a los eventos una relativa prioridad en el tiempo.

TELEFONO

LPIZ

PELOTA

CORTE

CASTILLO

- PISCINA

CORTE 1 PISCINA

FIGURA III-5. Tarea de Corsi,

con estmulos recurrentes. Despus
de 5 6 tarjetas con palabras
nuevas, aparece una tarjeta con una
pareja de palabras ya presentadas.
El sujeto debe decir cul vio
primero y cul despus.

Otra evidencia indirecta de los discriminantes frontales de "prioridad" es el

comportamiento en diversas modalidades de tareas de "go-no-go" ("ante la luz roja, apriete palanca; ante luz verde, inhiba la respuesta"). Los monos pre-frontales
no inhiben la respuesta "no-go" y perseveran respondiendo ante estmulos que
debieran inhibir la respuesta (Drewe, 1975); pero si la ssal "go" se asocia con un
intervalo de oscuridad de 5", y la sea! "no-go" con uno de 15" el aprendizaje es
normal a pesar de que el intervalo entre el estmulo y la respuesta incrementa la
dificultad (Pribram y col., 1977). Tales intervalos post-estmulo constituiran los
marcadores externos "temporales" y actuaran como estmulos discriminativos. En
ausencia de la organizacin de prioridades dada por los lbulos frontales, las seales
externas adicionales contribuiran a efectuar la respuesta. De no existir intervalos
80

exgenos o artificiales, los programas internos de respuestas se leeran como la

siguiente frase: "Lacasademiabuelaesrojaconeltechoamarilloylasparedesverdes''.
Resultaran tan confusos como la frase anterior en la que se omitieron los
marcadores espaciales. El substrato comn funcional de los lbulos frontales sera
estructurar supra-modalmente (o sea, independientemente de que se trate de visin,
somestesis y/o audicin), los intervalos y seales de secuencias que configuran un
contexto espacial o temporal significativo para la especie.
Clnicamente, las perturbaciones amnsicas de los pacientes prefrontales se
manifestaran en las conocidas "contaminaciones" (mezclar en la conversacin
hechos irrelevantes y responder indiscriminadamente a preguntas ya contestadas
como si se tratara de la pregunta del momento). Sera interesante estudiar si la
ausencia de marcadores de prioridad temporal abarca las memorias personales o si
no afecta sino ias series verbales aprendidas. Por otro lado, las lesiones hacia el
extremo dorsal-lateral del LF no conllevan tan agudos dficits emocionales como los
citados al comienzo del captulo. Estos se observan ms patentemente hacia el
extremo orbito-basal.
2. eje dorso-ventral
El eje "arriba-abajo" o dorsal-ventral tambin parece organizarse segn un
gradiente de diferenciacin. Las regiones ventrales son parte de corteza "olfativa" y
conforman, junto con otras estructuras, el sistema lmbico telenceflico. Adems
parecen mantener una relacin ntima con las partes frontales superiores y las
estructuras que controlan el medio interno. De hecho, las implicaciones viscerales,
emocionales y sociales de tales lesiones son severas. En cambio, la implicaciones
cognitivas son de menor importancia. Mediante observaciones muy sistemticas y
controladas en grupos de monos cuyas hembras haban sufrido lesiones
pre-frontales, se logr una descripcin ms detallada de estos comportamientos
(Franzen y Myers, 1973) que las descripciones globales de Jacobsen (1935). Se
revelan cambios severos y deletreos en conductas de evasin ante el peligro, de
defensa, cuidado y crianza de la prole y de rituales sexuales. Estas hembras perdan
agresividad y capacidad de responder a los dems. Adems, los miembros del grupo
identificaban inmediatamente a los individuos pre-frontales entre otros operados.
Posteriormente, la conducta social de los sujetos pre-frontales era tan desviante que
el grupo entero se desintegraba socialmente.
El estudio del comportamiento social y emocional del paciente pre-frontal se
dificulta por la heterogeneidad de la etiologa y tamao de las lesiones. Las
leucotomas, frecuentes en los aos 50, se hacan mediante incisiones orbitales o
dorsales o laterales, por lo cual los resultados no eran comparables. Hoy en da, los
raros pacientes sometidos a leucotoma son casos "desesperados" de angustia o
irritabilidad descontrolada que han sido tratados por otros medios teraputicos casi
tan agresivos como la ciruga (TEC, como insulnico, etc.). Segn Nauta (1971), los
lbulos frontales prepararan el sistema lmbico para que emita respuestas viscerales
81

previas segn lo que, se anticipe, va a seguir. Los lesionados prefrontales carecen de

la "expectativa autnoma" (reflejo de orientacin) concomitante con respuestas
instrumentales, lo cual explicara parcialmente la indiferencia ante el dolor y la
frustracin. Los humanos, adems, manifiestan la sealada disociacin entre
lenguaje y respuesta afectiva, y entre lo que dicen estar haciendo y lo que hacen en
realidad. La disociacin clsicamente se describe como una indiferencia y ausencia
de signos viscerales de malestar, dolor o angustia en presencia del informe plcido
del paciente de que "le duele". Como ya se dijo, una fuente de perplejidad para el
cirujano son los operados por angustia crnica incontrolable quienes, semanas
despus de la intervencin vuelven con la misma queja de "angustia" pero sin que
sta se manifieste. Este estado se perpeta despus de la ciruga y para su solucin se
requerira de una re-habilitacin drstica familiar e individual que generalmente no
es factible. Personalmente, se han examinado dos pacientes que presentan este
cuadro de queja post-quirrgica de "angustia" sin signos de ella, pero con todos los
aprendizajes indeseables que tal estado de cosas ha creado. Parece pues que, una vez
asegurada la constancia del medio interno, los lbulos frontales facilitan de
antemano los cambios viscerales necesarios para que las funciones viscerales bsicas
no se desequilibren.
3. eje cortco-subcortical
Los lbulos frontales parecen conformar sistemas anatmicos y funcionales con
algunos sectores de los ganglios bsales. La estimulacin del ncleo caudado afecta,
tanto como la destruccin frontal, la capacidad de respuesta diferida (Rosvold y
col., 1956). Yahr (1976) propone dos sub-sistemas en este eje: uno que conectara la
parte dorso-frontal con la anterior caudada y el segundo, que conectara la parte
orbito-frontal con globus pallidus y caudado ventro-lateral.
a. Sistema dorso-caudado e implicaciones conceptuales: lesiones de ncleo caudado anterior pueden interferir sustancialmente con pruebas de categorizacin (como
las de Wisconsin) en humanos, y con pruebas de respuesta diferida en animales. En
,este sentido, la corteza dorso-frontal y el ncleo caudado operaran sobre un mismo
tipo de datos. Lo anterior constituye una evidencia ms de que las "funciones
superiores" en el hombre no slo son servidas por corteza. Brody y cois., (1978)
proponen que cualquier plan lleva impresas etapas, al final de las cuales se presenta
una "seal" de finalizacin de la etapa previa y de decisin acerca del programa
ulterior. Tales marcadores que indiquen la completacin del subprograma sern
defectuosos en ausencia del eje fronto-caudado. En el caso de un paciente
pre-frontal, que trata de ejecutar la orden de "dibuje un cuadrado, dos cruces, y tres
tringulos" y quien persevera dibujando indefinidamente cuadrados, no se emitiran
las seales indicativas del final de una etapa y del comienzo de la siguiente,
independientemente de la anterior. Este proceso se efectuara por ejemplo, de la
siguiente manera: "ya termin de dibujar el cuadrado. OK. Stop. Pase a programar
cruz. Stop. Dibuje vertical... etc.". En ausencia de la seal de terminacin, el
paciente persevera en la primera figura (Luria, 1975). Se han descrito ocasionales
82

pacientes con lesiones en ganglios bsales quienes, a pesar de no padecer de defectos

visuales, extinguen el hemicampo visual contralateral a la lesin y "olvidan" mover
el hemicuerpo correspondiente (Damasio y cois., 1980). El componente sensorial y el
motor recuerdan la hiptesis de Stamm de una agnosia kinestsica e indican que las
neuronas fronto-basales controlan estrechamente las neuronas parietales descritas
por Mountcastle (ver Captulo II). Existen algunas evidencias experimentales que
apoyan esta suposicin. Se mencion que los intervalos diferenciales de oscuridad
ayudan a los sujetos prefrontales dorsales en la ejecucin de respuesta diferida alterna. Animales con lesiones prefrontales o de ncleo caudado que no haban podido
aprender las tareas en mil ensayos, pudieron aprenderlas en cosa de 250 ensayos.
Pribram (1977) especula que en el primer caso el programa se leera en el cerebro as:
5"-D-15"-D-5"-D-15"-D-5"-D-15"-D, etc. En ausencia de un sistema que describa
pautas, se requieren seales externas (los 5 segundos y 15 segundos diferenciales
segn la posicin) que suministren el orden que no se realiza por la lesin frontal o
caudada.
b. Eje fronto-caudado e implicaciones viso-perceptivas: ya se vio que las lesiones
dorso-frontales conllevan errores perceptuales y desajustes pticos. La idea de que
parte dorso-frontal forma un continuo con ganglios bsales proviene, entre otras
evidencias, de la particular merma en la capacidad de ajustar la vertical tras lesiones
caudadas anteriores.
Otro dficit prominente tras lesiones a lo largo del eje dorso-fronto-caudado
anterior se manifiesta en una deficiente adaptacin al input visual distorsionado.
Para ello se colocan prismas que desplazan y transforman la distancia de los objetos
y ngulos de perspectiva. Normalmente los humanos se adaptan a la distorsin en
cuestin de una hora y los monos Rhesus en unas 8 10 horas. Los pacientes (y
los monos) lesionados a lo largo de dicho eje son incapaces de adaptar sus
movimientos para alcanzar los objetos o para caminar cuando llevan puestos estos
prismas distorsionantes (Held y Bosom, 1961). Teuber (1975) propone que la
dificultad para adaptarse al input visual nuevo provendra de la deficiente
preparacin y anticipacin de la corteza sensorial ante los cambios originados por
los movimientos voluntarios de ojos y cabeza. El requisito de movimiento
"voluntario" se evidencia en que los sujetos normales con prismas distorsionantes
sometidos a exploracin pasiva del medio (cabeza fija y guiados por otro en silla de
ruedas) tampoco se adaptan a la distorsin perceptual. Es probable que la
hemi-inatencin frontal ya referida se deba a una deficiente preparacin de corteza
parietal (neuronas de fijacin, vgr.) por parte de lbulos frontales, lo que creara un
defecto sistemtico en "la inatencin" motora del lado opuesto a la lesin.
Este modelo de un sistema que "marque" la voluntariedad de un movimiento a
la vez que prediga qu va a suceder como consecuencia de l, se manifestara a travs
de descargas corolarias generadas, segn el momento de la tarea, en corteza
pre-frontal o en ncleo caudado anterior. En ausencia de tal sistema, la corteza
sensorial se hallar a merced de las distorsiones fsicas producidas por los cambios
83

abruptos en los rganos sensoriales. El defecto de los pacientes tras lesin

fronto-caudada o bajo restriccin de movimientos exploratorios es sensorio-motor,
o sea, es un defecto para integrar datos exteroceptivos con seales interoceptivas
relacionadas con la posicin del cuerpo (Bizzi, 1975).
En el caso del humano normal con prismas distorsionantes y sin control
voluntario del cuerpo, no se daran descargas corolarias a corteza visual y
somestsica (Teuber, 1972). El nuevo valor de los ngulos y distancias no se aprende
eficientemente y el programa anterior de percepcin sera el que privara y
"arrastrara" las respuestas en la nueva situacin. Este caso es un poco particular
puesto que se trata de anticipar una situacin perceptual. Contra lo que el sentido
comn dicta, una percepcin no es un conjunto esttico de datos, sino que se le
concibe como un tren continuo de seales que varan segn los movimientos del
sujeto o segn los movimientos de los objetos con respecto del sujeto. Para que un
tren de impulsos se convierta en verdadera percepcin, con invarianza de estmulo y
constancia perceptual, se requiere de un sistema que analice y corrija las seales ya
generadas (por retroalimentacin) y que prediga (por pre-alimentacin) las seales
subsiguientes.
Los sistemas fronto-caudados seran los ms probables candidatos para realizar
estas correcciones y anticipaciones sensorio-motoras y para suministrar, por tanto,
un conjunto de "expectativas sensoriales" basado en el contexto inmediatamente
anterior a la respuesta motora. ltimamente se ha propuesto que las descargas
corolarias no intervendran tanto en la cancelacin de errores perceptuales que se
realizaran a nivel retineano. Su papel sera ms bien el de evaluar la informacin de
llegada y efectuar los ajustes sensorios que ocurren en fases tardas de la percepcin
(Jeannerod y cois., 1979). Este modelo, que excluira los lbulos frontales como
originadores de las descargas corolarias, no se ha estructurado tanto como el de
Teuber por lo cual es demasiado pronto para inferir conclusiones en favor de una u
otra hiptesis. Como ya se dijo, las partes bsales y sub-frontales (rodilla del cuerpo
calloso) forman un sub-sistema que sirve funciones verbales probablemente
involucradas en la iniciacin del habla (Bogen, 1977). De este modo la corteza,
incluyendo el sistema lmbico frontal, "est lista" para responder y para no errar en
sus decisiones debido a cambios externos irrelevantes para la solucin del problema
perceptual, u ocasionados por los continuos movimientos "voluntarios", esto es
previsibles y programados por el organismo.
Clnicamente, lo anterior se manifiesta en la conocida reaccin de prensin
forzada descrita en el comienzo del captulo o en el mutismo sin akinesia por lesin
fronto-cingulada. En este caso, el paciente carece de la capacidad para regular la
iniciacin o terminacin de los movimientos fonatorios, probablemente por
inadecuada integracin somestsico-motora y/o emocional.
c. Sistema orbito-palidal: el segundo sistema fronto-subcortical incluye corteza
orbital, ncleo caudado ventro-lateral, globus pallidus medial, y algunos ncleos
84

talmicos de la lnea media. Las lesiones en este sistema alteran la relacin de

comportamientos de hambre y sed as como la inhibicin de ciertas respuestas.
4. eje derecha-izquierda
La especializacin recproca que caracteriza los hemisferios cerebrales
del hombre se demuestra tambin en los lbulos frontales del cerebro humano. Se
ha encontrado persistentemente que las deficiencias conceptuales tal como se miden
por pruebas de clasificacin (tipo Wisconsin) son mayores despus de lesiones
frontales izquierdas que derechas (Milner, 1974). Se sabe que lesiones pre-frontales
izquierdas sin afasia o confusin, afectan la fluidez emisiva del lenguaje que se mide
por el volumen de emisiones verbales en un lapso controlado (nmero de palabras
que principian con determinada letra o de animales que se conozcan, por unidad de
tiempo). Adems, parece ser que las lesiones frontales derechas conllevan mayor
dficit emocional que las izquierdas (Damasio y cois., 1979).
La funcin unitaria y complementaria de ambas partes frontales se revela en que,
al seccionar la parte anterior del cuerpo calloso, (lo que impide la transmisin de
seales entre parte derecha e izquierda frontal), se observa ocasionalmente un
cuadro de mutismo no afsico con relativa capacidad de escribir y comprender. No
existe una buena explicacin para este fenmeno, pero Bogen (1977) especula que
para iniciar el lenguaje seran necesarias descargas corolarias entre ambos
hemisferios. El lbulo frontal izquierdo inhibira normalmente las seales
fonatorias programadas por el lbulo frontal derecho (que se dirigiran a ncleos
motores). En su ausencia, ninguno de los lbulos se pondra en "ceros" y habra un
conflicto de seales que resultara en inhibicin de la respuesta. Sin embargo,
tambin podra tratarse de un dficit en la motivacin para iniciar la serie de
articulaciones.
Las lesiones derechas merman en cambio la fluidez "no verbal". Jones-Gotman
y Milner (1977) evalan la fluidez no verbal segn el nmero de figuras "sin
sentido" (que no se pueden nombrar) dibujadas en determinado lapso. Las
perseveraciones (tras lesiones izquierdas en tareas de fluidez verbal y tras lesiones
derechas en las de fluidez no verbal) se deberan a una deficiente retroalimentacin y
obliteracin de las impresiones previas innecesarias (poner en "ceros" la corteza
para la accin futura, Jones-Gotman y col., 1977).
a. Implicaciones temporales y espaciales: la parte izquierda de los lbulos frontales
procesa aspectos temporales semnticos y verbalizables. Si, entre numerosas
palabras distintas, se presentan recurrentemente ocho o diez intercaladas entre las
palabras nuevas, se observa que los pacientes frontales izquierdos no pueden decir
cul palabra vino antes de cul. Usualmente otros lesionados cerebrales no
discriminan entre las palabras vistas y las no vistas y esto parece ser un problema
mnsico. Se trata de que los pacientes frontales no recuerdan la prioridad de lo que
vieron (Milner, 1964).
85

Las lesiones derechas (pero no as las izquierdas) afectan especficamente la discriminacin de novedad o antigedad de aspectos no verbales. Milner y col., (1965)
demostraron que los pacientes pre-frontales derechos fallan especficamente
pruebas anlogas a la mencionada en el prrafo anterior. Pero en lugar de llevar
impresas palabras, llevan dibujos abstractos como los de la figura III-6. Aqu
tampoco se trata de un defecto mnsico general sino de una deficiente organizacin
de la memoria respecto del tiempo relativo de la grabacin del evento. Es posible que
exista otra dimensin en este mismo aspecto de la organizacin del material y que
sera la dimensin afectiva, que permitira tener en cuenta la novedad o antigedad
de los aspectos viscerales y emocionales de las experiencias. Se perfila pues la nocin
de que los lbulos frontales izquierdo y derecho actan complementariamente como
marcadores temporales de diversos tipos de seales exteriores que perceptualmente
no tienen ningn ndice de secuencia.

FIGURA III-6. Tarea de Corsi, anloga a la de las palabras recurrentes pero con dibujos
abstractos. Gl paciente debe decir cul de los dos dibujos vio antes y cul despus.

En cuanto a los aspectos espaciales tambin parece existir una diferencia

operacional entre lbulo frontal izquierdo y derecho. Milner, (1964) observ que las
lesiones derechas son ms deletreas que las izquierdas sobre estas funciones.
C. PLANTEAMIENTOS ACERCA DE LA ORGANIZACIN DE LAS
UNIDADES PRE-FRONTALES Y SIGNIFICADO DE LOS SIGNOS EN
TRMINOS DE LA FISIOLOGA NORMAL (cmo)
Durante mucho tiempo los fisilogos se han encontrado maniatados ante la
diversidad de signos clnicos pre-frontales, incluso despus de lesiones restringidas y
circunscritas. En la bsqueda por un denominador comn de funcin frontal, se ha
visto un enorme desarrollo de tcnicas neuroanatmicas y neuropsicolgicas que
incluyen estudios de electroencefalografia, potenciales evocados, estimulacin
intracraneal y estudio del flujo regional sanguneo con radioistopos. Si tras una
86

seal preparatoria, el sujeto difiere una respuesta, se difunde por todo el cerebro
una onda de "expectancia" o "variacin contingente negativa" (Grey Walter,
1976), registrada hasta unos 200 msgs antes de efectuarse la respuesta motora. Lo
mismo sucede en tareas operantes en las que se da una seal preparatoria y luego se
presenta el problema por resolver. Se han identificado potenciales difusos en corteza
frontal y temporal anterior originados inmediatamente despus de la seal
preparatoria. Estos potenciales se asocian con la expectativa de premio o castigo y se
han denominado "potenciales de refuerzo" (Stamm y col., 1972). Indicaran el
grado de control de partes pre-frontales sobre las operaciones de espera y ejecucin
operante de una respuesta, y en este sentido, se relacionaran con la significacin de
los errores y con la inhibicin de respuestas castigadas.
Los cdigos de "aprendizaje" se basaran parcialmente en las respectivas
secuencias de activacin e inhibicin de los sistemas pre-frontales que intervienen en
determinada operacin. Stamm (1969) observ que la estimulacin de corteza
dorso-frontal o del sistema caudado anterior de monos aumentaba los errores en
respuesta diferida slo si se aplicaba al comienzo del intervalo de espera y despus de
la seal. En cambio, la estimulacin de la parte posterior caudada o de corteza
infero-temporal aumentaba el nmero de errores slo si se aplicaba al comienzo de
la seal y antes del intervalo de espera. La interpretacin general de lo anterior es la
de que diversas operaciones cerebrales (como ver una seal o ajustar un conjunto de
expectativas para responder) activan muy especficamente y en tiempos muy
determinados diversos subsistemas. Parte de la especificidad funcional estara dada
por los tiempos de activacin de varias estructuras, de modo que un mismo conjunto
estructural podra servir operaciones diferentes segn los tiempos de comienzo y
terminacin de su actividad en relacin con los tiempos de otras estructuras
involucradas en la operacin.
En cuanto a la actividad neuronal, se han identificado unidades " E "
(excitadoras) que descargan inmediatamente antes de iniciarse la respuesta motora;
otras neuronas empiezan a responder cuando comienza un lapso de espera entre la
seal preparatoria y el estmulo y se conocen como unidades " D " (diferidas). Este
tipo de clulas no se han registrado sino en corteza prefrontal y ncleo caudado anterior y su actividad corresponde muy predsamente a los perodos en que estos dos
sub-sistemas son efectivos para inhibir o facilitar una orden (Bizzi y Schiller, 1970).
Las neuronas " E " y " D " son altamente especficas ante situaciones
sensorio-motoras. Hay unidades que solamente responden ante un movimiento
ocular rpido y sacdico (pero no ante uno lento) en direccin 15 hacia la derecha y
25 hacia arriba. Otras nicamente descargan cuando se generan movimientos
oculares lentos (pero no sacdicos) en determinada direccin y combinados con
determinada rotacin del cuello (Bizzi, 1975). Se han registrado tambin clulas
especficas para movimientos activos conjugados de ojo-mano. Slo responden
cuando el animal "mira" un objeto y lo "alcanza". Si se inmoviliza la mano o se
tapan los ojos mientras el animal busca el objeto, estas clulas se silencian. Si las
neuronas frontales fueran motoras, descargaran antes y durante la accin muscular
87

perifrica; si fueran sensorias descargaran despus de la respuesta muscular.

Parecen, adems, ser unidades especficas para respuestas centrales, ya que
permanecen silenciosas en presencia de movimientos pasivos inducidos
exgenamente (Bizzi y Schiller, 1970; Stamm, 1969) lo cual seala, una vez ms, la
calidad de marcapasos voluntario de los lbulos frontales. Su relacin con las
unidades anlogas parietales es uno de los campos de estudio en el momento.
Existen otras dos evidencias de que las unidades pre-frontales son
sensorio-motoras y concomitantes con decisiones deliberadas: se cri a monos en
sillas especiales que les impedan verse sus manos. Al descubrrselas unas semanas
despus, los animales las miraban y exploraban como objetos desconocidos y eran
incapaces de dirigirlas conjugando la mirada y el movimiento. Al ocultarle de nuevo
las manos de la vista, el mono controlaba adecuadamente sus exploraciones de
ojos y manos. Bajo visin libre los movimientos armnicos ojo-mano tomban una
semana para normalizarse, probablemente el tiempo necesario para "enlazar"
unidades sensorio-motoras ojo-mano con el resto del sistema anticipatorio
pre-frontal (Held y Hein, 1963). En el segundo experimento con monos, se
seccionaron los nervios oculomotores tras lo cual se observaron movimientos
manuales al azar. Tericamente, al darse la orden de mover el ojo, pero al fallar la
ejecucin del movimiento, se producira una descarga corolaria "en el vaco"
(Teuber 1972). Aunque no se dispone de datos experimentales que comprueben esta
parte del modelo, las observaciones de personas con parlisis extraocular confirman
dicha suposicin. Al mover la cabeza, tales pacientes tienen la impresin de que son
los objetos los que se estn moviendo y no ellos. Normalmente, antes de girar la
cabeza, se imparten rdenes a los ojos, de modo que el centro de fijacin sea siempre
el mismo; las descargas corolarias a corteza visual mantendran en tal caso la
constancia de la posicin del objeto en el espacio. Si hay parlisis ocular se realizara
una preparacin y ajuste innecesario, causa probable de que los objetos se perciban
en movimiento.
Finalmente, Risberg (1980) refiere una extensa serie de estudios comparativos
entre normales y pacientes seniles con atrofia frontal en los que se meda el flujo
regional sanguneo (FRS) mediante inhalacin de Xe 133 y demarcacin posterior
del flujo de istopos. Se supone que el incremento en afluencia sangunea
correlaciona con la actividad regional. Todos los sujetos muestran un incremento de
FRS frontal y parietal en el aprendizaje de un problema nuevo. Pero en
subsiguientes presentaciones, los sujetos normales slo muestran activacin en las
regiones parietales, mientras que los frontales muestran activacin frontal y
parietal, como en la primera presentacin. O sea, en los pacientes frontales parece
que no hay una buena respuesta de habituacin a situaciones novedosas y de
organizacin de los lbulos parietales. Estos estudios concuerdan con las
observaciones de una respuesta inestable de los componentes viscerales del reflejo de
orientacin cuando el estmulo se hace repetitivo o cuando se instrumentaliza (Luria
y Homskaya, 1964): los pacientes frontales parecen no habituarse y no integrar
cognitivamente las respuestas operantes.
88

III. CONCLUSIONES
Para detectar deficiencias comportamentales ocasionadas por lesiones
pre-frontales restringidas y no masivas se imponen ms requisitos de los del mero
examen clnico. En primer lugar, es necesaria una clasificacin cuidadosa del sitio,
tamao y tipo aproximado de la lesin, as como refinadas tcnicas de laboratorio.
La "sintomatologa frontal" puede consistir en muchos signos (o en ninguno,
aparentemente).
Parecen existir cuatro gradientes funcionales repartidos a lo largo de los ejes
dorso-ventral, antero-posterior, cortico-subcortical y derecho-izquierdo. Como
posible denominador comn a los diversos signos y deficiencias de sujetos
pre-frontales, se ha postulado una funcin de marcapasos y ajuste de los dems
sistemas mediante descargas corolarias. La integridad de las estructuras
pre-frontales parece crtica para tomar en cuenta los propios movimientos y la
postura, con el fin de evaluar y mantener constante el exterior. Dicha constancia e
in varianza "interna" de estmulos externos en continua variacin se logra en parte
por ajustes de la corteza sensorial ante los "errores" perceptuales producidos por
los movimientos corporales. En cierto sentido, los lbulos parietales y frontales
compartiran la misma funcin de "estabilizar" las percepciones y las respuestas
cognitivas, pero cada uno de ellos intervendra diferencialmente en estos procesos.
Adems de efectuar auto-correcciones retroalimentantes, los lbulos frontales
seran crticos para anticipar y preparar la corteza parietal a lo que va a suceder, as
como para comparar la precisin de la ejecucin con la orden de salida. Otra
supuesta funcin de estas regiones parece ser la de imponer orden espacial y
temporal a patrones complejos de estmulos que, por s solos, carecen de
discriminantes que los distingan entre s. Todo organismo (animal y hombre) debe
estructurar internamente la significacin espacial y temporal de los estmulos. En el
primer orden de suposiciones, los lbulos frontales anticiparan la posicin del
cuerpo respecto del espacio antes de efectuar un movimiento (Teuber, 1964) o
podran aumentar el flujo sanguneo a un msculo antes de que se mueva (Fulton,
1949); en el segundo orden, permitiran conocer la secuencia de eventos y determinar
cognoscitivamente qu sucedi antes de qu.
Siguiendo el modelo de pre-alimentacin, Teuber trabaj durante la ltima parte
de su vida el concepto de "descargas corolarias", trmino acuado por Sperry
(1950). Se trata de hipotticos disparos de los lbulos frontales, generados
milisegundos antes de efectuarse un movimiento y que se dirigiran hacia partes
posteriores de la corteza, particularmente hacia zonas secundarias. Esto permitira
preparar los sistemas sensoriales para las consecuencias de los movimientos de
cuerpo y de ojos de modo que, estmulos en continuo cambio (originados por los
movimientos del cuerpo respecto de ellos) se procesen como estables e invariantes. A
continuacin se discutir el valor de este modelo que explicara, entre otras cosas,
los ajustes "voluntarios" del cuerpo respecto del medio interno (cambios
autonmicos) y del medio externo. Este marcador de ajustes previos al estmulo
89

sera un denominador comn a muchas, aunque no a todas las funciones

pre-frontales. Tambin se ha propuesto la existencia de procesos que estabilizan la
percepcin una vez recibido el estmulo y que evalan la entrada sensorial teniendo
en cuenta los movimientos y ajustes del SNC durante dicha entrada y en los
milisegundos subsiguientes a ella, (Jeannerod y cois., 1979).
AI operar como un marcapasos de las acciones voluntarias, los lbulos frontales
suministran las seales temporales y posiblemente espaciales que le permiten al SNC
una "lectura" coherente de la amalgama densamente codificada de seales que
recibe por va de los diversos sistemas. En ausencia de estos marcadores, el
organismo se hallara desprovisto de secuencias significativas y no se habituara. En
tales casos, los programas conjugados sensorio-motores se leeran como
unafrasesinespaciosentrepalabras, producindose una descoordinacin entre
percepcin y movimiento o entre cadenas de movimientos alternos (como agarrar,
saltar o caminar).
Se ha demostrado repetidamente que la funcin de los lbulos frontales no es ni
motora ni sensorial, sino estrictamente sensorio-motora. Ya sea en funciones
espaciales, temporales, cognitivas o emocionales, los lbulos frontales aparecen
como un marcador de las anticipaciones que debe efectuar el organismo para
adaptarse a lo que va a suceder inmediatamente despus. Esto se ilustra muy
claramente en la "puesta en ceros" y preparacin de la corteza visual justo antes
de los movimientos rpidos de ojos, lo cual probablemente se realiza mediante
descargas corolarias enviadas a la corteza visual paralela y concomitantemente con
las descargas motoras eferentes. Aunque no existen trabajos respecto de un proceso
anlogo con el sistema auditivo, es muy probable que los lbulos frontales acten de
modo similar sobre ste as como sobre los dems canales sensoriales. Sin embargo,
el punto dbil de este modelo es que no se han demostrado vas pre-frontalesoccipitales mediante las cuales se enviaran las descargas corolarias (Jeannerod y
cois., 1979). Las observaciones anteriores no deben tomarse como hechos cumplidos
sino simplemente como campos de trabajo que esperan nuevos aportes y nuevos
interrogantes.

90

lili

liilllll

lii

ASIMETRAS
INTER-HEMISFERICAS

lllllllllll

lili lllllllll

I. ASPECTOS HISTRICOS
El hombre parece ser el nico animal que presenta una clara preferencia en el
empleo de las manos. El 89% de la poblacin es diestra, y el 11% prefiere en grado
mayor o menor la mano izquierda. A pesar de tan clara evidencia de que los
hemisferios no son equivalentes, no fue sino hasta hace 120 aos cuando vino a
postularse el concepto de "dominancia hemisfrica". En 1861, Paul Pierre Broca
present la evidencia anatomopatolgica de un paciente quien hubiera perdido la
facultad del habla y presentara una extensa lesin en el pie de la tercera
circunvolucin frontal. Cuatro aos ms tarde, Broca dispona de ocho casos
adicionales de "afemias" (o sea afasia), con lesiones en la misma regin frontal
(cita, Joynt, 1964).
Por la misma poca, Gustavo Dax, joven mdico, present a la Academia de
Medicina de Francia un manuscrito de su difunto padre, Marc Dax, escrito en 1836
(pero jams publicado o dado a conocer), el cual propona una asociacin entre
lesiones del hemisferio izquierdo y la prdida de la facultad del habla. Revisando la
acrimoniosa correspondencia entre Broca y Dax hijo, Joynt y Benton (1964)
concluyen que, si bien la prioridad del descubrimiento puede acreditarse a Marc
Dax, la responsabilidad cientfica y pblica recae sobre Broca. El hallazgo del
"centro del habla", junto con las publicaciones posteriores de Fritsch y Hitzig cerr
por muchos aos la corriente globalista iniciada por Flourens. Sin embargo, por
oposicin a la laboriosidad de los hallazgos de Hitzig, la aparente facilidad con que
se crey "localizar" una funcin tan compleja como el lenguaje pareci abrir
posibilidades inesperadas.
91

El concepto de dominancia hemisfrica implicaba que el rea descrita por Broca

era dominante en el hemisferio izquierdo para diestros y en el hemisferio derecho
para zurdos, grave error inferencial que tardara unos 80 aos en disiparse. Con el
paso de los aos, el concepto de dominancia abarc reas temporales, cuya lesin,
segn Wernicke (cita Geschwind, 1967), conllevaba una afasia sensorial o receptiva.
Dejrine, hacia 1880, extendi la nocin tanto a reas posteriores (circunvolucin)
angular y lbulo occipital) cuya destruccin acarreaba una deficiencia en el
reconocimiento visual de smbolos grficos (alexia) como a reas frontales, cuya
lesin implicaba una prdida de la facultad para escribir (agrafa).
Hacia principios de siglo, Liepmann (1905) propuso que la dominancia del
hemisferio izquierdo tambin implicaba acciones motoras simblicas (praxis) cuyos
"centros" fueron colocados cerca de la banda motora izquierda. La extensin del
concepto de dominancia hemisfrica a actividades motoras y simblicas conllev
una verdadera explosin numrica de "centros de representacin" de funciones
superiores que daban la impresin de que la corteza fuera un enorme casillero sin
mayores relaciones con estructuras sub-corticales. Tal vez el nico en llamar la
atencin sobre la relatividad del concepto de dominancia cerebral fue Hughlins
Jackson (1874) quien seal algunos principios bsicos sobre la funcin
complementaria de los hemisferios y sobre las capacidades lingsticas y musicales
del hemisferio derecho; tambin sugiri que no todo zurdo presentaba afasia tras
lesiones derechas, lo cual implicaba que la preferencia manual no necesariamente
revelaba la dominancia hemisfrica.
El concepto de dominancia del hemisferio derecho tard ms en desarrollarse,
segn las revisiones de Hcaen (1974), Benton (1969) y Teuber (1967). Por los aos
20, comenzaron a describirse perturbaciones en la orientacin, en la habilidad para
vestirse y para manipular el espacio tras lesiones derechas. Ptzl (1928) subray el
papel del hemisferio derecho en la apreciacin de las relaciones espaciales y rtmicas
as como en el conocimiento de las sensaciones evocadas en el cuerpo. Comenzaron
a ingeniarse "pruebas" que ponan en evidencia defectos no obvios en la vida
cotidiana, tales como construir con cubos, copiar dibujos, etc. Desde hace unos 30
aos, se dispone de evidencias que confirman las nociones de Jackson de que los
hemisferios son sustancialmente diferentes y de que la organizacin cerebral de los
zurdos no es un espejo de la de los diestros ya que en la mayora de los zurdos, el
hemisferio izquierdo es el dominante para lenguaje (Zangwill, 1960), y ya que ambos
son complementarios en sus funciones (Milner, 1974). El concepto de dominancia ha
perdido pues, su acepcin absoluta y hoy en da implica solamente mayor eficiencia
para determinadas operaciones. El predominio o la tendencia a un mejor
procesamiento dependen de la preferencia manual, de los antecedentes familiares de
zurdera, del sexo y probablemente de la edad.
II. ESTUDIOS NEUROANATOMICOS
En un comienzo se intentaron demostrar diferencias inter-hemisfricas en
cuanto a peso, volumen, tamao y gravedad especfica, ninguna de las cuales result
92

significativa a lo largo de 80 aos de estudios (Von Bonin, 1962). La base de estudios

neuroanatmicos ms recientes radica en que, en cuanto ms larga, profunda o
bifurcada una cisura, mayor superficie cortical involucra a su alrededor. En cambio,
en cuanto mayor un ventrculo, menos sustancia cerebral hay en las regiones
circunvecinas. Geschwind (1974), revis los resultados de estudios previos y
concluy que, en la mayora de ellos, se encuentra una diferencia leve pero constante
en favor de la cisura izquierda de Silvio y de la superficie comprendida entre la parte
posterior de la circunvolucin izquierda de Heschl y el borde posterior de la cisura
de Silvio, rea conocida como plano temporal (Fig. IV-1). Se han realizado tres
estudios independientes pero concordantes, dos con 100 cerebros y uno con 200
(Geschwind y cois., 1968; Tezsner y col., 1972; Wada y cois., 1975). Demuestran
que el plano temporal izquierdo es mayor que el derecho en el 60% de los casos,
menor que el derecho en el 10% y equivalente en el 30%. Los cerebros de mujeres
presentan una alta frecuencia de equivalencias morfolgicas en dichas regiones. Por
neumoencefalografa se observa un mayor volumen en el 57% de los cuernos
occipitales izquierdos, en el 13% de los cuernos occipitales derechos y una
equivalencia en el 30% de los casos (McRae y cois., 1964), lo que sugiere que la
asimetra en favor del cuerno occipital derecho correlaciona con la dominancia
hemisfrica para lenguaje. Rubens (1977) seala que la mayor angulacin de la
cisura silviana derecha permite mayor extensin de las regiones posteriores,
incluyendo la circunvolucin angular derecha. Comparando datos de lateralizacin
de lenguaje por la prueba de Wada (ver ms adelante) con las respectivas
angiografas, Ratdiff y cois., (1980) demuestran que esta asimetra silviana
correlaciona en alto grado con el hemisferio dominante para lenguaje.
Polo Temporal
Izquierdo.

^^.
f

Polo Temporal
emm^
["""V
Derecho

P.T.

Polo Occipital

PLANO TEMPORAL

F I G U R A IV-1. Plano temporal derecho e izquierdo. El plano temporal va desde la

circunvolucin de Heschl hasta la punta de la confluencia temporo-parietal (segn Geschwind,
1974).

Las asimetras morfolgicas de ambos hemisferios, relacionadas con el modo

peculiar de operar cada uno, son genticamente determinadas puesto que se
encuentran desde la 24-30 semana de gestacin (Wada, 1975). Sin embargo, el alto
nmero de equivalencias morfolgicas (30%) o de ventaja para el hemisferio derecho (10%) no corresponde a las estimaciones de dominancia para lenguaje. Si los da93

tos anatmicos reflejaran fielmente ia organizacin funcional, ai menos un 10% de

todos los individuos presentaran dominancia derecha para lenguaje, la cual no
parece exceder, en realidad, un 2.6% de la poblacin, a lo sumo (Levy, 1974). Por
esto, en ausencia de datos de microscopa electrnica y de bioqumica, resulta
aventurado sacar conclusiones definitivas a partir de las diferencias morfolgicas.
La nica tcnica conocida para evaluar con precisin (95% de aciertos) las
asimetras funcionales hemisfricas, implica riesgo para el paciente y slo se utiliza
en candidatos a cirugas (generalmente para excisin de focos epileptgenos) en las
que se teme invadir quirrgicamente reas crticas para el lenguaje. Se trata de la
prueba de Wada consistente en inyectar anestsico (amital sdico) en ambas
cartidas, con unos das de intervalo. Ello bloquea funcionalmente el hemisferio
correspondiente a la inyeccin. El tratamiento izquierdo conlleva, adems de una
parlisis transitoria en el lado derecho del cuerpo, un bloqueo en la emisin o
comprensin del lenguaje. Tras la inyeccin derecha sobreviene una parlisis
izquierda, con severos trastornos en razonamiento y memoria no verbal y espacial.
Pero la poblacin sometida al amital sdico es anmala en cuanto a organizacin
cerebral pues en general presenta un dao cerebral muy temprano, que redunda en
una altsima incidencia de dominancia hemisfrica derecha tanto en diestros (7%)
como en zurdos (39%), as como de bilateralidad de funciones (4%) segn
Rasmussen y col., (1975) y Milner y col., (1962). La organizacin interhemisfrica
de sujetos sin dao cerebral temprano no corresponde a estas cifras. Las
estimaciones basadas en muestras muy amplias de lesionados cerebrales, con o sin
afasia, indican que el 99.5% de los diestros y el 70% de los zurdos presenta
predominio del hemisferio izquierdo para lenguaje.
Existen tcnicas no invasivas utilizadas ampliamente para fines investigativos
pero cuya utilidad diagnstica es escasa por el alto nmero de errores que conllevan.
Por ejemplo, las asimetras en el bloqueo del ritmo alfa son ms notorias en el hemisferio izquierdo al escribir que al copiar y al copiar que al hablar o leer (Galin y
cois., 1982). El estudio de coherencias o anlisis de la semejanza en la forma y fase
de las ondas evocadas en cada hemisferio por ciertos estmulos correlaciona en alto
grado con los datos del amital sdico, pero no se ha validado para efectos diagnsticos (Davis y Wada, 1977). Tambin hay evidencias de que el flujo regional sanguneo medido por istopos radioactivos se incrementa preferencialmente en reas
izquierdas temporoparietales ante estimulacin auditiva (Maximilian, 1982). Finalmente, para todas las modalidades, existen numerosas tcnicas psicofsicas que
revelan procesos perceptuales cuyo significado en relacin con las asimetras
hemisfricas se mencionar en detalle ms adelante.
Las evidencias neuroanatmicas y comportamentales (segn el amital sdico,
tcnicas electroencefalogrfcas y procedimientos psicofsicos) indican que los
patrones de asimetra son bastante estables en hombres diestros, pero no as en
mujeres o en zurdos quienes parecen revelar asimetras que difieren de las de los
hombres diestros. Puede concluirse sin embargo, que en la mayora de la gente, la
94

lateralizacin del lenguaje se basa en un programa genticamente determinado el

cual debe desarrollarse y actualizarse con las experiencias naturales del humano.
III.

ASIMETRAS INTER-HEMISFERICAS EN CEREBROS DIVIDIDOS

"Mas cuando t hagas limosna no sepa tu
mano izquierda lo que hace tu derecha,
para que tu limosna quede en secreto".
MATEO 6,3

La seccin de las principales comisuras cerebrales se conoce como cerebro

dividido y se practica con el fin de evitar la irradiacin de la actividad paroxstica
producida por un foco epilptico localizado en un hemisferio cerebral. La aparente
ausencia de sntomas clnicos post-operatorios (Akelaitis, 1944), origin bromas
respecto del cuerpo calloso, como la de que su nica funcin era transmitir
convulsiones o impedir que los hemisferios "colgaran" (ver Ettlinger y col., 1969).
A.

NEUROANATOMA

Las comisuras telenceflicas son haces definidos de fibras corticales o

sub-corticales que interconectan los hemisferios. La comisura cortical ms
importante es el cuerpo calloso cuyas principales regiones son la rodilla, la parte
media y el espenlo. La rodilla enlaza los sistemas frontales; la parte media, los
lbulos temporales y parietales; el esplenio une regiones occipitales y parietales. La
comisura anterior es un sistema de unin cortical menos voluminoso que el cuerpo
calloso y conecta regiones homologas de corteza entorrinal y temporal. Las
comisuras sub-corticales ms importantes son el quiasma ptico y la comisura
hipocmpica crtica en la integracin de seales viscerales y emocionales. Existen
adems, otras comisuras a nivel dienceflico y mesenceflico, a saber: masa
intermedia (entre el tlamo) no siempre presente en el hombre, la comisura
habenular y la posterior, ntimamente relacionadas con la regulacin endocrina y
visceral. Finalmente, las comisuras inter-coliculares cuyas funciones parecen ser
crticas en la integracin de seales extrageniculadas auditivas y visuales (Pasik y
col., 1968).
La integracin inter-hemisfrica se logra mediante tres sistemas: el primero est
constituido por los sistemas sensoriales y motores perifricos ipsi y contralaterales,
gracias a los cuales un mismo lugar de estimulacin puede desencadenar actividad en
uno o en ambos hemisferios o hemicuerpos (segn que se trate de un sistema
aferente o eferente). 2. La llegada sensorial uni-hemisferica no solo implica que se
evoquen seales all, ya que por el sistema comisural tambin se producen^seales en
el hemisferio opuesto. Se cree que la funcin del cuerpo calloso sera la de generar
reas de inhibicin o excitacin alrededor de las poblaciones celulares del hemisferio
95

contralateral de modo de realzar o borrar selectivamente la actividad de ciertas

unidades en un hemisferio (Asanuma y col., 1962). Adems, cada da se confirma
ms la nocin de que el sistema comisural contribuye poderosamente a la
integracin bilateral de la atencin as como al mantenimiento de la orientacin
simtrica en ambos hemisferios (Bowers y cois., 1981; Bowers, 1980). Caso de
requerirse de operaciones complejas, cada hemisferio interviene segn su propia
"especializacin" y se activa diferencialmente. 3. La integracin inter-hemisfrica
se completa mediante los aparatos retlculo-talmicos y las mutuas relaciones de
sistemas corticofugos y mesenceflicos.
B. ESTUDIOS EN ANIMALES CON "CEREBROS DIVIDIDOS"
Myers y Sperry (1953) estudiaron por primera vez la funcin hemisfrica animal
seccionando las comisuras en lugar de lesionar uno de los hemisferios, como se
haca tradicionalmente. En animales se extirpa el quiasma ptico, el cuerpo calloso,
las comisuras anteriores, hipocmpica y posterior y en ocasiones la masa intermedia
y comisuras intercoliculares. As, las seales recibidas por un hemisferio, "se
quedan" en l sin cruzar al hemisferio opuesto por falta de conexiones corticales. De
esto se infiere que, en ausencia de comisuras, la transferencia de seales
discriminativas es mnima y el animal slo se beneficia de cierto efecto inespecfico
del contexto general o del nivel de activacin (Ettlinger y col., 1969).
1. Transferencia visual
Al seccionar el quiasma se destruyen las fibras procedentes de la hemi-retina
nasal (campo visual temporal), por lo cual el sujeto no ve sino los objetos situados
en el campo visual nasal (reflejados en las hemi-retinas temporales que proyectan al
hemisferio ipsilateral). La mera seccin del quiasma no garantiza que los estmulos
visuales se procesen slo en el hemisferio de llegada porque las seales en cada
lbulo occipital se transfieren al hemisferio opuesto por el esplenio del cuerpo
calloso. Si adems del quiasma, se secciona el esplenio, entonces el estmulo visual
queda confinado al hemisferio de llegada, siempre y cuando el objeto no se refleje
sino en una retina, para lo cual sencillamente se le tapa un ojo al sujeto (Fig. IV-2).
Este animal efecta ciertas discriminaciones con el ojo descubierto que slo conecta
con el hemisferio ipsilateral y responde con la mano opuesta al hemisferio cuyo ojo
est destapado y que se halla bajo control motor de este mismo hemisferio. El
control uni-hemisfrico se manifiesta en la imposibilidad de estos animales para
responder, posteriormente, con la mano ipsilateral al ojo descubierto, la cual es
controlada por el hemisferio que "no vio" el estmulo; para realizar la discriminacin con la mano ipsilateral es preciso descubrir el segundo ojo (a la vez que se tapa
el primero) pero entonces, no se observa mayor "ahorro" en el nmero de ensayos
para alcanzar el criterio de aprendizaje (Myers y Sperry, 1950) cosa que s sucede en
animales intactos.
96

FIGURA IV-2. Diagrama de una

preparacin con seccin de comisuras y quiasma ptico. Al tapar el ojo
derecho, el animal utiliza la mano
derecha para obtener refuerzo ante
un crculo grande y rayas horizontales (estmulos " v i s t o s " con el
hemisferio derecho). Con el ojo
izquierdo tapado, aprende a utilizar
la mano izquierda ante un crculo
pequeo y las rayas verticales
("vistas" con el hemisferio derecho). Este hbito conflictdvo no es
posible de establecer en animales
intactos.

Otra evidencia de que en especies sub-humanas, el hemisferio contralateral

"ignora" lo que hace su contraparte, viene dada por la capacidad, inusitada en
animales intactos, de los comisurotomizados para aprender hbitos opuestos o
conflictivos con las dos manos respectivamente. Por ejemplo, el refuerzo se
suministra cuando el mono escoge una raya horizontal con el par ojo derecho-mano
izquierda y una raya vertical con el par ojo izquierdo-mano derecha. Con slo que el
esplenio est intacto la transferencia de aprendizajes visuales es adecuada y hbitos
conflictivos con ambas manos como la tarea ya citada, resultan imposibles de
aprender (Myers, 1961). Lo anterior parece indicar que las seales visuales
relacionadas con patrones complejos slo generaran actividad en las clulas que
proyectan por el esplenio, y en este sentido, tendran "rutas" especficas. El esplenio
sera pues, una va necesaria y suficiente para generar actividad relacionada con la
visin de formas, tamaos y patrones en el hemisferio contralateral. Sin embargo,
no todas las seales visuales se transfieren por vas corticales. Incluso en ausencia de
comisuras corticales, en algunos carnvoros, las comisuras inter-coliculares parecen
bastar para una adecuada transferencia de atributos como color y luminosidad
(Voneida, 1963).
2. Transferencia somestsica
Resulta ms difcil demostrar el sindrome de desconexin comisural con la
modalidad somestsica en razn de la extensa bifurcacin ipsi y contralateral de las
vas extralemniscales. El ahorro en el nmero de ensayos requeridos con la mano no
entrenada para una discriminacin somestsica depende en parte de la, o de las
sub-modalidades implicadas en la tarea (Ettlinger y cois., 1969), as como del
entrenamiento previo con ambas manos en discriminaciones somestsicas (Semmes y
cois., 1969). Por ejemplo, la discriminacin de tamao o forma activa sistemas
propioceptivos lemniscales eminentemente contralaterales; en condiciones de
comisurotoma no se observa "ahorro" en el aprendizaje con la segunda mano.
Pero la discriminacin de rugosidad activa vas extralemniscales cruzadas y no
cruzadas, lo cual permite un ahorro sustancial con la mano no entrenada. Cuando la
97

llegada del estmulo perifrico es bilateral, el sistema comisural nq es indispensable,

ya que cada hemisferio recibe informacin por las proyecciones no cruzadas acerca
de lo que sucede en la mano ipsilateral. Controlando el que la llegada sea
uni-hemisfrica, parece que, en ausencia de la parte media del cuerpo calloso, la
transferencia somestsica es mnima pero su mera presencia (an si el resto del
cuerpo calloso se ha seccionado) garantiza que las seales originadas en regiones
somestsicas generen actividad en el hemisferio opuesto (Myers, 1961).
3. Transferencia auditiva
La bilateralidad anatmica de las vas auditivas desde tallo hasta corteza no ha
permitido investigar este aspecto en sujetos comisurotomizados. Sobre ello se
volver en la seccin con estudios de humanos normales.
4. Transferencia motora
Dado que las proyecciones motoras son ipsilaterales en lo referente a musculatura proximal, y contralaterales en lo referente a movimientos independientes distales no es de extraar cierto ahorro en el nmero de ensayos requeridos para efectuar,
con la mano no entrenada, un hbito motor que involucre slo musculatura de codo
y hombro (Gazzaniga, 1968). Pero si el hbito implica movimientos independientes
de dedos, prcticamente no hay transferencia y el movimiento observado es torpe,
como si fuera controlado por vas ipsilaterales (Brinkman y Kuypers, 1973).
5. Transferencia de seales ' 'emocionales''
En aprendizaje, la tasa de respuestas depende de la activacin general y del
"estado emocional" provocado por el contexto. Los efectos diferenciales sobre el
aprendizaje segn que se utilice refuerzo o castigo son tal vez ms espectaculares en
animales con lesiones cerebrales que en animales intactos (Gazzaniga, 1975), pero
tambin son evidentes en el humano (McKeever y cois., 1981).
El ahorro con el hemisferio no entrenado no es significativo con paradigmas de
refuerzo y extincin pero es obvio un gran ahorro con el hemisferio-mano no
entrenados en la tarea bajo condiciones de castigo (Sechzer, 1964). Es probable que
el choque desencadene mayor activacin general, por lo que se facilitara tanto la
transferencia inter-hemisfrica extra-comisural (por sistemas activadores difusos)
como el aprendizaje con el hemisferio no entrenado. La mayora de los estudios al
respecto han confundido y tratado como si fueran uno solo, los efectos de
transferencia y aprendizaje, lo cual dificulta extraer generalizaciones prudentes.
El alertamiento general, difundido a partir de la formacin reticulada, puede
provenir de un solo hemisferio que activara el sistema alertante por vas
cortico-fugas. Si a un mono comisurotomizado total que realiza una tarea de
98

discriminacin visual con un solo ojo, sorpresivamente, se le proyecta la imagen de

una serpiente en el ojo descubierto, y su reaccin no es muy intensa, slo se niega a
proseguir la tarea con el ojo-hemisferio con que vio la serpiente. Pero si su reaccin
es intensa, puede negarse a responder de cualquier manera. Esto hace suponer que
cada hemisferio tendra un umbral de alertamiento el cual, caso de rebasarse,
ocasionara indirectamente un incremento en la actividad general cerebral.
Sperry (1961) prepar gatos o perros con "hemi-sindromes" caractersticos de
lesiones cerebrales bilaterales. Si a un gato se le extirpan bilateralmente los lbulos
temporales, incluyendo amgdala, polo temporal y corteza infero-temporal, se
observan severos defectos en la integracin sensorio-emocional. Estos animales no
parecen adscribirle significado a sus percepciones visuales y adolecen de un defecto
atencional consistente en que reaccionan ante cualquier estmulo de modo pasajero.
No discriminan estmulos nocivos o peligrosos, ni lo que es comestible de lo que no
lo es, y se muestran anormalmente plcidos e hipersexuales (Klver y Buey, 1939). El
gato de la figura IV-3 tiene extirpadas las comisuras (incluyendo el quiasma ptico)
y el lbulo temporal derecho. Su reaccin a estmulos peligrosos es normal cuando
stos se le presentan en el ojo izquierdo (hemisferio izquierdo intacto) pero es
anormalmente plcida y carente de orientacin cuando se presentan en el ojo
derecho (lbulo temporal extirpado). Esta preparacin conforma un verdadero
"hemi-sindrome" de Klver-Bucy. Sperry (1961) prepar un hemi-sindrome frontal
en el que, con el ojo-lbulo frontal intacto, las respuestas de ordenacin interna son
normales, y con el ojo-lbulo frontal lesionado, se configuran respuestas anlogas a
los de los animales con lesiones frontales. Con el ojo correspondiente al hemisferio
intacto, el animal aprende normalmente tareas de respuesta diferida, pero es incapaz
de establecerlas con el ojo correspondiente a la extirpacin. Es sta una buena
evidencia de la relativa independencia de los hemisferios en ausencia de las
interconexiones que los unen.
FIG URA IV-3. Hemi-sindrome de
Klver-Bucy. Preparacin con comisurotomia completa (incluyendo
colculos) y excisicin de lbulo
temporal derecho. Al ver un estimulo amenazante con el par ojo
izquierdo-hemisferio izquierdo, el
animal reacciona normalmente con
rabia o miedo. Al verlo con el par
ojo derecho-hemisferio derecho,
reacciona con la placidez descrita en
las preparaciones bi-temporales (de
Sperry, 1961).

C. ESTUDIOS DE DESCONEXIN EN "CEREBROS DIVIDIDOS"

HUMANOS
Durante mucho tiempo, la callosotoma se consider inocua por la aparente
ausencia de sntomas (Akelaitis, 1944) pero las series de comisurotomas iniciadas en
99

los aos 60 demostraron la presencia de "sndromes de desconexin" tan

sorprendentes como los de los animales, slo que para ponerlos de relieve, a veces se
requiere de un montaje tcnico elaborado. Las comisurotomas humanas no
interrumpen el quiasma ptico por la hemianopsia bi-temporal innecesaria que esto
conllevara; a veces son incompletas bien sea por ahorro en tiempo de ciruga o por
la localizacin misma del foco epilptico que hace innecesaria una excisin radical.
En la siguiente revisin se escogieron slo los experimentos con comisurotomizados
diestros.
1. Operaciones integrativas en ''cerebros divididos"
El coeficiente intelectual post-operatorio de los comisurotomizados no parece
decrecer sustancialmente tras la ciruga, lo cual no significa que conserven un nivel
normal de adaptacin. Se han mencionado defectos de memoria inmediata,
particularmente en la fase de adquisicin de datos (Huppert, 1981; Bogen y cois.,
1977); as mismo se observa tendencia a olvidar hechos y a repetir indefinidamente
las mismas narraciones (Zaidel y col., 1974), as como defectos atencionales
(Trevarthen, 1974). Ocasionalmente se presenta un mutismo absoluto que se
prolonga durante aos pero que no parece acompaarse de perturbaciones en la
comprensin del lenguaje y que se interpreta como un deficiente monitoreo para
iniciar acciones deliberadas (Bogen, 1977). Estos casos de mutismo prolongado se
han presentado todos por comisurotoma anterior (con probable dao a lbulos
frontales o cngulum) junto con extensas lesiones pre-quirrgicas, lo que
potencializara el defecto emocional y "amotivacional".
La comisurotoma adems, implica graves deficiencias para alternar
rpidamente de tarea o de movimiento manual y para dirigir selectivamente la
atencin en favor de uno u otro hemisferio as como un decremento general en la
capacidad de solucionar problemas y en el nivel de alertamiento (Trevarthen, 1974).
Pero tambin puede facilitar la ejecucin bimanual simultnea y con rdenes
opuestas para cada mano, lo que se interpreta como evidencia de la activacin
independiente de un doble sistema atencional que no se inhibe mutuamente, como
sucedera en un normal. Los controles, con sobre-entrenamiento llegan a realizar
estas tareas contradictorias, probablemente por un efecto de automatizacin del
sistema motor implicado. En este caso, sin sobre-entrenamiento, la diversificacin
bilateral de la tarea impide a los normales realizar estas secuencias opuestas
(Ellenbergycol., 1980).
En condiciones de estimulacin uni-hemisfrica, el rendimiento y procesamiento
lingstico es inferior (incluso con el hemisferio izquierdo) al obtenido con ambos
hemisferios en condiciones normales. Esto sugiere que, independientemente de las
comisuras, el procesamiento semntico se realiza integradamente en ambos
hemisferios (Zaidel, 1974). Probablemente lo anterior se realiza a travs de los
sistemas alertantes reticulares y talmicos. En cuanto a la transferencia de seales
sensoriales, algunas de ellas pasaran al hemisferio contralateral por comisuras
100

alternas, sub-corticales o por efectos de la activacin de la formacin reticulada.

Otras seales ms elaboradas necesitaran de vas comisurales especficas originadas
en reas circunvecinas al procesamiento en cuestin. La presencia del esplenio
asegura una adecuada integracin visual inter-hemisfrica (Gazzaniga y col., 1975;
1963) pero no somestsica o motora. Si se respeta la parte media, sucede lo
contrario: adecuada integracin somestsica pero muy deficiente integracin visual.
Las partes anteriores del cuerpo calloso parecen comunicar seales de tipo multi o
supramodal pues su ablacin no produce dficits especficos (auditivos,
somestsicos u olfativos). Al respecto, se cree que cualquier sistema
inter-hemisfrico sub-cortical o inespecfico puede transferir seales olfativas
(Gordon, 1975), pero no as informacin especfica. Cmo se efecta este proceso en
los callosotomizados es un interrogante de momento inexplicable, ya que la mera
presencia de la comisura anterior (tras collosotoma total) no impide que se presente
un tpico sindrome de desconexin (McKeever y cois., 1981).
Lo anterior es de particular inters a la luz de un reciente caso descrito por
Gazzaniga y cois., (1979) de un paciente con comisurotoma completa quien, en un
lapso de dos aos despus de la ciruga, ha adquirido una notable capacidad
semntica para leer y denominar objetos vistos o palpados en el hemisferio derecho,
sin demostracin de incremento en la transferencia inter-hemisfrica (o sea,
por tcnicas psicofsicas, al pasarle a este paciente estmulos al hemisferio izquierdo,
no se presenta comunicacin de stos al hemisferio derecho). Por otro lado es un
tanto difcil aceptar que el hemisferio derecho de un adulto "desarrolle"
habilidades complejas lingsticas, ya que se sabe que ello no sucede sino hasta los
dos o tres aos de edad. Es posible que este paciente, por su mismo dao cerebral
que le ocasion el trastorno convulsivo, tuviera una organizacin hemisfrica bien
diferente de la de los normales y que, simplemente, el hemisferio derecho siempre
hubiera intervenido activamente en la solucin de estos problemas. Porqu, ante
tareas psicofsicas muy especiales este paciente tard un ao en demostrar sus
habilidades del hemisferio derecho, es cosa que queda por investigar, pero que muy
posiblemente se explique con base en efectos de entrenamiento en dichas tareas
especializadas, de atencin selectiva con uno u otro hemisferio y de variables
inherentes a las tareas mismas.
2. Funciones hemisfricas en "cerebros divididos''
a. Operaciones semnticas: siendo el HI dominante para lenguaje en la mayora de
la gente, los comisurotomizados escriben y ejecutan cuanta orden verbal se les pida
con la mano derecha. Ya se mencion que el signo de "apraxia con la mano izquierda" puede presentarse ms o menos indefinidamente tras una callosotoma (Zaidel y
Sperry 1977; Gazzaniga y col., 1967; Akelaitis, 1944). Esto parece deberse a que el
hemisferio izquierdo recibe y comprende la instruccin verbal, al contrario del hemisferio derecho, cuya capacidad lingstica es muy limitada. Para realizar la orden
con la mano izquierda (bajo control motor directo del hemisferio derecho) se necesitara que el hemisferio izquierdo enviara algn tipo de seal ya descodificada a nivel
101

semntico. Como el hemisferio derecho por su parte, no las descodifca adecuadamente por s solo, no gua la mano izquierda de modo consistente con la instruccin.
Los sndromes de desconexin ya citados llevaron a Geschwind (1962) a deducir
que el hemisferio derecho es un "hemisferio ciego y sordo para las palabras" (o sea
que recibe pero no comprende lo que ve y oye), "agrfico y astereognsico". Es esta
opinin discutible, por cuanto se explican funciones complejas del hemisferio
derecho con base en conceptos patolgicos y en lo que no procesa en lugar de
basarse en lo que procesa. Adems, el hemisferio derecho no carece por completo de
capacidad para lenguaje. Si bien la mayora de los comisurotomizados son incapaces
de transcribir con la mano izquierda un dictado oral, pueden arreglar con la mano
izquierda palabras sencillas con letras de madera (por, si, ac). La habilidad para
hacer arreglos elementales de palabras junto con incapacidad para vocalizar lo que
"escribieron" hace pensar que los canales de expresin verbal del hemisferio
derecho operen siempre y cuando no se requiera de una respuesta vocal (Levy y col.,
1974). Por ejemplo se pidi a un comisurotomizado que palpara a ciegas una pipa
con la mano izquierda: no supo decir qu era, pero dibujo la representacin. Al
escribir lo palpado, (con la izquierda), deline Pl, (Fig. IV-4), se detuvo y escribi
sin vacilar PENCIL (lpiz). Luego borr y manifest ignorar lo que haba tocado,
pero dijo que no era un lpiz (Levy cois., 1970). Para que el sujeto denomine
verbalmente los objetos palpados con la izquierda, necesariamente el hemisferio
izquierdo debe haber recibido las seales al respecto (por las proyecciones
extralemniscales ipsilaterales). Con base en los datos kinestsicos generados al
palpar el objeto, el hemisferio izquierdo "leera", un tanto a ciegas, parte del
mensaje que, si es corto y familiar, puede descifrarse. Si es complejo el hemisferio
izquierdo "confabulara" una respuesta verbal basada en seales incompletas y
vagas (por ejemplo, la P de "pipa"). En estos casos parece como si los sistemas
atencionales se plegaran ante las operaciones realizadas por el hemisferio dominante
para la funcin emisora (hemisferio izquierdo) e ignoraran las seales generadas en
el hemisferio que recibe la llegada sensorial ms importante (seales lemniscales
contralaterales). Es posible pensar que parte del "arrastre" ejercido por las
respuestas al azar del hemisferio izquierdo (que se difunde a la mano izquierda), sea
resultado de tal proceso selectivo de la atencin sobre la respuesta verbal
(Kinsbourne, 1973).
FIGURA IV-4. Efecto de "arrastre" del hemisferio sobre la percepcin dei hemisferio derecho. El
sujeto comisurotomizado palp una
pipa con la mano izquierda y la
dibuj (abajo). Al escribir el nombre
de lo palpado, comenz el segmento
Pl y continu escribiendo "Pencil"
(tomado de Levy y cois., 1972).

102

b. Operaciones visuales semnticas: siempre y cuando el hemisferio izquierdo reciba la seal, cualquier estmulo grfico simblico se descifrar adecuadamente. Pero
si el hemisferio derecho es el que "ve" la palabra, entonces el sujeto no sabe
responder. La llegada uni-hemisfrica de un estmulo visual se logra controlando el
tiempo de exposicin (con un taquistoscopio) de modo que los ojos no tengan
tiempo de rastrear el campo, y el estmulo no se proyecte sino en una hemiretina. En
ausencia del esplenio, los estmulos visuales que llegan a un solo lbulo occipital no
generan actividad directa en el hemisferio opuesto, el cual "ignora" lo que vio. La
seccin del esplenio (respetando la parte media del cuerpo calloso) deja la posibilidad de identificar semejanzas y diferencias entre objetos percibidos principalmente
por el hemisferio derecho. En un experimento, el sujeto comisurotomizado ve en el
hemicampo izquierdo (hemisferio derecho) el dibujo de un objeto. Posteriormente,
tras una pantalla, debe palpar con la mano izquierda varios objetos y decir cul era
igual al que vio en la proyeccin, cosa que estos sujetos hacen sin dificultad; en
cambio, no pueden denominar verbalmente ni lo visto, ni lo palpado (Gazzaniga,
1966). Siempre y cuando la respuesta se emita en trminos consonantes con el modo
de operar del hemisferio activado, no parecen existir dificultades. Si el hemisferio
derecho percibi un estmulo y la respuesta debe hacerse en trminos de "igual",
"anlogo", "diferente", las tareas se realizan adecuadamente, pero si se pide el
nombre, ste no es retribuible por el hemisferio derecho. Con la mano izquierda se
reconocen objetos incluidos en la clase a la cual pertenece el estmulo proyectado
visualmente al hemisferio derecho, aunque formalmente no sean idnticos (por
ejemplo, una llave de candado y una llave de automvil). Sin embargo, debe
recordarse el paciente de Gazzaniga y cois., (1979) que parece haber desarrollado
una buena capacidad de procesamiento semntico con el hemisferio derecho en
ausencia de transferencia significativa.
Levy y cois., (1970) sugieren que el hemisferio derecho respondera ms por
analoga que por semejanza formal. La capacidad de "razonamiento analgico"
del hemisferio derecho est limitada por la dificultad implcita en la categorizacin
por realizar. La identificacin de "igual a" o de "diferente de" implica establecer
relaciones lgicas entre clases de objetos. Las relaciones de clases lejanas e inclusivas
requieren de niveles de codificacin semntica muy altos, y no parecen realizarse
sino mediando el hemisferio izquierdo. Sin ser capaces de denominar lo palpado con
la izquierda, los comisurotomizados sealan nombres impresos de los objetos
relacionados con el estmulo: habiendo palpado un lpiz con la izquierda, entre cien
palabras impresas reconocan la relacin entre "tinta", "papel" o "instrumento
para escribir" con lo que haban palpado, pero no asociaban "comunicacin" con
lpiz (Sugishita, 1978). Asimismo es posible obtener que el paciente, al ver una
palabra impresa en su campo visual izquierdo (hemisferio derecho), encuentre otra
palabra que rime con la que vio en el HD, aunque no la hubiera podido leer (Zaidel y
col., 1981). El hemisferio derecho operara pues, sobre relaciones directas que no
impliquen permutaciones conceptuales, semnticas o fonolgicas (aunque s
ideogrficas) de los datos originales. Esto explicara porqu los comisurotomizados
pueden escribir con la izquierda palabras concretas, pero no as verbos o palabras
103

abstractas y que puedan hallar asonancias y efectuar una especie de reconocimiento

ideogrfico de palabras familiares.
c. Operaciones visuales no semnticas: resulta difcil describir procesos eminentemente no-verbales como los del hemisferio derecho en trminos verbales, por lo cual
se proceder a una descripcin de comportamientos ms que a una explicacin terica o taxonmica. En general, el hemisferio derecho es dominante para discriminar
formas irregulares o de carcter poco estructurado. El nmero de puntos en un
muestrario se calcula mejor en el campo visual izquierdo (CVI-hemisferio derecho)
en lapsos cortos, pero en lapsos ms largos, surge la ventaja del campo visual
derecho (CVD-hemisferio izquierdo). Parece que el hemisferio derecho procedera
de modo global "calculando" rpidamente los elementos centelleados en el campo
visual izquierdo, sin contarlos. Esto lleva a pensar que el hemisferio derecho es
incapaz de sumar o restar ms de dos dgitos (Teng y col., 1974). El hemisferio
izquierdo es ms lento porque "cuenta" uno por uno los elementos y si en el
experimento anterior, se permite suficiente tiempo, se observa la supremaca
esperada para operaciones semnticas o de clculo. Paradjicamente, si se
proyectan dos muestrarios simultneamente a ambos hemicampos, entonces slo se
informa lo visto en el hemicampo derecho (hemisferio izquierdo), como si lo
proyectado al hemisferio derecho se ignorara (Teng y col., 1973). En este caso los
datos susceptibles de anlisis verbal parecen ocupar toda la atencin, por lo cual se
descrtalo visto en el hemisferio menos dominante. Dicho efecto de "oclusin" del
hemisferio no dominante por parte del hemisferio dominante slo se observa bajo
condiciones de simultaneidad de llegada del estmulo a ambos hemisferios.
La oclusin de un hemisferio por su contraparte depende del tipo de tarea
implcita en el problema. Si el material involucra operaciones no-verbales, entonces
el hemisferio derecho ocluye al hemisferio izquierdo y se niega lo visto en el CVD
(hemisferio izquierdo). Al presentar rpidamente en el centro de fijacin una serie
de figuras quimricas (Fig. IV-5), el hemisferio izquierdo "ve" la parte derecha de la
foto y el hemisferio derecho "ve" la parte izquierda de la foto. El sujeto deba
identificar entre tres caras completas presentadas en visin libre, cul haba visto en
la proyeccin. Sorprendentemente estos sujetos siempre indicaban la cara completa
correspondiente a la mitad izquierda de la composicin quimrica y no
manifestaban haber observado nada anmalo, como si el estmulo en el hemicampo
derecho (hemisferio izquierdo) no se hubiera visto (Levy y cois., 1972). Siendo el
hemisferio derecho dominante para discriminar caras, ser el estmulo dirigido a
dicho hemisferio el que se procese preferencialmente y el que se complete a expensas
de seales, probablemente dbiles y mal conformadas, generadas en el hemisferio
izquierdo por la parte derecha de la foto. Pero, si habiendo aprendido previamente
los nombres de las caras, se le peda al sujeto el nombre de la persona de la foto, en
general se tenda a mencionar el nombre correspondiente a la mitad derecha de la
composicin (hemisferio izquierdo). O sea, el tipo de respuesta exigida "arrastra" la
percepcin del hemisferio izquierdo aunque sta haya sido ocluida e
incompletamente procesada. Por la escasa eficiencia izquierda para tales
104

operaciones, haba un alto nmero de errores y de respuestas dobles (decir haber

visto a Mara y a Pepe) acompaadas de gran perplejidad por parte del paciente.

FIGURA IV-5. Figuras quimricas. Al mostrar taquistoscpicamente la figura 2-3, el sujeto

comisurotomizado indica haber visto la cara 2 completa. Al pedirle el nombre de la persona vista,
se confunde indica a Pedro y a Juana (segn Levy y cois., 1972).

As pues, segn la operacin y la respuesta exigida, el cerebro llama a memoria

los datos confinados en uno u otro hemisferio. Cuando el hemisferio derecho
predomina en la operacin (como en discriminacin de caras), pero se exige una
respuesta verbal, aparecen las mencionadas "intrusiones" por parte del hemisferio izquierdo as como el supuesto viraje de la atencin hacia los datos en l
almacenados. La bsqueda de datos hacia el lado ms consonante con las premisas
de las preguntas se ilustra en el experimento del diagrama IV-6. Cada dibujo es
simtrico y se relaciona con los objetos presentados en visin Ubre tanto desde el
punto de vista formal como conceptual. Si se pide "sealar el objeto parecido al de
la proyeccin", la respuesta se refiere al objeto conjugable con el estmulo de la
izquierda (hemisferio derecho). Pero cuando la premisa implica clasificar
conceptualmente el estmulo proyectado y el objeto visto, mediante preguntas tales
como: "seale el objeto que se empleara con el que vio en la pantalla", entonces se
escogen objetos relacionados conceptualmente con el estmulo proyectado en el
hemicampo derecho (hemisferio izquierdo), (Levy, 1974). Ante el apareamiento por
semejanza espacial del primer caso, se llamaban a memoria los datos confinados de
modo no semntico en el hemisferio derecho; ante el juicio conceptual (inclusin de
clases) del segundo ejemplo, se inverta el llamado a memoria, y se evocaba una
seal en el hemisferio izquierdo codificada en trminos simblicos.
d. Operaciones no-semnticas somestsicas: en general los comisurotomizados
muestran niveles normales para funciones somestsicas elementales. Las respuestas
a sensibilidad superficial y profunda, sentido de la vibracin y posicin,
discriminacin de dos puntos y localizacin de un estmulo son normales (Corkin y
cois., 1970). En cuanto a la capacidad de localizar estmulos aplicados en una parte
105

FIGURA IV-6. Dibujos perceptualmente simtricos y anlogos.

Segn las caractersticas de la
demanda, el sujeto (comisurotomizado) responde en trminos congruentes con el lenguaje de uno o de
otro hemisferio. Si se le pide que
indique, en un muestrario, el
estmulo que "va con" lo que vio,
seala la parte correspondiente al
campo visual izquierdo (HD), o sea,
seala el queso, las gafas y la
cuchara. Si se le pide el nombre o el
uso de lo que vio, indica lo que
incide en el campo visual derecho
(HI), o sea, indica el sombrero, el
carretel y el tenedor (segn Levy,
1974).

del cuerpo con la mano opuesta, ello depende del tipo de estimulacin y del paciente
(Gazzaniga y col., 1968; 1963). Sin embargo, las asimetras somestsicas interhemisfricas se ponen de relieve cuando se trata de tareas complejas. Milner y Taylor (1972) demostraron la relativa especializacin del hemisferio derecho para recordar estmulos hpticos complejos (Fig. IV-7) que se deban tocar tras una pantalla.
Luego de cierto lapso (hasta dos minutos), se deba reconocer la primera figura entre
las dems figuras semejantes palpadas. Los aciertos eran significativamente
superiores con la mano izquierda (hemisferio derecho) que con la derecha
(hemisferio izquierdo).
xomlnodor

sujeto

FIGURA IV-7. Figuras de alambre de Julesz. Se presenta una de

ellas tras de una pantalla y luego de
un lapso (15 a 90 segundos), el
sujeto debe reconocerla entre las
dems. La ventaja de la mano
izquierda (HD) es prominente en los
comisurotomizados.

Levy-Agresti y col., (1968) demostraban asimismo una marcada superioridad

del hemisferio derecho (mano izquierda) para identificar la representacin bidimensional desdoblada de una estructura tri-dimensional que se palpaba con la
mano. La tarea se realizaba mejor con la mano izquierda que con la derecha. Es
ms, la estrategia variaba radicalmente segn que se empleara una u otra mano: con
la mano izquierda (hemisferio derecho) no se observaban verbalizaciones y el
individuo proceda silenciosamente, mientras que con la derecha (hemisferio
izquierdo), trataba de describir en voz baja las caractersticas de los modelos y de
"traducirlas" al plano bidimensional, lo cual dificultaba la tarea e incrementaba los
106

errores. Esta aprehensin "intuitiva" de formas no estructuradas se ilustra en el

procesamiento hemisfrico selectivo de diferentes tipos de geometra (eudidiana,
afn, proyectiva, y topolgica). Con una mano detrs de la pantalla, el sujeto
comisurotomizado deba reconocer la figura que llenara los requisitos de los diseos
vistos en el muestrario. Cuando las figuras eran "abiertas" y poco estructuradas, las puntuaciones eran superiores con la mano izquierda que con la
derecha. Pero en cuanto ms requisitos de geometra eudidiana exigiera el
problema, mejor la ejecucin con la mano derecha (Franco y col., 1977). As mismo,
Nebes (1971) demostr una definida superioridad de la mano izquierda (hemisferio
derecho) para inferir el tamao de un crculo a partir de un fragmento de
circunferencia palpado. De momento es difcil dictaminar sobre la constelacin de
condiciones tanto de la tarea como del individuo mismo, las cuales hacen que en un
momento y en un contexto dado, se active preferencialmente un hemisferio. Se ha
especulado que las figuras estructuradas (basadas en geometra eudidiana) se
prestan a una inspeccin analtica y que las figuras irregulares y poco estructuradas
se prestan ms a un anlisis global, menos de detalle y menos "secuencial". La
dicotoma "analico-geslltico" para referirse a las operaciones respectivas del
hemisferio izquierdo y derecho es cuanto ms incompleta, como se discute a lo largo
de este captulo. Es evidente que, en el momento, faltan datos acerca de cules son
las caractersticas de estmulo a las cuales responde mejor cada hemisferio.
e. Operaciones motoras: desde las primeras comisurotomas, se describi la
apraxia con la mano izquierda para rdenes verbales (Akelaitis, 1944). Tambin es
posible observar dificultades para escribir y denominar objetos palpados con la
mano izquierda, en presencia de una buena habilidad para efectuar gestos y mmica
(o sea, defectos de escritura con la izquierda sin apraxia con la izquierda). Este
fenmeno parece darse en callosotomas que respetan la parte anterior del cuerpo
calloso (Gersch y col., 1981) lo cual sugiere la neta disociacin de funciones entre
corteza pre-rolndica y retro-rolndica. Posteriormente, se estudi un fenmeno
similar con la mano derecha ante premisas que se codifican mejor con el hemisferio
derecho as como el curioso fenmeno de la "mano ajena". Este ltimo consiste en
que, tras lesiones en el hemisferio izquierdo (partes anteriores), adems de
perturbaciones afsicas, la mano derecha ejecuta gestos y movimientos
independientes de la programacin conciente o deliberada del sujeto (Goldberg y
cois., 1981), lo que puede llevar a sensaciones de extraeza, sorpresa o frustracin,
como en la pelcula del doctor Strangelove. Adems, los comisurotomizados copian
mejor con la mano izquierda representaciones tri-dimensionales y son ms eficientes
para calcular la longitud de segmentos y posiciones (Gazzaniga, 1967). Lo anterior
sugiere la dominancia del hemisferio derecho y la ausencia de comunicacin con el
hemisferio izquierdo caso de lesin en el cuerpo calloso o en el hemisferio derecho
mismo.
D. ESTUDIOS DE DESCONEXIN EN AGENESICOS DEL CUERPO
CALLOSO
El deficiente desarrollo (parcial o total) del cuerpo calloso se conoce como
agenesia del mismo. La enorme masa de tejido cerebral que no se gesta al ser
107

atrfica dicha comisura y los concomitantes patolgicos (quistes, hidrocefalia) que

pueden acompaar o resultar de esta condicin ocasionan a veces retardo mental
y/o trastornos convulsivos. Los agensicos se han estudiado como modelos
"naturales" de cerebros divididos. Solamente un estudio ha equiparado la etiologa
y extensin de la agenesia (rara vez es total), la inteligencia y edad, factores stos que
inciden en el desempeo en las tareas neuropsicolgicas y que resulta en hallazgos
contradictorios o negativos (Chiarello, 1980).
El reconocimiento y discriminacin sensorial unilateral, la fuerza y coordinacin
unimanual, la ventaja del campo visual derecho (hemisferio izquierdo) para
reconocer letras, y las pruebas de amital sdico y de preferencia del hemisferio
izquierdo por ciertos estmulos verbales indican que, en los agensicos se da un grado considerable de transferencia y lateralizacin inter-hemisfrica (Chiarello, 1980;
Ferris y col., 1975), pero no as una funcin inter-hemisfrica completamente
normal. Se han encontrado defectos de coordinacin digital bi-manual (Dennis,
1974; Saverwein, 1981), en discriminacin somestsica bilateral simultnea (Field y
cois., 1978) y en localizacin contralateral de la estimulacin tctil aplicada en un
hemicuerpo. Ferris y Dorsen (1975) sugieren una pobre programacin sobre el
interjuego de inhibiciones y excitaciones de las partes homologas hemisfricas, pero
es difcil saber si ello se debe a la ausencia del cuerpo calloso en s, o a la presencia de
las condiciones patolgicas asociadas. Como el cuerpo calloso evocara contornos
de inhibicin en el punto contralateral a una estimulacin hemisfrica (Asanuma,
1962) Kinsbourne (1973) sugiere que el cuerpo calloso inhibira la salida motora
ipsilateral; caso de faltar esta comisura, las rdenes saldran indiscriminadamente
por ambos hemi-cuerpos. Asimismo, los estmulos llegaran ipsilateralmente a
ambos hemisferios con lo que surgira cierta competencia anormal de estmulos ya
que faltaran los contornos inhibitorios alrededor del punto de excitacin. Esto
sobrecargara el hemisferio izquierdo, ya de por s deficiente en aspectos lingsticos con lo que sobrevendra una deficiencia marcada en los agensicos del cuerpo
calloso para procesar aspectos complejos de retribucin continua de datos, de
comprensin de elementos sutiles de la sintaxis y del contenido semntico y de
capacidad para establecer relaciones sintagmticas y paradigmticas (Dennis, 1981).
Probablemente la integracin inter-hemisfrica "casi-normal" de los agensicos
se realice por comisuras sub-corticales y por remanentes del cuerpo calloso as como
por una mayor elaboracin de las vas ipsilaterales y de sistemas corticofugales
que permiten hacer el mejor uso posible de un sistema comisural diferente del de los
normales.

La dominancia izquierda para lenguaje no es absoluta y el hemisferio derecho

parece jugar cierto papel, de menor importancia, pero probablemente indispensable
para una funcin lingstica e intelectual normal. Gentica y embriolgicamente
existen evidencias de asimetras anatmicas que favorecen el desarrollo de ciertas
zonas del hemisferio izquierdo las cuales, grosso modo, corresponden a las regiones
108

clsicamente asociadas con el control del lenguaje as como el de ciertas regiones

parieto-occipitales derechas, probablemente involucradas en el procesamiento de
conglomerados no verbales. El hemisferio derecho puede efectuar juicios semnticos
inter-modales y desarrollar ciertas funciones no verbales, bsicas para la supervivencia. Por otro lado, ambos hemisferios contribuyen paralela e integradamente en la solucin de problemas y ambos conforman lo que se denomina
"inteligencia". De hecho, ambos son necesarios para resolver pruebas intelectuales
que no exigen una respuesta verbal explcita, tipo matrices de Raven (Zaidel y cois.,
1981). En todo problema, la mxima eficiencia se logra cuando ambos hemisferios
trabajan en "lo suyo" y no se sobrecargan con operaciones para las cuales no son
dominantes (Franco y col., 1977). Sin embargo, en los comisurotomizados, el xito
final de la respuesta parece depender ms del lenguaje en el cual se hayan planteado
las premisas del problema que del procesamiento preferencial de los datos
perceptuales. La hiptesis de que las premisas del problema determinan en gran
parte el hemisferio activado concordara con el modelo de Kinsbourne (1973), y de
Heilman (1977) y Bowers y cois., (1981) segn quienes el procesamiento preferencial
de un hemisferio no est dado tanto por caractersticas hemisfricas diferenciales
sino por los diversos niveles de activacin ante ciertos estmulos. Que los hemisferios
funcionan a manera de compuertas para ciertas condiciones se sustenta con el
hallazgo de que, bajo sugerencia hipntica a sujetos comisurotomizados en el sentido de experimentar dificultad para hablar (instruccin que, se supone, aumentara la
activacin del hemisferio derecho por inhibicin hinptica del izquierdo), estos
sujetos en realidad, mostraban una notable mejora en la dificultad que tenan
normalmente para ejecutar rdenes verbales y para denominar objetos palpados con
la mano izquierda (HD) (McKeever y cois., 1981).
Como se dijo, la integracin inter-hemisfrica se efecta tanto por sistemas
comisurales como por sistemas corticofugales y alertantes. La funcin
neurofisiolgica del cuerpo calloso de crear contornos inhibitorios alrededor de los
puntos de excitacin ocurridos en el hemisferio opuesto contribuye a realzar y
aclarar las seales all generadas. Por esto, los agensicos del cuerpo calloso no
tendran un buen control sobre sus emisiones motoras, con el resultado de un pobre
control de musculatura distal bilateral (Saverwein y cois., 1981). Sin embargo, la
unidad integrad va humana se manifiesta incluso en comisurotomas totales. Un
bellsimo ejemplo del concierto operativo lo da la pacienta comisurotomizada a
quien se le proyect en el CVI un dibujo de una mujer "sexy". Esta seora se
ruboriz y con obvios signos de perturbacin se ri disculpndose sin poder decir,
empero, de qu se rea ni de qu se disculpaba.
IV. ASIMETRAS INTER-HEMISFERICAS EN NORMALES
Con base en los hallazgos clnicos en pacientes con lesiones uni-hemisfricas
y en pacientes comisurotomizados se ha intentado hacer modelos generales que
expliquen (y que detecten por medio de experimentos) las asimetras hemisfricas en
los normales. Desgraciadamente la experimentacin psicofsica con normales es tan
109

variable segn la tarea impuesta, segn el sujeto y segn el sexo, que las respuestas
obtenidas en muchos casos, aunque indiquen una asimetra de respuesta, no pueden
interpretarse directamente como una funcin preferencial de un hemisferio sobre
otro. En muchos casos delatan efectos de cooperacin inter-hemisfrica ms que de
diferencias o de atencin y no necesariamente revelan diferencias funcionales. Por
otro lado, en la bsqueda de una dicotoma clara que discrimine a ambos
hemisferios, en muchos experimentos se han pasado por alto variables importantes
de tarea que pueden alterar radicalmente la direccin de la asimetra en las
respuestas. Por ejemplo, si un mismo estmulo difiere de otro en una caracterstica,
los juicios de igualdad son ms rpidos con el hemisferio derecho que con el
izquierdo, pero si difiere de otro en dos caractersticas, no hay diferencias en los
tiempos de reaccin con ningn hemisferio (Fairweather y cois., 1982). Entre las
variables que deben considerarse en los estudios citados ms adelante y que se
prestan a interpretaciones erradas se encuentran: 1) variables de tarea. Por ejemplo,
si la carga de informacin del estmulo excede cierto lmite, se tiende a codificarla
verbalmente, por lo que surge el efecto de ventaja del hemisferio izquierdo. Esto es
tanto ms probable cuanto que la gran mayora de experimentos con "normales" se
realizan con estudiantes universitarios acostumbrados a resolver diversos problemas
por lgica formal y verbal. Asimismo, si la carga de memoria implcita en la tarea es
alta (por ejemplo, alargando el lapso entre ia presentacin del estmulo y la
respuesta), mayor la tendencia a recurrir a estrategias verbales (Hannay, 1979). Ante
un mismo estmulo, por otra parte, pueden observarse netas asimetras en favor del
hemisferio izquierdo si la respuesta es vocal, y en favor del hemisferio derecho si la
respuesta es manual, en experimentos de tiempo de reaccin (Bashore y cois., 1982).
Otras variables de tarea que pueden hacer cambiar la direccin de las asimetras
perceptuales son: el nivel criterio, el nmero de ensayos de prctica
pre-experimental y el nmero de ensayos en el experimento mismo, el que la
respuesta sea de semejanza, de diferencia o de igualdad y la rapidez y precisin
exigida en una tarea. Por ejemplo, el hemisferio derecho es superior al izquierdo para discriminar caras (Suberi y col., 1977; Hilliard, 1973); pero si el sujeto se ha
familiarizado previamente con los rostros estmulo, las respuestas son ms rpidas
en el CVD (HI) (Marzi y cois.. 1977).
Entre las variables inherentes al material de la tarea, se cuentan las de
modalidad, grado de susceptibilidad a ser verbalizadas, dificultad, y presentacin
espacial. La ventaja de un hemisferio se amplifica si la tarea por resolver y los
trminos de las respuestas deben darse en un lenguaje congruente con el
procesamiento preferencial de dicho hemisferio. Si a iguales demandas perceptuales
se exigen tareas semnticas o de anlisis de detalles, surge la ventaja del hemisferio
izquierdo, pero si se exigen tareas espaciales, no verbalizables, surge la ventaja del
hemisferio derecho.
Finalmente, entre las variables organsmicas que pueden afectar radicalmente la
direccin de la asimetra en una tarea se cuentan: el grado de zurdera o de destreza;
los antecedentes familiares de zurdera; el sexo; la edad; el nivel intelectual; la
110

educacin, as como las habilidades espedficas personales verbales y espaciales y el

"estilo cognitivo" de cada sujeto.
Todo lo anterior ha llevado a que hoy comiencen a buscarse "constelaciones" de
condiciones sujeto-contexto que determinen una tendencia general hacia cierta
asimetra. Ya no se buscan tanto "marcadores" de lateralidad como hace diez aos
ya que tales marcadores, si bien pueden ser estables en re-test o en diversos sujetos
(lo cual no siempre se cumple, particularmente en la modalidad auditiva segn
Sidtis, 1982), no necesariamente correlacionan con otros "marcadores" que, a
priori, parecieran semejantes. En razn de las variables de material, de tarea y de
sujeto ya mencionadas, son frecuentes las discrepancias y los resultados paradjicos, cuando no contradictorios. Simplemente, hoy se sabe que no es posible infer,
con base en un solo experimento, que un hemisferio es superior al otro para toda
una categora de operaciones complejas las cuales no necesariamente comparten las
mismas caractersticas. Por tanto, como sugieren Fairweather y cois., (1982) se
impone una revisin de las tendencias generales de los experimentos y la bsqueda
de constelaciones de condiciones sujeto-contexto que resulten en constantes
asimtricas.
Para orientar al lector sobre la interpretacin de los estudios mencionados a
continuacin, se exponen sumariamente las dos hiptesis ms conocidas que
intentan explicar las asimetras inter-hemisfericas. La primera de ellas se basa
particularmente en los hallazgos con comisurotomizados y con lesionados cerebrales
y es, bsicamente, una elaboracin de las formulaciones que se vienen haciendo al
respecto desde comienzos de este siglo. Supone que el hemisferio izquierdo es
dominante para tareas analticas, lineales o secuenciales, discretas, que exigen una
alta resolucin temporal y con demandas sobre la categorizacin y la verbalizacin.
El hemisferio derecho sera dominante para tareas globales, holsticas (de tipo
gestlltieo), que exigen un procesamiento en paralelo simultneo, viso-espacial y
topolgico, que implican una lgica no verbal y de momento mal conocida y mal
analizada cientficamente. De hecho, estos intentos de dicotomizar las funciones
hemisfricas no son totalmente vlidos ya que un procesamiento en paralelo no
necesariamente implica ausencia de detalle y de secuencia en el procesamiento. Por
otro lado, el bautizar una serie de funciones como analticas, y otra serie como
simultneas o gestllticas, en realidad no presta mucho servicio a la experimentacin
ya que no deja explcitos los trminos y caractersticas de los estmulos que, se
supone, sern procesados segn dichas funciones. Sin embargo, a falta de ms datos
neurofisiolgicos y psicofsicos, de momento es necesario recurrir a tales
constructos, sabiendo que no son realidades confirmadas ni generalizadas. Segn
dicho modelo, la mxima eficiencia se obtiene cuando el sujeto es muy lateralizado
(o sea, muy asimtrico hemisfricamente) y las funciones de un hemisferio no
"intruyen" en las del otro. Las mujeres y los zurdos tendran una organizadn
hemisfrica menos asimtrica, con mayor capacidad semntica por parte del
hemisferio derecho, lo cual se lograra a expensas de las habilidades propias del
hemisferio izquierdo.
111

Aunque ltimamente numerosos estudios contradicen la generalizacin absoluta

de este modelo para todos los individuos y para todas las modalidades, se trata de
una serie de postulados basados en experimentacin fuerte cuyos resultados parecen
consistentes como explicacin a muchos, pero a no todos, los fenmenos
asimtricos. Los proponentes de este modelo han sido muy numerosos, y entre los
ms notables se cuentan la escuela de Boston a cuya cabeza se halla Geschwind, la
escuela de Sperry (ganador del Premio Nobel de Medicina de 1981) y Levy y la
escuela de Montreal, con Brenda Milner.
El segundo modelo, propuesto por las escuelas de Kinsbourne y de Heilman
supone una asimetra atencional. La preferencia hemisfrica provendra de una
activacin selectiva, atribuida a un filtro atencional reticular y talmico que orienta
y activa selectivamente un hemisferio e inhibe el otro, cuando ste no es dominante
para las premisas de la tarea. Bowers y Heilman (1980) y Bowers y cois., (1981)
amplan este modelo atencional al demostrar que los estmulos verbales y los
no-verbales activan diferencialmente (preparan para la accin) los hemisferios y
configuran la unidad de la conciencia y de volicin. El resultado se manifiesta en
patrones asimtricos de respuestas. O sea, estos modelos suponen la existencia de
dos circuitos retculo-corticales, uno en cada hemisferio, relacionados con procesos
dedsorios y ejecutivos los cuales seran relativamente independientes en lo referente
al procesamiento hemisfrico y a la duracin de la actividad (levemente mayor para
el hemisferio derecho). Bowers y cois., (1981) proponen adems, que cada
hemisferio tendra su propio sistema de coordenadas para delimitar el hemi-espacio
exterior contralateral, por lo cual anotan la importancia de no confundir
hemi-campo sensorial (subjetivo) y hemi-espacio (exterior). De hecho, los sujetos
normales son ms eficientes para tareas espaciales cuando trabajan con la mano
izquierda en el hemi-campo izquierdo y vice-versa. Lo anterior se asocia con los
conocidos signos de lesiones derechas en los que se presenta negligencia del
hemi-campo contralateral y probablemente revela la funcin especfica de las clulas
parietales de fijacin visual y de programacin motora instrumental ya discutida en
ei captulo II.
Adems, la ejecucin dependera en parte, de la pre-activacin del hemisferio
involucrado la cual parece covariar tanto con la tarea en s como con la activacin
motora unilateral. Por ejemplo, el mantener los ojos y la cabeza orientados* hacia la
derecha facilita el aprendizaje de ciertas tareas verbales por supuesta activacin del
hemisferio contralateral, en este caso, el izquierdo (Lempert y Kinsbourne, 1982).
Asimismo, el mirar hacia la izquierda facilita algunas, pero no todas las tareas
viso-espaciales (Casey, 1981).
Ninguno de los modelos anteriores parece suficiente y completo como
explicacin de los fenmenos inter-hemisfricos. Es probable que ambos modelos
sean complementarios y que a ambos les falten elementos explicativos de fenmenos
particulares. Los estudios al respecto son complejos y difciles de instrumentar,
particularmente en normales. Tambin son difciles de interpretar, puesto que es
112

inevitable, en el momento actual de la tecnologa, hacer extrapolaciones basadas en

macrorespuestas y en procesos globales, resultantes de los procesos microgenticos
que se cree, son los nicos inscritos en el alambrado hemisfrico. Lo dems, o sea,
las macrorespuestas que el psiclogo observa, parece corresponder al "software"
del cerebro. O sea, que en el momento, se toman como realidades fisiolgicas,
procesos epigenticos y molares que probablemente no estn inscritos en ninguna
parte y que resultan de la conjuncin de condiciones externas.
A. FUNCIONES A UDITIVAS UNI-HEMISFERICAS
Por la aparente bilateralidad anatmica de las proyecciones auditivas,
resultaba difcil establecer diferencias funcionales como no fueran las resultantes de
lesiones en lbulos temporales (Milner, 1963). Se sabe que la va auditiva
contralateral activa un mayor nmero de clulas en corteza auditiva e inhibe la va
ipsilateral: con base en los estudios de Tunturi (1946) y de Rosensweig (1951),
Kimura (1961) propuso que, bajo condiciones de simultaneidad de llegada de un
estmulo auditivo a ambos odos (paradigma de estimulacin dictica de Broadbent
(1954) ), la va fuerte contralateral ocluira a la dbil ipsilateral. Por esto, los
estmulos verbales que llegan al odo opuesto (hemisferio dominante) se perciben y
recuerdan con mayor claridad que los que llegan al odo ipsilateral. As, el "cinco"
recibido en el odo derecho predomina y se informa primero que el "cuatro" recibido simultneamente en el odo izquierdo. Las seales generadas por el "cuatro", a
la vez que ocluidas por la va dominante, se procesan en primera instancia en el
hemisferio derecho el cual opera deficientemente sobre este tipo de informacin y
debe transmitirla al hemisferio izquierdo (Fig. IV-8). En general los diestros
normales y muchos zurdos repiten y recuerdan preferencialmente los dgitos
recibidos en el odo derecho, lo que se reconoce como efecto de ventaja del odo
derecho (VOD) y se ha empleado en centenares de experimentos de neuropsicologa.
Entre sus principales aplicaciones se cuenta la investigacin sobre el desarrollo de la
dominancia cerebral para el lenguaje en nios, las asimetras en el procesamiento
hemisfrico ante diversos estmulos auditivos (de tipo verbal o no-verbal), las
diferencias en la organizacin hemisfrica en hombres y mujeres, la educacin, el
idioma y, en particular, la bsqueda de un instrumento no invasivo que permita
predecir la dominancia hemisfrica para el lenguaje. Como ya se indic
anteriormente, el grado de asimetra en una respuesta ante una tarea perceptual no
debe tomarse al pie de la letra como una medida directa y absoluta de asimetra
funcional o fisiolgica. Ms adelante se discutirn las variables que pueden
contribuir a patrones asimtricos de respuestas y que no necesariamente revelan
diferencias funcionales a nivel cortical.
Por su parte, el hemisferio derecho puede ocluir al hemisferio izquierdo. Con
estimulacin dictica de notas musicales y tonos armnicos complejos, se manifiesta
una ventaja del odo izquierdo (VOI), lo que se ha interpretado como efecto de
la dominancia del hemisferio derecho para procesar caractersticas meldicas no
articuladas (Shankweiler, 1966). No todos los aspecto relacionados con el lenguaje
113

O!
CINCO

OD

^V
Pl

^fc^

'TRES'

| ^

AMPLIFICADOR

FIGURA IV-8. Esquema de estimulacin dictica. El amplificador

enva una seal simultnea ("cinco"
y " t r e s " ) a ambos odos. Por
tratarse de seales articuladas
verbales, se informa primero la
seal que va al odo derecho (HI) y
despus la seal que va al oido
izquierdo (HD).

hablado se procesan preferencialmente ?n el hemisferio izquierdo. Bajo paradigmas

de rivalidad dictica, las caractersticas relacionadas con la entonacin
(exclamativo, interrogativo, imperativo, etc.), se informan mejor con el odo
izquierdo que con el derecho, lo que sugiere que el hemisferio derecho opera
preferencialmente sobre los contornos psicofsicos de las ondas del lenguaje
(Blumstein y col., 1974). Adems, si bien la ventaja del odo derecho (VOD) es
relativamente estable en diestros para emisiones de consonantes, no lo es para
vocales aisladas, las que se informan indistintamente en ambos odos
(Studdert-Kennedy y cois.,1972). Esto, porque las frecuencias que conforman las
vocales no varan sustancialmente a lo largo de la emisin; en cambio, las
consonantes implican frecuencias muy transitorias, con cambios abruptos de menos
de 40 milisegundos. Dichas transiciones cortas y la alta carga de informacin
fontica de cada segmento parecen ser exclusivas del lenguaje humano y su
discriminacin diferencial es, en parte, lo que lleva a Lenneberg (1967) a pensar en
una "programacin biolgica del lenguaje".
La VOD es aparente, adems, en series de lenguaje no natural, grabado hacia
atrs (Kimura y col., 1968), tonos y cdigo Morse (Papgun y cois., 1972), de dnde
se ha inferido que el hemisferio izquierdo sera dominante para elementos
codificados, con alta carga de informacin acstica y con requisitos de una rpida
resolucin temporal. De hecho las excisiones quirrgicas de focos temporales
izquierdos conllevan una disminucin en la preferencia por informar los dgitos
enviados al odo derecho (Kimura, 1961). Asimismo, los lesionados izquierdos (pero
no los derechos) muestran un desmesurado aumento en el umbral de fusin de
clicks, o sea la frecuencia necesaria para que un sujeto informe haber percibido un
solo tono en lugar de dos (Lackner y col., 1973). Tambin denotan los pacientes
izquierdos marcadas dificultades para procesar secuencias cortas de tonos y
caractersticas de secuencias rtmicas (Milner, 1962). El hemisferio izquierdo,
adems, capta preferencialmente ciertas caractersticas de lenguajes no naturales y
de la msica, tales como el orden y la duracin de los tonos y la sucesividad de
sonidos que confiere el efecto de ritmo (Robinson y col., 1974). Todos los estudios
114

ya citados concuerdan con el hecho de que la voz humana (en condiciones naturales
o dicticas) aumenta el flujo regional sanguneo medido por istopos marcados en
reas posteriores izquierdas (Maximilian 1982) y con los centenares de estudios con
lesionados cerebrales uni-hemisfricos.
En cambio, la VOI (hemisferio derecho) es conspicua para caractersticas
sostenidas de la msica, como son los acordes (Kellar y cois., 1980), y el tono de la
emisin (Sidtis, 1980). Tras excisiones temporales derechas sobreviene una merma
significativa para discriminar la cualidad del sonido (timbre) y para recordar
patrones musicales (Milner, 1962). Los comisurotomizados en general slo
informan los dgitos recibidos en el odo derecho lo cual indica que los dgitos de la
va dbil, ipsilateral, no son transferidos adecuadamente al HI (Gazzaniga y col.,
1967).
Estos hallazgos indican tendencias generales, pero en ningn caso son constantes
y estables en diferentes grupos o incluso, en un mismo sujeto en diferentes sesiones
(Teng, 1981). Aunque hay quien sugiere que las series dicticas predicen
adecuadamente la dominancia cerebral izquierda, (Wale y col., 1981),
repetidamente se ha encontrado que las respuestas ante estimulacin dictica son
muy variables y poco estables. Segn Teng (1981), el 75% de los individuos con
dominancia derecha para el lenguaje muestra una VOD en series dicticas verbales.
Adems, la mayora de los autores dan por demostrado que las asimetras en favor
del odo derecho para series verbales y en favor del odo izquierdo para series
musicales son equiparables en grado, cuando en realidad, slo el 46% de los diestros
normales muestran igual grado de asimetra hacia uno u otro hemisferio ante series
verbales y tonales (Sidtis, 1982). Entre las variables que afectan el grado de asimetra
en la respuesta y su direccin se encuentran: los efectos de prctica, de que el sujeto
informe o no, cul estrategia utiliza para recordar la serie, los efectos de las
condiciones de atencin diferencial impuestas por la tarea y por las instrucciones y
los efectos de sexo y educacin (Birkett y col., 1982). Por ejemplo, el entrenamiento
en lectura hace variar la magnitud de la VOD (HI) ante series dicticas verbales, ya
que los analfabetos muestran una mayor VOD ante estos estmulos, probablemente
por efectos atencionales que difieren entre letrados e iletrados (Tzavaras y cois.,
1981). Asimismo, Tsunoda (1976) encontr que los japoneses muestran mayor
grado de VOD que los angloparlantes, lo que se atribuye a que el japons es un
idioma altamente fontico que impone an ms requisitos acsticos que el ingls.
El efecto de entrenamiento en una tarea ha sido ampliamente controvertido en
lo referente a la "lateralizacin" de la msica. Inicialmente, se encontr una
definida asimetra en favor del hemisferio derecho (VOI) para la msica (Spreen y
cois., 1970; Kimura, 1964). Al dividir los sujetos entre aquellos que saban teora
musical y aquellos que la ignoraban, se observaron resultados discrepantes. En
general, se ha encontrado una tendencia hacia la VOI (HD) para tonos complejos y
secuendales entre los msicos pero no as entre los no msicos (Kellar y col., 1980;
Goodglass y col., 1978). Sin embargo, otros estudios demuestran que
115

independientemente del entrenamiento en teora musical, todos los sujetos tienden a

presentar dicha VOI (Bryden y cois., 1982; Zatorre, 1979; Gaede y cois., 1978) y,
simplemente, el mayor entrenamiento musical aumenta la VOI (Mazzucchi y cois.,
1981). Por lo dems, otros estudios (con diferentes tareas que los anteriores,
obviamente) indican que, por el contrario, los msicos tienden a procesar la msica
en el hemisferio izquierdo mientras que los no. msicos la procesaran
preferencialmente en el hemisferio derecho (Johnson, 1977; Gordon y col., 1974;
Bever y col., 1974). Estos resultados parecan corroborarse con estudios
electroencefalogrficos como el de Hirshkowitz (1978) en el cual la estimulacin
musical aumentaba el bloqueo del ritmo alfa (o sea, activaba) en el hemisferio
izquierdo ms que en el derecho. O sea, parecera como si los msicos trataran la
secuencia meldica como un sistema lingstico y como si los no msicos la
recibieran de modo gestlltico y sin anlisis de detalle, por lo cual se procesara
mejor en el HD.
Esta serie de resultados un tanto disparatados se explica en parte con base en que
raros estudios utilizan exactamente el mismo tipo de tarea y de instrucciones.
Cambios atencionales mnimos pueden hacer variar el grado e incluso la direccin de
la asimetra en la respuesta. Adems, el procesamiento auditivo no es funcin nica
cortical, ya que comienza en tallo, sigue en diencfalo y termina en hemisferios
(ganglios bsales y corteza). As, de momento, no es posible saber si determinada
asimetra perceptual auditiva corresponde a un procesamiento diferencial cortical o
sub-cortical. Revisando los estudios electroencefalogrficos con potenciales
auditivos evocados, Sidtis (1982) concluye que stos son altamente variables en el
humano, ya que, slo a nivel de tallo, se han encontrado seis tipos diferentes de
patrones normales de respuestas. Probablemente, la variabilidad en las respuestas y
en las asimetras perceptuales aumenta en niveles superiores a tallo. Por experiencias
dicticas con lesionados cerebrales corticales y de ganglios bsales, se sabe que el
umbral de fusin de sonidos se efecta en corteza para series dicticas y en
sub-corteza para series monoaurales (Hosokawa y cois., 1981). Sidtis (1982) anota
que la variabilidad inter-sujetos e intra sujeto (en repetidas experiencias) es muy
alta, tanto para una misma tarea como para el grado de asimetra del HI para series
verbales y del HD para series no verbales. O sea, el modelo de Kimura es incompleto
puesto que supone que todos los sujetos poseen un sistema bilateral y asimtrico en
igual grado, cosa que no es cierta. Esta variabilidad cortico-subcortical en las
asimetras de diferentes sujetos, y la variabilidad en los estilos cognitivos y en las
estructuras sub-corticales hace que fcilmente se encuentren resultados discordantes
y contradictorios.
Como la mayora de los procesos complejos, tanto la msica como el lenguaje se
descodifican en ambos hemisferios de modo complementario. En condiciones
naturales, los hemisferios seran complementarios: de un segmento del discurso, el
hemisferio izquierdo operara preferencialmente sobre caractersticas temporales de
carcter co-articulado y de transidones muy rpidas, y el hemisferio derecho
operara sobre caractersticas armnicas complejas y sostenidas, as como sobre
116

ciertos elementos expresivos y emocionales. Esta conjuncin operativa resulta en un

ptimo procesamiento de las seales acsticas significativas, con una mxima
capacidad de almacenamiento y retribucin por parte de cada hemisferio. Debe
tenerse en cuenta, sin embargo, que los pesos especficos funcionales contribuidos
por cada hemisferio varan de persona a persona, varan segn el sexo, la zurdera y
los antecedentes familiares de zurdera, y no necesesariamente son detectados por
tareas de tipo perceptual, las cuales, como ya se dijo, no constituyen marcadores
perfectos de asimetras corticales.
B. FUNCIONES VISUALES
Los modelos del hemisferio izquierdo como "analizador temporal" y del
hemisferio derecho como "sintetizador espacial", adems de no ser enteramente
satisfactorios como explicacin para muchos fenmenos, parecen no ser
generalizables a todas las modalidades. Al igual que con las series dicticas, las
asimetras visuales son lbiles y varan considerablemente con mnimas variaciones
en el material por analizar, en las instrucciones, en el modo de respuesta (vgr.,
manual o vocal) y tambin varan segn el sexo, los antecedentes familiares de
zurdera y la educacin y familiaridad previa con los estmulos.
La instrumentacin experimental por excelencia, para detectar asimetras
visuales en normales es la presentacin taquistoscpica ya mencionada. Si un
estmulo se reconoce ms rpido o con menor nmero de errores cuando se presenta
en un campo visual, usualmente se dice que hay una preferencia hemisfrica para
dicho estmulo, extrapolacin sta que no debe tomarse al pie de la letra puesto que
est sujeta al mismo tipo de crticas ya expuestas a propsito de la interpretacin de
las series dicticas. Esto se discutir ms adelante.
No tan espectacularmente como los comisurotomizados, pero los normales
tambin muestran una superioridad del campo visual derecho (CVD) para palabras
o smbolos proyectados taquistoscpicamente, superioridad evidenciada en un
menor tiempo de reaccin o en un menor nmero de errores (Young y cois., 1980;
Hies, 1978; Dimond y cois., 1974). Los sujetos con educacin musical revelan una
clara ventaja para el CVD (HI) en la identificacin de notas musicales en el
pentagrama; en general, el CVD de los diestros es superior para decidir si una
combinacin de letras es "posible" en un idioma, independientemente de que
signifique algo (vgr., "prito" por oposicin a "phritwo" en espaol). Este efecto de
la familiaridad y de la experiencia previa con un estmulo se revela en que, si la tarea
es demasiado fcil o muy conocida, no se observan diferencias de campo visual o
incluso pueden revelarse tendencias a una superioridad del campo visual izquierdo
(CVI). Tanto en el CVD como en CVI se reconocen por igual palabras cortas,
concretas y muy familiares (Bradshaw, 1980; Bradshaw y cois., 1978) as como
dgitos arbigos. Para stos y para las letras aisladas se ha propuesto incluso, cierta
asimetra en favor del hemisferio derecho, supuestamente por su carcter altamente
grfico que permite procesarlos como signos ms que como smbolos, para lo cual el
117

HD es ms eficiente (Bashore y cois., 1982; Bezner y col., 1979). En general parece

que en cuanto ms difcil una tarea verbal, ms asimetra en favor del CVD es de
esperar. Suberi y col., (1977) proponen que los juicios de semejanza son ms fciles
que los de diferencia por lo cual, ante estmulos verbales y juicios de diferencia, hay
una alta eficiencia del CVD, y ante estmulos no verbales y juicios de diferencia hay
una alta superioridad del CVI. Ante juicios de semejanza, las asimetras en favor de
uno u otro hemicampo son menos notorias. Sin embargo, ltimamente esta
generahzacin se ha discutido ya que, analizando el tipo de tarea, de material y de
respuesta, se presentan netos cambios en la direccin de las asimetras debidos a
variaciones mnimas en cualquiera de estos factores (Fairweather y cois., 1982). Por
ejemplo, se mencion una ventaja del hemisferio derecho para tiempos de reaccin
para denominar una letra verbalmente, pero no as para emitir una respuesta manual
(Bashore y cois., 1982). Asimismo, este tipo de asimetras (o, al menos, la magnitud
en que se dan) depende de caractersticas semnticas del estmulo tales como: la
familiaridad de la palabra; el que sea altamente predecible (probabilidad de que, en
un idioma dado, una letra siga a otra); el nmero de alternativas perceptuales y
semnticas (bebo es una alternativa perceptual de dedo en espaol y tambin es una
alternativa semntica de tomo); el grado de abstraccin y el tiempo de su
adquisicin. Este efecto de falta de familiaridad con un estmulo verbal se
demostrara en las simetras en las respuestas en ambos hemicampos ante letras en
sujetos con dificultades de lectura (Pirozzolo y col., 1979; Marcel, 1974), quienes
tratan indistintamente las letras y las palabras y no activan de preferencia ningn
hemisferio puesto que los estmulos no les son significativos.
La superioridad del hemisferio derecho en tareas visuales se manifiesta en la
precisin para calcular el nmero de elementos de un muestrario (Kimura, 1969). La
presentacin en el CVI favorece la discriminacin de tri-dimensionalidad (Levy,
1974; Trevarthen, 1974) as como de efectos estereoscpicos de percepcin de
profundidad en dibujos bi-dimensionales (Carmon y col., 1969). Los juicios de
profundidad relativa de varios objetos, los de localizacin de un punto en el espacio
y de direccin e inclinacin de lneas oblicuas son ms acertados bajo presentacin
en el CVI-HD (Kimura, 1969). Ahora bien, el hecho de aparear un dibujo (para el
cual el CVI es ms eficiente) con un nombre arbitrario, hace que la ventaja del CVI
desaparezca y se den mejores respuestas con el CVD-HI. Lo ms interesante es que
la mera familiaridad con los dibujos atena el efecto de CVI (Hannay y cois., 1981).
De los estmulos ms trabajados y ms.controvertidos en taquistoscopa tal vez
se cuentan las caras. Como en los dems casos de respuestas perceptuales,
inicialmente se pens que la asimetra en favor de un hemisferio era absoluta. As, se
obtuvieron netas asimetras en favor del CVI en la percepcin, discriminacin y
memoria de caras (Hilliard, 1973), particularmente si stas llevaban expresiones
emocionales (Suberi y col., 1977). Lo anterior se explic con base en que, siendo el
HD superior al izquierdo tanto para caras como para expresiones emocionales, al
unir ambos factores, la asimetra se potencializara. Sin embargo, la ventaja del CVI
para caras puede disminuir e incluso virar hacia el CVD segn las instrucdones y el
118

material, segn los efectos previos de orientacin a la tarea (Galper y col.,1980) y

segn la familiaridad con las caras presentadas. De hecho, si los rostros son
altamente familiares, se observa una superioridad con el CVD (HI) segn Umilt y
cois., (1978) y Marzi y cois., (1977). Adems, se han observado poderosos efectos
de inter-accin de sexo por preferencia manual, siendo los hombres ms precisos en
ciertas y determinadas tareas de discriminacin de caras (Young y col., 1981).
La mayora de estos estudios se confirman por hallazgos con lesionados
uni-hemisfricos; muchas de las tareas experimentales se han inspirado en
observaciones clnicas con lesionados. En numerosos pacientes uni-hemisfricos
derechos se encuentra una marcada dificultad para resolver tareas de
reconocimiento o de discriminacin y memoria de caras.
C. FUNCIONES SOMESTSICAS EN AMBOS HEMISFERIOS
Es una observacin antigua que muchos ciegos leen Braille ms eficientemente
con la mano izquierda que con la derecha. Probablemente la presentacin de
configuradones espaciales de patrones de puntos y de depresiones facilite el
procesamiento inicial del hemisferio derecho. Obviamente, las seales somestsicas
all descodificadas en primera instancia en cuanto a su organizacin espacial,
tendran que generar seales pertinentes en el hemisferio izquierdo para su adecuada
descodifcacin semntica. Varney y col., (1975) describieron un efecto relacionado
con lo anterior: resulta ms fcil discriminar el nmero de puntos aplicados a la
palma de la mano derecha; pero la direccin de la presin ejercida por una barra
metlica es ms precisa en la mano izquierda. Los resultados son vlidos tanto si la
respuesta debe hacerse por visin, escogiendo una de varias lneas dibujadas en una
tarjeta, como por tacto, palpando barras en diferentes orientaciones (Benton y col.,
1978). Los patrones somestsicos con estimulacin sucesiva en dedos diferentes se
discriminan mejor con la mano derecha; con la izquierda se determina mejor la
configuracin espacial de 2 3 estmulos aplicados simultneamente a varios dedos
(Nachson y col., 1975). Todos estos resultados concuerdan con la nocin bsica de
que las funciones somestsicas primarias y los umbrales sensoriales se procesan por
igual en ambos hemisferios. En cambio el hemisferio derecho parece preferir el
anlisis de vecindades y conglomerados de estimulacin simultnea en general, y el
hemisferio izquierdo prefiere el de patrones temporales de sucesividad (no
necesariamente simblicos).
D. FUNCIONES MOTORAS UNI-HEMISFERICAS
Bajo ciertas condiciones es posible poner de relieve la superioridad motora del
hemisferio derecho (mano izquierda). Los experimentos que tratan de detectar esto
crean interferencia motora de tareas cognoscitivas simultneas con la actividad
manual y se han equiparado a los de competencia auditiva bajo estimuladn
dictica. .La mejor ejecucin manual se obtiene cuando la carga de demandas
simultneas se reparte entre ambos hemisferios. Si uno de ellos se sobrecarga con
119

varias operaciones simultneas, la ejecucin decrece (Dimond y col., 1974).

Siguiendo el modelo atencional de Kinsbourne, Lempert y col., (1982) proponen que
la distribucin de la activacin en ambos hemisferios vara segn el tipo de material
(verbal o no verbal) y tambin segn el campo sensorial estimulado. Si se realiza una
tarea verbal, el efecto de hemisferio izquierdo se realza al mover la cabeza o los ojos
hacia la derecha (activacin izquierda). Mientras se habla, por otro lado, se genera
cierta actividad motora "difusa" revelada en un incremento en los movimientos
expresivos de la mano derecha as como en los movimientos direccionales complejos
y en el nmero de oscilaciones musculares del brazo izquierdo (Kimura y col., 1981;
Kimura, 1973). Segn el modelo de Kinsbourne, lo anterior se explica con base en la
capacidad de activacin hemisfrica, la cual, caso de rebasarse, hace decrecer la
ejecucin.
El hemisferio izquierdo puede sobrecargarse exigindole soluciones semnticas a
la vez que movimientos con la mano derecha. Esto se obtiene bien sea contando,
vocalizando (pero no tarareando) y, a la vez, efectuando alguna tarea distal como
golpear rtmicamente con los dedos de la mano derecha; entonces una de las dos
ejecuciones se deteriora segn la atencin que se imprima a uno de los dos
problemas (Lomas y cois., 1976). La interferencia de la actividad manual sobre las
rimas que recita el paciente no se presenta si el sujeto ve sus manos o si no habla en
voz alta (Lomas, 1980); pero en cambio si la tarea consiste en hablar en prosa en vez
de rimar, la interferencia de la ejecucin manual se presenta con ambas manos y en
condiciones tanto de visin como de no visin de stas (Thornton y col., 1982). En
un estudio anlogo se comprob que cuando dos tareas son incompatibles (como
realizar construcciones con cubos, actividad sta que parece activar igualmente
ambos hemisferios y golpear rtmicamente con los dedos de la otra mano), la
ejecucin decrece bajo cualquier combinacin de mano-cubos y mano-ritmo
(Helligeycol., 1981).
E.

EFECTOS DE MEMORIA UNI-HEMISFERICA

El tratamiento ms eficiente de ciertas seales probablemente conlleva un

almacenamiento selectivo con mejor acceso a la memoria segn el hemisferio
involucrado en la tarea. En el captulo sobre lbulos frontales, se vio que los
"marcadores" temporales operan diferencialmente segn que se trate del LF
derecho o izquierdo. La terapia electroconvulsiva (TEC) unilateral en el hemisferio
izquierdo (a pacientes psiquitricos) conlleva prdida selectiva de memoria verbal
(Warrington y col., 1973) mientras que la terapia electroconvulsiva en el hemisferio
derecho merma la memoria para dibujos y caras (Berent, 1977), para grficas
viso-espaciales (Berent, 1976) as como para localizar sonidos en el espacio (Altman
ycols., 1979).
Algunas diferencias de memoria parecen ser ms efecto de la atencin sostenida
que de almacenamiento en s. Dimond, (1980) sugiere que la atencin a corto
trmino (5-10 segundos) sera mediada por el hemisferio izquierdo y que la atencin
120

sostenida sera mediada por el hemisferio derecho, lo cual puede explicar algunos
resultados interpretados previamente como fenmenos de memoria (Luria, 1977).
Es difcil determinar si la superioridad mnsica de un hemisferio respecto del otro
implica una preferencia en la grabacin, en la codificacin o en la retribucin de
datos incidentales o aprendidos. Como de momento la cuestin de los engramas y su
naturaleza no est resuelta, es difcil inferir cul o cules de los procesos citados se
efectan preferencialmente en un hemisferio.
En resumen, de la seccin anterior, puede concluirse que los hemisferios son
diferentes pero complementarios y que cada cual acta sobre caractersticas
especiales de los segmentos de informacin sensorial aferente. El procesamiento
diferencial parece relacionarse en parte con la experiencia que se tenga con la
informacin, segn que se haya aprendido a tratarla como cdigo o como patrn no
sintctico, y en parte, con las asociaciones lingsticas y fonolgicas de las seales
Las asimetras observadas durante la percepcin de estmulos complejos puede ser
funcin tanto de las diferencias inter-hemisfricas como de los diversos niveles de
procesamiento requeridos en cada uno de ellos. Por ejemplo, un estmulo complejo
puede constar de una parte lingstica, procesable por el hemisferio izquierdo y
de una parte meldica compleja, montada sobre caractersticas armnicas que
exijan una participacin especial del hemisferio derecho. Segn el peso del anlisis
exigido por la informacin, se revelar el papel de cada hemisferio o de ambos (caso
en el cual, a pesar de que los dos entren en juego de modo crtico, no se revelarn
diferencias generales puesto que sus efectos se "promedian").
V. ORGANIZACIN HEMISFRICA SEGN LA PREFERENCIA MANUAL
Y EL SEXO
A. PREFERENCIA MANUAL
Por preferencial manual se entiende la mano con la cual se es ms hbil. El
trmino se prefiere al de la lateralidad, para evitar confusiones con la lateralizacin
hemisfrica, o sea, con el concepto de asimetras inter-hemisfricas que no
necesariamente se reflejan en la preferencia manual. La preferencia manual no es
sino un aspecto de la asimetra cerebral. La preferencia manual se define por:
a) auto-evaluacin dictoma (soy diestro o zurdo); b) inventarios acerca de la
preferencia manual para diversas actividades, los cuales pueden sei dictomos ("uso
las tijeras con la derecha o con la izquierda") o graduados ("uso las tijeras siempre
con la derecha, a veces, rara vez, nunca"); c) observando la relativa eficiencia de
cada mano en rapidez, fuerza o precisin. Segn el tipo de cuestionario, los ndices
de zurdera-destreza varan entre hombres y mujeres y entre zurdos y diestros
(Birkett, 1977; Bryden, 1977). Para efectos de estudios de funcin hemisfrica, ha
suscitado mucho inters el saber cul de estas medidas se asocia con la preferencia
cerebral para el lenguaje. En readad ninguna de ellas es buena predictora de
funcin hemisfrica. La preferencia manual predice acertada, pero no
perfectamente, la asimetra izquierda para lenguaje en hombres diestros, pero su
121

confiabilidad es menor en mujeres, en zurdos y en individuos con historia familiar

de zurdera. Rara vez los zurdos son tan consistentes como los diestros en el empleo
de la mano preferida (Benton, 1959), siendo la zurdera un contnuum (al contrario
de la preferencia por la mano derecha que tiende a ser general y absoluta). El no
tener en cuenta la heterogeneidad de los zurdos, los antecedentes familiares de
zurdera (tanto en diestros como en zurdos) y el modo particular de respuesta a
cuestionarios dictomos o mltiples, he llevado a un buen nmero de contradicciones espreas (Bryden, 1977).
En cuanto a su prevalencia, a comienzos de siglo, tanto en los Estados Unidos
como en Australia, el porcentaje de zurdos (sujetos que escriban con la izquierda)
era de un 2 3%, ya que la zurdera se contrariaba sistemticamente pero hoy en da,
este porcentaje se ha estabilizado alrededor de un 11 13% de la poblacin en
dichos pases (Brackenridge, 1981; Levy, 1974). En pases subdesarrollados en los
que la zurdera se contrara, el porcentaje de gente que escribe con la izquierda es
bajo (alrededor de un 4.5% segn estimaciones globales de remisiones hospitalarias
en Bogot, Colombia).
B. DESARROLLO DE LA PREFERENCIA MANUAL
Desde las primeras horas de vida, se manifiestan asimetras motoras tales como
una mayor frecuencia de movimientos de cabeza hacia la derecha y marcadas
preferencias en el reflejo de la marcha con el pie derecho (Melekian, 1981;
Turkewitz, 1977). A pesar de oscilaciones y variaciones normales durante el
desarrollo, hacia los dos aos, el 11% de los nios emplea preferencialmente la
izquierda, lo cual concuerda con las estimaciones de zurdera en adultos; hacia esta
poca se establecen tambin claras preferencias en cuanto a frecuencia de
gesticulaciones, fuerza, sincesias y ritmo con la mano derecha (Ingram, 1970). La
mxima velocidad de lateralizacin manual, particularmente en lo que se refiere a
movimientos distales finos coincide con el perodo de mximo desarrollo cognitivo,
o sea, lo que va hasta los 5 aos de edad. Sin embargo, la direccin de la lateralidad
(el que sea zurdo o diestro) no se relaciona con la inteligencia o con el desarrollo de
habilidades particulares (Miiler, 1982). Pero no es sino hasta los 7-8 aos cuando se
establece una definida preferencia manual (un poco -antes en las nias y bastante
despus en grupos econmicos desfavorecidos, segn Wolff y col., 1976). Por otro
lado, el hecho de mostrar preferencia.manual discordante de la preferencia ocular o
de pierna no parece revestir significacin clnica o patolgica, al menos en muestras
de 4145 y 2321 sujetos normales respectivamente (Teng y cois., 1979; Annett, 1970).
La relacin de estos signos con la organizacin cerebral es muy dudosa ya que debe
tenerse en cuenta si hay antecedentes de zurdera familiar, la cual parece asociarse
ms con la dominancia ocular que con la manual (Birkett, 1979)! Por otro lado la
preferencia manual tiende a correlacionar ms con la del pie que con la ocular de
dnde se concluye que la relacin de estos ndices con la funcin hemisfrica es,
cuanto ms, muy tenue.
122

La posicin de la mano al escribir (invertida o no segn la figura IV-9) as como

las asimetras musculares en ciertas expresiones faciales parecen relacionarse de
modo incierto con la organizacin inter-hemisfrica. Los zurdos con posicin
invertida al escribir muestran una superioridad de campos visuales que indica cierta
asimetra verbal en favor del hemisferio izquierdo y, en esto, se asemejan a los
diestros, aunque dicha asimetra izquierda no es demostrable en la modalidad
auditiva (Beaumont y col., 1981), ni en el desempeo en tareas viso-espaciales
(Bashore y cois., 1982). Sin embargo, el modelo de Levy (1976) de posicin
invertida-dominancia ipsilateral para lenguaje y posicin ordinaria-dominancia
contralateral, no es generalizable a todos los sujetos (particularmente a los diestros),
ni a las mujeres, ni a todas las modalidades y no ha sido replicado de modo confiable
(Galin y col., 1982; Volpe y cois., 1981; McKeever y col., 1980). Si bien la posicin
manual para escribir definitivamente parece reflejar algn tipo de relacin compleja
con la organizacin hemisfrica, no basta por s sola para avanzar inferencias acerca
de las funciones complejas inter-hemisfricas (Volpe y cois., 1981). Adems de las
precauciones ya anotadas para las series dicticas y para las experiencias con
taquistoscopa, debe tenerse en cuenta que la organizacin inter-hemisfrica
depende de la edad, sexo, preferencia manual y antecedentes familiares de zurdera, y
que estos factores inter-actan con la posicin para escribir.

FIGURA IV-9: Posicin invertida al escribir en diestros y zurdos.

Igual cosa sucede con la reciente lnea de investigacin sobre el significado de las
asimetras en la expresin facial. Con fotografas compuestas, elaboradas pegando
dos lados izquierdos o derechos de un rostro, se ha encontrado que la hemi-cara
izquierda de varones diestros posee mayor grado de asimetra en la expresin
123

emocional, particularmente de ira o tristeza (Moscovitch y col., 1982; Koff y cois.,

1981). Adems, con el mismo procedimiento de fotografas compuestas se observa
que los lesionados derechos (pero no los izquierdos) muestran una reduccin en su
asimetra facial.
Sabiendo que la inervacin facial inferior es contralateral, cabe concluir de lo
anterior que la implicacin del hemisferio derecho en ciertas expresiones faciales es
prevalente. Pero como sucede con la posicin manual para escribir, las asimetras
faciales dependen de muchos factores y se dan a lo largo de un contnuum cuya
graduacin es muy variable segn el sexo, los antecedentes de zurdera en la familia y
la emocin expresada. Por ejemplo, las emociones negativas se expresan con mayor
intensidad en la hemi-cara izquierda en los diestros, pero no en los zurdos quienes no
muestran asimetras al respecto (Heller y col., 1981). Asimismo, Alford y col.,
(1981) sugieren que los varones son ms asimtricos facialmente que las mujeres,
hallazgo que est por confirmarse con estudios subsiguientes.
Una vez ms, se repite que, para hacer inferencias acerca de la organizacin
hemisfrica, es necesario estudiar el conjunto de condiciones bajo las cuales, en un
momento dado, diversos sujetos tienden a emitir un patrn consistente y
significativo de respuestas. No es un slo signo el que puede dar la clave de las
asimetras hemisfricas sino toda una constelacin de comportamientos.
C. NA TURALEZA DE LA PREFERENCIA MANUAL
En un buen porcentaje de casos, la zurdera "se da" en familias. Existen dos
modelos elaborados sobre complejas premisas genticas los cuales, a pesar de ciertas
contradicciones, dan cuenta del modo de transmisin de la preferencia manual en
diestros y zurdos (Annett, 1978; Levy, 1972). El origen de la manualidad y las
asimetras hemisfricas de los zurdos normales sin historia familiar de zurdera no se
ha dilucidado todava. Se dice que algunos de ellos seran producto aleatorio de
apareamientos y que el resto sera ocasionado por traumatismos tempranos en el
hemisferio izquierdo, con el resultado de una prevalencia motora (y ocasionalmente
lingstica) del hemisferio derecho.
1. Zurdera patolgica
Al lesionarse el hemisferio izquierdo, el derecho puede desarrollar capacidades
lingsticas y motoras que, normalmente, son inhibidas ms o menos definitivamente por el hemisferio izquierdo en la infancia (Moscovitch, 1976). La zurdera parece
ser dos veces ms frecuente entre retardos mentales, mellizos, anoxias neonatales y
lesiones cerebrales tempranas que entre normales (Satz, 1973). Sin embargo, para un
estudio matemtico que desdice la mayor incidencia de zurdera en mellizos, ver
McManus (1980). Pero, cul es la naturaleza de la zurdera en personas de
inteligencia normal y sin antecedentes neurolgicos o de zurdera familiar? Hay
quien sostiene que la zurdera no familiar sera una mnima manifestacin de dao
124

cerebral en el hemisferio izquierdo (Bakkan, 1977) o en ambos hemisferios (Satz y

cois., 1979). Estos autores citan estadsticas de correlacin entre porcentajes de
zurdos y frecuencia de "riesgo perinatal" como ser el primero, cuarto o quinto parto (que ofrecen mayor riesgo obsttrico) o haber presentado partos muy cortos o
muy largos. Dichas estadsticas no siempre se han replicado. De dos muestras respectivas de 2631 y 237 sujetos normales no se obtuvieron cifras diferenciales de
stress neonatal entre zurdos y diestros (Leiber y col., 1981; Annett, 1980; Hicks y
cois., 1979). Finalmente, algunos estudios sugieren que el riesgo perinatal aumenta
la probabilidad de zurdera en varones solamente (Levitn y col., 1976). Por tanto, la
hiptesis de riesgo perinatal como explicacin de la zurdera en todos los no-diestros
es cuanto ms dudosa. Es evidente que cierto porcentaje de zurdos puede obedecer
a un dao temprano, pero esto no es en ningn caso generalizable a todos los zurdos. En aquellos sujetos de inteligencia normal con dao cerebral temprano en el
hemisferio izquierdo se ha tratado de demostrar que el coeficiente intelectual verbal
se lograra a expensas de un coeficiente de ejecucin disminuido, incluso en zurdos
muy inteligentes (Levy, 1974). Esto corresponde al modelo de competencia
inter-hemisfrica segn el cual, si un hemisferio se sobrecarga con dos tipos de tareas, el rendimiento global decrece. En este caso, el HD se sobrecargara al asumir
funciones lingsticas adems de las que le son propias. Pero existen numerosos
estudios y revisiones que desdicen esta observacin en el sentido de que los pesos de
los coeficientes verbal y de ejecucin, as como el coeficiente general no difieren en
zurdos y diestros (Bradshaw, 1980; Beaumont y col., 1975; Newcombe y col., 1973).
Tal vez estas contradicciones provengan en parte de la disparidad de tareas que
utilizan los diversos investigadores y de que, en muchos casos, no se toma en cuenta
el sexo ni la variabilidad e inestabilidad de los zurdos en retests de tareas
perceptuales o motoras (Hies y cois., 1980).
D. DIFERENCIAS INTER-HEMISFERICAS SEGN LA HISTORIA
FAMILIAR DE ZURDERA YEL SEXO
El que un individuo tenga o no antecedentes familiares de zurdera define
implicaciones en cuanto a su organizacin inter-hemisfrica segn su propia
preferencia manual y su sexo. El modelo ms directo y sencillo supone que la
presencia de historia familiar de zurdera (HF +) disminuira el grado de preferencia
izquierda para el lenguaje tanto en diestros como en zurdos. Segn esto, la mayor
asimetra para el lenguaje en favor del hemisferio izquierdo se dara en los diestros
sin historia familiar de zurdera (HF) y la menor asimetra nter-hemisfrica se
dara en los zurdos con historia familiar positiva de zurdera (HF+). Los zurdos sin
historia familiar y los diestros con historia familiar se asemejaran en su
organizacin inter-hemisfrica (Kraft, 1981; Piazza, 1980; Bradshaw y col., 1978).
Sin embargo, este modelo es incompleto ya que no considera ni el sexo, ni la
heterogeneidad de los zurdos, ni la variabilidad en las intercorrelaciones entre las
diversas modalidades examinadas.
En numerosos estudios con taquistoscopa, se demuestra que los zurdos con HF+
revelan un patrn asimtrico, similar en grado y direccin al de los varones diestros
125

sin HF. El sencillo modelo expuesto antes, parece no ser vlido sino para los varones
diestros, de los cuales, aquellos que no tienen historia familiar son ms asimtricos
que los que tienen historia positiva (McKeever y col., 1982; Shimizu 1981; Nilsson y
cois., 1980; Lake y col., 1976; McGlone, 1977; McGlone y col., 1973). Despus de
terapia electroconvulsiva izquierda, los individuos ms afectados en su memoria
verbal son justamente los zurdos con HF+, o sea, aquellos cuya dominancia
hemisfrica para lenguaje supuestamente se halla en el HI (Warrington y col., 1973).
La hiptesis que emerge de estos datos (sin considerar el sexo) es pues, la de que la
asimetra verbal en favor del HI sera un rasgo ms acentuado y ms probable en los
zurdos con HF+ La relativa simetra atpica de los zurdos sin historia famiar se
debera a que, entre stos, cabe encontrar cierto nmero de "zurdos patolgicos",
suposicin sta ms coherente puesto que en los zurdos con HF+, tanto la zurdera
como la dominancia izquierda para lenguaje, seran rasgos genticos asociados.
Sin embargo, al controlar la variable de sexo, el cuadro que se observa es ms
complejo. Inicialmente se propuso que las mujeres en general seran menos
asimtricas que los hombres. Aunque no es desventajoso en s ser ms simtrico (o
ser mujer), los estudios iniciales mostraban una tendencia de las mujeres a obtener
menores puntajes en tareas viso-espaciales y en coeficiente intelectual de ejecucin
(Levy, 1974), hallazgos stos que no han sido replicados con estadsticas extensas las
cuales muestran iguales puntajes en ambos sexos (Marshall, 1973; Newcombe y
col., 1973). Sin embargo, en pruebas perceptuales especficas, evidentemente existen
diferencias en los patrones de asimetra de respuestas de los varones y de las mujeres.
Estas, en efecto, no muestran diferencias tan significativas en favor del hemicampo
visual izquierdo como las que muestran los hombres ante tareas de discriminacin,
memoria o reconocimiento de caras o expresiones faciales (Alford y col., 1981;
Young y col., 1981; McKeever y col., 1981; Ladavas y cois., 1980). Lo mismo sucede
con las formas geomtricas (Kimura y col., 1967); asimismo la superioridad del
campo visual derecho ante letras es menos pronunciada en mujeres (Bradshaw y
cois., 1977). La terapia electroconvulsiva izquierda conlleva mayor prdida de
memoria verbal en hombres que en mujeres (Warrington y col., 1973) y la ventaja de
la mano izquierda para identificar la direccin de la estimulacin aplicada en la
palma de la mano es significativa slo en los varones (Varney y col., 1975). Adems,
solamente los hombres parecen ser sensibles a la interferenda verbal sobre la
ejecucin rtmica digital simultnea con ciertas verbalizaciones (Botkin y col., 1977).
La significacin de lo anterior no es totalmente clara ya que no puede deducirse
directamente que las diferencias observadas correspondan a reales asimetras
lingsticas en los hemisferios; las hiptesis propuestas al respecto, como las de los
zurdos, son a posteriori. Por otro lado, la mayor simetra de las mujeres no sera un
fenmeno general ya que, en ciertos casos y para determinadas tareas y modalidades, las mujeres parecen ms asimtricas que los hombres. Por otro lado pueden realizar decisiones lxicas complejas con el hemisferio derecho (Bradshaw y col., 1978)
lo que indicara un HD ms cargado de factor verbal en las mujeres que en los
hombres.
126

Ahora bien, al subdividir los grupos en varones y mujeres, diestros y zurdos con y
sin HF de zurdera, el cuadro observado es bastante confuso. Si bien los resultados
son consistentes para los varones diestros (con y sin HF), no lo son para zurdos ni
para mujeres. Por ejemplo, slo los hombres con HF-muestran una superioridad de
CVD para discriminar caras (Hannay, 1976). Para estas tareas de denominacin, los
hombres sin HF son superiores a los hombres con HF+en el campo visual derecho,
pero en las mujeres esta relacin se invierte! O sea, las mujeres con HF+ son
superiores a las mujeres sin HF para discriminaciones verbales. Como si fuera poco,
no se hallaron diferencias por sexo en una tarea anloga de discriminacin
semntica (McKeever y col., 1982).
La supuesta tendencia a la simetra en mujeres, clnicamente, se basa en la menor
frecuencia de afasia en stas (tras lesiones izquierdas) y la mayor incidencia de
dificultades en tareas constructivas en afsicas, probablemente porque las mujeres
tienden a resolver ms problemas recurriendo a estrategias verbales (Birkett, 1981;
Me Glone, 1977). Sin embargo, tras lesiones izquierdas, los varones denotan una
cada en su coeficiente verbal y tras lesiones derechas, una merma en su coeficiente
de ejecucin, mientras que, tras lesiones izquierdas, las mujeres revelan una cada
tanto en el coeficiente verbal como en el de ejecucin, y tras lesiones derechas, una
merma mucho menor que la de los varones en ambas tareas (Inglis y cois., 1982). O
sea, que las mujeres pueden ser muy asimtricas en su funcin hemisfrica pero el
grado y direccin de la asimetra sera diferente de los varones. Esto se confirma con
el hallazgo de Hcaen y col., (1981) en el sentido de que la HF- de zurdera en los
hombres se asocia con menores ndices de afasia tras lesiones izquierdas, y en las
mujeres con mayores ndices de afasia.
De este disparatado mosaico, caben algunas conclusiones tentativas. La primera
es que, mientras no se repliquen los estudios con los mismos controles de tipo de
zurdera, sexo y tipo de material e instrucciones, difcilmente podr llegarse a un
consenso sobre cules son realmente las condiciones experimentales ante las que se
observan diferencias consistentes en grupos homogneos de sujetos. Otra cosa es
que, una vez determinados los patrones de asimetras, llegue a descubrirse cul es su
significado real. Por ejemplo, es obvio que existen diferencias en la merma
respectiva de coeficientes verbal y de ejecucin entre hombres y mujeres. Sin
embargo, es sabido que las sub-escalas complejas de inteligencia no son medidas
"puras" (solamente verbales o solamente viso-espaciales) y que no corresponden a
ninguna funcin uni-hemisfrica. Sin embargo, no deja de sorprender el hecho de
una disociacin bastante clara en muestras extensas de sujetos en estas dos tareas
ante dos lesiones diferentes y que las diferencias tengan distintos grados y
direcciones en hombres y en mujeres.
Tal vez realizando un tipo de anlisis multifactorial con tareas ms especficas
para determinada funcin hemisfrica y con grupos homogneos de sujetos se
llegara a desentraar parte de la red de factores ajenos a las diferencias
inter-hemisfricas que contribuyen a la varianza y a la variabidad en estos estudios.
127

Uno de tales factores puede ser la dependencia o independencia de campo sensorial,

la cual marca la tendencia individual a recurrir a referentes externos o internos para
solucionar ciertas tareas. Usualmente los hombres muestran mayor independencia
de campo que las mujeres. Al estudiar el reconocimiento de letras y de caras,
agrupando a los sujetos segn su sexo y su estilo cognitivo (dependientes e
independientes), Pizzamiglio y col., (1981) observaron que los sujetos
independientes (hombres y mujeres) emitan ms respuestas asimtricas que los
dependientes de ambos sexos. Sin embargo, como entre los independientes haba
ms hombres que mujeres, parte de la varianza atribuida en estudios previos a
diferencias inter-hemisfricas est dada por el estilo cognitivo en la presente
investigacin.
E

COMENTARIO GENERAL

Para desentraar las funciones de cada hemisferio, debe recurrirse a elaboradas

tcnicas psicofsicas. El hemisferio izquierdo procesa mejor que el derecho datos de
origen semntico y probablemente de alta resolucin temporal en la modalidad
auditiva. Sin embargo, el grado de asimetra en las respuestas no necesariamente
refleja de modo exclusivo una asimetra hemisfrica ya que pueden intervenir
mltiples factores ajenos a ella. Adems, la asimetra hemisfrica parece variar de
modo complejo y de momento mal definido, con la activacin selectiva
uni-hemisfrica, con el sexo, la historia familiar de zurdera, el tipo de zurdera y con
el estilo cognitivo individual. Estos factores interactan y, aunque no determinan
cambios en la direccin de las asimetras, s influyen en el grado de stas. En los
hombres zurdos es probable que la HF+ de zurdera se asocie con una mayor
diferenciacin hemisfrica (similar a la de los diestros); en cambio en los hombres
diestros, la HF+de zurdera se ha asociado con patrones menos asimtricos que los de
hombres diestros sin HF- . No se conoce la explicacin de esta hiptesis tentativa.
En las mujeres, la HF+de zurdera se relaciona con desempeos indicativos de una
mayor difusin inter-hemisfrica para lenguaje as como con patrones diferenciales
de asimetra. Las mujeres diestras por su parte, parecen poseer menores asimetras
para lenguaje y mayor factor semntico en el hemisferio derecho. Finalmente, los
datos referentes a zurdos pueden estar contaminados en la mayora de los casos
puesto que estos individuos son altamente variables en sus respuestas (Hies y cois.,
1980).
La significacin funcional de lo anterior ha sido controvertida. Por ejemplo, las
menores asimetras de los zurdos se interpretan de modos opuestos y
contradictorios: o bien indicaran en los hombres zurdos una desventaja de factor
viso-espacial y no verbal porque el lenguaje compite con las funciones propias del
hemisferio derecho (lo que concuerda con el modelo de Levy) o bien indicaran una
mayor eficiencia verbal porque los hemisferios no "compiten"; por otro lado, en las
mujeres el mismo patrn de respuestas se interpreta como una mayor difusin de
operaciones montadas sobre el cdigo verbal en ambos hemisferios a expensas de las
128

habilidades viso-espaciales del HD y de las verbales en el HI pero esto no parece

sustentarse experimentalmente.
Existen pues diferencias en la organizacin inter-hemisfrica de los hombres y de
mujeres, de diversos tipos de zurdos y de sujetos con y sin HF de zurdera. Existen
diferencias entre los hemisferios, algunas de las cuales parecen basarse en la
organizacin hemisfrica en s, y otras en el grado de activacin selectivo de cada
hemisferio. En general, el hemisferio izquierdo trata mejor (pero no tiene la
prerrogativa exclusiva) cdigos y caractersticas definibles verbalmente. El
hemisferio derecho opera mejor sobre caractersticas perceptuales que no se definen
fcmente, sino que se "intuyen", como la msica o ciertas formas no verbales, pero tambin muestra cierta capacidad verbal concreta. Caso de que por aprendizaje,
se adscriba un cdigo a cierto tipo de situacin, entonces predomina el hemisferio
especializado en dicho cdigo.

129

1i

i1i

1
1
CONSECUENCIAS
GENERALES DE
LESIONES CEREBRALES

lllllllllfllllill

Nrine: Dans un si grand revers, que

vous reste-t-il?
Medea: Moi.Moi, dis-je, et c'est assez.
Corneille, Medea, I, 5.
Nrine: En tal desgracia, que os resta?
Medea:

Yo. Yo repito, y eso basta.

En este captulo se estudiarn las consecuencias comportamentales de lesiones

enceflicas. El inters central se alejar de la teora en s para focalizarse en el
individuo con lesin cerebral. Es obvio el cambio en el nivel metodolgico respecto
del captulo anterior. La mayora de los datos del presente captulo se basan en
estudios clnicos, producto de "experimentos de la naturaleza", o sea, de
enfermedades..Adems de ocasionar un dficit primario ms o menos especfico y
severo segn los sistemas que afecte (parsis, escotomas visuales, etc.), cualquier
lesin cerebral puede ocasionar trastornos generales del comportamiento, cognicin
y emocin que no son adscribibles al sitio en s del dao. Entre los factores
agravantes ms importantes se consideran: 1) el tipo de la lesin; 2) la agudeza de la
lesin; 3) el sitio y tamao de la lesin; 4) la edad del paciente; 5) la capacidad
intelectual previa.
131

CONCEPTOS GENERALES DE PATOLOGA

Esta introduccin se dirige al lector poco familiarizado con algunos trminos y
principios que se trajinan frecuentemente en todo estudio sobre dinmica cerebral y
no son gua patolgica.
El tejido cerebral consta de: neuronas, oligodendrocitos, astrocitos y microglia.
Las neuronas tienen una capacidad de reproduccin nula, por lo cual no se
regeneran al morir. El tejido glial, cuyas funciones estn mal delimitadas en el
momento, se reproduce y consta de clulas de sostn y nutricin con probables e
importantes propiedades conductivas. Tras una lesin infecciosa, hemorrgica o
traumtica, el tejido cerebral produce una reaccin inflamatoria con proliferacin
de clulas guales y de elementos sanguneos que colaboran en la reabsorcin de la
noxa. Posteriormente se forma una cicatriz que consta bsicamente de gla. La
proliferacin glial bien podra contribuir a desencadenar las epilepsias
post-traumticas y post-quirrgicas. No siempre una lesin conlleva muerte celular.
Despus de sufrir un proceso de hinchamiento con retraccin del axn, las neuronas
pueden volver a su estado normal, aunque no necesariamente crecen en la direccin
original.
A. EL TIPO DE LESIN
Las lesiones cerebrales pueden ser difusas (encefalopatas por virus),
localizadas (procesos tumorales), diseminadas (focos bacteriales o procesos
metastsicos) o sistmicas (ciertos procesos degenerativos que afectan selectivamente algunas vas). Mdicamente, importan ambos aspectos: establecer la etiologa y la
localizacin del dao. Las principales causas de enfermedades cerebrales son grossomodo:
1. Tumores
Consisten en la proliferacin anormal de elementos celulares de un rgano (Escourolle y Poirier, 1971). Pueden provenir de: a) clulas normalmente presentes
dentro de la bveda craneana como astrocitos, oligodendrocitos, etc. Se dice de ellos
que son tumores primarios (menos malignos); b) elementos tisulares como
meninges, microglia y otros; c) clulas ajenas al cerebro llevadas a ste por va
sangunea (metstasis). Estos son tumor.es secundarios, ms malignos. Las
propiedades celulares de los tumores los hacen benignos o malignos.
Independientemente de la clasificacin citolgica (basada en el tipo de mitosis
celular y en la reaccin necrtica y hemorrgica), la "malignidad" de un tumor
depende de su localizacin. Una masa benigna en tallo cerebral, de hecho es fatal
puesto que es inoperable y Con poco que crezca afectar estructuras vitales.
Por su crecimiento lento y menor reaccin hemorrgica, los tumores benignos
conllevan sntomas neurolgicos y comportamentales menos severos. Es ms
132

frecuente que los tumores benignos sin smtomatologa neurolgica motora o

sensorial clara, se diagnostiquen en un comienzo como trastornos psiquitricos.
Aunque no existen pautas fijas para un diagnstico diferencial, el clnico (psiclogo
o mdico) debe tener en mente siempre varios parmetros gua tales como la historia
pre-mrbida social, emocional y laboral del paciente, su edad, los antecedentes
familiares y psiquitricos, as como el tipo y curso de las alteraciones
comportamentales que est desarrollando. Caso de duda, se remite el paciente al
neurlogo.
2. Patologa vascular
Son los llamados accidentes cerebro-vasculares (ACV) que se deben
fundamentalmente a: a) efusin de sangre (aneurismas y malformaciones
vasculares y hemorragias); b) carencia de sangre (trombosis o embolias cerebrales).
Un aneurisma es un abultamiento en el volumen de un recodo o de una
bifurcacin arterial. Por la presin sangunea, el abultamiento aumenta y las
paredes del ensanchamiento se debilitan hasta que se presenta un sangrado ms
o menos profuso segn la importancia de la arteria. Los aneusismas parecen ser
congnitos y pueden ser mltiples. Cuando son muy voluminosos llegan a
comportarse como una masa tumoral, desplazando estructuras vecinas y
aumentando la presin endocraneana. Las malformaciones se presentan como una
extraordinaria bifurcacin de vasos extremadamente tortuosos. Los sangrados se
presentan como una hemorragia externa o interna. En este ltimo caso, son
posibles los: a) hematomas extradurales (entre el hueso y las meninges) compuestos
por sangre, que ocasionan compresin del tejido nervioso subyacente;
b) hematomas subdurales (entre la duramadre y la aracnoides), que producen un
exudado compuesto por sangre y lquido cefalorraqudeo,, menos denso que el
anterior y que a veces se infiltra hacia el tejido nervioso subyacente; c) hematomas
intracerebrales que causan una mayor destruccin neuronal as como mayor edema
y reaccin glial de cicatrizacin por la necrosis.
De especial importancia para las alteraciones comportamentales es la clasificacin
de los hematomas segn la rapidez de evolucin. Los que desarrollan sntomas entre
las 24 horas y los 6 das subsiguientes a la lesin son agudos y dan manifestaciones
neurolgicas obvias. De lo contrario son sub-agudos (desarrollo de sntomas entre la
primera semana y el primer mes) o crnicos (sntomas a partir del primer mes). Tal
como con los tumores benignos, sucede con demasiada frecuencia que los
hematomas crnicos se diagnostiquen como enfermedades psiquitricas y acudan a
tratamiento o evaluacin psicolgica con sospecha de desorden emocional.
El segundo tipo de patologa vascular produce dao tisular por inadecuada
suplencia de sangre (isquemia). Puede obedecer a obstruccin de una arteria por un
trombo, a-aumento en la resistencia vascular debida a estrechamiento de las paredes
de los vasos, o a insuficiente bombeo por parte del corazn (como en infartos
133

cardiacos severos). La severidad de las lesiones ocasionadas por oclusin arterial

dependen de la extensin y de las ramificaciones de los sistemas de circulacin
colateral. La circulacin colateral de suplencia a nivel de capilares y vasos pequeos
es menor en jvenes y aumenta con la edad.
3.

Traumatismos

Un traumatismo se manifiesta a lo largo de las lneas de falla del crneo

as como en la parte opuesta al vector de fuerzas formado por el golpe y por
la posicin de la cabeza en el momento del impacto. Este es el efecto de rebote
debido al contragolpe de la masa enceflica al chocar ms o menos violentamente
contra el hueso. Esta combinacin de fuerzas conlleva consecuencias importantes
segn la fuerza y el sitio del contragolpe. Por ejemplo, el choque contra las aristas
del hueso temporal es ms grave que contra una superficie lisa como la del hueso
occipital superior. Segn el edema y el grado de compromiso de estructuras de la
lnea media (tlamo o cerebelo y tallo) habr mayores o menores consecuencias.
Una de las causas ms frecuentes de lesin cerebral es el traumatismo
crneo-enceflico cerrado (tpico en accidentes de automvil o motocicleta).
Despus de un traumatismo cerrado puede sobrevenir un perodo ms o menos
prolongado de coma que correlaciona con la duracin de la amnesia post-traumtica
(perodo de confusin y de defectuoso registro continuo de memorias despus del
accidente y con el dficit intelectual posterior. Las secuelas ms importantes del
traumatismo crneo-enceflico cerrado son defectos ms o menos permanentes de
memoria, deterioro intelectual general de mayor cuanta que el de los heridos por
arma penetrante (Benton, 1979; Weinstein y col., 1957), enlentecimiento general y
defectos de integracin viso-perceptual tales como discriminar defectuosamente
caras y figuras sobre fondos (Levin y col., 1977). Tambin se observan importantes
cambios de personalidad que ameritan seguimiento psiquitrico (ver ms adelante).
4. Reacciones infecciosas e inflamatorias
Pueden involucrar meninges, espacios ventriculares o tejido cerebral en s y se
presentan en uno solo o en mltiples sitios. Si el agente es un virus, sobreviene una
reaccin inflamatoria ms o menos severa, con edema y en ocasiones con
proliferacin glial y destruccin neuronal extensa. Cualquier lesin del tejido
nervioso ocasiona desmielinizacin de las vas circunvecinas. En ciertos casos la
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metaboliza y se deposita en placas, con lo cual aumenta el dao neuronal.

5. Procesos degenerativos
Cualquiera de los procesos mencionados anteriormente es susceptible de causar
muerte neuronal extensa, que resulta en atrofia cerebral, o sea degeneracin y
disminucin de la masa enceflica. Existen enfermedades en las cuales la atrofia es
134

primaria y cuya principal manifestacin es la prdida de sustancia gris. Entre ellas se

cuentan las conocidas demencias pre-seniles del tipo Alzheimer. Una de las causas
ms frecuentes de atrofia se debe a la obstruccin de la circulacin del lquido
cefalorraqudeo; al acumularse en los ventrculos y piejos coroides, stos aumentan
de tamao, lo que incrementa la presin endocraneana, comprime el encfalo y
origina atrofia del tejido (por comprensin contra las meninges).
6. Anoxia e hipoxia
Estos dos trminos se refieren a la disminucin de oxgeno a un tejido. En la anoxia, la'disminucin desciende por debajo de los niveles tolerables para las clulas. Se
considera que stas no sufren dao irreversible si la anoxia no sobrepasa cinco
minutos (los recien nacidos toleran hasta ocho minutos de anoxia). La anoxia es el
resultado del paro respiratorio o de la imposibilidad para respirar, como en la
inmersin, o de la obstruccin de las vas areas (asfixia). La hipoxia tiene como
causas primordiales la disminucin en el aporte de oxgeno dentro de lmites
tolerables, bien sea por disminucin de los elementos transportadores del mismo o
por disminucin del volumen sanguneo (hemorragia, anemia, infarto) o como
consecuencia de respirar aire enrarecido o pobre en 0 2 .
7. Edema
Por edema se entiende la impregnacin del tejido de agua, lo que desencadena un
aumento en el volumen de las estructuras con una serie de consecuencias que
perturban la circulacin arterial y venosa, que al mismo tiempo obstaculizan o
impiden el normal funcionamiento celular. El edema puede deberse a la
ingurgitacin de las clulas o del espacio inter-celular. Puede desencadenarse como
consecuencia de casi todos los procesos patolgicos que afectan el sistema nervioso.
Es la constante cuando hay anoxia, inflamacin, infeccin o destruccin y es la
causa ms prevalente de alteraciones en la funcin nerviosa. El aumento de volumen
producido por el edema puede ocasionar un crecimiento desmesurado de la masa
enceflica, lo que la obliga a buscar salida por lneas de menor resistencia (hernias)
con posible compresin de tallo. En definitiva, la mayora de las lesiones
intracraneanas producen edema y es ste el que lleva al paciente a la muerte o al
dao cerebral irreversible.
B. AGUDEZA DE LA LESIN
Por agudeza de la lesin se entiende la rapidez de su iniciacin y su malignidad.
La implantacin lenta produce sntomas menos severos que la iniciacin abrupta.
En parte por esto, las lesiones lentas se manifiestan en primera instancia en
alteraciones en el comportamiento y no en signos neurolgicos. Las consecuencias
de lesiones sbitas y masivas como los ACV o traumatismos son de mayor
severidad en los das o semanas subsiguientes a su iniciacin, y los signos
135

neurolgicos son obvios en tales casos. Dax en 1836 (cita Finger, 1978), ya haba
anotado que lesiones leves o de crecimiento lento podan no conllevar sntomas
usualmente asociados a lesiones hemisfricas, lo que fue corroborado por Jackson
(1870). A igual focalizacin, en cuanto ms gradual y lento sea el proceso
patolgico, menos severos sern los sntomas y signos. Los comportamientos ms
susceptibles de desorganizarse, segn Jackson, seran los de ms reciente
adquisicin y cuya ejecucin requiere de operaciones ms integrativas. En cambio
tenderan a conservarse conductas ms automatizadas y de adquisicin remota.
Aunque no constituye una ley general, esta proposicin tiene validez en clnica.
El inicio de una lesin sbita se acompaa por un bloqueo ms o menos severo de
las funciones enceflicas, fenmeno acuado por Von Monakow (1914) bajo el
rtulo de diasquiss. Se refiere al efecto de una lesin sobre las partes sanas no
afectadas del cerebro. ltimamente se ha relacionado con el conocido shock
espinal (Teuber, 1975), para el cual tampoco se dispone de una buena explicacin.
Parece que el substrato comn es una desorganizacin trans-neuronal (cambios
probablemente bioqumicos de las neuronas no afectadas directamente por la
lesin). Clnicamente, se sabe que en cuanto ms sbito y violento el agente nocivo,
mayor el bloqueo inicial del tejido sano nervioso. Los efectos de la diasquisis (a nivel
central) seran anlogos a los del shock espinal, pero probablemente su duracin
sera mucho ms larga lo cual dara cuenta de las "recuperaciones" de funcin
meses y hasta aos despus de una lesin. Los experimentos, en una gran mayora,
apoyan la nocin de que las lesiones lentas o en etapas, producen menos signos
neurolgicos y mayor probabilidad de recuperacin que las masivas y sbitas
(Finger, 1978). Los efectos de una lesin masiva son ms severos que la suma de los
efectos de lesiones pequeas consecutivas. Adametz (1959) demostr que, si se
extirpan regiones de formacin reticulada en sucesivas etapas, las consecuencias
sobre el estado de vigilia son mucho menos deletreas que si se realiza la misma
lesin en una sola etapa, caso en el cual sobreviene un coma severo e irreversible. La
recuperacin depende de factores como: a) la duracin del intervalo entre las
lesiones; b) la masa extirpada en cada lesin; c) el orden y la localizacin de las
lesiones. La mayora de los experimentos clsicos extirpan bilateralmente reas
homologas, pero los efectos son diferentes si se extirpan bilateralmente reas no
homologas y en la segunda o tercera etapa se completan las lesiones de modo que la
ablacin resulte igual en ambos lados; d) el entrenamiento entre cada lesin;
e) edad en el momento de cada ciruga; f) sexo. En animales ste es un factor de
suma importancia ya que los dficits y e! patrn de recuperacin varan
considerablemente segn el sexo. En humanos hay indicios de que, por presentarse
sutiles diferencias hemisfricas en la organizacin del lenguaje, (y muy importantes
diferencias neuro-endocrinas), los efectos de ciertas lesiones difieren ligeramente
entre hombres y mujeres.
Riese (1948), basndose en su propia casustica y en la de Von Monakow (1914)
compar lesiones de diferente etiologa que invadan regiones similares
(principalmente pie de F 3 ). Encontr una correlacin significativa entre la
136

presencia de afasia y la rapidez de expansin del tumor. Escriba: "las lesiones

sbitas, al menos las de mayor agudeza, tienen mayor probabilidad de producir
afasia, aunque en los casos que no se complican, sta puede ser transitoria. En
lesiones de menor agudeza, el habla puede preservarse bien sea durante toda la
enfermedad o al menos durante largo tiempo". No obstante ser el anterior un
fenmeno muy conocido, no pocos mdicos y psiclogos se sorprenden ante un
estado mental muy preservado en ancianos con evidencias paraclnicas
(determinadas por mtodos neuro-radiolgicos o electro-encefalogrficos) de severa
atrofia cerebral. Anecdticamente, de 514 adultos con todo tipo de lesiones
cerebrales vistos por la autora, el sujeto con mayor coeficiente intelectual es un
delincuente de 60 aos con moderada atrofia cerebral y un C.I. de 140.
C. EDAD
"Si Ud. puede programarlo, en cuanto
antes tenga su lesin cerebral, mejor".
Kennard, 1938.
Este principio se ha generalizado tal vez demasiado sin cualificaciones
sub-siguientes. Kennard (1938) fue la primera en sustentar experimentalmente
que el organismo se recupera mejor cuanto ms joven es. Extirp diversas reas
primarias corticales de gatos y monos. Las excisiones en neonatos conllevaban
dficits neurolgicos mnimos de menor severidad que en adultos. Histolgicamente la reaccin inflamatoria ante heridas penetrantes es menor que la del adulto,
puesto que seccionan menos colaterales axnicos y dendrticos. Sin embargo, se
desconoce la respuesta inmunolgica y bioqumica del sistema inmaduro ante una
noxa. Adems, la escasa arborizacin del cerebro inmaduro es un factor
determinante en la aparicin de ciertos dficits ante un dao neurolgico: si bien la
probabilidad de re-arborizacin es mayor tras una seccin, la regeneracin axnica y
dendrtica no necesariamente se hace en la direccin correcta (Schneider 1979) ya
que, en el organismo neonato, los perodos crticos hormonales de orientacin
celular pueden haber cesado. En los sistemas motores, por ejemplo, una
regeneracin axonal incorrecta ocasionara torpeza o anomalas de movimientos; y
en los sistemas sensorios originara reas perifricas de disminucin de la agudeza
sensorial; algunas veces se encuentran reas de hiperestesia en nios con
traumatismos hemisfricos muy tempranos, probablemente por crecimiento axonal
aumentado hacia zonas no programadas para recibir dichas proyecciones.
El cerebro inmaduro indudablemente muestra mayor potencialidad de re-organizacin cerebral la cual no necesariamente es ms adaptativa por lo mencionado arriba. Las consecuencias de lesiones cerebrales en nios y adultos son
diferentes tanto en sus manifestaciones como en el perodo en el cual se manifiestan.
En el adulto, los efectos son inmediatos y ms o menos predecibles en su evolucin.
En el nio pueden no ser inmediatos y, en general, son ms "difusos" y ms difciles
137

de relacionar con un dao especfico. Se manifiestan en dficits atencionales,

cognitivos y motores ms generalizados que en el adulto. Experimentalmente,
Goldman (1976) encuentra que los efectos de ablaciones frontales y caudadas en
monos jvenes pueden aparecer meses o aos despus de la lesin. Esto se debera a
que los sistemas lesionados no seran funcionales en el momento mismo del dao,
pero al madurar y "enlazarse" (volverse funcionales), aparecen los dficits
comportamentales. Si los sistemas se hallan enlazados en el momento de la lesin,
las consecuencias son inmediatas, como en el adulto. Adems, Goldman (1976)
encontr marcadas diferencias en la respuesta de machos y hembras inmaduros ante
una lesin frontal.
Finalmente, la suposicin de que el cerebro inmaduro es ms resistente a los
traumas debe cualificarse. Es posible que la respuesta cortical a heridas traumticas,
infecciones e hipoxia se manifieste en menores dficits especficos sensorio-motores
(Schneider, 1979) aunque, como ya se dijo, sus consecuencias pueden ser ms
generales y difusas y seran de orden atencional, emocional y cognitivo. Por otro
lado, el cerebro inmaduro es mucho ms susceptible que el adulto a ciertos agentes
patgenos como las deficiencias nutricionales, hormonales y hasta ambientales
(Brazier, 1975). Woods y col., (1978) proponen un principio ms general que el de
Kennard: "el cerebro inmaduro tiene mayor probabilidad de reorganizacin".
Finalmente, si bien el cerebro inmaduro muestra mayor reorganizacin neuronal,
sta no necesariamente se hace en la direccin correcta ya que los perodos crticos
pueden haber pasado. Ei principio de recuperacin en cerebros jvenes vara segn
los ndices diferenciales de mielinizacin y desarrollo neuronal en diferentes
regiones. La recuperacin de comportamientos servidos por sistemas talmicocorticales, se extiende hasta bien entrada la edad adulta, cosa que hasta hace poco se
ignoraba. En un estudio, practicado con veteranos de guerra, se mostr que si la
herida se haba infligido entre los 17 y los 19 aos de edad, la recuperacin visual,
motora y sensitiva era, en promedio, de un 50% sobre el dficit inicial, mientras que
si se haba recibido despus de los 25 aos, prcticamente no se observaba mejora
(Teuber, 1975). Por otro lado, ltimamente se han demostrado efectos de deterioro
en memoria y capacidad de aprendizaje dos y tres aos despus de lesiones
cerebrales en jvenes (Lezak, 1975). En el momento se carece de una explicacin
para la plasticidad del cerebro joven ante lesiones hemisfricas. De llegar a
comprender bien los mecanismos subyacentes a recuperaciones tardas (posteriores a
la pubertad), se dispondra de alguna pista sobre la manera de controlar procesos de
reorganizacin tras una prdida inicial.
Existen varias hiptesis para explicar la "recuperacin" de funciones: a) ia
funcin vicaria, que se refiere a que sistemas secundarios redundantes seran capaces
de asumir las funciones desempeadas por el rea lesionada. Lo anterior no se ha
demostrado y de hecho, no tiene mayor apoyo en vista de la alta especializacin
neuronal del cerebro vertebrado. Sin embargo, es probable que el cerebro disponga
de cierta redundancia y de sistemas en paralelo que, sin sobreponerse totalmente en
sus funciones, pueden cubrir parcialmente operaciones comunes (Llins, 1974). Esto
138

permitira, una vez terminados los efectos de diasquisis, cierta reorganizacin. Por
otro lado, como en el joven los efectos de diasquisis podran manifestarse a plazos
muy largos, la supuesta "recuperacin de funcin" no vendra a ser sino regresin
de un proceso nocivo coadyuvada por el aprendizaje posterior a la lesin; b) botonamiento axonal que explicara que unidades desconectadas se enlazaran de nuevo
(Lynch y cois., 1975); c) hipersensibilidad por denervacin que se demuestra a nivel
perifrico y en preparaciones agudas y consiste en una respuesta aumentada al
neurotransmisor normal por parte de las clulas que ya no estn normalmente
inervadas (Cannon y col., 1949).
La edad, sexo y entrenamiento previo del sujeto (animal o humano) son pues
factores cruciales en la recuperacin de funciones. Se supone que, con el paso de la
edad, los programas cerebrales aumentan en especializacin y focalizacin y
disminuyen en plasticidad (Johnson y col., 1978). Esta especializacin cortical
parece extenderse hasta la senectud, tal como lo demuestran los diferentes tipos de
"sndromes" corticales afsicos y agnsicos de la infancia, juventud y vejez (Brown
y col., 1975). Las controversias respecto del papel de la edad en la recuperacin
provienen de sobre-simplificar el problema y de agruparlo bajo la dicotoma
"recuperacin versus no-recuperacin" (Johnson y col., 1978). En realidad, todava
estn por definirse las variables que intervienen en la recuperacin de "qu" (tipo de
comportamiento), "cundo", y despus de "qu lesin" (localizacin etiologa,
etc.).
D. EL SITIO DE LA LESIN
Las lesiones enceflicas se clasifican segn su localizacin, que puede ser
difusa, lateralizada o focal.
1. Lesiones difusas
Sus efectos se distribuyen de modo relativamente equiparable en toda la
masa encefca. La severidad y generalizacin de las secuelas dependen de la
violencia del ataque y de la cantidad de edema subsiguiente al dao. Algunos txicos
y virus tienen una afinidad especfica por determinados sistemas cerebrales y los
destruyen selectivamente. En general, las lesiones difusas tipo encefalopatas por
virus, procesos bacterianos y traumatismos crneo-enceflicos cerrados, producen
un deterioro intelectual ms o menos severo, adems de frecuentes desrdenes
neurolgicos tales como convulsiones o trastornos de la personalidad.
2. Lesiones lateralizadas
Este tipo de localizacin se refiere a las lesiones circunscritas a una mitad del encfalo, pero que pueden afectar ambos hemisferios. Por ejemplo, los tumores, al crecer, desplazan los ventrculos y estructuras mediales y comprimen el hemisferio
opuesto. Las secuelas inflamatorias pueden generar focos irritativos en "espejo" en
las reas homologas contralaterales. Los traumatismos agudos causan a veces ms
dao en el sitio del contragolpe que en d del impacto mismo. Smith (1974) hall que
139

los mayores dficits verbales, semnticos y cognoscitivos por lesiones crneoenceflicas cerradas se hallaban en pacientes con golpes en el hemisferio derecho.
Esto indica que un trauma en la parte derecha del crneo, hace "rebotar" la masa
enceflica hacia la izquierda con el consiguiente dao al chocar contra la pared
craneal de ese lado.
Para efectos de evaluacin del ajuste laboral o intelectual post-mrbido, se
considera que los efectos de una lesin enceflica dependen ms de su extensin que
de su lateralizacin. Es comn la creencia de que las lesiones izquierdas conllevan
una cada en pruebas verbales y que las derechas merman los puntajes de pruebas de
"ejecucin" (dibujos, reconocimiento de direcciones, etc.). Las pruebas de
inteligencia no son pruebas de "organicidad" y las llamadas pruebas no-verbales en
ningn caso excluyen la mediacin de procesos semnticos.
3. Lesiones focalizadas
Los efectos nocivos de estas lesiones dependen de su tamao y de su ubicacin. Si
el dao se restringe a reas primarias de proyeccin, seguirn defectos sensoriales o
motores primarios. Algunas lesiones pequeas, por su localizacin, acarrean
devastadores efectos sobre funciones vitales. Las destrucciones ms deletreas sobre
la cognicin y la ideacin son las que afectan reas parieto-temporales izquierdas,
probablemente porque lesiones en regiones integrativas posteriores desorganizan un
mayor nmero de sistemas y de programas complejos. Por ejemplo, los puntajes de
inteligencia general en jvenes decrecen primordialmente despus de lesiones
parieto-temporales izquierdas (Teuber, 1959).
E.

TAMAO DE LA LESIN

Lashley (1951) fue el principal abogado de la "accin de masa" del cerebro,

posicin sustentada con sus experimentos en ratas que demostraban mayor
correlacin entre el dficit en aprendizaje de laberintos con la cantidad de tejido
extirpado que con la localizacin de la ablacin. Por la mayor capacidad de los
sistemas talmico-corticales en primates, esta ley es discutible en el humano. La
dicotoma entre efectos especficos y efectos generales puede conciliarse con base en
un modelo de "gradientes de especializacin". En trminos muy generales (y en
igualdad de condiciones de edad y naturaleza de la lesin) los defectos en niveles
superiores de integracin y de adaptacin en humanos dependen ms de la cantidad
de tejido lesionado y del tipo de lesin que de su localizacin.
F. LA CAPACIDAD INTELECTUAL PREVIA
La recuperacin de comportamientos tras una lesin cerebral correlaciona
positivamente con el status intelectual premrbido. Se trata de recuperacin
comportamental y no cerebral. No se conoce ninguna razn por la cual los
mecanismos neuronales difieran en cerebros sanos; pero los individuos muy
inteligentes y con un amplio repertorio de estrategias mentales les llevan ventaja a
140

aquellos individuos poco recursivos intelectualmente, en la recuperacin de funciones "superiores". Las consecuencias comportamentales del dao cerebral no consisten en una adicin de defectos espedficos y aislados sino en una nueva organizacin
y modo de operar. Tal reorganizacin sera ms articulada y eficiente en cuanto ms
verstil el organismo, que es justamente lo que sucede en personas muy inteligentes.
Finger (1978) propone que las lesiones cerebrales en sujetos (animales o humanos)
procedentes de ambientes enriquecidos tienen mayores recursos disponibles y
estrategias para solucionar problemas complejos. Lo anterior se ha demostrado
experimentalmente con ratas lesionadas. Las que provienen de ambientes
enriquecidos (que tienen mayor nmero de espinas sinpticas) muestran menor
hiper-reactividad y mayor filtro atencional y discriminativo ante estmulos
novedosos que las ratas lesionadas de ambientes deprivados. Aunque esto no
necesariamente se extrapola al humano, puede tener analogas con una mejor
utihzadn y versatilidad de las estrategias remanentes tras una lesin cerebral.
G.

TIEMPO DE RECUPERA CION

Ya se mencion el efecto de la edad del sujeto en el momento de la lesin y de la

agudeza de sta, variables relacionadas con el tiempo. Otro factor de importancia es
el del tiempo transcurrido entre la lesin y la evaluacin, el cual se refiere en parte al
efecto de diasquisis o cambios neuronales a largo trmino. En humanos, la
recuperacin de funciones tras una lesin cerebral depende de factoresfisiolgicosy
psicolgicos. Es posible que el aprendizaje cotidiano aunque no haya sido
tcnicamente guiado mediante rehabilitaciones coherentes, de cuenta de cierta
"mejora" del paciente neurolgico a travs de los aos. En muchos casos se tiende
a confundir "el tiempo" que de por s no afecta ni altera nada, con la experiencia
que el sujeto haya adquirido durante dichos aos. Por otro lado, al evaluar
comportamientos ms especficos se ha demostrado que, tras un incremento inicial
en funciones de memoria y aprendizaje verbal, puede presentarse un decremento
progresivo en estas capacidades tanto en adultos jvenes como en adultos avanzados
(24 a 49 aos). Este decremento era constante a travs de tres aos de evaluaciones a
24 pacientes uni-hemisfricos y difusos (Lezak, 1975). Lo anterior indica que
ninguno de los efectos asociados a los cambios que suceden en el tiempo son
unidireccionales. As como se cualific el papel de la edad, debe cualificarse el de los
eventos asociados al tiempo transcurrido tras la lesin. Si bien algunas capacidades
se recuperan en funcin de la edad, de la recursividad y del tiempo tras la lesin,
otras en cambio se deterioran. En ocasiones, lo anterior se observa de modo patente
en humanos, lo cual da no poco qu cavilar a neurlogos y neurocirujanos, quienes
tras haber agotado los recursos mdicos, siguen sin explicarse porqu su paciente se
muestra progresivamente deteriorado y enlentecido a travs de los meses.
II. IMPLICACIONES CONCEPTUALES
El examen de las funciones cerebrales del paciente con lesin neurolgica
abarca tres aspectos diferentes que son: a) el estado neurolgico; b) el estado de
141

conciencia; c) el estado mental. A pesar de constituir uno de los pilares dei examen
neurolgico y psicolgico, el examen mental del paciente con lesin cerebral ha sido
tema ms o menos ignorado, que se deja al buen (o mal) juicio de cada clnico.
Exceptuando unos pocos centros privilegiados, este aspecto se trata de modo
incidental y anecdtico en facultades de medicina y de psicologa. Aparte de la falta
de disciplina formal al respecto, esta evaluacin adolece de dos tipos de negligencia.
El primero se refiere al empleo personal, indiscriminado y ad hoc de algunos
trminos vagos, mal definidos y acerca de cuya significacin no se ha llegado a un
acuerdo comn, y el segundo a la ignorancia u olvido entre mdicos y psiclogos de
las relaciones entre dficits generales o especficos subsiguientes a lesiones cerebrales
con la inteligencia. Es inadmisible lanzar diagnsticos sin poseer, por lo menos, la
informacin bsica respecto de los problemas que suponen los conceptos de
"funciones superiores" en el hombre. La cuestin no es mera sutileza acadmica ya
que incide en el pronstico social del paciente que es ms importante an que la
mera evaluacin mdica. Detallando las fuentes de error:
A. PR OBLEMA S DE DEFINICIN
La literatura neurolgica y psicolgica se halla invadida de trminos generales
poco descriptivos o inadecuados, plagados de vaguedades en su conceptualizacin y
definicin. Las funciones de vigilia, atencin y relacin con el medio se desarrollan y
emergen gradualmente unas de otras a travs de la filogenie y ontogenie pero
conservan su identidad funcional y anatmica (Captulo I). Son aspectos bien
diferenciados e independientes tanto funcional como anatmicamente, aunque
obviamente existe un punto de confluencia que es difcil de delimitar comportamentalmente.
1. Estado de conciencia o de vigilia
Se refiere a la relacin bsica y primitiva del organismo con su medio interno y
externo; sera la capacidad primitiva fundamental del SNC para recibir sensaciones
del medio exgeno y endgeno. Anatmicamente se regula principalmente a travs
de estructuras de formacin reticulada del tallo, mesencfalo y ncleos intrnsecos
del tlamo (Moruzzi y Magoun, 1949). Neurofisiolgicamente corresponde al grado
de activacin y correlaciona con los parmetros bsicos electroencefalogrficos.
Comportamentalmente se determina por la intensidad necesaria para que un
estmulo "alerte" al sujeto, por su latencia para responder o por la magnitud de su
respuesta. En este sentido se relaciona con los umbrales de alertamiento. En
condiciones normales existen diversos grados de conciencia que abarcan desde el
mximo alertamiento hasta el sueo profundo (durante el cual el individuo es
insensible excepto a estmulos muy intensos).
Estados de alerta disminuidos se encuentran bajo condiciones de extrema fatiga o
insomnio forzado en las que, aunque lentas, las funciones mentales superiores se
hallan preservadas. En intoxicaciones severas o ciertas lesiones cerebrales, el
142

"estado de conciencia disminuido" (que generalmente se asocia a un umbral elevado

de alertamiento) se observa junto con desorientacin, respuestas desatinadas y
valores sociales discrepantes de los del estado normal de vigilia. Con frecuencia hay
olvido de los hechos bsicos que identifican al sujeto como persona, tales como
ubicacin en el tiempo, espacio, etc. Ocasionalmente lesiones circunscritas en tallo
originan trastornos de conciencia (el paciente se duerme fcilmente) sin defectos en
el juicio (Plum y Posner, 1973). Una cosa es la tendencia a desconectarse y otra es
cambiar los valores de los hechos. Pero lo ms frecuente son lesiones en tallo que
ocasionan cierta somnolencia, indiferencia y apata, acompaada por desorientacin, confusin, signos amnsicos y defectos de integracin perceptual (Levin y col.,
1977).
En espaol se empleantres vocablos relacionados con los estados de conciencia:
somnolencia, estupor y coma. La somnolencia se define como "una disminucin de
las actividades intelectuales que pueden acompaarse o no de desorientacin,
asombro, e indiferencia". Es un estado de "semi-inconciencia" con despertar difcil
y capacidad de abstraccin reducida a un mnimo. El despertar y el sueo en tales
sujetos tiene caractersticas dectroencefalogrficas patolgicas. El estupor es un
estado de conciencia en el cual no hay reaccin sino a estmulos muy dolorosos, pero
no se observa un franco despertar (Plum y Posner, 1973). El coma es una ausencia
total de respuestas a los estmulos sensoriales con inconciencia. La somnolencia, el
estupor y el coma no son un continuo de los estados normales de sueo (ver, por
ejemplo, Ey, 1969). Son estados patolgicos, disociados de los estados normales de
alertamiento.
La lucidez se utiliza ocasionalmente como sinnimo de "despierto". Pero el
diccionario de la Real Academia Espaola la define como: "claridad en el
razonamiento, en las expresiones y en el estilo". Por lo tanto, no tiene nada qu ver
con los estados de conciencia, puesto que de hecho, supone un estado de vigilia
alerta.
2. Estado Mental
Por estado mental puede entenderse el complejo de relaciones efectuadas en
primera instancia sobre los datos sensorio-motores. Tmese por caso un paciente
quien, tras un accidente, "despierta" en un hospital. Puede hallarse consciente, ver
gente, ver que van de blanco, saludarlos y quejarse. Hasta aqu se concluye que est
"consciente" (o sea, despierto). Su estado mental intervendra al efectuar
operaciones conceptuales abstractas sobre los datos primarios percibidos, tales
como: "si batas blancas, entonces mdicos y enfermeras; dado lo anterior y si cuarto
y cama no ma, entonces estoy en hospital; si dolor, puedo estar grave, alertar a la
familia", con todo lo que esto implica de prospeccin futura. La conclusin "si
batas blancas, hospital" no da la medida intelectual de un astrofsico pero es lo
mnimo que un humano puede hacer en determinada cultura. Si no lo hace, se dice
que est desorientado o confuso.
143

El presente captulo slo trata los aspectos ms elementales que se evalan en un

sujeto acerca de cuyas facultades mentales surgen dudas. Lo primero que se examina
en neurologa en cuanto al estado mental es el conocimiento que el individuo tiene de
l como entidad y de las circunstancias que lo rodean y que lo identifican como ser
social. Esto se conoce vagamente como "orientacin" y "contacto con la realidad".
La tabla V-l ilustra algunas de las preguntas claves para el examen mental bsico (y
mnimo) de un individuo. La valoracin de la orientacin no debe limitarse a estas
preguntas rutinarias que no miden sino un aspecto elemental de lo que un individuo
debe saber acerca de l (que es lo que define la orientacin personal). El no
responder a las preguntas citadas implica desorientacin, pero el responderlas no la
excluye.

TABLA V-l
CUESTIONARIO BRE VE DEL ESTADO MENTAL
1)
2)
3)
4)
5)
6.
7)
8)
9)
10)
11)

Qu fecha es hoy ?
Qu da de la semana es ?
Cmo se llama este sitio ?
Cul es su telfono ?
Cul es su direccin ? (caso de que no tenga telfono).
Qu edad tiene?
En qu ao naci?
Quin es el actual presidente de la Repblica?
Quin fue el presidente anterior?
Cul era el apellido de soltera de su madre ?
Cuente de l a 20 y de 20 a l * .

* El cuestionario original incluye restar sucesivamente 3 a partir de 20, pero este es

un test muy complicado para individuos de baja escolaridad.
(Tomado de Haglund y Schucklt, 1976).

En clnica diaria, es muy importante que el clnico disponga de un protocolo

estandarizado para llevar un registro escrito de las preguntas y respuestas de un
individuo durante la evolucin de su enfermedad. Muchos mdicos y no pocos
psiclogos son un tanto laxos en el modo de plantear las preguntas, cambiando, sin
percatarse, su nivel de dificultad. Si el paciente no comprende un problema del tipo
de: "cuntas cosas hay en media docena?" cambian la premisa, diciendo: "si Lid.
desea comprar media docena de caramelos, cuntos caramelos comprar?. Esto,
obviamente, es lcito hacerlo siempre y cuando se lleve un registro cualitativo de las
preguntas y respuestas. Si das despus, el paciente responde a la primera pregunta,
144

puede decirse que ha habido una mejora al respecto. Ms adelante se hablar sobre
la evaluacin del paciente confuso.
Aunque es posible un estado de conciencia disminuido en presencia de juicio y
lgica adecuados, es ms frecuente un estado de conciencia disminuido junto con
un estado mental obnubilado y oscurecido. Pero lo ms frecuente en enfermos
crnicos es un estado de conciencia normal (al menos clnicamente) en presencia de
un estado mental patolgico, en el cual el sujeto se halla alerta y despierto pero se
percata inadecuadamente de las circunstancias y relaciones que lo identifican como
persona nica.
Entre los trminos para describir estados mentales anormales se tienen:
Confusin: la Real Academia Espaola de la Lengua define confusin como:
"falta de orden, de concierto y claridad, a veces acompaada de perplejidad".
Implica prdida de contacto con la realidad y, a veces, con la identidad personal.
Definiendo la identidad personal con base en el cmulo de experiencias pasadas y de
situaciones presentes que han troquelado una identidad determinada, se deduce que
un paciente confuso se halla desorientado en cuanto a esas circunstancias. Ha
perdido el sentido de las relaciones entre sus valores y los del exterior y puede haber
perdido la informacin bsica al respecto (memoria).
Ser un individuo con un juicio desatinado y con una capacidad de relacionar
hechos presentes o pasados muy mermada, que no sabe la fecha ni los eventos claves
de su vida (como nmero de hijos) y quien no relaciona que se halla en un hospital o
en su casa. Estos signos se presentan por dficit relacional y no por dficit de
memoria, pero es frecuente que clnicos principiantes confundan estas dos
entidades.
En tales estados, mal pueden evaluarse funciones intelectuales superiores
(capacidad de relacin de segundo orden). La confusin se observa comunmente en
los perodos post-quirrgicos, post-traumticos y en enfermedades cerebrales
progresivas y, aunque tiende a ceder, dejando como secuelas un deterioro intelectual
ms o menos marcado, puede persistir durante aos. En el examen de primera
instancia, es importante no confundir la desorientacin y confusin con la amnesia.
El paciente amnsico no inventa ni fbula respuestas o despropsitos. Un paciente
de 67 aos enteramente alerta, con atrofia cortical difusa por parlisis general
progresiva tuvo el siguiente dilogo:
Ex.:
Sr. M.:
Ex.:
Sr. M.:
Ex.:
Sr. M.:

Siga, Sr. M.
Buenos das seora, sintese Ud., con confianza...
Sr. M. cuntos aos tiene Ud.?
Veintids aos seora.
Cuntos dice Ud.?
Veintids... increble no? Pero al fin de cuentas, eso es perfectamente
145

Ex.:
Sr. M.:
Ex.:
Sr M.:
Ex.:
Sr. M.:

normal, mucha gente tiene 22 aos, verdad seora? Es una edad muy
adecuada.
Sr. M. cmo se llaman sus hijos?
Lina e Ivonne.
Cuntos aos tienen?
Lina tiene 16 aos e Ivonne 16 aos.
Son gemelas?
No seora, cmo se le ocurre, no ve que Ivonne es un hombre hecho y
derecho. Tiene, veamos, por los catlogos de la fbrica, tiene 23 aos...

Tales desatinos y prolijidad no se observan sino en pacientes confusos y

demenciados pero no en pacientes amnsicos o afsicos, quienes conservan un juicio
adecuado y reconocen sus defectos, no sin angustia. En casos menos severos es
necesario un interrogatorio ms detallado de la vida y conocimientos del paciente,
confrontando su informe con el de los familiares. Valga el caso de un mecnico con
cuatro aos de educacin quien tras un ACV y un episodio de confusin marcada
que se pens, era un cuadro afsico, contestaba acertadamente a las preguntas
respecto de su orientacin personal y conocimientos acadmicos elementales. La
segunda entrevista fue como sigue:
Ex.
M.
Ex.
M.
Ex.
M.
Ex.
M.

Marcos, qu le pasa a un automvil que se queda sin aceite?

(tiempo)... se le daa la batera.
Cmo se le daa la batera?
Deja de repartir electricidad
Marcos, explqueme qu es lo que hace la batera de un auto.
Reparte electricidad a las placas de metal, a los bornes digo.
Marcos, si un auto no arranca, ni tiene luces, ni pito, qu debe hacer usted?
Reviso el aceite, pueden ser las vielas y estar fundido todo.

Este paciente iba a ser dado de alta y reintegrado a su trabajo con un diagnstico
de cuadro afsico en remisin! El error parece haber radicado en que, en la fase
aguda, el paciente mostraba severas dificultades para denominar y calcular, cosa
usual en enfermos confusos, como ya se mencion.
En resumen, los cuadros de confusin pueden equiparse a aquellos estados en los
cuales el paciente se halla desorientado y ha perdido parte de los datos esenciales que
conforman su identidad particular. La confusin implica, adems, cierta falta de
conciencia de los defectos mentales y, en esto, se diferencia en parte, de los estados
amnsicos.
desorientacin: bajo este rtulo se examinan tres aspectos difciles de conceptualizar y delimitar: a) orientacin' personal; b) orientacin en el espacio;
c) orientacin en el tiempo (Tabla V-l). La desorientacin no se diferencia
claramente de la confusin ya que todo esto depende de la dificultad de las
preguntas tradicionales que, se supone, miden "orientadn". Por ejemplo, es ms
146

fcil decir dnde se est (en parte, porque hay claves sensoriales para ello) que la
fecha o aspectos relacinales de tiempo. Usualmente parecen darse en conjuncin la
desorientacin en el tiempo y la desorientacin en lugar, aunque se han descrito
casos de lesiones parietales en las cuales hay una marcada desorientacin en el
espacio con excelente orientacin personal y en tiempo. (Fisher, 1981). Sin embargo,
esto es excepcional ya que, con grados mnimos de deterioro intelectual, ante la
pregunta tradicional del da, fecha y hora, si bien lo normal es no equivocarse en la
fecha y no errar en la hora por ms de 30 minutos, solamente el 27% de los
lesionados cerebrales (contra el 77% de los controles) tuvieron ejecuciones perfectas
(Benton y col., 1964). Es ms difcil evaluar grados mnimos de desorientacin en el
espacio, pero sera interesante valorar este aspecto, junto con la norma para sujetos
colombianos ante las preguntas de orientacin en el tiempo. Este tipo de estudio es
de suma utilidad en la prctica clnica tanto mdica como psicolgica ya que con
frecuencia los mismos neurlogos ignoran qu es "normal" o "anormal" en
respuestas a este tipo de preguntas, a menos que se cometan errores crasos.
Es posible que lo mismo suceda con la orientacin en el espacio. A menos que se
trate de aspectos muy elementales (direccin del hospital o de la casa, sitios claves de
la ciudad) se ignoran los procesos lgicos de orientacin espacial cercana o distante
del cuerpo, as como la relacin entre tiempo y espacio. Por ejemplo, cuando
alguien dice vivir a 15 kilmetros del hospital, qu clase de clculo realiz?
Relacion el tiempo que gasta en autobs y calcul la velocidad? o calcul el
nmero de manzanas, teniendo en cuenta lo que cada manzana mide? Estos son
aspectos que deben definirse antes de separar categricamente los conceptos de
orientacin en el tiempo y el espacio.
3. Sindrome mental orgnico
"... y asi de vaguedad en vaguedad se
llega a una especie de ataxia semntica en
la que se va de tumbo en tumbo hasta la
confusin final" (Goody, 1969).
A Jaime Gmez-Gonzlez.
Este es un trmino muy empleado en psiquiatra (Freedman y Kaplan, 1977; Ey y
cois., 1969) y en medicina general, algo menos empleado en neurologa y
prcticamente desconocido en psicologa y neuropsicologa. Bender (1952) lo acu
y defini como: "un complejo de sntomas caracterizados por trastornos de la
ideacin, de la memoria y de la atencin, de la afectividad y de la personalidad, que
produce aberraciones de la conducta y, en ocasiones, alteraciones de la percepcin".
Lo anterior, con la idea implcita de una lesin "estructural" como causa del
trastorno. Webster (1975) define sindrome como "un grupo de signos y sntomas
que ocurren juntos y que se caracterizan por una anormalidad particular". A partir
147

de esta definicin, designar cuadros tan diversos en su etiologa y en sus

manifestaciones bajo el rtulo de SMO es, por lo menos, infortunado ya que, de
hecho, viola la definicin de sindrome. Sin embargo, como el trmino ya se ha
introducido, hay que convivir con l, ojal, definindolo y delimitndolo para no
perjudicar al paciente. Ante todo debe tenerse en cuenta que se trata de un estado
mental y que carece de implicaciones diagnsticas o etiolgicas.
Recientemente Bender (1979) defini y gradu el concepto de sindrome mental
orgnico. Desafortunadamente sigue imperando la definicin de 1952. De menor a
mayor severidad segn la clasificacin de 1979, se distingue: grado I: presencia de
defectos de memoria y clculo simple que pueden pasar por "normales" en personas
de edad. Grado II: disminucin en el estado de alertamiento, desorientacin en
tiempo y espacio e incapacidad para efectuar operaciones mentales invertidas
(deletrear al revs una palabra sencilla). Grado III: presencia de lo anterior junto
con reduccin marcada en el alertamiento, cambios en el afecto, perturbaciones en
el lenguaje (dificultad para encontrar palabras, perseveraciones) y anomalas en la
discriminacin de la doble estimulacin simultnea (prueba cara-mano). Grado IV:
aparicin de ilusiones, alucinaciones, delusiones y un comportamiento global social
anormal que los hace dasificables como dementes. Aunque ms explcita, graduada
y delimitada comportamentalmente, esta definicin tampoco se ajusta al significado
de sindrome. A riesgo de caer en la necedad, cabe preguntarse si existe algn
sindrome mental que no sea "orgnico". Incluso los desrdenes comportamentales
que a todas luces se desencadenan por contingencias ambientales, se originan y
generan en el cerebro. Es lcito concluir que el trmino de sindrome mental orgnico
se justificara si existiera un sndrome mental no orgnico. Algunos autores
(Pfeiffer, 1975) hacen la salvedad de que el sindrome mental orgnico se aplica a
alteraciones estructurales por oposicin a los desrdenes funcionales. Hoy en da
estas divisiones no resultan tan claras a la luz de los resultados de microscopa
electrnica y de determinaciones bioqumicas de neurotransmisores en desrdenes
psiquitricos y/o neurolgicos. Adems de los datos neurolgicos y mdicos es
necesario conocer si el paciente se halla confuso o no, afsico o no, amnsico o no,
etc. Con la definicin de 1953 es difcil concluir si el paciente est confuso, afsico o
simplemente deteriorado. Adhiriendo estrictamente a la definicin de Bender, tal
vez el sindrome mental orgnico se justifique como diagnstico, si la mayora de las
esferas de concienda y de funcionamiento se hallan igualmente alteradas, con lo
cual se limitara nicamente a aquellos pacientes confusos y con un nivel de conciencia menoscabado. Ver al respecto los cuestionarios de Haglund y col., (1976) para
valorar SMO (Tabla V-l).
Algunos autores dejan muy expdto que el sindrome mental orgnico no
necesariamente es irreversible (Bender, 1979; Ernst y cois., 1977), pero otros
consideran el sindrome mental orgnico como equivalente a un deterioro intelectual
progresivo (ver Freemon, 1976). El sindrome mental orgnico en general se equipara
a demencia y ante tal diagnstico se tiende a "cerrar el caso". Pero los hematomas,
las hidrocefalias o ciertos estados crnicos de deficiencia endocrina pueden originar
148

un deterioro intelectual progresivo pero reversible si se subsana el origen del dao.

El sindrome mental orgnico (como y junto con el diagnstico de "arteriosderosis")
se aplica con mayor frecuencia en el grupo de edad de los ancianos, con cuadros
mentales agudos, con alteraciones severas del comportamiento (estados de profunda
apata, con deterioro fsico, indiferencia y confusin). No siempre es fcil
determinar si estas constelaciones de signos en la senectud se deben a factores
sociales (deprivacin emocional, desnutricin, aislamiento, soledad y miruisvala) o
a factores cerebrales. El equilibrio intelectual y emocional del anciano es frgil y se
menoscaba fcilmente ante circunstancias ambientales, en parte porque fsicamente
depende ms de stas que el adulto medio. Pero estos cuadros de deprivacin no
necesariamente son irreversibles. Es elemental, adems, aclarar si la causa es
cerebral o extracerebral. De 116 ancianos hospitazados en Bellevue-Hospital por
trastornos agudos del comportamiento y diagnosticados como "sindrome mental
orgnico" por "arteriosderosis", el 60% eran casos de medicina general o de
condiciones sociales devastadoras. Con tratamiento mdico indicado (cuidados
respiratorios, cardiolgicos y de enfermera), estos ancianos fueron dados de alta.
Solamente el 30% del grupo total padeca de lesiones neurolgicas que justificaran el
desorden mental (Parker y cois., 1976). Adems, despus de terapias domiciliarias
especializadas, ciertos signos neurolgicos tales como la famosa prueba
"cara-mano" desaparecen! (Ernst y cois., 1977).
La autora conoce de una anciana de 92 aos y dos ACV y a cuya familia se le
recomend internarla en un hospital para crnicos, pues se negaba a caminar,
baarse o comer. Con el solo cuidado de enfermera a domicilio, en un mes, la
paciente estaba caminando por el jardn, y, si bien no se hallaba totalmente lcida,
su estado mental le permita una nter-accin elemental pero adecuada con la
familia.
En resumen, cuando se trata de la evolucin social del paciente es recomendable la
minucia en el examen fsico y mental y la cautela en el empleo de los trminos,
sobre todo cuando stos no significan lo mismo para todo el mundo y cuando
pueden conllevar consecuencias gravsimas para el paciente y para la estabilidad
emocional y econmica de la familia. Terminando con una nota de Goldstein (1942)
tan vigente hoy como entonces: "... existe la opinin generalizada de que es posible
diferenciar los sntomas producidos por agentes psicgenos de los orgnicos. Sin
embargo, esto es muy difcil y requiere de un examen muy cuidadoso. Las
experiencias con soldados lesionados cerebrales nos han enseado que ms de un
sntoma considerado como psicgeno puede deberse a una causa orgnica... La
dicotoma, en su totalidad, probablemente adolece de una falla, pues, como ya se
dijo, el paciente orgnico puede reaccionar a su condicin con sntomas funcionales
que pueden resultarle tanto o ms molestos an (que los estructurales). La decisin
de si un sntoma perturbador es funcional u orgnico no debera buscarse en la
evidencia de fenmenos fsicos demostrables. La ausencia de signos orgnicos no
excluye la posibilidad del carcter orgnico de los sntomas. Por otro lado, los
hallazgos objetivos, por ejemplo, desviaciones pneumoencefalogrfcas, no
149

deberan constituir razn para considerar que todos los sntomas presentados por el
paciente son de naturaleza orgnica".
4. Demencia
En general, este trmino se utiliza con dos acepciones diferentes. La primera
implica una serie de enfermedades cerebrales generalmente de tipo degenerativo, que
se presentan en la senectud o presenectud y que se caracterizan, comportamentalmente, por una prdida global p irreversible de funciones neurolgicas y mentales.
Por otro lado, demencia se emplea tambin con una implicacin puramente
comportamental para indicar un tipo de alteracin mental, independientemente de
su etiologa. As, el diccionario de la Real Academia Espaola, define demencia
como "un estado de debitamiento progresivo y fatal de las funciones mentales".
Esta definicin implicara casos en los cuales la prdida de capacidad intelectual
global, de hbitos sociales y de respuestas emocionales sera tan severa que
impedira al individuo sobrevivir independientemente en sociedad.
Sin embargo, como las demencias pueden ser de inicio muy lento o de inicio sbito
(subsiguiente, por ejemplo, a anoxia prolongada debida a infarto masivo cardaco
con paro cardaco), deben especificarse los determinantes de estos mltiples estados.
Tal como sucede con el sindrome mental orgnico, la demencia es un sntoma de
muchos desrdenes y no es una entidad diagnstica. Sus manifestaciones dependen
ms del lugar primordialmente afectado, de la agudeza de la lesin y de los dems
factores mencionados al comienzo de este captulo. Segn su localizacin, pueden
comprometer principalmente estructuras corticales, sub-corticales (gangos
bsales y partes laterales de tlamo) o axiales (estructuras mediales lmbicas como
hipocampo, frnix, amgdala y partes mediales de tlamo). Joynt y Shouldon (1979)
agrupan bajo las demencias corticales, las siguientes enfermedades: Alzheimer,
demencia por infarto mltiple, enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, demencias por
traumatismos crneo-enceflicos extensos o por neoplasias extensas y las demencias
metablicas e infecciosas. Entre las demencias sub-corticales figuran la enfermedad
de Huntington, de Parkinson, la parlisis progresiva supranudear y los
traumatismos " neoplasias extensas que afecten inicialmente dichas estructuras.
Como ejemplo de demencias axiales se tienen: el sindrome de Wernicke-Korsakoff
(ver captulo de amnesias), la hidrocefalia de presin normal, y la encefalitis por
herpes y rabia.
Psicolgicamente no siempre es fcil establecer un diagnstico diferencial entre
estos tres tipos de demencias. Sin embargo, al menos en estados iniciales, en lneas
generales, las demencias corticales alteran primordialmente la funcin intelectual,
relacional y el lenguaje. Las demencias sub-corticales atacan la funcin motora y
ciertos aspectos vocionales (con preservacin relativa del lenguaje a pesar de una
funcin intelectual muy empobrecida) y las demencias axiales se manifiestan
inicialmente por defectos espectaculares en memoria.
150

Tal vez las ms difciles de diagnosticar son las demencias corticales (enfermedad
de Alzheimer y demencias seniles, cuyo curso es similar, aunque ms lento y de
inicio ms tardo en las ltimas). Pueden comenzar insidiosamente por cambios
comportamentales tales como acentuacin de rasgos de personalidad pre-mrbidos,
actitud egocntrica y aptica ante sucesos mayores, e incapacidad de operar con
smbolos complejos, con prdida del sentido del humor previo, fatigabilidad,
irascibilidad inmotivada y afecto inapropiado. A menudo se observan cambios en el
humor que dependen de alteraciones ambientales nimias y un empobrecimiento de la
auto-crtica y prospeccin social que hace que el paciente no se percate de sus dficits
y los atribuya a "nervios", "mala memoria" o a alguna droga. Los defectos de
memoria reciente cotidiana son el preludio de una funcin atencional y cognitiva en
progresivo deterioro.
En estados intermedios y avanzados, son obvias las deficiencias lingsticas
(dificultad para denominar y recordar nombres de cosas o de personas, pobreza
semntica con relativa preservacin sintctica y tendencia a la incoherencia). Los
aspectos pragmticos del lenguaje son los primeros en desintegrarse (hablar a
gritos, rindose, interrumpir al interlocutor, etc.) y los aspectos comprensivos son
los ltimos en afectarse, pero una vez que el paciente comienza a manifestar
dificultades comprensivas, el deterioro general se nivela prontamente, quedando el
sujeto reducido al mutismo con ecolalia.
En las demencias sub-corticales se encuentra una relativa preservacin de las
habilidades verbales y un rpido deterioro de funciones percepto-ejecutivas como la
escala de ejecucin de la prueba de Wechsler y pruebas de reconocimiento y
discriminacin visual (Bentin y cois., 1981). Las dificultades verbales, menos
notorias, se manifiestan particularmente en el empleo oportuno del conocimiento
factual de datos almacenados en memoria, as como en el grado de amplitud de los
conceptos (Kouner y cois., 1981). Sin embargo, es difcil separar los dficits
intelectuales de los motores, entre otras cosas porque la clasificacin de estas
enfermedades todava no se ha establecido claramente. Por ejemplo, clnicamente
existen diversos tipos de Parkinson que difieren tanto en la respuesta clnica a la
medicacin como en su evolucin. Uno de ellos tiende a cursar sin mayores signos
confusionales y sin anormalidades escanogrfcas mientras que el otro tipo tiende a
progresar con confusin, demencia y con evidencias de dilatacin ventricular. Si
bien la atrofia cortical en s no es causa de la confusin (muchos ancianos sanos
muestran estos signos escanogrfcos) la presencia de atrofia en un Parkinson
sugiere un tipo diferente de enfermedad (Sroka y cois., 1981).

Cuando el paciente con demencia progresiva acude al psiquiatra (a quien los

familiares consultan guiados por los signos emocionales del paciente), con
demasiada frecuencia ste lo trata con psicofrmacos y psicoterapia. Como la
senectud es una edad de riesgo de duelo y de prdidas (fsicas, emocionales o
ambientales, como puede ser para un anciano un mero cambio de residenda), estos
sntomas pueden atribuirse a dichas causas externas que en realidad slo han
151

desencadenado una situacin latente de insidioso deterioro emocional e intelectual,

la cual se hizo manifiesta en el momento del duelo o del cambio. Finalmente, si estos
cuadros no son remediables mdicamente llevan a un estado de confusin,
desorientacin y obnubilacin mental con invalidez fsica y mental completa.
5. Cambios emocionales en lesionados cerebrales
Pese a su importancia, este campo no se ha estudiado sistemticamente. Jackson y
posteriormente Goldstein (1948), clasificaron los sntomas cerebrales en respuestas
por inhibicin (o por defecto) y por desinhibidn (o por exceso) sin que estos
trminos tengan implicaciones neurofisiolgicas. Los signos por inhibicin (desde
reflejos o respuestas emocionales hasta comportamientos cognoscitivos complejos)
se caracterizan por un decremento cuantitativo o cualitativo en la respuesta, y los
signos por desinhibicin corresponden a respuestas aumentadas, en cualquier nivel
neurolgico. Sin embargo, es probable que cuando una respuesta humana compleja
se desorganiza, se encuentre una combinacin imbricada de respuestas aumentadas e
inhibidas que resulta en los trastornos cognoscitivos que se estudian en este texto y
en trastornos de la personalidad que, de momento, no se han sistematizado ni
clasificado adecuadamente.
En lo referente a los comportamientos emocionales, los cuadros de apata, falta
de inters y afecto empobrecido (con o sin depresin), seran signos por defecto y los
estados de euforia, agitacin o angustia seran signos por exceso. Entre los primeros
se ha llamado la atencin sobre la frecuencia de "depresiones" tras lesiones
izquierdas (con afasia) y de cuadros de euforia, desinhibicin y desinters por
lesiones derechas. Lo anterior no es una regla ya que las afasias con jerga tienden a
dar un cuadro emocional de placidez, indiferencia ante el defecto y hasta euforia;
por el contrario, no son infrecuentes los signos de depresin o afecto plano por
lesiones derechas. La evaluacin de los cuadros anteriores se complica por el hecho
de que, tras lesiones derechas son frecuentes los trastornos en la entonacin del
lenguaje (aprosodias) lo cual puede imprimir una caracterstica poco acentuada o
hiper-acentuada al discurso, fcil de confundir con un estado de nimo (Ross y
cois., 1981).
Asimismo, recordando lo dicho sobre el desinters de los pacientes frontales,
debe anotarse que sta no es una caracterstica que defina y que sea exclusiva de
dao frontal. Es probable que el tipo y severidad del trastorno emocional dependan
de la profundidad de la lesin y de la implicacin a sistemas sub-corticales y
talmicos. La autora ha visto numerosos pacientes jvenes quienes, tras extensas
cirugas o lesiones cerebrales cerradas, presentan de modo permanente (ms de 6
aos) un cuadro de apata y desinters muy severo con relativa preservadn
intelectual, lo cual no deja de ser un problema neurolgico y psicolgico y debe
considerarse como un dficit ms. Este diagnstico obviamente se hace cuando la
evolucin del paciente y su historia premrbida permiten descartar una reaccin
152

depresiva que predomine sobre el cuadro neurolgico. Por otro lado, debe sealarse
la altsima frecuencia de "cuadros mixtos" en los cuales se observa alguna reaccin
neurtica super-impuesta al dficit neurolgico.
Goldstein (1948) describi la conocida reaccin catastrfica consistente en una
reaccin desproporcionada de frustracin, con llanto y/o rabia ante un fracaso ms
o menos inconsecuente. Estas reacciones (que ocasionalmente pueden ser peligrosas
para el paciente o para los circunstantes) tienden a ser lbiles y transitorias. Un
abogado que haba sufrido un traumatismo crneo-enceflico cerrado aos atrs, y
quien mostraba mnimas secuelas motoras unilaterales y excelente recuperacin
intelectual (segua trabajando de modo muy productivo), en una reunin social
derram un vaso. Sbitamente dej de sostener la conversacin y con signos de gran
agitacin, se dirigi al cuarto de los anfitriones donde tuvo un largo acceso de llanto
y rabia incontenible que ces ms o menos sbitamente. Tras esto volvi a la
reunin como si nada hubiera sucedido y esperando que los dems invitados
reaccionaran del mismo modo. En este caso, dada la personalidad pre-mrbida del
paciente, el calificativo de reaccin catastrfica era acertado. En otra paciente, de
un nivel socio-cultural mnimo, y acostumbrada a un ambiente de violencia, el
primer indicio de mejora tras dos meses de profunda apata y desinters
subsiguientes a un traumatismo crneo-enceflico cerrado, fueron las rabietas y
accesos de llanto (ms acordes con su personalidad anterior).
Otro tanto puede decirse de los pacientes epilpticos. Se ha especulado mucho
acerca de la "personalidad epilptica". Segn inventarios de hbitos, actitudes,
gustos y actividades cotidianas, los pacientes con focos irritativos izquierdos tienden
a manifestar que su pensamiento y actividades son de tipo obsesivo-compulsivo y
que su tono emocional es depresivo-introversivo. En cambio, los epilpticos por
focos derechos manifiestan intereses centrados en los dems, fluidez ideativa y cierta
inestabilidad en el curso de su pensamiento (Bear y cois., 1979). En otro estudio, de
18 rasgos comunes a pacientes con trastornos convulsivos, Hermn y col., (1981)
encontraron cuatro caractersticas que diferenciaban a los epilpticos con focos
temporales y que eran: sentido del destino, dependencia, paranoia e intereses
filosficos.
Es difcil, sin embargo, valorar hasta qu punto se trata de rasgos "endgenos"
de personalidad o de actitudes y comportamientos generados por el exterior. Al
respecto, es importante hacer nfasis en el manejo educativo y emocional del nio
con trastorno convulsivo y de sus padres. Es fcil concebir que un nio cuya familia
no se atreve a contrariarlo por miedo a una crisis (cosa posible y hasta frecuente, y
que debe recibir tratamiento psicolgico junto con el tratamiento mdico), llegue a
ser un adulto irascible, poco tolerante a la frustracin y con cuadros muy atpleos de
personalidad, usualmente salpicados de violencia. Sin embargo, Ramani y col.,
(1981) moni torearon con electrodos a un grupo de epilpticos con historia de
violencia incontrolada durante varios das. Solamente en dos casos coincidieron los
ataques de ira con una anormalidad electroencefalogrfca de dnde se concluye que
la mayora de estos desrdenes no son de origen ictal.
153

B. PROBLEMAS DE EVALUACIN
La neuropsicologa ha heredado un problema del siglo pasado que es la
identificacin de signos comportamentales de lesin cerebral y la determinacin de
su poder predictivo en cuanto a lateralizacin y localizacin. Pero neuropsicolgicamente, importa ms efectuar una valoracin de comportamientos, que intentar
predecir la presencia de una lesin (lo cual es competencia del mdico; el psiclogo
no hace sino desacreditarse al dictaminar oficialmente en estas reas).
Tal vez la diversidad de publicaciones de neuropsicologa en que se correlacionan
ejecucin en alguna prueba y lesin cerebral en determinada ubicacin, contribuye a
cierta confusin de roles profesionales. En efecto, el clnico no muy experimentado
en metodologa puede tomar dichos resultados como evidencia para demostrar que
todo sujeto que falle dicha prueba padece de una lesin en el lugar tomado por los
investigadores. Para acudir a tal razonamiento, habra que demostrar el principio de
la "doble disociacin" propuesto por Teuber (1959): una lesin en el sitio X
conlleva un defecto en la ejecucin A, y ninguna otra lesin conlleva un defecto en
dicha prueba A; en cambio una lesin en el sitio Y conlleva una mala ejecucin en la
prueba B (pero no en la A) y a su vez, la lesin en X no conlleva una merma en la
prueba B. Adems de lo anterior, en la prctica hospitalaria son ms frecuentes los
pacientes deteriorados por lesiones difusas que los pacientes focales, y los primeros
obtienen puntajes muy modestos en prcticamente cualquier prueba aplicada. En tal
caso, sta, cualquiera que ella sea, slo es sensible al deterioro general.
Tericamente es interesante correlacionar ejecucin con lugar de la lesin y, gracias
a este tipo de estudios hoy se conoce bastante acerca de la funcin de ciertas reas
del cerebro. Pero debe tenerse en cuenta que, en la literatura experimental, el lugar
de la lesin es conocido y comprobado por medios radiolgicos. El utilizar las
pruebas psicolgicas con el objeto contrario conlleva un grave error metodolgico y
profesional que es el de confundir la evaluacin de la expresin comportamental de
una lesin cerebral con el diagnstico neurolgico.
La evaluacin neuropsicolgica conlleva pues, dos aspectos:
a) terico
experimental que estudia las manifestaciones comportamentales de la fundn
cerebral y; b) clnico-apcado que estudia las manifestaciones comportamentales de
la lesin cerebral. En este ltimo campo, la evaluacin se dirige primordialmente al
diagnstico y al pronstico comportamental y social. Desgraciadamente la
rehabilitacin se efecta todava a nivel muy emprico. El neuropsiclogo debe
conocer muy bien las preguntas a las que puede responder y a las que no puede (o no
debe) responder. Entre las primeras, las ms frecuentes se refieren a: 1) conocer el
status mental e intelectual del paciente; 2) identificar la mejora o empeoramiento
(que en muchos tiene valor diagnstico mdico en s o representa el nico testimonio
valido en peritazgos legales; 3) especificar signos y sndromes como afasia, apraxia,
etc.; 4) identificar los componentes de angustia o de ajuste neurtico del paciente o
de sus familiares en torno de la enfermedad. Entre las segundas, el psiclogo
prudente debe abstenerse de responder a preguntas que surgan en torno de la
154

etiologa y/o localizacin de la lesin y/o presencia o ausencia de sta (una prueba
psicolgica puede confirmar su presenda pero jams descartarla). Estos son
problemas de entera competencia mdica.
1. Requisitos
Como en cualquier otra evaluacin tcnica, en neuropsicologa clnica se parte
de hiptesis generales iniciales (basadas en el motivo de remisin del paciente, en su
historia mdica o en el informe de parientes). Estas hiptesis iniciales se confirmarn
o descartarn por medio de entrevistas, averiguaciones con enfermera, parientes,
patronos, historia pre-mrbida y pruebas. A partir de estos datos iniciales, se
exploran dos o tres aspectos importantes; sera intil aplicar cantidades
indiscriminadas de pruebas o de bateras enteras, como si no se tuviera ninguna
formulacin propia de entrada.
La valoracin global neuropsicolgica comprende los siguientes aspectos:
1) estado de conciencia y orientacin general
2) habilidad intelectual: formacin de conceptos, planeacin y ejecucin de
problemas, secuenciacin, integracin de relaciones en el aspecto verbal y no
verbal.
3) funciones verbales: expresin, comprensin, competencia en la planeacin y
ejecucin fontica, sintctica y semntica.
4) funciones perceptuales: funciones visuales, auditivas, tctiles tanto en
identificacin como discriminacin, reconocimiento y organizacin.
5) fundones prcticas: percepcin, planeacin y ejecucin del gesto y comprensin
del mismo.
6) memoria: en lapsos inmediatos, a corto plazo y a largo plazo y en los aspectos
verbal y no verbal, as como en las supuestas funciones de registro, almacenamiento, retribucin y en las diversas modalidades sensoriales o motoras.
7) integracin percepto-motora: tiempo de reaccin, persistencia motora, laberintos, etc.
8) orientacin geogrfica, topogrfica, tanto motora como perceptual y mnsica.
9) personalidad y adecuacin social.
El texto de Lezak (1976) ofrece un excelente compendio de las pruebas existentes
para valorar los aspectos citados, junto con las bases tericas y su validez y
confiabilidad.
155

Como todo instrumento, las pruebas neuropsicolgicas deben satisfacer ciertos

requisitos entre los que se cuentan:
a) normas de poblacin, subdivididas por edad, educacin y sexo; todo manual de
construccin especifica las condiciones de validacin y estandarizacin,
determinando las circunstancias socio-econmicas, tnicas, geogrficas y educativas
de la muestra. Las escalas de inteligencia y memoria de Wechsler se estandarizaron
en poblaciones norteamericanas con, por lo menos seis aos de escolaridad. El
porcentaje con menos aos de escuda es tan bajo que no contribuye al peso total de
los puntajes. A pesar de esto, el enfoque psicomtrico presta una enorme ventaja
para la poblacin urbana de clase media, lo que indica que, en cuanto ms difiera la
poblacin blanco de la poblacin original con la que se construy la prueba, ms
"ruido" tendr y menor ser su validez. El problema es tanto ms agudo en
Latinoamrica por cuanto, con demasiada frecuencia se aplican directamente sin
adaptacin o estandarizacin, pruebas construidas en otro idioma y para
poblaciones diferentes. Lo anterior es igualmente cierto para el arsenal de pruebas
neuropsicolgicas como las de las bateras de Luria-Nebraska (McKay, 1981; Lewis
y cois., 1979; Christensen, 1974) tan difundidas en nuestro medio. Sus mritos
son indudables en cuanto a sistematizacin terica con pacientes cuyas lesiones son
conocidas a priori, pero la valoracin neuropsicolgica clnica es algo ms que la
mera aplicacin rudimentaria de ejercicios discretos cuya lgica interna y validez
con criterios externos no se ha establecido.
Adems, por sencillas que parezcan dichas pruebas, es indispensable
estandarizarlas con poblaciones cuya educacin es mnima ya que, de lo contrario,
ms de un conductor de autobs o una empleada de mantenimiento de Bogot se
diagnosticara como "orgnico", afsico o cualquier otro sindrome neurolgico.
Al respecto, la autora adapt y estandariz una serie de pruebas neuropsicolgicas para afasia, integracin visual y memoria. En los Estados Unidos, los controles
con 8 o ms aos de escolaridad obtuvieron puntajes perfectos en el 95% de los
casos. En poblacin control hospitalaria de Bogot, las normas para grupos con 6 o
ms aos de escolaridad son ajustables a las norteamericanas, pero por debajo de tal
escolaridad, particularmente en mujeres, estas pruebas no miden mayor cosa, ya que
a veces se observa hasta un 60% de errores. Hubo de modificarse pues, el contenido
de estas pruebas y adaptarlas de nuevo (Guzmn, 1981). Otro trabajo importante
que se realiza en el momento es el de investigar qu saben los analfabetos normales
adultos. Sin un conocimiento de lo que es normal que este tipo de gente responda, es
muy difcil aventurar diagnsticos acerca de su presunto estado mental.
b) normas de especie, que son caractersticas del humano y que se aplican
bsicamente a los hallazgos mdicos y neurolgicos. Por sencillas que se supongan
ciertas tareas, en psicologa casi siempre deben adaptarse a la cultura y sexo.
c) proporcin de falsos negativos y falsos positivos. Este aspecto se refiere a la
validez y confiabilidad de las pruebas o sea, hasta qu punto el instrumento mide lo
156

que dice medir y solamente eso, y hasta qu punto es estable en las mismas
condiciones de aplicacin.
Las mediciones adems, pueden hacerse directamente, observando la ejecucin
del individuo. Al respecto, la American Association for Mental Deficiency (1977)
public un folleto de observacin (cuantificable o no, segn las necesidades) de
conductas tales como autosuficiencia cotidiana, auto-cuidado, hbitos de comida,
de higiene, actividades econmicas, responsabilidad hacia s mismo y hacia los
dems, comportamiento social en restaurantes, almacenes, etc. La Tabla V-2 ilustra
algunos puntos de este extenso cuestionario que se llena observando al paciente
directamente y con ayuda de familiares y de personal de enfermera. Adems de que
este tipo de observaciones correlaciona mejor que las pruebas de inteligencia con el
grado de atrofia en ancianos dementes (Blessed y cois., 1968), el empleo minucioso
es de extrema utilidad como entrenamiento para familiares y enfermeras. De este
modo se sensibiliza a los dems a signos indicativos de la evolucin del paciente y
que se dan en la vida cotidiana.

TABLA V-2
INVENTARIO DE HBITOS PARA EVALUAR CAPACIDAD DE
SOCIALIZACIN Y A JUSTE SOCIAL INDEPENDIENTE
FUNCIONAMIENTO INDEPENDIENTE
Comer en pblico (marcar puntaje dentro del parntesis):
Pide men completo en el restaurante (
); pide menas sencillos como
sandwichs (
); pide gaseosas o bebidas solamente (
); no puede hacer pedido
por s solo (
).
Beber:
Bebe solo sin derramar, tomando el vaso con una mano (
taza o vaso sin derramar (
); bebe solo pero derramando (
solo (
).

); bebe solo de una

); no puede beber

Higiene personal:
Presenta fuerte olor en axila (
); no se cambia ropa interior regular y
espontneamente (
); la piel luce sucia si no le ayudan a limpiarse (
); no se
cuida por s solo (
); ninguno.
157

A CTIVIDADES ECONMICAS
Empleo del dinero:
Puede hacer uso de facilidades boticarias (
); cambia dinero o consigna pero
no hace uso de facilidades bancarias por s mismo (
); adiciona monedas de
diferentes denominaciones hasta un peso (
); emplea dinero, pero no hace ni
recibe el cambio correctamente (
); no emplea dinero (
).
RESPONSABILIDAD
Objetos personales:
1) Muy responsable. Cuida sus objetos personales (
); 2) En general
responsable (
); 3) No es responsable. Rara vez cuida sus objetos personales
(
); 4) No es responsable. No cuida objetos personales (
).
Objetos ajenos:
1) No devuelve cosas prestadas (
(
); 3) Pierde objetos ajenos (
reconoce lo propio de lo ajeno.

); 2) Emplea objetos ajenos sin autorizacin

); 4) Daa objetos ajenos (
); 5) No

SOCIALIZACIN
Consideracin hacia los dems:
1) Muestra inters en los asuntos de los dems (
); 2) Cuida objetos ajenos
(
); 3) Cuida objetos ajenos slo si es necesario (
); 4) Muestra
consideracin por los sentimientos de los dems (
).
Adecuacin social:
1) Es demasiado abierto con los extraos (
); 2) Le teme a los dems (
);
3) Hace cualquier cosa por entablar amistad (
); 4) A braza y dala mano a todos
(
); 5) Toma por el brazo constantemente a cualquiera; 6) Ninguno (
).
LENGUAJE
Hbitos sociales inaceptables:
1) Se re histricamente (
); 2) Habla demasiado alto, grita (
); 3) Habla
slo en alta voz; 4) Se re inapropiadamente; 5) Emite sonidos desagradables
(canturreos, chasquidos u otros) (
); 6) Repite palabras o frases indefinidamente; 7) Remeda el hablado de los dems (
).
158

Un segundo tipo de mediciones se obtiene indirectamente a partir de algn dato

u observacin e infiriendo otro dato. Uno de los mejores indicios de deterioro
intelectual se obtiene infiriendo la discrepancia entre el coeficiente intelectual
hallado (directo) y el coeficiente intelectual premrbido estimado. La diferencia
entre escala verbal y de ejecucin identifica slo a un 57% de los lesionados
cerebrales, y los signos de "organicidad" de Wechsler (1946) no son confiables ni
vlidos (Spreen y Benton, 1965). Como el potencial pre-mrbido casi siempre se
desconoce, se recurri al concepto de C L estimado que infiere la capacidad previa
segn la educacin (para 9, 11, 12 y ms de doce aos de escolaridad, el C I . total en
el Wechsler fue respectivamente de 95, 102, 108, y 115 en promedio). Una diferencia
de ms de 30% entre estos dos parmetros identificaba al 70% de los lesionados
cerebrales (Fogel, 1964). Desgraciadamente, estos datos no son aplicables en
Colombia.
2. Escogeneia de pruebas
No existe un formato o una batera que pueda aplicarse a todos los casos. Cada
paciente exige una evaluacin diferente segn su estado, su educacin, sexo y tipo y
motivo de remisin, la cual se hace con base en datos cualitativos y cuantitativos.
a. datos cualitativos: se basan en la historia mdica y familiar, y en una muy buena
encuesta sobre aspectos premrbidos emocionales e intelectuales, incluyendo
apariencia fsica, cortesa, actitudes, sentido del humor, etc.; conviene disponer de
algn formato comportamental como el de la Tabla V-2 para evaluar la eficiencia
social con ayuda de familiares y enfermeras. Es posible tener que entrar en contacto
con patrn o colegas de trabajo ya que a veces, en niveles profesionales medios o
altos, la eficiencia laboral es la medida de su recuperacin (particularmente en
individuos brillantes que puntan en el techo de las pruebas neuropsicolgicas).
Estos son los casos en los que se impone una cuidadosa encuesta acerca de su
personalidad pre-mrbida para determinar si se trata, al menos parcialmente, de un
ajuste neurtico o de un dficit emocional o intelectual (fatigabilidad, deterioro leve
no detectado por las pruebas, etc.) directamente adscribible al problema
neurolgico.
Con pacientes agudos se valora en primer trmino el estado de conciencia y de
orientacin; caso de hallarse muy confusos u obnubilados, obviamente se postpone
la valoracin de "funciones superiores".
Adems de las preguntas acerca de su identidad personal, nmero de hijos, lugar
de residencia, datos de infancia, etc., es bsico interrogar a los familiares y a la
enfermera para corroborar la informacin suministrada por el paciente y para
evaluar su comportamiento dentro del hospital. La enfermera es la nica que conoce
bien las oscilaciones de humor o de conciencia durante la noche, la reaccin ante los
visitantes, los hbitos de auto-cuidado que realiza etc., y en este sentido la
colaboracin psicologa-enfermera es clave. Pero la autora sabe de colegas que,
159

hacerlos aceptar sus limitaciones. De la serie de 514 pacientes cerebrales de la

autora, en seis aos se han informado 6 suicidios de profesionales y ejecutivos, lo
que constituye un porcentaje altsimo. Es necesaria pues, una gran cautela en la
interpretacin de los C.I. post-mrbidos de profesionales altamente calificados o de
individuos muy sobresalientes. Un C.I. de 110 en un ingeniero prominente indica
deterioro intelectual, pero un C I . de 130, ms congruente con su probable potencial
pre-mrbido, no excluye cierta merma intelectual. Hay quien utiliza la prueba de
Raven para valorar pacientes con baja escolaridad o con dificultades lingsticas
(afasia), bajo la falsa suposicin de que, por no ser "verbales", no tienen carga de
cultura. Sin embargo, esta prueba est sujeta a las mismas limitaciones de los dems
tests. No es cierto que una falla en el Raven (como en la escala de ejecucin del
WAIS) indique lesin cerebral per-se (y mucho menos, lesin cerebral en el
hemisferio derecho, idea sta que surgi, a priori, por considerar estas pruebas de
ejecucin como sub-yacentes a funciones del hemisferio derecho). Por estudios con
pacientes comisurotomizados, se ha demostrado que el Raven es una prueba de
inteligencia general para cuya solucin es necesaria la integridad de ambos
hemisferios, ya que tanto el derecho como el izquierdo contribuyen de modos
diversos pero complementarios (Zaidel y cois., 1981).
En cuanto a las dems pruebas mencionadas, cada una de ellas puede indicar
varios aspectos o dficits. Por ejemplo, en el caso de las bateras de afasia, la
sub-prueba de fluidez ideativa (pag. 180) adems de ser especfica para medir
ciertos desrdenes de lenguaje y/o de lbulos frontales (sin afasia), es sensible a
dao en estructuras que implican alertamiento y conciencia. De tal modo, induso
meses despus de un coma prolongado, es posible ver dficits en tales tareas, sin
dficit lingstico o pre-frontal especfico (Levin y cois., 1977). Las pruebas de
denominacin y reconocimiento de objetos por su parte, no son exclusivas de
fenmenos afsicos (ver captulo VI). Los estados confusionales y demenciales casi
invariablemente se acompaan de empobrecimiento del lxico y de dificultades para
reconocer y denominar, secundarios a lentificacin, inatencin o distorsin
perceptual. Asimismo, como secuelas de dichos estados, una de las constantes es la
de pobreza lxica y dificultades para denominar as como para asociar palabras,
(Levin y cois., 1981). Tampoco es infrecuente observar signos de "desconexin"
como anomia tctil tras traumatismos crneo-enceflicos cerrados, lo cual
probablemente indica la fragilidad del cuerpo calloso ante este tipo de conmociones
(Levin y cois., 1981). La prueba de reconocimiento visual de caras (Benton y cois.,
1973) es sensible a defectos perceptuales por lesiones hemisfricas derechas pero
tambin lo es a lesiones que hayan interesado el tallo (probablemente porque
detectan factores atencionales). Por otro lado, si bien la escala de memoria de
Wechsler tiene una alta carga de tareas mnsicas y atencionales, tambin parece
correlacionar en alto grado con inteligencia, ya que es fallada por pacientes
moderadamente deteriorados cuyo signo principal no es una dificultad mnsica.
Puede decirse pues que, en general, cualquier paciente moderadamente
deteriorado puede fallar cualquier prueba que no sea elemental. Asimismo,
162

3. Interpretacin de las pruebas

Una vez aplicadas ciertas pruebas, qu conclusiones cabe deducir de ellas? Este
es un punto en el cual los conceptos de validez y confiabilidad cobran una
importancia prctica crucial. En trminos generales, puede decse que el nivel
general de competencia en el momento de la prueba representa la medida ms
cercana a la capacidad previa del paciente. En lesionados cerebrales en particular, la
habilidad menos deprimida es la que mejor refleja su potencial de competencia
previo; asimismo, en cuanto mayor la discrepancia entre puntajes en diversas
pruebas, mayor la probabilidad de que existan condiciones que alteren su eficiencia,
aunque estas condiciones no necesariamente son de origen neurolgico estructural
(podra ser una psicosis o un estado de angustia).
Tomando por caso la evaluacin del deterioro: la mayora de las pruebas de
inteligencia se basan en la premisa de un factor intelectual " g " (general)
subordinante de factores parciales independientes entre s. El factor general
suministrado por escalas como la del Wechsler (y las preguntas miscelneas de la
batera Luria-Nebraska que, en su mayora son tomadas de pruebas como la
anterior), se distribuye de modo normal entre la poblacin, a la manera de la talla o
peso. El coeficiente intelectual (CI.) es una medida de desviacin respecto de la
media y no es una medida de desarrollo. Su norma se halla entre 90 y 110 puntos. Sin
embargo, estas cifras deben cualificarse con base en la educacin y sexo del paciente
(ver pag. 156). Como se mencion, a menor educacin, menor la norma en los
puntajes de inteligencia, efecto ste que, en nuestro medio, interacta
poderosamente con el de sexo: las mujeres con baja escolaridad obtienen puntajes
muy inferiores a los de los varones con niveles educacionales iguales. Este efecto
deja de observarse a partir de tercer o cuarto ao de bachillerato.
Al otro lado de la escala sodal, es difcil evaluar el deterioro en individuos
anormalmente inteligentes, y con largas trayectorias de trabajo intelectual riguroso.
Es instructivo el caso de Brodal, clebre neuroanatomista quien escribiera un
bellsimo artculo de auto-observacin tras un A.C.V. derecho (Brodal, 1973). Tres
meses despus del A.C.V., su C L era de 144. A pesar de dicha cifra tan espectacular
y de la insistencia de colegas, Brodal sostena que experimentaba serias dificultades
para llegar a un concepto preciso. Conferencias que antao le hubieran llevado una
hora, despus del A.C.V. le llevaban el doble de tiempo debido a los rodeos
conceptuales para expresar una idea, (lo cual no le impidi hacer una fenomenal
revisin de su Anatoma Neurolgica, 1981). No es ste un caso excepcional entre
mtelectos privilegiados. Simplemente las pruebas no alcanzan a identificar una
mema ligera en individuos brillantes. Brodal constituye una excepcin en el sentido
de que, tal vez por su auto-crtica y modestia cientfica, no tiene reparos en admitir
sus dificultases. En crculos profesionales menos sofisticados, una falla intelectual
tiende a considerarse como algo vergonzoso y vejante. Son innumerables las
neurosis y tragedias personales de profesionales quienes insisten en retornar a sus
labores tras una afeccin cerebral y a quienes ni mdicos ni familiares se atreven a
161

hacerlos aceptar sus limitaciones. De la serie de 514 pacientes cerebrales de la

autora, en seis aos se han informado 6 suicidios de profesionales y ejecutivos, lo
que constituye un porcentaje altsimo. Es necesaria pues, una gran cautela en la
interpretacin de los C I . post-mrbidos de profesionales altamente calificados o de
individuos muy sobresalientes. Un C I . de 110 en un ingeniero prominente indica
deterioro intelectual, pero un C I . de 130, ms congruente con su probable potencial
pre-mrbido, no excluye cierta merma intelectual. Hay quien utiliza la prueba de
Raven para valorar pacientes con baja escolaridad o con dificultades lingsticas
(afasia), bajo la falsa suposicin de que, por no ser "verbales", no tienen carga de
cultura. Sin embargo, esta prueba est sujeta a las mismas limitaciones de los dems
tests. No es cierto que una falla en el Raven (como en la escala de ejecucin del
WAIS) indique lesin cerebral per-se (y mucho menos, lesin cerebral en el
hemisferio derecho, idea sta que surgi, a priori, por considerar estas pruebas de
ejecucin como sub-yacentes a funciones del hemisferio derecho). Por estudios con
pacientes comisurotomizados, se ha demostrado que el Raven es una prueba de
inteligencia general para cuya solucin es necesaria la integridad de ambos
hemisferios, ya que tanto el derecho como el izquierdo contribuyen de modos
diversos pero complementarios (Zaidel y cois., 1981).
En cuanto a las dems pruebas mencionadas, cada una de ellas puede indicar
varios aspectos o dficits. Por ejemplo, en el caso de las bateras de afasia, la
sub-prueba de fluidez ideativa (pag. 180) adems de ser especfica para medir
ciertos desrdenes de lenguaje y/o de lbulos frontales (sin afasia), es sensible a
dao en estructuras que implican alertamiento y conciencia. De tal modo, induso
meses despus de un coma prolongado, es posible ver dficits en tales tareas, sin
dficit lingstico o pre-frontal especfico (Levin y cois., 1977). Las pruebas de
denominacin y reconocimiento de objetos por su parte, no son exclusivas de
fenmenos afsicos (ver captulo VI). Los estados confusionales y demenciales casi
invariablemente se acompaan de empobrecimiento del lxico y de dificultades para
reconocer y denominar, secundarios a lentificacin, inatencin o distorsin
perceptual. Asimismo, como secuelas de dichos estados, una de las constantes es la
de pobreza lxica y dificultades para denominar as como para asociar palabras,
(Levin y cois., 1981). Tampoco es infrecuente observar signos de "desconexin"
como anomia tctil tras traumatismos crneo-enceflicos cerrados, lo cual
probablemente indica la fragilidad del cuerpo calloso ante este tipo de conmociones
(Levin y cois., 1981). La prueba de reconocimiento visual de caras (Benton y cois.,
1973) es sensible a defectos perceptuales por lesiones hemisfricas derechas pero
tambin lo es a lesiones que hayan interesado el tallo (probablemente porque
detectan factores atencionales). Por otro lado, si bien la escala de memoria de
Wechsler tiene una alta carga de tareas mnsicas y atencionales, tambin parece
correlacionar en alto grado con inteligencia, ya que es fallada por pacientes
moderadamente deteriorados cuyo signo principal no es una dificultad mnsica.
Puede decirse pues que, en general, cualquier paciente moderadamente
deteriorado puede fallar cualquier prueba que no sea elemental. Asimismo,
162

habiendo trabajado en hospitales durante aos, jams han solicitado informacin a

enfermera!
b. datos cuantitativos: tambin es posible cuantificar algunas de las ejecuciones
del paciente confuso y deteriorado, en parte para graduar la severidad de los
sntomas y en parte para valorar con precisin el curso de la enfermedad. Un valioso
cuestionario es del de Arrila y cois., (Tabla VII-1) que mide cuantitativamente la
evolucin de estados confusionales o amnsicos. Otras pruebas tiles para tales
efectos incluyen las de: fluidez ideativa (denominar todas las flores, animales o
frutas en tres minutos); pruebas de denominacin y reconocimiento de dibujos que,
adems de ser sensibles a perturbaciones afsicas, son altamente sensibles a estados
confusionales; pruebas cortas de aprendizaje de listas de palabras o de dibujos y que
se valoran de acuerdo con el reconocimiento con una segunda lista de palabras;
pruebas de cancelacin de cierta letra en una pgina impresa con diversas letras, que
son valiosas para valorar la atencin.
Con pacientes ms orientados, se procede a evaluar el estado mental ("funciones
superiores") y los dficits especficos sospechados.
Tampoco existe una rutina fija para estos casos ya que la valoracin depende
tanto del estado del paciente y de las hiptesis iniciales como de su edad, educacin y
de su historia mdica. Sera intil valorar aspectos lingsticos en un paciente cuyo
signo principal es desmotivacin por lesin frontal derecha, por ejemplo.
Sin que sea una regla general, lo primero por valorar en estos pacientes es su
status intelectual (presencia de deterioro y evolucin del mismo). El pronstico
laboral y social del paciente cerebral se basa con frecuencia en el potencial que le
resta tras la lesin. Dicha estimacin depende de la concepcin que se tenga de la
inteligencia, pero, para su valoracin es indispensable algn tipo de cuantificacin.
Con pacientes de niveles educacionales medios o altos, la autora usualmente apca
la siguiente combinacin de pruebas (aunque no necesariamente todas ellas):
1) versin corta del WAIS o las matrices progresivas de Raven; 2) batera
Multilinge de Afasia de Spreen y Benton (1969) estandarizada para Colombia
(Guzmn, 1981); 3) escala de memoria del Wechsler y reproduccin de memoria
de la figura de Rey o memoria para secuencias de cubos como las de Corsi o de Knox
(Milner, 1978); 4) discriminacin de caras de Benton (Benton, 1973);
5) orientacin de lneas y discriminacin visual de formas de Benton,
estandarizadas para Colombia (Guzmn, 1981); 6) prueba de praxis tri-dimensio
nal, copia de la figura de Rey y cuestionarios de praxis ideomotora e ideacional.
Obviamente, la escogeneia entre estas pruebas depende, como se dijo, d las
hiptesis iniciales y de los resultados hallados en las primeras pruebas apcadas. Por
otro lado, la mayora de las pruebas neuropsicolgicas son equivalentes, pero
necesitan de una estandarizacin previa.
160

Un segundo tipo de mediciones se obtiene indirectamente a partir de algn dato

u observacin e infiriendo otro dato. Uno de los mejores indicios de deterioro
intelectual se obtiene infiriendo la discrepancia entre el coeficiente intelectual
hallado (directo) y el coeficiente intelectual premrbido estimado. La diferencia
entre escala verbal y de ejecucin identifica slo a un 57% de los lesionados
cerebrales, y los signos de "organicidad" de Wechsler (1946) no son confiables ni
vlidos (Spreen y Benton, 1965). Como el potencial pre-mrbido casi siempre se
desconoce, se recurri al concepto de C I . estimado que infiere la capacidad previa
segn la educacin (para 9, 11, 12 y ms de doce aos de escolaridad, el C L total en
el Wechsler fue respectivamente de 95, 102, 108, y 115 en promedio). Una diferencia
de ms de 30% entre estos dos parmetros identificaba al 70% de los lesionados
cerebrales (Fogel, 1964). Desgraciadamente, estos datos no son aplicables en
Colombia.
2. Escogeneia de pruebas
No existe un formato o una batera que pueda aplicarse a todos los casos. Cada
paciente exige una evaluacin diferente segn su estado, su educacin, sexo y tipo y
motivo de remisin, la cual se hace con base en datos cualitativos y cuantitativos.
a. datos cualitativos: se basan en la historia mdica y familiar, y en una muy buena
encuesta sobre aspectos premrbidos emocionales e intelectuales, incluyendo
apariencia fsica, cortesa, actitudes, sentido del humor, etc.; conviene disponer de
algn formato comportamental como el de la Tabla V-2 para evaluar la eficiencia
social con ayuda de familiares y enfermeras. Es posible tener que entrar en contacto
con patrn o colegas de trabajo ya que a veces, en niveles profesionales medios o
altos, la eficiencia laboral es la medida de su recuperacin (particularmente en
individuos brillantes que puntan en el techo de las pruebas neuropsicolgicas).
Estos son los casos en los que se impone una cuidadosa encuesta acerca de su
personalidad pre-mrbida para determinar si se trata, al menos parcialmente, de un
ajuste neurtico o de un dficit emocional o intelectual (fatigabilidad, deterioro leve
no detectado por las pruebas, etc.) directamente adscribible al problema
neurolgico.
Con pacientes agudos se valora en primer trmino el estado de conciencia y de
orientacin; caso de hallarse muy confusos u obnubilados, obviamente se postpone
la valoracin de "funciones superiores".
Adems de las preguntas acerca de su identidad personal, nmero de hijos, lugar
de residencia, datos de infancia, etc., es bsico interrogar a los familiares y a la
enfermera para corroborar la informacin suministrada por el paciente y para
evaluar su comportamiento dentro del hospital. La enfermera es la nica que conoce
bien las oscilaciones de humor o de conciencia durante la noche, la reaccin ante los
visitantes, los hbitos de auto-cuidado que realiza etc., y en este sentido la
colaboracin psicologa-enfermera es clave. Pero la autora sabe de colegas que,
159

cualquier persona sana con un nivel educacional bajo podr fallar cualquiera de
estas pruebas por sencillas que parezcan. De ah la urgencia de adaptar y normalizar
las diversas pruebas que se desea aplicar para las diversas poblaciones,
particularmente para las poblaciones marginadas y socialmente deprimidas de
nuestros pases. Sin ello, nunca podremos hacer diagnsticos sutiles de su estado
mental y tendremos que atenernos a sus manifestaciones ms burdas.

163

LAS AFASIAS
"...En 1886, estando en Blgica, Baudelaire sufre un ataque de parlisis
cerebral... La enfermedad se agrava
rpidamente. Lo que sigue es una lenta y
dolorosa agona. Paralizado, mudo,
medio imbcil, sobrevive an varios
meses. Baudelaire mudo hace pensar en
Beethoven sordo. En 1867 muere as,
tristemente,... el que fue tal vez. el ms
grande poeta de Francia''.
Andrs Holgun, Poesa Francesa.
Despus de o que Alajouanine piensa,
fue un accidente cerebro vascular que lo
dej hemipljico del lado derecho y
afsico, el nico repertorio verbal que le
quedara a quien escribi a dedicatoria:
"a quinconque a perdu ce qui ne se
retrouve jamis", era el fragmento de
blasfemia: "crnom".
INTRODUCCIN
Por afasia se entiende una perturbacin en la expresin o comprensin de seales
verbales en ausencia de deficiencias en los instrumentos perifricos de ejecucin
165

(musculatura y tracto fonatorio) o en los de recepcin (sordera, demencia),

frecuentemente acompaada de deficiencias intelectuales primarias o secundarias a
la perturbacin lingstica. El lenguaje psictico no es normal pero las
perturbaciones radicaran en la intencin comunicativa; el lenguaje del demente
tambin es anmalo por la aparente vacuidad ideatoria que da la impresin de que
ste no tiene qu comunicar. El afsico desea comunicar y tiene qu comunicar, pero
no puede hacerlo eficientemente.
Es importante pues, diferenciar la afasia de las enfermedades difusas y
demenciales y de las lesiones perifricas o cereberales que alteran el lenguaje a otros
niveles (parlisis o paresis de los msculos, disartria, mal control respiratorio
durante el habla, etc.). El lenguaje es un sistema de comunicacin basado en
smbolos. Se supone que el cerebro humano est dotado genticamente de la
capacidad para generar las reglas universales (gramticas) subyacentes a todo
sistema comunicativo humano (Chomsky, 1968; Lenneberg, 1967), que sea vocal,
gestual u otro (Teodorsson, 1980). Segn esta escuda, el lenguaje no se aprende; se
aprenden las reglas locales de uso de cada idioma con el respectivo lxico o
vocabulario as como las formas de emplearlo (inflexiones, concordancias,
conjugaciones particulares, etc.). El estudio de las alteraciones de lenguaje por
lesiones del SNC se conoce como neurolingstica.
En toda expresin hablada intervienen procesos:
a) sintagmticos que
determinan la secuencia de elementos que siguen y que le dan valor a cada fragmento
de la expresin en tanto que partes de un conjunto (palabra o frase). Al decir "...no
creo que..." el profesor de lenguas y el analfabeto tienen programado un subjuntivo
en la clusula subordinada en castellano; b) Procesos paradigmticos o asociativos
que rigen las relaciones implcitas en una expresin y que permiten el juego de
analogas, sustituciones y parafasias, o sea, capacidad de decir algo en palabras
diferentes a las odas (Buckingham, 1977). En general, las lesiones anteriores, peri o
pre-rolndicas conllevan disolucin de los procesos sintagmticos y las posteriores
de los procesos paradigmticos.
El conocimiento intuitivo perfecto que tiene todo nativo de las reglas de su idioma
se conoce como competencia. Permite generar un nmero ilimitado de
combinaciones lingsticas del idioma, reconocer lo que es y no es correcto
idiomticamente y diferenciarlo de expresiones ajenas al idioma en cuestin (Slobin,
1971). No se trata aqu de perfeccin lingstica acadmica, sino de perfeccin en el
empleo de un lenguaje por parte de cualquier parlante normal, tal y como este
lenguaje ocurre en la realidad. La ejecucin o desempeo se refiere a los aspectos
observables de la comunicacin. En la medida en que lo que se intenta comunicar
difiere de lo que se comunic, hay discrepancia entre la competencia y el desempeo.
En ciertas afasias, la competencia es indudablemente mayor que el desempeo; otras
veces el desempeo es mayor a la competencia lingstica. En todo caso, la afasia
conlleva una merma tanto en el desempeo como en la competencia no slo de
operadores lingsticos, sino de aquellos de clasificacin conceptual y perceptual
166

(Keller, 1981). En estos casos el lxico y la sintaxis gramatical son correctos, pero no
se emiten o se comprenden sino aspectos muy elementales del lenguaje, reducindose
en general a una ecolalia marcada. Hipotticamente se han postulado procesos
psicolgicos intermediarios que dan cuenta de la produccin lingstica. Se
enumeran en serie por claridad, pero a nivel neurofisiolgico pueden ser simultneos
o anticipatorios y no necesariamente secuenciales.
1. Ideacin
Se trata de la generacin del lenguaje interior.
2. Almacenamiento.
Se trata del vocabulario o diccionario personal de las reglas gramaticales que
generan la articulacin de las palabras a nivel fonolgico y la articulacin a nivel
sintctico o de frase. Neurofsiolgicamente hoy se estudia qu, cmo y dnde se
generan y almacenan estas seales. Respecto de dnde, se sabe que es
predominantemente en el hemisferio izquierdo. La escuela asociacionista
(Luria, 1973; Geschwind, 1965) proponen que se trata de reas discretas en las que se
operan ciertos procesos que conectan por vas de asociacin con otras reas. Otras
escuelas (Bechtereva 1979; Ojemann, 1978; Brown, 1977) proponen que el
hemisferio izquierdo y partes subcorticales izquierdas producen seales lingsticas
emisivas o receptivas basadas en cdigos sincrnicos de disparos y de pausas. De este
modo, un solo "circuito" cortico sub-cortical efecta diversas operaciones segn el
cdigo que emita en un momento dado.
3. Planead n del programa
Sera la obra negra ideatoria. Cualesquiera que sean las operaciones subyacentes a
la generacin lingstica, a nivel molar se requieren varios tipos de llamadas a
memoria: llamadas fonolgicas (retribuir "hogar" y no "hallar"), y llamadas
semnticas (retribuir "hogar" como familia excluyendo los dems significados de
"hogar"). Adems, deben llamarse a memoria las reglas de articulacin entre
palabras (sintaxis) para que la comunicacin cobre significado. As, se deben
recordar las inflexiones (conjugaciones, concordancias, reglas de orden entre
adjetivos, nombres y verbos, etc.). Cualquier alteracin en estos niveles resulta en
diferentes tipos de trastornos del lenguaje.
4. Articulacin
Al respecto, la preparacin motora de una expresin verbal se programa a
priori, balsticamente y de modo co-articulado. Es decir, en un segmento de una
palabra (vgr. el fragmento /tis/ de "jesuitismo"), el aparato fonatorio todava est
emitiendo sonidos de las slabas anteriores y ya est en posicin para emitir los
sonidos que siguen. Las emisiones del tracto vocal llevan informacin acerca de
167

varias caractersticas a la vez, y adems, contienen elementos fsicos de segmentos

posteriores no perceptibles por el odo, pero detectables fsicamente (Liberman,
1973). Para esta programacin y preparacin, se necesita que las seales neurales
(disparadas por el SNC teniendo en cuenta los dimetros y longitudes diferenciales
de los nervios que inervan la musculatura) se traduzcan en seales mo-motoras.
Como en todo acto motor diferenciado, estas seales se re-estructuran segn el
estado momentneo y las posiciones relativas de lengua, mandbula, etc., de modo
que, independientemente de la situacin inicial, el resultado sea equivalente (decir
"casa" con la boca llena, cantando, en tono alto, gritando, o decir "casaca", en
cuyo caso, el fragmento sa es fsicamente diferente al de casa, pero se percibe
como igual). Esto recuerda la equivalencia de los actos motores de Lashley (1951) y
supone un alto grado de control motor.
A nivel receptivo, los sonidos articulados deben descodificarse en el SNC. Se
supone que existen operaciones de orden "superior" que establecen correspondencias entre lo odo y el lxico interno de vocabulario y de sintaxis. De este modo lo
odo se reconoce y se comprende. La produccin y comprensin del habla son
procesos ntimamente relacionados y cuasi simultneos. Cuando se escucha, los
rganos fonoarticulatorios no estn en completo reposo y cuando se habla,
interviene la propia retroalimentacin auditiva y kinestsica. En el adulto parlante
de su lengua materna, la retroalimentacin perifrica no parece ser muy
importante. El factor decisivo sera la generacin anticipatoria de un "plan general"
u "obra negra", a priori, de lo que se va a realizar mediante los rganos
articulatorios (pre-alimentacin a varios niveles). En cambio, en el nio y en el
adulto que aprende una nueva lengua, la retroalimentacin perifrica auditiva y
kinestsica parece ser decisiva pero en cambio disminuye la fluidez.
Existen otros modelos marckovianos no anticipatorios de "derecha a izquierda",
basados enteramente en una retroalimentacin perifrica de lo ltimo que se
produjo como determinante de la siguiente secuencia (ver Fry, 1970). Como
modelos del lenguaje humano, no son los ms adecuados ya que, de aplicarse tales
cuales, resultara un lenguaje caracterstico de ciertas afasias y esquizofrenias en las
que no existe un plan generativo previo de la frase y en las que la ltima palabra
determina la siguiente: se conservan as las relaciones gramaticales, pero obviamente
se pierde el sentido (vgr., "el Jaime quefluyela envidia perdida por el solfeo").
A. NIVELES DE ANLISIS DEL LENGUAJE
Arbitrariamente se han determinado tres niveles de estudio que en la realidad
no pueden desligarse pero que, tericamente, constituyen disciplinas aisladas. Ni sus
reglas ni sus gramticas particulares pueden dividirse. Tampoco puede considerarse
que sean diferentes estos dos niveles en los canales emisivos y receptivos (o sea, que
exista una gramtica fontica emisiva, y otra receptiva). Lingsticamente rigen las
mismas constricciones aunque, obviamente los procesos neurofsiolgicos que
implementan la comprensin y la emisin son diferentes (Sloan y cois., 1981).
168

1. Nivel fontico y fonmico

Se trata de niveles de anlisis. El fonema se define como la mnima parte
reconocible de un sonido articulado que confiere significado a una emisin. Se
compone de las caractersticas vocales que hacen distintivos dos sonidos que pueden
llevar significado (vgr., "pu" y "bu"). El anlisis fonolgico describe las relaciones
dinmicas entre los diversos aspectos articulatorios (Lyons, 1970). La
implementacin fsica de las instrumentalidades que implementan estos programas
(abstractos) se estudia en la fontica. Existen 93 fonos o sonidos elementales
articulados universales. En espaol se emplean 24 y en ingls 28. El fono es
determinado por: el punto de la articulacin (alveolar, labial, dental); la voz (lapso
entre el comienzo de la vibracin larngea y la expulsin del aire); modo de
articulacin (nasal, lateral, oclusivo, etc.). En fontica, adems de las caractersticas
anteriores, se tiene en cuenta, para el anlisis de un segmento vocal, la acentuacin o
nfasis y la entonacin.
En ingls se comprenden hasta 400 palabras por minuto, lo que implica un poder
de resolucin del aparato acstico de 30 fonemas por segundo. Si la generacin del
discurso hablado fuera un proceso enteramente secuencial (markoviano y
programado nicamente de derecha a izquierda, sin plano u "obra negra" de la
emisin, por corta que sta sea), la duracin de los movimientos musculares tendra
que ser del orden de menos de .50 msg., lo que excede la mxima capacidad del
sistema nervioso vertebrado (motor y receptivo). Por tanto, la emisin hablada debe
condensarse para que, sin prdida de elementos informativos, se emitan
simultneamente varias caractersticas. La nica forma de comprimir la emisin sin
prdida de informacin es codificando la emisin articulada, de modo que los 30
fonemas que se emitirn en un segundo, se generen en paralelo (simultneamente),
condensando la informacin en el tiempo. De este modo, cada gesto articulatorio
(combinaciones dinmicas de musculatura fonatoria y respiratoria para emitir
fragmentos), se compone de movimientos combinados de segmentos anteriores y
posteriores. De no ser as, ni el odo humano, ni el aparato fonatorio podran
resolver un dbito tan alto.
La codificacin parece basarse en la sobreposicin articulada de dos o ms sonidos adyacentes, con la consiguiente economa en tiempo. As, segn el contexto
articulatorio, la conformacin fsica de un mismo fonema difiere. Un parmetro
importante que el sistema nervioso utiliza es la concentracin de energa que
coincide con cierta emisin vocal y que se conoce como formante. Al variar las
formantes, la conformacin acstica de la emisin cambia radicalmente. El
reconocimiento de consonantes parece basarse en el inter-juego de la segunda
formante o segunda concentracin de energa en orden de magnitud. En la Fig. VI-1
se esquematizan los espectogramas de /di/ y /du/ en ingls. La /d/ perceptualmente
es igual, pero el registro fsico marca diferencias sustanciales segn la vocal que
sigue. En /di/ las frecuencias de la segunda formante (segunda concentracin de
energa que coincide con la vibracin vocal) cambian de 2000 Hz a 2600 Hz y en
169

/du/ cambian de 1200 Hz a 700 Hz (Liberman, 1973). As, y en todo momento, se

encuentran caractersticas acsticas fsicas que pertenecen a segmentos anteriores y
posteriores pero que perceptualmente no se discriminan.

Y
s
/

di
i

do

du

" v~

v__
0

~~

r~

FIGURA VI-1. Esquemas de espectogramas de diversas articulaciones en ingls. La banda inferior

corresponde a la frecuencia fundamental y la superior a la segunda
formante, clave para discriminar
consonantes. Segn la vocal que
siga, el espectograma es completamente diferente, an si la primera
consonante no vara (comparar, por
ejemplo, la segunda formante de
/ d i / , / d a / , y / d u / ) . Tomado de
Liberman y col., (1966).

El sistema auditivo adems, debe reconocer las articulaciones para lo cual

desecha innumerables variaciones fsicas que no son indispensables para la
aprehensin de la articulacin en s. Por ejemplo, las diferentes longitudes del tracto
vocal (voz de hombre, mujer y nio) producen emisiones bsicamente muy
diferentes, pero que se perciben del mismo modo; se deben descodificar las pausas
entre clusulas, indispensables para la ulterior codificacin semntica (Reich, 1980).
Otra fuente de variacin fsica (que no se percibe) es que la energa no se concentra
nicamente en las formantes crticas para reconocer consonantes y vocales (segunda
y tercera respectivamente) sino que se reparte a lo largo de toda la emisin, creando
un "ruido de fondo" que tiende a opacar las formantes. Sin embargo, el sistema
auditivo extrae las formantes y "borra" el ruido de fondo (Liberman y cois., 1967).
En resumen, la discriminacin fontica y fonmica requiere: a) reestructurar los
sonidos en categoras, extraer las caractersticas transmitidas en paralelo y anticipar
lo que seguir 5 6 segmentos ms tarde; b) extraer invarianzas de estmulos fsicos
diferentes, o sea, equipararlos; c) "limpiar" las expresiones de artificios que opacan la pureza de las formantes; d) introducir pausas donde fsicamente no las hay.
El hemisferio izquierdo sera dominante para estos procesos. De hecho, fonemas
generados por computador y no co-articulados se procesan por igual en ambos
hemisferios y no muestran la ventaja de odo derecho del lenguaje natural. Fallas en
la extraccin de estas caractersticas no determinan por s una afasia, pero
probablemente contribuyen a dichas perturbaciones.
170

2. Nivel sintctico.
En este nivel, la sobrevida de la codificacin fontica en memoria a corto
plazo (MCP) es muy transitoria (aproximadamente 10 seg.). Para recordar lo que se
oy es necesario hacer transformaciones para almacenar el material en memoria a
largo plazo (MLP). En este proceso, las seales se resumen, las redundancias e
irrelevancias se obliteran con inevitable distorsin del mensaje inicial (Liberman,
1973). La reproduccin de lo que se oy horas o das antes se basa en un buen
empleo de procesos paradigmticos (sustituciones, analogas, etc.) y sintagmticas
(re-estructuracin) que implica un conocimiento perfecto del idioma (competencia).
Segn McCawlwy (1968) "...Hay slidas evidencias de que las relaciones semnticas
entre palabras son neurolgicamente ms importantes y prominentes que las de
semejanza fontica, lo que sugiere que el lxico organizado semnticamente es un
mejor modelo (ms sencillo y ms eficiente)".
Se han propuesto los siguientes tipos de transformaciones que ocurren en el
proceso del paso de memoria a corto plazo a memoria a largo plazo: reconocer la
estructura superficial del idioma o sea, la forma aparente de lo odo. Para ello,
deben identificarse las palabras en categoras gramaticales de modo que su orden
mismo confiera significado; y debe hacerse uso adecuado de los morfemas
gramaticales (preposiciones, adverbios, conjunciones) para subdividir la oracin en
emisiones lgicas (Sloan y col., 1981). As, de la frase: "Juan se comi el pemil", el
sentido que se desdobla en ltimo trmino es: "quin comi qu", concepto que
puede traducirse en varias formas gramaticales (de superficie), o sea se traduce en
estructura profunda (o significado): a) "El pemil fue comido por Juan" o,
b) "Juan comi un pemil". Reconocer ambigedades y hacerse preguntas al
respecto: "Mientras atacaba a Juan se le ocurri una idea". Cualquier parlante
competente pregunta: "quin atac?" con lo que surgen dos estructuras profundas
de una sola estructura de superficie: a) "Mientras atacaba a Juan / se le ocurri
una idea" ; b) "Mientras atacaba / a Juan se le ocurri una idea".
En las afasias, la flexibilidad en el manejo de estas relaciones se altera tanto en la
produccin como en la percepcin del lenguaje.
Condensar o expandir el idioma. Conociendo las relaciones de gramaticalidad (de lo
que pertenece al idioma o de lo que no es de dicho idioma), de sujeto-objeto-agente,
y de orden, es posible hacer variaciones indefinidas sobre una misma secuencia, con
gran economa de informacin. En lugar del lenguaje expandido de la frase a se tiene
la frase comprimida de b, mucho ms fcil de memorizar: a) El hombre es joven. El
hombre tiene novia. El hombre se casa en la iglesia. La iglesia es protestante. Se
convierte en: b) El hombre joven se casa con su novia en la iglesia protestante.
En las afasias anteriores, de predominio expresivo, se pierde la capacidad de
operar con relaciones sintagmticas que condensan el idioma y por consiguiente, la
produccin no es gramatical y se da en lenguaje expandido (Goodglass y cois.,
171

1979). En estos casos, se ha suprimido buena parte de la sintaxis. En las afasias

posteriores, a veces se hace una ensalada gramatical en la cual se insertan clusulas
unas dentro de otras, indefinidamente, en detrimento de la idea central. O sea, la
sintaxis est presente pero mal escogida y desordenada.
Anticipar balsticamente. A nivel sintctico, este proceso es anlogo al de la
coarticulacin. Implica que desde el comienzo de una frase, se dispone del plano o
copia dla idea original. Este esqueleto "interno" (ms o menos inconciente puesto
que se est verbalizando), hace posible que durante la expresin se considere tanto la
idea central como la sintaxis.
"Cmo se escap, nadie lo entiende"; "Como hagan ruido, los castigo". "S que
hay petrleo en Colombia"; "No dudo de que haya petrleo en Colombia". La
primera palabra determina el modo del verbo de la clausula subordinada que puede
venir incluso dos o tres clausulas despus.
Aqu es irrelevante que el parlante analfabeto conjuge "no dudo de que haiga" y
que el parlante educado diga "haya". El punto es que en ambos casos rige un
subjuntivo y, para el psicolingista, ninguna forma es ms correcta que otra. Una
incorreccin a este nivel sera decir: "no dudo de que hay" cosa poco frecuente entre
hispano-parlantes. En todos los casos citados, rige la constriccin impuesta por la
primera palabra. El procesamiento paradigmtico de elementos del lenguaje que
todava no han aparecido se altera particularmente en afasias posteriores. Entonces
se observa un lenguaje sintcticamente correcto, al cual le hace falta el plano de la
idea original, lo que resulta en jergas y ensaladas de palabras.
B. CONSIDERACIONES SOBRE LAS UNIDADES LINGISTICAS
Se dijo que el fonema, la palabra y la frase son las unidades de ansis de los
niveles fonmico, morfmico y sintctico-semntico. Como toda divisin
arbitraria, esta clasificacin dificulta delimitar los parmetros que definen una y
otra unidad. El anlisis semntico se aplica a la palabra y a la frase. Se supone que
en el lxico interno, cada palabra tiene un campo semntico de palabras
relacionadas (homnimos, sinnimos, antnimos, superordinados, subordinados,
atributos, funcin, y en general, todos los agolpamientos lgicos en torno de un
percepto acstico con significado). La comunalidad de los campos semnticos entre
los diversos parlantes es requisito indispensable para la comunicacin y es uno de los
aspectos ms vulnerables en las afasias en las que stos se reducen y tienden a ser
anmalos con asociaciones irrelevantes (Goodglass y cois., 1976). Finalmente, el
verdadero significado depende del interjuego de los campos semnticos dentro de un
contexto gramatical y social dado. Adems, la palabra sola, a nivel semntico, no
lleva sino una mnima parte de la informacin cuando se la analiza a la luz de la
frase entera (como el fonema analizado a la luz de la palabra entera). El interjuego
de pausas (Klima y col., 1966) entonaciones y arquitectura general de la frase (Reich,
1980) as como los concomitantes gestuales no verbales (Teodorsson, 1980) son
172

crticos para la comprensin del mensaje. As, en la frase: "iba a coger el avin pero
era demasiado pesado", no es sino al oir "pesado" cuando la frase se aclara.
C.

RELACIN ENTRE PENSAMIENTO Y LENGUAJE

"ca bien as cmo el cntaro quebrado se
conoce por su sueno otros el seso del
hombre es conocido por la palabra''.
Alfonso X E l Sabio. Partida II, IV,
1-5, 1250 DC.

El tema se ha tratado por filsofos, cientficos y poetas. Intuitivamente resulta

obvio que son diferentes, aunque ni neurofisiolgica ni conceptualmente se han
desentraado las diferencias. El punto clave es qu tan correctamente puede pensar
un afsico. Jackson (1873) postul que el afsico es "cojo" en su pensamiento, lo
cual se confirma hasta cierto punto con base en estudios de categorizacin,
abstraccin y razonamiento. Los cognitivistas (Chomsky, 1967) suponen que el
lenguaje es un logro de la cognicin y que trasciende la representacin anloga o
isomorfa con la realidad. En el humano, el lenguaje se ha tornado en el "vehculo de
la conciencia" (Brown, 1977). El lenguaje en s no es pensamiento (como lo
atestigua el lenguaje vaco o ecollico de afasias severas o demencias). Pero,
evolutivamente, el pensamiento se hace posible a travs del lenguaje y a travs de la
memoria. El lenguaje tampoco es lgica, pero supone una "lgica" impresa en los
conglomerados celulares que lo generan, tan lgica como la "lgica" subyacente a
los procesos que, exgenamente, los psiclogos y filsofos llaman "lgica". Una
alteracin en el sistema simblico altera el lenguaje (como en ciertas esquizofrenias),
pero, puede una perturbacin lingstica dejar relativamente intacto el sistema
simblico, dado que pensamiento, cognicin, memoria y lenguaje son procesos tan
indisociables a nivel de productos finales? Es pregunta a la que se ha respondido
afirmativa o negativamente pero casi siempre, apasionadamente. En el momento,
parece quedar sin respuesta, pero tendencialmente, la balanza parece inclinarse
hacia una negativa. Por anlisis factoriales de las respuestas de los afsicos, se
demuestra una merma general en todos los procesos cognitivos, lingsticos, y
supra-lingsticos ya que todas las ejecuciones Ungsticas inter-correlacionan entre
s y tambin lo hacen con un factor super-ordinante cognitivo (Crockett y cois.,
1981). Sin embargo, pueden existir trastornos del pensamiento y del lenguaje con
buena visualizacin interna, lo cual impide que el paciente sea un demente (Levine y
cois., 1982).
II.

EVALUACIN DEL PACIENTE AFSICO

El tipo de exmenes y pruebas escogidos para valorar al paciente afsico

depende bsicamente del estado del paciente y del objetivo de la valoracin. Cuando
la afasia es muy severa, y la valoracin debe realizarse al pie de la cama, lo mejor es
173

una investigacin sumaria y elemental de los aspectos lingsticos ms bsicos. En

general, los neurlogos disponen de formatos muy cortos, que para tal fin son los
ms adecuados. Con afsicos cuyo repertorio es ms amplio, el examinador debe
tener presente el objetivo de la valoracin, la cual puede dirigirse a: a) valoracin
descriptiva para fines acadmicos y de investigacin; b) valoracin diagnstica para
efectos de rehabilitacin y de consejera al paciente y/o familiares; c) seguimiento y
evolucin del curso del trastorno.
Excepto cuando la valoracin es sumaria por la gravedad del paciente, es preciso
escoger pruebas que cumplan con los requisitos mnimos de los instrumentos de
medicin. Es decir, deben haber sido adaptados y estandarizados para la poblacin
con la que se emplean, con normas y ajustes por edad, educacin y sexo; deben
poseer validez de criterio externo y validez predictiva. Particularmente en el caso de
las pruebas de afasia, deben tener el menor peso posible de factores intelectuales o
educativos (por lo cual las pruebas de razonamiento, sintaxis y aritmtica deben
calibrarse finamente a la poblacin blanco). Como de todas formas hay una alta
correlacin entre estos dos tipos de factores, Spreen y col., (1981) sugieren la
utilidad de disponer de algn estimativo de la inteligencia pre-mrbida del
individuo. Asimismo, sugieren que el tipo y cantidad de exmenes se subordine a la
informacin extradnica disponible acerca del paciente. Esto es tanto ms vlido en
pases como Colombia en el cual muchos hospitales, incluyendo algunos que se
dicen "especializados" en realidad funcionan como hospitales de guerra. En estas
condiciones, es difcil hablar con los parientes del paciente, los servicios de
enfermera estn sobrecargados y difcilmente pueden contribuir con informacin de
las conductas del paciente en el pabelln y, a veces, ni siquiera se dispone de una
historia clnica coherente y mucho menos de un diagnstico neurolgico con
tecnologa moderna. Resulta entonces un tanto bizantino aplicar bateras extensas
como la de Boston o Luria-Nebraska, cuya lgica intrnseca es, en parte, la
correlacin con los hallazgos neuroradiolgicos. En tales casos, es ms razonable
realizar una valoracin cualitativa de los dficits y reas preservadas (entre ellos, de
la capacidad de re-aprendizaje verbal del paciente) y sugerir lneas generales de
tratamiento o de conductas en el hogar. Es claro que si se trata de conducir
investigaciones de tipo lingstico o acadmico, sin que la condicin mdica interese,
el psiclogo puede aplicar las pruebas que crea convenientes para sus intereses (pero
no para los del paciente).
Cuando se dispone de un contexto mdico y familiar ms desahogado, se procede
a aplicar bateras de pruebas de afasia cuya escogeneia depende del marco terico y
de la orientacin particular del examinador, de su pericia y de su experiencia en el
manejo de estos problemas. En contextos eminentemente pragmticos y
operacionales, lo ms til es recurrir a las escalas de comunicacin pragmtica que
valoran la capacidad del paciente para comunicarse en contextos cotidianos, tales
como hablar por telfono, pedir cambio de moneda, hacerse comprender por seas,
etc. Entre estas escalas se hallan el "Functional Communication Profile (Samo,
1969) y el perfil de Communicative Abilities in Daily Living (CADL), (Holland,
174

1969) que subrayan la capacidad de comunicacin no oral del sujeto. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que la afasia en s, conlleva un dficit general en la
interpretacin y emisin de gestos y de pantomima facial y corporal (Feyereisen y
col., 1982; Varney, 1982). Es importante valorar estos aspectos por la posible
interferencia que pueden tener con rehabilitaciones basadas en lenguajes no orales
y en gestos cnicos, como las que propone, para algunos afsicos solamente,
Peterson (1981).
Entre las bateras cuya lgica interna se basa en postulados neurolingsticos, las
ms empleadas y apreciadas por su esmerada construccin, validacin y
estandarizacin son: a) Multilingual Aphasia Examination (Spreen y Benton, 1969)
cuya ventaja radica en disponer de versiones paralelas y graduadas en otros idiomas;
b) Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass y Kaplan, 1972), con
traduccin al espaol, pero sin adaptacin ni estandarizacin ad hoc; c) Western
Aphasia Battery (Kertesz, 1979). Estas tres bateras se basan en la clasificacin
tradicional de sndromes afsicos segn la localizacin de la lesin cerebral
subyacente. Son equivalentes tanto en el tipo de pruebas que contienen como en su
poder predictivo y en su lgica interna. Por otro lado, se tiene la prueba de
Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia (Schuell, 1973) tambin
traducida al espaol, tambin carente de normas y cuyo objetivo es la rehabilitacin
global ya que su lgica interna supone que el afsico padece de un dficit cognitivo
global. Finalmente, se tiene el Porch Index of Communication Abilities (PICA)
basado en un modelo lingstico anlogo al de Osgood (1963) y validado mediante
complejos anlisis multifactoriales que no han terminado todava (Clark y cois.,
1979). Consta de 18 pruebas (bsicamente las mismas de las bateras ya
mencionadas) que se evalan segn el puntaje total y la precisin, cooperacin para
responder, rapidez, eficiencia y completamiento de las respuestas. Su estructura se
que correlaciona altamente con los otros tres). Este factor super-ordinante y
supra-lingstico indica que, al menos en pacientes de edad, se encuentra un
deterioro cognitivo general subyacente al dficit particular afsico (Crockett y cois.,
1981).
Antes de entrar a describir la evaluacin bsica del afsico, una palabra sobre la
clasificacin de los trastornos del lenguaje: no existe, en el momento, una
taxonoma verdadera de las afasias, en parte porque ignoramos cmo genera el
cerebro el lenguaje. Los sndromes y entidades descritas a continuacin son meras
observaciones de ejecuciones en ciertas y determinadas pruebas (muchas veces hijas
de la ingeniosidad del autor) y frecuentemente se sobreponen lungstica y
cognitivamente (tal como lo demuestra el anlisis multifactorial del PICA). Estas
macrorespuestas no corresponden a los microprocesos neuronales cuya epignesis es
un aspecto del lenguaje; por tanto, no siempre corresponden a la lesin aducida por
los autores, en parte por la variabilidad en la conformacin de los cerebros
individuales y en parte, como ya se ha dicho, porque muchos de estos
comportamientos no estn inscritos en el alambrado del cerebro sino que son el
resultado de un "software" altamente flexible. Si bien la correlacin
175

anatomopatolgica tiene inters acadmico, en clnica hospitalaria, es ms

importante valorar los puntos fuertes y dbiles del paciente, tanto en sus aspectos
lingsticos como cognitivos y emocionales, preferencialmente con algn tipo de
estimacin cuantitativa. Como no se trata de aplicar pruebas a ciegas, sino de
valorar una condicin, deben tenerse presentes las condiciones neurolgicas del
paciente que pueden incidir en su ejecucin en las pruebas (aspectos, motores o
sensoriales que pueden impedir que realice una tarea por motivos ajenos a la afasia)
as como las condiciones emocionales que tambin pueden ser definitivas en la
valoracin y tratamiento.
A continuacin se describen los aspectos bsicos del examen de afasia (Examen
Multilinge de Afasia de Spreen y Benton, 1969 y Batera de Afasia de Boston de
Goodglass y Kaplan, 1972), que introducen el vocabulario bsico y sensibilizan al
estudiante a detectar los mltiples factores que entran en juego en el lenguaje. Por
norma, se observa: A) el lenguaje espontneo (expresivo) y B) el lenguaje bajo
condiciones sistematizadas de rdenes y preguntas (referencial).

A. LENGUAJE ESPONTANEO
Benson (1971) propone una cuidadosa evaluacin de los siguientes parmetros
del discurso ante preguntas abiertas (vgr: "cunteme de sus hijos" o "cmo es su
trabajo").
Fluidez: dbito de emisiones articuladas por minuto. Las afasias por lesin anterior
ocasionan lenguaje poco fluido y las posteriores, por un dbito aumentado, excepto
la anomia o dificultad para encontrar palabras, que puede no ser fluida y es
posterior. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el factor de severidad de la afasia, ya
que los trastornos muy severos se asocian con lenguaje poco fluido
independientemente de la localizacin de la lesin (Karis y col., 1976).
Contenido: las expresiones se clasifican gramaticalmente en: a) palabras de
contenido (sustantivos, verbos y adjetivos) y b) palabras gramaticales o marcadores
(preposiciones, conjunciones-, artculos, algunos adverbios, etc.). Las afasias
expresivas anteriores preservan el ndice de palabras de contenido pero reducen a
ms del 50% los marcadores (Goodglass, 1966). Las afasias fluidas, posteriores, se
manifiestan en predominio de marcadores y detrimento de palabras de contenido. El
anlisis del tipo de palabras permite una primera aproximacin dasificatoria de la
lesin responsable de la afasia. En orden de mayor a menor preservacin de los
porcentajes normales, en las afasias anteriores se observa predominio de:
sustantivos, verbos, adjetivos y en las posteriores predominio de: marcadores,
adjetivos, verbos (Brown, 1977). As, el discurso del afsico anterior es agramtico y
telegrfico pero muy significativo, y el del afsico posterior es gramatical, fluido,
pero vaco de significado.
176

Prosodia: definida por el ritmo, inflexin y timbre que conforman el "acento"

peculiar regional y el tono emocional. Fonolgicamente, se basa en caractersticas
combinadas supra-segmetales, con una cada en la frecuencia fundamental (tono) en
el ltimo segmento de la emisin (Cooper y col., 1980). Algunas afasias son
disprosdicas, con lenguaje montono o con simulacin de acentos extranjeros.
Una paciente de la autora, con secuela afsica por lesin anterior y sin otra
educacin que la primaria, era tomada por angloparlante porque la entonacin de
las frases y la pronunciacin de las /r/ simulaba la prosodia anglosajona.
Articulacin: no se trata de deficiencias motoras primarias (disartria). Las
dificultades articulatorias afsicas son variables y afectan generalmente el punto y
modo de la articulacin pero no siempre en la misma palabra. La dificultad mayor
en las afasias anteriores es en las primeras slabas; en las afasias posteriores es en las
ltimas slabas (Burns y col., 1977; Trost y col., 1974).
Esfuerzo: dificultad para iniciar o proseguir la expresin.
Regulacin del nmero de emisiones por unidad de tiempo (dbito): en las afasias
fluidas, el dbito va "in crescendo" de modo que las ltimas slabas y palabras de
una frase son irreconocibles y forman una jerga fonmica. En las afasias anteriores
el dbito puede disminuir y conformar un discurso montono, lento y difcil. En
casos leves, el dbito es inconstante por las adiciones o complicaciones fonmicas u
omisiones introducidas.
Longitud de la frase: agrupando las expresiones que forman una idea segn la
relacin grupos
, . ^ Ade
~ i1-2
*, palabras
~iu.. '' s e encontr una correlacin entre la fluidez y'
longitud de la frase (Quadfasd y cois., 1964). Anatmica y lingsticamente, hay
una asociacin entre el bajo contenido de sustantivos, el alto dbito, la longitud de
la frase y las lesiones posteriores.
Parafasias: son distorsiones o sustituciones de palabras (en discurso normal
equivale al sinnimo). Pueden ser: a) parafasias fonmicas o literales consistentes
en trasposiciones, omisiones o sustituciones de sonidos, predominantes en afasias
expresivas anteriores. Si ocurren en las posteriores tienden a darse al final de la
palabra; b) parafasias semnticas o verbales: son sustituciones de una palabra por
otra, en general relacionada semnticamente con la primera (gafas por
microscopio). La parafasia semntica es error casi exclusivo de las afasias
posteriores, as como la circumlocucin o rodeo semntico para llegar a un concepto
("el tablero para poder ver el tiempo de la hora" por "reloj"); c) neologismos: son
mezclas irreconocibles de parafasias fonmicas y semnticas (vgr. "onfsicauden"),
y son frecuentes en las afasias severas fluidas.
Gramtica: se refiere al contenido y sintaxis. El afsico anterior viola las reglas
sintagmticas con su lenguaje telegrfico, sin marcadores y sin inflexiones, pero
177

respeta la semntica: "casa... no sola... sobrina". En cambio el posterior no dice

mucho con su lenguaje prolijo, vaco y a veces neologstico: "los cosinfilos de all
arriba... no se pueden, esto... no casi, como quin dice...". Las jergas fonmicas y
semnticas tienden a respetar la sintaxis (Brown, 1976; Hcaen, 1972).
Autocorrecciones: la gran mayora de los afsicos intentan corregir sus errores. Las
autocorrecciones pueden ser exitosas o no (lo cual es importante de considerar para
el pronstico y valoracin de la severidad de la afasia) y se dividen en: inmediatas y
emitidas sin esfuerzo; lentas y laboriosas con muchas aproximaciones a la emisin
deseada; insinuadas por el examinador e intentadas por el paciente; no corregidas en
s, pero con conciencia de haber cometido varios errores; no corregidas en s, pero
con conciencia de haber cometido slo un error. En cuanto ms severa la afasia,
menos frecuentes son las autocorrecciones, puesto que stas, por indicar una
insatisfaccin general con la calidad de la produccin, revelan cierta conciencia de la
discrepancia entre la competencia y la ejecucin. En cuanto mayor la competencia
lingstica del afsico, mayores las autocorrecciones (Marshall y col., 1982).
Aspectos emocionales: finalmente, como en toda evaluacin clnica, es preciso
considerar el cuadro emocional presentado. Es sabido que los afsicos por lesiones
posteriores tienden a presentar caractersticas de desinhibicin, euforia o
despreocupacin por sus defectos, a veces con actitudes falsamente jocosas. Esto no
impide que ocasionalmente presenten crisis de angustia, ansiedad y frustracin cuyo
desenlace puede ser fatal. En cambio, los afsicos por lesiones medias y los afsicos
globales (por lesiones extensas) tienden a mostrar, o bien un cuadro de indiferencia y
apata, o bien agudas depresiones. En cuanto mayor la lesin de los afsicos fluidos
posteriores, menor la depresin, mientras que en cuanto mayor la lesin de los
afsicos globales, mayor la depresin. En estos ltimos, adems, el momento de
mxima recuperacin en la terapia coincide con el momento de mxima depresin,
lo que probablemente revela un aumento en la claridad del juicio acerca de su propia
situacin (Samo y cois., 1981). En cambio, no se hall correlacin entre la extensin
del dao y la presencia o grado de depresin en afsicos por lesiones anteriores.
Probablemente, la proximidad de reas pre-frontales ocasionara cierta inercia e
indiferencia al dficit (Robinson y col., 1981). Desde el punto de vista diagnstico,
la presencia de depresin sera pues, un signo positivo en ciertos afsicos, y negativo
en otros.
B. EXAMEN ESTANDARIZADO.
Ante tareas y rdenes cerradas surgen dificultades no aparentes en conversacin
espontnea (y viceversa).
Denominacin: evocacin del nombre de un objeto dibujado o real. Como todo
afsico tiene dificultades al respecto, es ms importante evaluar la cualidad del
defecto. Los afsicos anteriores se bloquean ("no...no s...") o emiten una
parafasia fonmica (lata por mata). Los posteriores recurren a circumlocucones o
178

parafasias semnticas (rbol por flor). Un error o bloqueo no implica olvido de la

palabra. La retribucin de un vocablo puede variar sorprendentemente segn que se
evale en discurso libre (expresivo) o en tareas cerradas, referenciales. Un paciente
relat que acababa de hablar por telfono. Confrontado ante el dibujo de un
telfono se bloque ("no, no, no s...") entreg la lmina y termin diciendo: "es
que no me acuerdo cmo se dice telfono". Los bloqueos, autocorrecciones y
esfuerzo para retribuir palabras de los afsicos anteriores contrastan con la facilidad
para emitir parafasias de los posteriores, a menudo sin conciencia de error y sin
autocorreccin. Los afsicos annimos y algunos anteriores se benefician de que se
les indique la o las primeras slabas; en cambio, los de conduccin no pueden repetir
la palabra entera (aunque sepan qu es). Los errores son variables y no debe
esperarse que un afsico se bloquee siempre ante la misma palabra o emita la misma
parafasia.
Luria (1973) especula que para evocar una palabra, se activaran campos
neurofisiolgicos o "matrices multidimensionales" correspondientes a la palabra, y
que se inhibiran los "campos de otras palabras". Si la activacin no es diferencial,
se evocan con igual "intensidad" varias palabras y el paciente se bloquea. Adems
de ser muy especulativo (realmente los procesos de equilibrio facilitatorio e inhibitorio se conocen a nivel celular, pero no molar), este modelo no explica las parafasias.
De ser correcto, los errores seran al azar, sin respeto por la sintaxis o semntica
(Buckingham, 1977). Pero las parafasias, a pesar de su variabilidad en un mismo
sujeto se relacionan con el campo semntico y/o con la estructuracin fonmica de
la palabra buscada.
Los errores fonmicos constan de substituciones (b por d), adiciones (dredo por
dedo), omisiones o combinaciones y complicaciones. El punto y modo de la
articulacin se distorsionan ms que la voz o nasalidad (Burns y col., 1977), lo que
indica una jerarqua en la generacin fonmica (Shewan, 1980). Asimismo, la
duracin de los segmentos tiende a alargarse desmesuradamente (Ryalls., 1981). Sin
embargo, la afasia no es una mera alteracin en la ejecucin fonmica, como lo
demuestra la organizacin anmala de los campos semnticos de los afsicos
(Rinnertycol., 1973).
Reconocimiento de objetos palpados o vistos por su uso.
Repeticin de palabras o frases: la mayora de los afsicos tienen defectos al
respecto. Si bien todo afsico tiene una disminucin en memoria verbal a corto
plazo (Locke y col., 1978), la dificultad para repetir no se reduce a un problema
mnsico ya que con frecuencia recuerdan las palabras pero no su orden (Strub y col.,
1974). Los errores en repeticin pueden ser, en afasias anteriores: fonmicos (al
comienzo de la palabra) y sintcticos (va por fue). En afasias posteriores son
fonmicos (en la mitad de la palabra) y semnticos (plaza por calle). Esto
obviamente no es regla absoluta y se refiere a la prevalencia de errores en ciertos
179

cuadros. En las afasias muy bloqueadas se comienza el examen por slabas y

palabras cortas.
Construccin de frases: a partir de palabras aisladas en orden, se construye una
oracin (vgr. el
gan
pesos). Detecta empleo predominante de
marcadores o de palabras de contenido y relaciones sintagmticas y paradigmticas
(vgr. "el fue gan apuestas pesos", secuencia en la que cada palabra determina
nicamente la siguiente y no conforma una frase en s).
Fluidez: denominacin, en unidad de tiempo, de palabras categorizadas (animales o
palabras que comiencen con cierta letra). El dbito espontneo mencionado (fluidez)
evala aspectos cognitivos y perceptuales. El dbito se refiere ms al control
fonoarticulatorio. Todos los afsicos fallan esta prueba por deficultades en evocar
sustantivos y adjetivos, por perseveraciones o por dificultades en asociar (configurar
agrupaciones lgicas bajo una condicin). Normalmente, las palabras (vgr. naranja)
asociadas se dasifian por relaciones de super-ordinacin (fruta) subordinacin
(cascara), atributo (dulce), contraste (manzana), funcin (comer), contexto
funcional (desayuno), o asonancia (alhaja). El afsico no hace converger todas las
asociaciones pertinentes a un concepto por lo que sus campos semnticos son
anmalos, reducidos, y su desempeo en fluidez es pobre y perseverativo
(Goodglass y col., 1976).
Comprensin de palabras o frases habladas: mediante dibujos (almanaque, reloj,
perro, plancha), se pide sealar "el que marca la fecha". Evala comprensin y
laxitud de los campos semnticos y permite graduar aproximaciones (sealar "reloj" para indicar "fecha", es mejor que sealar perro). Al respecto, la comprensin
no es un fenmeno todo o nada y se compone de mltiples factores auditivos atencionales y de descodificacin fonmica y semntica, (Hcaen, 1972), por lo que
todo afsico manifiesta defectos en comprensin, a menudo desapercibidos en el
examen neurolgico rutinario y hace que la evaluacin comprensiva sea ms difcil
que la emisiva. Si el defecto en comprensin es severo, se tiende a minusvalorar la
capacidad del enfermo con base en que no respondi preguntas sencillas; si es leve se
tiende a sobrevalorar la comprensin porque respondi preguntas igualmente
sencillas. ltimamente se ha subrayado la importancia de graduar los diversos
aspectos comprensivos (Boller, 1978, 1977). En casos severos, las preguntas deben
ser de respuesta "si-no", con el cuerpo ("levante el brazo", "mire hacia arriba"), o
de movimientos de asentimiento. Se cafcan segn la correccin, aproximacin
(mirarse las manos y no hacia arriba), inadecuacin (sonrer en vez de mirar) y
omisin (Green y col., 1974). El seguimiento minucioso de las respuestas durante la
primera etapa de la evolucin permite apreciar mejor los cambios en el paciente.
De momento se ignora en qu radican las diferencias en comprensin- de las
diversas afasias. La rapidez del discurso, el intervalo entre palabras y el tiempo para
procesar lo odo son claves en todo afsico (Gardner y cois., 1975). Tallal y cois.,
(1980, 1978) y Lackner y Teuber (1973), subrayan el bajo poder de resolucin tem180

poral tras una lesin hemisfrica izquierda (con o sin afasia) pero no tras las derechas. El lenguaje lento, redundante ("seale el gato negro peludo") es ms fcil que
el no redundante ("seale el gato") o que el irrelevante, ("seale el dibujo que
muestra un gato") segn Gardner y cois., (1975). Las dificultades comprensivas
aumentan con la complejidad sintctica (el activo es ms fcil que el pasivo) y con la
implausibilidad ("el caballo pateado por el nio"). La comprensin es
multifactorial y no se determina nicamente por el nmero de tems aprehendidos de
una oracin ya que la comprensin de relaciones lgico-gramaticales diferencia las
diversas afasias, (Goodglass y cois., 1979). Por ejemplo, slo los afsicos anteriores
se benefician de una sintaxis expandida ("la mesa es redonda; la mesa es pequea",
en lugar de "una pequea mesa redonda"). Aunque es evidente una interaccin entre complejidad semntica y carga de memoria, los afsicos son extremadamente
sensibles a este ltimo elemento. Todos los factores anteriores, (afirmativo, activo,
relativa redundancia, plausibilidad, etc.) benefician a los afsicos con dificultades
comprensivas leves pero no cambian en nada a los de comprensin severa. Ni
siquiera mltiples repeticiones de la misma tarea ayudan al de muy baja
comprensin, lo cual indica desde un comienzo un pronstico recuperativo malo
(Lomas y cois., 1978).
Todo lesionado cerebral minusvalora la expresin emocional de las frases, pero el
afsico muestra una merma significativa en la apreciacin del tono emocional
(Schlanger y cois., 1976) y, en la mayora de los casos, en la expresin de la mmica y
del significado del gesto y de la pantomima (Varney, 1982).
A pesar de que la discriminacin de contornos de entonacin en series dicticas,
filtrados y desprovistos de la articulacin, es superior en el hemisferio derecho
(Blumstein y col., 1974, ver captulo V), las lesiones izquierdas merman la
discriminacin del tono e intencin de la frase as como la ausencia de seales
visuales como el discurso en cinta o dicho de espaldas (Green y col., 1974). Sin
embargo, an en afasias severas siguen siendo ayudas crticas para incrementar la
comprensin.
Comprensin de palabras y frases ledas: es una prueba anloga a la verbal pero con
lminas o letras impresas que deben aparearse con uno de los cuatro estmulos a la
vista.
Prueba de las fichas (Token Test): deben cumplirse rdenes poco redundantes
y comprimidas con fichas de dos formas, dos tamaos y cuatro colores (vgr., "toque
el crculo grande amarillo y cuadrado pequeo negro"). No es una prueba especfica
de comprensin, sino un excelente calibrador de la severidad de la afasia en general
(Orgass y col., 1966), probablemente porque sobrecarga la capacidad de memoria a
corto plazo en lenguaje no redundante y abstracto, lo cual revela dificultades
lingsticas comunes a todo afsico, y porque es muy sensible a cualquier alteracin
en el sistema conceptual de articular los atributos inherentes a la materia (Birchmeier
ycols., 1980).
181

Algunos modelos probabilsticos apoyan las anotaciones anteriores ya que

mediante ellos, se sabe que las diferentes partes de esta prueba son sensibles a
diferentes factores lingsticos (Willmes, 1981). Por ello, en parte, la prueba de las
fichas ofrece una gama suficientemente amplia de comportamientos lingsticos
como para ser sensible a cualquier alteracin del lenguaje.
Escritura de letras, palabras y frases: se evala al dictado y en copia, ya que, a veces,
se encuentra una disociacin entre ambas ejecuciones. Tambin se toma una
muestra de la escritura espontnea del paciente (un relato, una oracin o poesa). Es
de toda evidencia que estas muestras deben cotejarse con muestras de escritura
pre-mrbidas, particularmente en paciente cuya educacin ha sido muy elemental.
Las pruebas mencionadas son slo algunas de las que ms frecuentemente se
emplean en la valoracin rutinaria del paciente afsico. Todo manual contiene
numerosas pruebas que el examinador aplicar segn las necesidades del paciente y
su buen criterio.
C

DESCRIPCIN DE LAS AFASIAS MAS FRECUENTES

(Los ejemplos mencionados en la siguiente seccin son observaciones
personales de la autora).

Los "cuadros puros" son muy raros y cuando se les describe, se refieren a una
deficiencia prominente sobre un trasfondo lingstico deteriorado, evaluado a veces
de modo incompleto. Las diversas afasias obedecen tanto a la localizacin de la
lesin como a los estadios de recuperacin y la edad del paciente (Brown, 1976). Lo
anterior, porque la circulacin de suplencia y la reorganizacin cerebral varan
idiosincrtica y evolutivamente. En los jvenes, los cuadros regresan rpidamente y
se confunden unos en otros en cuestin de das (de globales, pueden convertirse en
afasias de conduccin cuya secuela es una leve anomia). En los viejos, tienden a
estabilizarse por lo que se describen ms fcilmente como "absolutos".
1. anartria, dsartria cortical, apraxia del lenguaje, afasia motora sub-cortical,
afasia motora pura, sindrome de desintegracin fonmica
La historia de la anartria es la de un maysculo error perpetuado con los aos y
con los numerosos sinnimos no siempre bien aplicados. Broca estipul que Tan era
afmico (no afsico) por la lesin en F 3 . Pero hoy se sabe, por escanografa y
patologa, que lesiones en F 3 no conllevan sino defectos articulatorios transitorios
y disprosodia (Hcaen, 1973). Marie (1906) cuestion la lesin y el cuadro clnico de
Tan. Por los protocolos de examen del mismo Broca, parece que Tan era un afsico
global y por su cerebro (conservado pero jams cortado), la lesin interesaba ncleo
lenticular, cpsula interna y externa, nsula y oprculo frontal, localizacin a la cual
Marie atribua la facultad del "lenguaje articulado". Recientemente, este cerebro
fue sometido a una escanografa que confirm la descripcin inicial de Broca, pero
182

la cual muestra, adems, atrofia generalizada del hemisferio izquierdo, con gran
destruccin del ncleo lenticular y partes del tlamo. O sea, se trataba de una lesin
ms extensa y ms profunda de lo que pens Broca, la cual produce un tipo de afasia
global, con psima recuperacin a travs de los aos (Mohr, 1977). Broca err en
haberle adscrito ms importancia a la lesin superficial de F 2 y F 3 que al resto de
las estructuras lesin.
De hecho, la mayora de los pacientes con cuadros como el de Tan presentan
extensas lesiones peri y pre-rolndicas, de la cisura de Silvio, primera circunvolucin
temporal, sustancia blanca subyacente y/o nsula anterior, segn datos
escanogrficos (Tognola y col., 1980) y patolgicos (Hcaen, 1973). El sindrome
"puro" es muy infrecuente y cuando se da, se preserva totalmente la capacidad de
escribir y de comprender. Pero lo ms frecuente son cuadros afsicos con dficits
expresivos y comprensivos y elementos de anartria, causa de la confusin con la mal
denominada afasia de Broca (y ocasionalmente, con cuadros psiquitricos).
La anartria (desorden de origen cortical o subcortical, no explicable por parlisis
perifrica de musculatura fonoarticulatoria), se caracteriza por una discrepancia
entre el buen empleo de la musculatura facial y fonatoria para actos "no
deliberados" como exclamar, rerse, deglutir, y la incapacidad para programar
deliberadamente un fragmento hablado (Darley y cois., 1975). La comprensin
fonmica y lingstica (como hacer rimas) se preserva intacta (Itoh y cois., 1980;
Roch Lecours y col., 1980; Nebes, 1975).
Al hablar, tratan de controlar "voluntariamente" los articulad ores fonatorios
(lengua, paladar, etc.), incluso ayudndose con las manos. La articulacin es
laboriosa, lenta, disprosdica, y con constantes correcciones en la mitad de las
palabras. El deficiente control de flujo de aire (Sands y cois., 1978), adems de una
posicin velar neutra e inapropiada (Itoh y cois. 1980) y de una asignacin
incorrecta a los tempos de activacin de cada articulador resultan en complicaciones
del fonema inicial, con perseveraciones, sobreproducciones, anticipaciones y
adiciones (Shankweiler y col., 1966). Al contrario de la disartria (parlisis
perifrica), ningn grupo muscular est ms afectado que otro y todos los
movimientos fonatorios son posibles, lo que se corrobora por anlisis fonmico
(Trost y col., 1974) y electromiogrfico (Shankweiler y cois., 1966). Los errores son
ms frecuentes al inicio de la emisin y radicaran en la secuencia de los gestos
fonatorios, con incapacidad para establecer "equivalencia de los actos motores".
Estos defectos en la coordinacin y programacin de los articuladores, los cuales
son casi exclusivos, hace que se trate a la anartria como un desorden eminentemente
fontico.
La anartria tiene un mal pronstico recuperatorio. Diez aos despus, con terapia
intensiva, todava se observan incoordinaciones labiovelares, deslateralizacin (d
por 1), desnasalizacin (b por m), defricativizacin (d por s), as como aumento en
la duracin de los fonemas y anomalas coarticulatorias (Itoh y cois., 1980; Shank183

weiler y cois., 1976). La discriminacin kinestsica y tctil intra-oral (relacionada

con la adecuacin de las posiciones y dinmica de lengua, mandbulas y velo palatar)
parece anormal (Rosenbeck y cois., 1973), pero las deficiencias, si las hay, no
explican el trastorno.
2. Afasia de Broca, afasia motora, afasia expresiva
Irnicamente, la afasia de Broca no tiene de ste ni la descripcin clnica ni la
localizacin anatmica; as, al hablar de "afasia motora" o "expresiva", se indica
solamente un dficit ms aparente pero no nico en el "rea de Broca" (pie de F 3 ),
Hcaen y col., (1973) deducen que las lesiones extensas en rea pre-rolndica, con
compromiso de fibras subyacentes, alteran la comprensin, repeticin,
denominacin y escritura y pueden acompaarse de signos anrtricos. Mohr (1977)
aade que el tipo de lenguaje de Tan (afasia global) se presenta por lesiones
(vasculares o expansivas) en el territorio suplido por la divisin superior de la arteria
cerebral media (Fig. VI-2).

FIGURA VI-2. Territorio suplido

por la divisin superior de la artera
cerebral media. Lesiones en este
territorio originan el cuadro inicial
de afasia global que se resuelve en
"afasia de Broca" o "sndrome de la
divisin superior de la cerebral
media". Tomado de Mohr, (1977).

Cuando la afasia "motora" se produce por ACV, comienza por un mutismo

severo, seguido de bloqueo, escasa fluidez, gran esfuerzo para iniciar el discurso,
particularmente cuando la palabra es un marcador, ocasional disprosodia y lenguaje
directo (vgr: "a la hija". Dije: "quiero irme". Dijo: "porqu". "A la"... "Dije:
estoy mala". Dijo: "qu le pasa", etc., todo ello sin inflexiones ni interrogativos).
Este lenguaje telegrfico de los afsicos anteriores con un 50% de reduccin en la
gramtica se interpret como un intento de "economa" por la dificultad
fonoarticulatoria que "hara ahorrar esfuerzo". En realidad, se trata de una
deficiencia emisiva y receptiva en las relaciones sintagmticas, sin otro intento que
el de comunicar algo, como bien se pueda. La mayora de las parafasias constan de
complicaciones fonmicas (poco econmicas), y aproximaciones a la palabra blanco
que en general cada vez son ms correctas (Ivs y cois., 1980), lo que indica cierta
preservacin de la traza interna del fonema.
Generalmente los errores fonmicos consisten en sustituciones o transposiciones
de una sola caracterstica fonatoria (voz o articulacin) ms que en errores que
184

afecten todas las caractersticas del fonema (Trost y col., 1974). Estos afsicos,
adems, tienden a alargar la duracin del ltimo segmento de las vocales (Ryalls,
1981) aunque son mucho ms frecuentes los errores en las consonantes. Itoh y cois.,
(1981) sugieren que estas dificultades se daran principalmente por una inadecuada
coordinacin en los tiempos de activacin de los articuladores. Sin embargo, el
anlisis fonmico aislado no explica todas las dificultades del afsico de predominio
expresivo (como s explica la anartria pura), puesto que los errores mencionados son
comunes a todos los afsicos. Parece que una de las caractersticas que distinguen al
afsico de Broca es la alta tasa de errores fonticos (no slo fonmicos), consistentes
en movimientos articulatorios lentos, hipotnicos y descoordinados as como de
errores en la nasalidad, particularmente al iniciar un segmento acentuado (de ah el
esfuerzo observado). Este tipo de emisin hace que sea la slaba entera la que se
percibe distorsionada y no slo un fragmento fonmico (Blumstein y cois., 1977).
O sea, en el afsico anterior se combinan los errores fonmicos (comunes a otros
afsicos) y los errores fonticos (particulares de stos). Adems, por anlisis
espectrogrficos de las emisiones, se ha demostrado que estos afsicos de
predominio expresivo presentan dificultades suprasegmentales que afectan la
prosodia. As, en lugar de alargar el ltimo-segmento de una oracin que termina, el
afsico anterior tiende a acortarlo; los mximos de frecuencias a lo largo de la frase
no son normales y, al iniciar una nueva frase, comienzan con la o las ltimas
frecuencias de la frase anterior, mientras que los normales comienzan una nueva
oracin con una frecuencia estandard, completamente diferente de las que hubieran
emitido antes. Este "arrastre" del tono de la frase anterior resulta en una entonacin extraa, a veces con visos de otro idioma (Danly y col., 1982).
Sin embargo, la afasia de predominio expresivo no consiste slo en dificultades
fonmicas y fonticas. El agramatismo tan notorio resulta en la omisin (no slo
distorsin) de palabras enteras, particularmente de la categora de preposiciones y
adverbios, de la categora de adjetivos, inflexiones (terminaciones verbales, plurales,
femeninos, etc.) as como en errores en el orden para que una frase sea interrogativa
o negativa (Gleason, 1980). De hecho, la gramtica de estos afsicos es muy primitiva y se limita a construcciones de una o de dos palabras, y en el mejor de los casos,
de un sujeto, un verbo y un complemento (Saffran y cois., 1980). Es decir, las
limitaciones del afsico motor se manifiestan en la asignacin de elementos
fonmicos, fonticos y sintcticos que imponen orden en una emisin (palabra o
frase) y estas limitaciones subyacen tanto las reglas de emisin como las de
comprensin.
Junto con las dificultades para iniciar la emisin de una palabra que lleva el
acento oral de la frase, los afsicos expresivos tambin presentan dificultades para
percibir y analizar dichas oraciones (vgr., "no toque esas sillas" por oposicin a
"esas sillas estn rotas"). Tambin tienen dificultades para detectar el significado de
las preposiciones y de las pausas y silencios sobre los que reposa la estructura
informativa de la frase (Baum y cois., 1982).
185

Los afsicos anteriores no reconocen ni reproducen estructuras no lingsticas

basadas en un orden jerrquico y simtrico, pero no tienen dificultades para
procesar estructuras asimtricas y ajerrquicas (Grossman, 1980). Parece como si, al
no tener que descodificar a nivel profundo la estructura simultnea y jerrquica de
un orden externo, la tarea se facilitara. De hecho, si las frases no contienen estas
limitaciones jerrquicas, estos afsicos reconocen bien la plausibilidad o
implausibilidad de una frase como "Caperucita se comi al lobo" (Deloche y col.,
1981). Goodglass y cois., (1976) encuentran campos semnticos desviantes,
irrelevantes, idiosincrticos, restringidos e incompletos (desechar de "animales" a
las "aves"). Parte de las dificultades semnticas parecen basarse en deficiencias en
la categorizacin, lo que demuestra la importante perturbacin cognitiva adems del
problema lingstico en s (Burger y col., 1980). De hecho, los afsicos anteriores no
comprenden relaciones transitivas reversibles (vgr., "el cuadrado est encima del
crculo" igual a "el crculo est debajo del cuadrado") probablemente por
deficiencias en la jerarquizacin de secuencias internas (tanto semnticas como
relacinales) de aspectos supralingsticos (Schwartz y cois., 1980).
Adems de lo anterior, existen defectos severos de memoria a corto trmino as
como una mayor susceptibilidad a la inhibicin proactiva, o sea, a lo que sucede
entre el aprendizaje y el recuerdo (De Renzi y cois., 1978). Sin embargo, aunque
todo afsico tiene mermada su capacidad de memoria verbal, si la dificultad fuera
puramente mnsico-verbal, se beneficiaran de claves externas o de representaciones
realistas, cosa que no siempre sucede (Burger y col., 1980; Hatfield y cois., 1977).
3. Trastornos sensoriales del lenguaje
A nivel de recepcin se han clasificado tres tipos de desrdenes, el primero de
los cuales no se considera estrictamente como una afasia.
a. desrdenes corticales auditivos: comprenden a su vez dos entidades: la primera
es la "sordera central" debida a un dao bilateral en las radiaciones auditivas
primarias de corteza. El paciente se siente y se comporta como si fuera sordo.
Aunque la audiometra tonal demuestra audicin, los potenciales evocados verbales
pueden ser nulos (Michel y cois., 1980). El lenguaje expresivo es bsicamente
normal, pero con gran renuencia a iniciar el discurso y preferencia a comunicarse
por escrito o por mmica (Leicester, 1980). La segunda es la agnosia auditiva (ver
captulo IX), caracterizada por severa incapaddad para reconocer sonidos no
verbales en ausencia de sordera perifrica, y con profunda inatencin auditiva que
hace que el paciente se comporte como si fuera sordo (Hcaen y col., 1978).
Receptivamente, presentan dificultades en discriminacin fonmica (Blumstein y
cois., 1977) con particular dificultad para procesar el lugar de la articulacin y
relativa preservacin de la discriminacin de la voz de la articulacin (Miceli, 1982).
Se observan adems profundas alteraciones en el procesamiento de relaciones
sintcticas complejas y condensadas (Goodglass y cois., 1979) o improbables
186

(Saffran, 1980), as como perturbaciones para asignar el sujeto verdadero de una

frase, ya que invariablemente indentifican al sujeto con el agente animado a
expensas del inanimado (vgr. "la tontera perdi al filsofo" es interpretada como
"el filsofo perdi la tontera"). No parecen disponer de algoritmos mentales para
transformar estas frases en "quin hizo qu a quin". Es obvio que estas
dificultades trascienden las perturbaciones en la recepcin fonmica y no se explican
con base en stas, como adujera Luria (1970).
b. sordera pura para palabras: no afecta sino la comprensin del lenguaje
hablado, en ausencia de defectos auditivos, con incapacidad para escribir al dictado,
pero no en copia o espontneamente. No comprenden, no repiten y no escriben
(Hcaen y col., 1978). La expresin es bsicamente normal, algo fluida, con
parafasias semnticas y ocasionales neologismos. Puede acompaarse de pobre
discriminacin de ruidos no verbales significativos (pito, motor de auto, etc.). La
repeticin es prcticamente nula, pero mejora si las palabras por repetir son
conocidas o les han sido ledas previamente. A nivel de procesos elementales,
parecen existir dos procesos: a) procesamiento pre-fonmico, con activacin de
supuestos receptores acsticos especficos para caractersticas del lenguaje hablado,
como las transiciones de menos de 40 msg., (Tallal y col., 1978) y los intervalos
cortos (Efron, 1963) etc.; b) procesamiento lingstico que implica recodificacin
de seales fonmicas (estructuras de superficie) en estructura profunda o semntica.
El que los pacientes con sordera para palabras reconozcan mejor palabras conocidas
que logatomos, que discrimen el sexo del parlante y el idioma en que se les habla (si
es el propio u otro) y el que no sean los ms mermados en discriminacin fonmica,
indica que se trata de una desintegracin lingstica general muy profunda y extensa,
predominante pero no exclusiva en la modalidad acstica y que no se trata de una
simple "impercepcin" auditiva. Generalmente hay anosognosia, euforia y
desinhibicin, con cierta inadecuacin social (observaciones personales) aunque,
ocasionalmente, en los cuadros muy "puros" puede haber una clara conciencia de
los defectos (Saffran y col., 1976).
Anatmicamente, se relacionan con lesiones subcorticales unilaterales en T, y
por debajo de sta, as como con una destruccin bilateral de las radiaciones de las
reas acsticas primarias al rea de Wernicke (Hcaen y col., 1978). Parece constituir un cuadro transitorio entre la afasia global y las formas ms leves de afasias de
comprensin.
c. afasias de predominio comprensivo:
"Si inclinares tu odo te instruirs".
Eclesiasts, 6-33.
Este grupo de trastornos se caracteriza por defectos predominantes en la
comprensin, los que no excluyen importantes dficits expresivos. Bsicamente, el
problema radica en dificultades paradigmticas (desorden en la seleccin de tems),
187

al contrario de los errores predominantes en las afasias anteriores que radican en

ausencia de orden en las combinaciones de tems. Wernicke (1874) sistematiz las
descripciones ya existentes de estos sndromes y propuso un modelo correlativo entre
tipo de afasia y lesin, atribuida entonces a la primera circunvolucin temporal
izquierda (T, ) donde convergen las radiaciones auditivas primarias. Este modelo
ha seguido perpetundose con diferentes nombres hasta nuestros das, a pesar de sus
limitaciones. Hoy se sabe que las lesiones responsables pueden ser intratemporales,
temporo-parietales, temporo-occipitales o parieto-occipitales. La edad es un factor
crucial en la aparicin de estas afasias "fluidas", y es significativamente ms
frecuente en mayores de 60 aos (Harasymiw y cois., 1981). De hecho, Obler y col,,
(1981) sugirieron que en ancianos se conjugan fenmenos afsicos propiamente
dichos con desinhibicin frontal, usual en la senilidad, lo que resulta en trastornos
en jerga. Existen dos tipos de afasias comprensivas:
d. afasia semntica, sordera para el significado o afasia de categorizacin: yamadori y col., (1973) la describen como una incapacidad para asociar o extraer el significado de lo odo con preservacin fonmica y repetitiva. Es muy rara y parece
corresponder o bien a la transicin entre sordera pura para palabras y afasia
anmica o bien a la afasia semntica descrita por Head (1926) y elaborada por Luria
(1973): en presencia de una leve tendencia a olvidar nombres, los pacientes
comprenden los elementos bsicos de la conversacin rutinaria, pero sin aprehender
la estructura lgica del lenguaje (preposiciones y relaciones). En general se
acompaa de dficits espaciales (esquema corporal) y dificultades para comprender
palabras que implican estructuras espaciales (abstractas o concretas). O sea,
comprenden el lxico pero no la sintaxis (Hier y cois., 1980).
e. afasia de Wernicke, afasia sensorial, afasia receptiva, afasia de comprensin: en
presencia de severas dificultades comprensivas (para palabras y frases .habladas o
ledas), la emisin se caracteriza por un lenguaje fluido, incontrolado, plagado de
parafasias semnticas (rbol por "lechuga"), a veces "in crescendo", hasta llegar a
la mezcla de palabras anteriores (perseveraciones), y posteriores (anticipaciones),
con jerga, estereotipias, asonancias y aliteraciones (Buckingham, y col., 1979). Estas
alteraciones y parafasias fonmicas se presentan ms frecuentemente en la mitad o
al final de la palabra, al contrario de los afsicos anteriores (Burns y col., 1977). En
cambio, la sintaxis, las concordancias verbo-sujeto y las relaciones sintagmticas se
mantienen, an en ausencia de significado (vgr.: "shwandiolo en pstos que anden
achucantemente"). En la jerga semntica, las palabras no se emplean de acuerdo
con su significado y, en ella, predominan las parafasias semnticas sbrelas
fonmicas, aunque no de modo exclusivo: "(vgr.: "el mayor tiene uno, un ao, no,
ella, ella es mu, ella vale, es vale, vade, cuarentai... varn, no , tien, el varn muri
de 35 aos, tena 22 por todo", para indicar que un hijo muri a los 22 aos y que su
esposa "es muerta"). Se observan las parafasias semnticas (tiene por tena, 35 por
22) y las fonmicas, con preservacin de las primeras slabas (vade, vale, varn). La
sintaxis se respeta aunque con tendencia a insertar clusulas sin terminar la idea. La
dificultad para denominar puede obviarse, como en el paciente citado, por el recurso
188

a las circumlocudones (rodeos para llegar a la idea tales como: "las cosas esas que
sirven para lo de la televisin, que tiene la televisin enfrente, para que se pueda
ver").
La jerga neologstica es una mezcla de las dos anteriores. A continuacin se
transcribe un ejemplo personal: "dnde ser, yo no s, onde se qaust... donde
queracoler... que la, yales, dnde que lar, laro, veve, coversijauria... (universidad
javeriana?) sealando el edificio de una compaa multinacional situado frente a su
ventana"... Posteriormente al reparar en la grabadora, dijo "...coveglar
(conversar), pero dodo, hoy yo estoy guegar, guegor (mejor), qu bruto, eh, ben,
porque posible, noquest, bien, neqtambien, y estas boln (botn) uh, bal, esta es,
ay bruto, s se llama, claro ques, SONY...pony, jombre s..." con trenes de tres o
cuatro palabras articuladas con gran teatralidad insertadas entre los neologismos. Se
trataba de un paciente de 63 aos con hematoma intracerebral temporal, incapaz de
responder aproximadamente o de ejecutar rdenes muy sencillas, y con psima
recuperacin en cuatro meses. A veces la sintaxis y/o la fontica no se preservan
("estas boln" por estos botones). Los casos menos severos, revelan una defectuosa
discriminacin de matices sintcticos como "le abr la puerta a Juan" o "la abr la
puerta a Juan". Hay una correlacin entre la comprensin y la emisin de estas
combinaciones anmalas (Goodglass, 1968).
En un comienzo se pens que las dificultades comprensivas se deban a un
defectuoso anlisis fonmico y fontico (Luria, 1970). Posteriormente, se someti a
diversos afsicos a tareas de discriminacin fonmica y, como ya se dijo, los afsicos
de Wernicke no resultaron los ms mermados en estas pruebas, como tampoco
resultaron los nicos en producir confusiones fonmicas en pruebas habladas de
comprensin. Solamente cuando las pruebas fonolgicas conllevan informacin
semntica, los afsicos de Wernicke se distinguen por sus ejecuciones inferiores
(Baker y cois., 1981). Por otro lado, se ha establecido una correlacin tendencial
entre el sitio de la lesin y el predominio de parafasias en los afsicos fluidos.
Cuando la lesin es temporo-parietal anterior, alrededor del plano temporal,
predominan las parafasias fonmicas y cuando la lesin es posterior
(parieto-occipital) tienden a predominar las parafasias semnticas (Cappa y cois.,
1981).
As, la asociacin ms clara que emerge es la de un defecto en el procesamiento de
relaciones semnticas (potendalizado por los dficits fonolgicos) y una merma en
la comprensin de dichas relaciones. El dficit cognitivo subyacente parece radicar
en un defecto de categorizacin y de diferenciacin de los campos semnticos y
perceptuales ya que, adems de los problemas puramente lingsticos, muestran
fallas cognitivas para clasificar conceptualmente lo que ven (recipiente ancho y corto
con una oreja es taza y recipiente ancho y largo con una oreja es jarra). En pruebas
de denominacin de series continuas de dibujos en los que gradualmente la taza se
alarga hasta convertirse en jarra, estos afsicos denominan guindose solamente por
una caracterstica perceptual, sin tener en cuenta el resto (por ejemplo, si tiene oreja,
189

siempre es taza) (Caramazza y cois., 1982; Burger y col., 1980). La relacin entre la
dificultad para comprender ciertas palabras y para emitirlas es inversa. As, en
orden de creciente dificultad para denominar, se encuentran los nombres de letras,
nmeros, colores y nombres de objetos; pero en orden creciente de dificultad para
reconocer y comprender se encuentran los nombres de objetos, de colores, de
nmeros y de letras. El dficit semntico y categorial se refleja tambin en la
incapacidad de asignar la fuente de sonido al agente que la emiti (oir una
locomotora y sealarla en un dibujo con varias alternativas). Asimismo, presentan
una merma en la capacidad para aparear la informacin prosdica correspondiente
a una escena adecuada y estas dificultades correlacionan con la severidad de la
afasia. Paradjicamente, en contextos diarios (que no les exige una "actitud
abstracta" de examen) los afsicos de Wernicke responden mucho ms fcil y
prestamente a preguntas cuyo contenido es altamente emocional de a preguntas
neutras (vgr. "cundo muri su madre?" por oposicin a "cmo se siente hoy?").
Estos dficits cognitivos tan generales y superordinantes de tantas funciones
lingsticas y supralingsticas ha llevado a algunos autores al concepto de Pierre
Marie (1926) de que la afasia de Wernicke es la afasia por excelencia, puesto que
consistira en una falla proposicional (citado en Cohn y cois., 1980). Para Marie en
cambio, la afasia descrita por su colega Broca no era sino una afasia de Wernicke,
ms una anartria por el compromiso de ncleo lenticular y oprculo frontal. Sin
embargo, ya se ha visto que el dficit para "proposicionar" no es privativo del
afsico comprensivo.
La alexia correlaciona con la deficiencia comprensiva y expresiva. En casos
severos no reconocen letras, aunque con frecuencia pueden discriminar
superficialmente y deletrear sin extraer significado. La escritura es paralela a la
lectura y al discurso, con paragrafias fonmicas y semnticas, inversiones,
sustituciones, transposiciones y tendencia a la macrografa. Por lo general, se
observa anosognosia con euforia. El primer aspecto que mejora es la comprensin
(como en las dems afasias), pero paradjicamente en cuanto mayor el compromiso
comprensivo, peor el pronstico. La afasia de predominio comprensivo remitida,
con defectos fonmicos (que, segn Lomas y col., 1978, perduran indefinidamente)
se convierte en afasia de conduccin.
Como se dijo, se supone que lesiones temporales, sobre, y alrededor de T,
ocasionan este cuadro. Esto es valedero en ancianos, ya que en cuanto ms joven la
persona, ms extensa debe ser la lesin (lbulo temporal posterior y lbulo parietal)
para producir el cuadro en jerga que, de hecho, es muy raro en jvenes (Brown,
1978). Brust (1980) describe una joven de 21 aflos con afasia inicial en jerga y la
autora tambin dispone de un caso de atrofia progresiva muy extensa en el
hemisferio izquierdo en una joven de 16 aos y afasia en jerga con anosognosia.
190

4. Afasia de conduccin, afasia central o afasia fonmica

Wernicke supuso que una desconexin entre el "centro receptivo" (T 1 ) y el
"centro articulatorio" (F 3 ) que respetara la comprensin pero alterara la emisin
expresiva en forma similar a la del afsico de Wernicke (por desinhibicin de las
reas anteriores). Posteriormente, se implic el fascculo arcuado que conecta estas
dos reas (Benson y col., 1971) o una lesin supramarginal (Acevedo y Medilaharsu,
1958), pero una extensiva revisin de casos con anatoma patolgica lleva a Green y
col., (1977) a concluir que este cuadro es producido por lesiones extensas y
profundas temporo-parietales y/o temporo-occipitales. As mismo, Damasio y col.,
(1980), con base en cuidadosas revisiones escanogrficas, proponen un compromiso
de la nsula y claustrum, del plano temporal y de la sustancia blanca subyacente
(cpsula externa), lesiones que interrumpen el fascculo arcuado pero que tambin
interesan zonas de amplificacin fonatoria como se supone que son ganglios bsales
e nsula. Como muchas afasias de comprensin evolucionan hacia afasias de
conduccin (cuando la comprensin mejora), el modelo de desconexin de Benson
no se aplicara sino a ciertos casos (Brown, 1977).
Clnicamente, se trata de una afasia posterior, fluida, de predominio expresivo,
con abundantes parafasias fonmicas, a veces semnticas y relativa preservacin
de la comprensin. La repeticin de palabras y lectura en voz alta es casi imposible.
Las agudas dificultades para denominar se deben en parte a una deficiente
retribucin del lxico y en parte a las parafasias fonmicas (que correlacionan con
la dificultad para denominar). Dubois y cois., (1964) proponen un defecto central en
la programacin del lenguaje que impide la realizacin fonmica, incluso cuando
acaban de oir la palabra (de ah la incapacidad para repetir palabras incluso si stas
se dicen por slabas). Como se comienzan las palabras con tanteos y aproximaciones
de los primeros segmentos (vgr. "jia, jiva, figa, jiga, jigarra", por jirafa), se piensa
que la palabra no se emitiera balsticamente sino que el individuo se basara slo en
una ineficiente retroalimentacin perifrica acstica.
La dificultad para repetir y denominar depende de la complejidad semntica y
fonolgica de la secuencia (Burns y col., 1977). Los defectos en repeticin se
deberan a defectos en memoria a corto plazo y-a trazas "inestables acsticas"
(Shallice y col., 1977; Luria, 1973). La hiptesis del trastorno de memoria a corto
plazo como la que proponen Shallice y col., no explica todos los signos de la afasia
de conduccin ya que el defecto no correlaciona tanto con la longitud de la secuencia
sino con la complejidad del orden y con la redundancia de la frase (Hcaen, 1972).
De hecho, los afsicos de conduccin recuerdan los elementos, pero no el orden de
lo que deben repetir (Tzortzis y col., 1974) lo cual indica una defectuosa impresin
de las secuencias temporales verbales. As, mantendran intacto el plano general
fonolgico y semntico de la palabra buscada, pero el monitoreo y programacin
secuencial fallaran, particularmente si la orden es exgena (repetir lo que otro dice)
y no emitida centralmente (Ivs y cois., 1980). Yamadori y col., (1975) sealan que
los afsicos de conduccin japoneses leen y escriben mejor en Kanji (ideograma no
191

fonolgico) que en Kana (escritura fonmica alfabtica). Esto indica que realmente
la transcodifcacin de estructura de superficie a estructura de profundidad y la
descodificacin de las secuencias (importante en escritura alfabtica pero no en
ideogramas) es particularmente deficiente.
O sea, las explicaciones alternativas para la afasia de conduccin se basan en dos
supuestos: a) o bien se trata de un defecto a nivel de descodificacin del estmulo
lingstico (oral o visual) en presencia de un adecuado sistema de recepcin o; b) se
trata de un defecto en los procesos de codificacin por lo cual la comprensin se
halla preservada pero no as la emisin (particularmente la repeticin) de lo odo
(Caramazza, 1981). Estas dos hiptesis, no del todo compatibles, subyacen al
problema de quien considera y define la afasia de conduccin. Para Brown (1977), la
afasia de conduccin se trata simplemente de una afasia posterior fluida con gran
predominio de parafasias fonmicas, cosa excepcional en dichas afasias, excepto
cuando interesan partes perisilvianas (Cappa y cois., 1981) y aduce, no sin razn,
que los defectos en repeticin no son esenciales para la reorganizacin lingstica natural, puesto que la repeticin es solamente una tarea y no una funcin natural del
lenguaje. Shallice y Warrington aducen por su parte un defecto en memoria a corto
plazo que impide grabar en memoria a largo plazo lo odo, pero que no impide el
acceso a una estructura lingstica de profundidad grabada anteriormente. Sin
embargo, este modelo no explica bien las parafasias fonmicas. Caramazza (1981)
sugiere subdividir la afasia de conduccin en dos sub-sindromes: a) un trastorno
de localizacin ms anterior (perisilviana) en el que predominan las parafasias
fonmicas sin defectos en la repeticin, que sera la verdadera afasia de conduccin,
y; b) un trastorno en el cual las parafasias fonmicas son escasas, pero en cambio
predominan las parafasias semnticas y aparecen los defectos en la repeticin. Este
sindrome correspondera a un trastorno de memoria a corto plazo y correlacionara
con localizaciones temporo-parietales posteriores (Gandour y cois., 1982).
5. Afasia anmica, afasia nominal, afasia amnsica
Se caracteriza por dificultad para denominar objetos adecuadamente percibidos, en ausencia de otras dificultades lingsticas predominantes. No se trata de la
mera dificultad para hallar palabras, signo comn a todas las afasias y otros estados
confusionales o demenciales; en la anomia, la capacidad intelectual y lingistica se
halla relativamente preservada. Tampoco se trata de un deficiente reconocimiento
del objeto (que pudiera clasificarse entonces como una agnosia). Estos pacientes
manipulan el objeto adecuadamente y, en la mayora de las veces, describen verbal y
mmicamente su empleo.
Desde comienzos de siglo se describieron anemias "disociadas" (vgr.,
incapacidad para denominar objetos palpados pero buena denominacin de objetos
vistos o viceversa), cuya existencia es muy rara ya que con exmenes detallados, por
lo general surgen otras deficiencias supra-lingsticas. En las desconexiones o
tumores dei cuerpo calloso hay ocasionales anomias tctiles con la mano izquierda
192

que en general evolucionan rpidamente (Landis y cois., 1980). Asimismo, no es

infrecuente encontrar trastornos en la denominacin por tacto tras traumatismos
crneo-enceflicos cerrados, lo que corrobora la fragilidad de tal estructura ante
este tipo de dao (Levin y cois., 1981).
Al tratar de denominar un objeto, abundan las parafasias semnticas.
Clnicamente, en la anomia se da un lenguaje vaco, con clichs ("... es que... como
si dijramos... digamos...") con predominio de verbos y adverbios y gran
detrimento de sustantivos tanto en el lenguaje espontneo, como en confrontacin.
As, cuando una afasia es nominal, la diferencia entre la afasia anterior y la
posterior (particularmente si ambas son bloqueadas como puede suceder al
comienzo de la lesin o en estadios agudos), se establece por el predominio de
palabras: sustantivos, verbos, adjetivos en las afasias expresivas anteriores y
marcadores, verbos, adverbios en las anmicas (Brown, 1977). Al contrario del
afsico de conduccin, el anmico se beneficia de que le indiquen la o las primeras
slabas de las palabras. En cuantas ms slabas requiera y en cuanto ms fluido y
parafsico el discurso, ms se acerca la anomia a la afasia de conduccin. La
dificultad para denominar objetos percibidos correlaciona con la frecuencia de
empleo de la palabra (Newcombe y cois., 1964) y con el realismo, familiaridad y
concretizacin (Burger y col., 1980).
El problema del anmico reside en que "conoce" el objeto pero no "sabe" de l,
o sea, no lo tiene bien definido, con todas sus entradas en el lxico (Goodglass y col.,
1976) y, en pruebas de categorizacin perceptual (Wayland y col., 1982; Caramazza
y col., 1982), es obvio que no subdivide adecuadamente sus percepciones en
categoras conceptuales lgicas. Esto ltimo explicara la razn de la discrepancia
tan notoria entre una psima denominacin en exmenes por confrontacin y un
discurso relativamente fluido, con muchos menos defectos para hallar nombres
(puesto que no estn sujetos a las limitaciones lgicas de categorizacin perceptual)
(Caramazza, 1982). De ah que los campos semnticos del anmico sean casi tan
desviantes como los del afsico de comprensin, con ocasionales parafasias
sobresimplificadas y concretas (llamar cualquier tono que vaya de rosado a rojo,
"rojo"). Ocasionalmente se observa cierta pedantera en las circumlocuciones
(vgr., "el tablero que seala, digamos, el tiempo, o mejor dicho, las horas" por
reloj). Este problema de categorizacin trasciende la lingstica y, dado que tambin
afecta la categorizacin perceptual, se interpreta como un desorden cognitivo que
afecta el procesamiento de las imgenes mentales y su cotejo con la memoria a largo
plazo.
Dado que la circunvolucin angular se considera como "zona de asociacin de
asociaciones", la anomia se atribuy a una lesin all, lo cual no corresponde a la
supuesta fisiologa de los lbulos parietales. En realidad, se da por lesiones extensas,
desde T2 hasta giro angular. A pesar de ser una afasia posterior, se dan formas de
anomia no fluidas y bloqueadas que se asocian a lesiones pequeas
parieto-temporales; las formas anmicas fluidas se encuentran en lesiones difusas
193

del hemisferio izquierdo, en general fuera de las reas "especficas" de lenguaje, o

tambin en el lenguaje del demente.
6. Afasias transcorticales y sindrome de aislamiento
En estos sntomas, ya descritos por Wernicke, subsiste cierta capacidad para repetir (que puede rayar en la ecolalia) con considerable merma lingstica general, en
la cual puede predominar el defecto expresivo (afasia transcortical "motora") o el
comprensivo (afasia transcortical "sensorial") o ambos (sindrome de aislamiento).
El esquema asociacionista propone que la afasia transcortical motora se dara por
una extensa lesin anterior que respetara pie de F 3 , lo que hara posible la repeticin (en ausencia de un lenguaje interior adecuado). La afasia transcortical "sensorial" se dara por una lesin extensa parieto-temporal que respetara T 2 , por lo cual
tambin se podra repetir, pero no comprender o hablar espontneamente. El
sindrome de aislamiento se debera a una extensa lesin hemisfrica que respetara
F 3 : el paciente (cuya ideacin es muy pobre) se limita a repetir ecollicamente
(Benson y cois., 1971). Ya se seal que, en s, F 3 y T 2 , .no tienen mayor papel en
la produccin general del lenguaje. De hecho, los cuadros transcorticales severos se
ven en lesiones anteriores o posteriores extensas aunque por escanografa, los
cuadros leves motores corresponden al sindrome de oclusin de la arteria cerebral
anterior (Alexander, 1980), con hemiparesis flcida asociada, que interesa ms la
pierna que el brazo, apraxia ideomotora de la mano izquierda con ocasionales
movimientos involuntarios de la mano derecha (anlogo al sindrome de cerebro
dividido anterior).
La afasia transcortical motora severa se caracteriza por mutismo casi completo,
con respuestas monosilbicas y a veces ecollicas (vgr., cmo est usted? R:
"cmo estoy yo?") con respeto por el sujeto-objeto y correccin de errores
introducidos por el examinador, lo cual sugiere cierta preservacin de la
comprensin. Ocasionalmente escriben, copian o leen sin comprensin, dicen series
verbales (oraciones, alfabeto, etc.) y pueden ser frecuentes en demencias (Whitaker,
1977; Brown, 1976; Hcaen y col., 1965). En casos ms leves, el defecto puede
confundirse con una afasia de predominio expresivo (Broca), en la cual hay relativa
preservacin de la comprensin, de la repeticin y de la lecto-escritura, con leves
dificultades para recordar palabras y un exagerado dficit en la iniciacin del
discurso (que recuerda el mutismo de las etapas severas). La fluidez espontnea es
casi nula y en general, el discurso es en extremo escaso, al punto que requieren
continuas indicaciones para que prosigan. En estos casos leves, el pronstico es
bueno y la rehabilitacin debe centrarse en la iniciacin y prosecucin del discurso
(Alexander, 1980). Los casos severos no deben confundirse con el mutismo akintico
del paciente frontal o con lesin en el cngulo (Jrgens y col., 1982) que no habla por
un defecto motivacional, pero cuyo sistema lingstico no se halla mayormente
alterado, ni tampoco con los cuadros de mutismo por lesiones en tallo, los cuales,
una vez recuperados, se caracterizan por trastornos motores (disartria, disfona)
pero no por alteraciones lingsticas (Von Cramon, 1981).
194

La afasia transcortical sensorial se caracteriza por un lenguaje fluido en jerga

semntica, con combinaciones extraas de palabras, circunlocuciones y deficiente
denominacin y comprensin hablada o leda, pero con relativa preservacin de la
repeticin (con ocasionales neologismos), lo que los diferencia del afsico global y
del comprensivo. Las lesiones en estos casos son extensas e interesan regiones
parietales que respetan zona perisilviana.
El sndrome de aislamiento es una combinacin de ambas afasias transcorticales.
Resulta en un remanente lingstico de ecolalia con ocasional capacidad de hacer
rimas sencillas y completar frases muy predecibles ("hoy hace buen..."). La
comprensin es mnima y en general se presenta anosognosia para la hemiparesis,
con frecuente negligencia derecha (Ross, 1980). Por escanografa se sabe que puede
deberse a oclusin de las ramas de la cerebral anterior que irrigan partes superiores
de lbulos frontales y parietales y que respetan el oprculo frontal pero que implican
las zonas sensoriales secundarias (Ross, 1980). En favor de que rio se trata de
lesiones especficas, se tiene la frecuente regresin de estos cuadros hacia formas
ms benignas (de conduccin o de expresin) o la evolucin hacia un deterioro ms
general. Esto seala la importancia de reas mediales parietales en la generacin del
lenguaje.
7. Afasia global
En este tipo de afasia, se bloquean todas las funciones lingisticas (comprensin
y emisin). Rara vez hay mutismo completo (al menos en lesiones uni-hemisfricas):
la comunicacin se reduce a estereotipias (como la de Baudelaire "crnom"), clichs
o intentos de vocalizacin. Grosso-modo, se diferencia de estados con compromiso
de conciencia por el intento comunicativo obvio de estos pacientes y por remanentes
comprensivos en cuanto a la entonacin de la voz y rdenes muy sencillas. Siguiendo
la hiptesis de Kimura de que el hemisferio izquierdo es dominante para emitir y
procesar secuencias complejas de movimientos, un dao hemisfrico tan severo como para producir una afasia global necesariamente tiene que perturbar la base misma de la comprensin y emisin de gestos. Por esto Schwartz (1978) sugiere que en
los primeros estadios de estos cuadros, es preferible intentar la rehabilitacin por
apareamiento visual y no por mmica. Las afasias globales son frecuentes al
comienzo de lesiones sbitas severas independientemente de la localizacin y
regresan hacia otros tipos de afasia segn la lesin y la edad del paciente. En general,
la mxima recuperacin se observa entre los seis meses y el ao despus de iniciado el
trastorno y coincide con la poca en la cual el paciente comienza a tomar conciencia
de las implicaciones de su defecto, por lo cual coincide tambin a menudo con la
poca de mxima depresin (cosa que debe considerarse como un aspecto crucial en
la motivacin durante la rehabilitacin) (Sarao y col., 1981).
8. Afasias paroxs ticas
Son desrdenes que corresponden a manifestaciones de trastornos convulsivos o
epeptgenos (descargas elctricas rpidas y excesivas, generadas en la sustancia gris
195

dei encfalo). Estas descargas pueden ser elementales, si, en corteza, se generan en
las reas primarias, o complejas si se generan en las reas secundarias o de
asociacin. Las crisis elementales, en lenguaje, se manifestarn en palilalia,
bloqueo, vocalizaciones y perseveraciones involuntarias no articuladas y tinitus. Las
crisis complejas se manifestaran en trastornos episdicos de fenmenos afsicos.
Segn Lhermitte (1969) la afasia paroxstica en general, se presenta despus de una
prdida de conciencia y coexiste con otros signos neurolgicos. En ausencia de
signos concomitantes, estos trastornos son muy raros y hacen pensar en un cuadro
psiquitrico. Lo ms frecuente en afasias paroxsticas es la anomia con preservacin
de la lecto-escritura.
Roch Lecours y cois., (1980) describen un caso excepcional por la preservacin de
conciencia del paciente y las observaciones durante los episodios que duran de una a
diez horas y recapitulan la evolucin de las afasias posteriores. Comienzan por una
afasia global, con bloqueo y falta de comprensin hablada o leda, seguidos por un
perodo de desorden disrtrico, con jerga y vocalizaciones inintegibles. Durante
esta fase el paciente presenta una seria deficiencia de pensamiento en cuanto que es
incapaz de resolver problemas mnimos. Sigue un cuadro de afasia de conduccin,
con jerga, incapacidad de repetir, pero adecuada comprensin y escritura, y
finalmente, queda un remanente de algunas horas de duracin de afasia anmica. Se
sabe que, durante los ataques de migraa, no es infrecuente el informe de
dificultades sbitas para hablar coherentemente en alta voz (en general sin
compromiso de lecto-escritura). En general estos pacientes tienen focos
epileptognicos muy obvios en el hemisferio izquierdo (Riley y cois., 1979).
9. Lenguaje en las demencias
En la edad avanzada no es infrecuente que coincidan dos entidades que puedan inter-actuar en ocasiones, pero que no siempre se presentan juntas y no
siempre son fdles de distinguir (al menos neuropsicolgicamente, ya que
mdicamente el diagnstico se facilita). Son ellas las enfermedades demendales y los
accidentes cerebro-vasculares. En personas mayores de 60 aos son ms frecuentes
los ACV de la arteria cerebral posterior o de las ramas posteriores de la cerebral
media, lo cual conlleva un dao posterior con posible afasia fluida, de Wernicke
(Kertesz y cois., 1981). Coincidencialmente, en estadios intermedios de las
demencias, el lenguaje se asemeja bastante al del afsico de Wernicke (con multitud
de parafasias semnticas, lenguaje vaco y prolijo). Lingsticamente se presentan
algunas diferencias tendenciales tales como: mayor gama de preposiciones y
conjunciones en el demente, mayor vocabulario y empleo de palabras poco
familiares, y buena preservacin de la sintaxis. Por otro lado, el demente tiende
rpidamente a perder las reglas pragmticas de inter-acdn (interrumpir, hablar sin
contacto de ojos, emplear inadecuadamente la prosodia como informar de una mala
nueva con tono eufrico). En cambio, ya se sabe que el afsico de Wernicke
conserva las reglas pragmticas pero que su sintaxis y semntica es ms aberrante y
Umitada que la del demente (Obler y col. 1981).
1%

A pesar de la preservacin de la sintaxis y fonmica (al contrario de los

Wernickes), estos pacientes muestran crudos defectos en su organizacin semntica
(AppeU y col., 1982; Bayles, 1982). Asimismo, a pesar de que, en lenguaje
espontneo, pueden recurrir a palabras rebuscadas (cuyo significado no aprehenden
muy bien), en tareas de confrontacin, los dementes corticales muestran dficits en
la llamada a memoria ya que no recuerdan el nombre de los objetos y buscan con
rodeos o responden autoreferencialmente (al mostrarle una pipa a un demente,
respondi que como l no fumaba, no importaba el nombre). En esto se diferencia
de la afasia anmica, en la cual hay un claro y lgico intento de bsqueda de la
palabra. La actitud concreta del demente (que no la tiene en tan alto grado el
afsico) se delata muy pronto en los estadios intermedios, en su lenguaje vaco, en el
cual sustituyen sin intento de bsqueda la palabra: "el coso, cosinfilo, eso" o,
cuando estn ms desinhibidos, por palabras como "la vaina" revelndose as una
incapacidad creciente para categorizar o subordinar elementos.
Usualmente, el primer signo que aparece en las demencias corticales es la
dificultad para hallar palabras (a la cual subyacen los defectos ya mencionados); la
comprensin comienza a alterarse en etapas bastante posteriores (dos o tres aos
despus). Sin embargo, una vez que aparecen signos de defectuosa comprensin, las
perturbaciones cognitivas son ya de tal magnitud que en poco tiempo, el lenguaje se
hallar igualmente afectado en todas sus esferas.
En las ltimas etapas, el lenguaje se torna escaso (pueden llegar al mutismo
completo) y las verbalizaciones son muy elementales y concretas ("denme de eso"
para indicar comida), lo que puede desembocar en mutismo completo o en ecolalia
perseverativa.
Las demencias sub-corticales no producen signos cognitivos y lingsticos tan
manifiestos, al menos en las etapas iniciales y medias. Usualmente se observan
desrdenes rtricos, articulatorios, con lentitud y dificultades para manejar y
relacionar dos o tres conceptos a la vez, pero sin mayores signos afasoides (Obler,
1981). Claro que en exmenes cognitivo-verbales ms refinados, se delatan dficits
relacinales, particularmente en la capacidad para emplear el conocimiento factual
que tienen acerca de algo, dentro de un contexto (Kouner y cois., 1981). Es
interesante que uno de los signos de alarma en las demencias por dilisis y que
preludian la muerte del paciente es la aparicin de trastornos severos del lenguaje
(que pueden oscilar de da a da o de la maana a la tarde, segn observaciones
personales). Estos trastornos se caracterizan por problemas articulatorios
(disprosodia, anartria), seguidos por desinhibicin, parafasias fonmicas y
semnticas y neologismos. En los ltimos das, el lenguaje se reduce, hay gran
esfuerzo para iniciar el discurso yfinalmentese pierde la capacidad de emitir sonidos
(Baratzycol., 1980).
197

Ai comienzo de las demencias corticales, la distribucin de flujo regional

sanguneo (DFrS) por captacin de Xe 133, se reduce sustancialmente en el
hemisferio izquierdo, particularmente en reas temporo-parieto-occipitales
(Risberg, 1980). Al confrontar a estos pacientes con tareas verbales sencillas, en
lugar del aumento normal, se observa un decremento en el flujo sanguneo a dichas
reas, por lo que se supone una distribucin anmala que refleja una activacin al
azar de la corteza.
10. Trastornos del cdigo escrito
Los trastornos del grafismo consisten en dificultades prominentes para
procesar cdigos escritos, concomitantes o no con afasia. Se llama alexia (o dislexia
en literatura britnica) la dificultad para leer y agrafa (o disgrafia) la dificultad para
escribir. Rara vez se encuentran alexias puras sin otros signos afsicos o afasias en la
las que se preserve intacto el cdigo escrito. En gran parte, la perturbacin depende
del tipo y etapa de la afasia y de la educacin del sujeto.
Rothi y col., (1981) proponen tres operadores fundamentales para leer: el primero
es un comparador visual que analiza el cdigo grfico. Este analizador multiplica en
paralelo las cadenas grficas para ordenarlas y categorizarlas visualmente
(Shallice y col., 1980). El segundo es un operador que integra los elementos
grficos en patrones globales y el tercero opera sobre la conversin de grafema a
fonema para "oir" internamente lo que se est leyendo. Para ello existira un
sistema superordinado de seleccin de letras que dirige los programas motores
apropiados para deletrear oralmente, (Kinsbourne y col., 1964). Estos dos ltimos
comparadores seran los que prestaran acceso al cdigo semntico. El hecho de que
se presenten casos de alexias "visuales" o "auditivas" muy claramente disociadas
(Warrington y col., 1979) indica que estos "comparadores" no son
inter dependientes.
Clnicamente, las alexias forman un continuo desde la alexia "pura" hasta la
afasia con trastornos profundos en la lectura, pasando por la alexia con agrafa y
signos afsicos menores. Parecen s, ser sistemas relativamente disociables en los que
se puede perder mayor capacidad de transformar el cdigo escrito que el acstico y
viceversa, aunque lo ms frecuente es la alexia como signo secundario de la afasia.
Marshall y col., (1977) analizan tres niveles lingsticos de disolucin del cdigo
escrito: a) alexia visual sin identificacin de grafemas (letras), con omisiones y
transposiciones y que sera eminentemente un trastorno gnsico-visual (la alexia
literal de Hcaen y col., 1978), con leve anomia, ocasional agnosia de colores y que
se ha asociado a lesiones occipitales.
b) La alexia de ''superficie" o alexia "pura" en la que se lee letra por letra y, a
partir de lo odo, se reconstruye la palabra (sin hacer la correspondencia
grafema-morfema), la cual es plagada de paralexias y confusiones de palabras
198

asonantes ("lee" por "le", "faro" por "taro"). La escritura cursiva resulta casi
imposible y en general, se acompaa de leve anomia y agnosia de colores (Hcaen y
col., 1978). La memoria visual a corto plazo es muy deficiente y por tanto, la
capacidad para respuestas por taquistoscopio es casi nula (Warrington y col., 1980).
El deletreo sobrecarga la memoria auditiva a corto plazo, por lo que, al final de la
palabra, ya no se recuerda el comienzo. Por tanto, segn Saffran (1980) y Zurif y
col., (1976), la longitud (pero no la dificultad, la familiaridad o abstraccin)
correlaciona con los errores. En parte por ello, leen ms fcilmente palabras gramaticales "difdles" como preposiciones y conjunciones que palabras concretas largas.
Aunque los potenciales evocados por letras en el hemisferio izquierdo son
claramente asimtricos, es evidente que la transcodificacin grafema-morfema no se
reaza con el nivel de especializacin requerido (Fried y col., 1981). Por esta razn
la lectura de nmeros (" 1" en lugar de ' 'uno'') se facilita en el hemisferio derecho (y
en estos pacientes en particular), y la lectura ideogrfica Kanji es posible, pero no as
la alfabtica o Kana (Bezner y cois., 1979; Schnitzer, 1976; Sasanuma, 1975;
Yamadori y col., 1975), ni la lectura Kanji de palabras abstractas, proceso para el
cual el hemisferio derecho est mal dotado (Elman y cois., 1981). La escritura
espontnea es adecuada, pero no se reconoce ni se lee, una vez ejecutada.
Siguiendo el modelo asociacionista de Dejrine, Geschwind y col., (1965, 1962)
proponen una lesin en lbulo occipital izquierdo y en esplenio del cuerpo calloso,
que interrumpe toda aferencia visual a la circunvolucin angular donde se
procesaran los "aspectos grficos" del lenguaje. Sin negar la existencia de la alexia
pura y de la lesin (rara por dems), un anlisis neurolingstico exhaustivo revela
otras deficiencias de reconocimiento verbal. Adems, el fenmeno puede aparecer
por lesiones occipitales, parieto-occipitales o parietales (Aaron y cois., 1980; Mohr,
1976; Gardner, 1974).
c. alexia de profundidad: en este desorden coinciden cuatro signos prominentes
segn Nolan y col., (1982): a) un dficit para derivar las series fonolgicas a partir
de lo impreso; b) produccin de errores semnticos y visuales en la lectura en alta
voz; c) mayor dificultad para leer nombres poco concretos y no visualizables;
d) rdativa preservacin de la lectura de nombres que de adjetivos y verbos. Las
paralexias son semnticas ("planta" por "lechuga") como si la descodificacin en el
lxico interno se realizara hasta niveles cercanos a la palabra leda, pero, por
probables deficiencias en la retribucin y codificacin semntica, no se aparea el
estmulo con el "blanco" interno, sino con algn tem relacionado dentro del campo
semntico. Por ejemplo, un paciente de la autora, con sucesivas indicaciones ante la
palabra "militar", dijo: "no, no es animal; es persona (inicio de categorizacin
aproximad va); "no es cura", "no es bueno", "no me gustara ser", "no, no
quisiera ser porque me tuvieron en el cuartel dos aos" y enseguida: "ah, s, es
"militar". En este caso, la lectura taquistoscpica no se diferencia de la lectura
libre, lo que indica que los operadores visuales estn ntegros (al contrario de la
alexia de superficie), segn Warrington y col., (1979). Curiosamente, cuando los
199

alxicos de profundidad comienzan a ranscodificar morfema-grafema, pierden la

capacidad de "adivinar" ideogrficamente el significado aproximado de la palabra
(Landis, 1980), ya que entonces recurren ms a estrategias perceptuales y a la ruta
ordinaria viso-verbal.
d. alexia concomitante con diversos cuadros afsicos: la severidad de la afasia
correlaciona con la de la alexia (Gardner y cois., 1975). En general, resultan ms
legibles las palabras familiares, concretas, operacionalizables y cortas o internamente visualizables (Gardner y cois., 1975; Saffran y cois., 1976). E' contexto reiterativo
tambin los ayuda. En general, los afsicos anteriores tienden a presentar alexias
profundas, con disgrafia severa (no justificables por la paresis, si la hay), errores
semnticos y de categorizacin. Leen mejor nombres, y palabras de contenido
concretas, verbos y palabras gramaticales y reconocen mejor los grafemas cuando
significan palabras de contenido ("el poder del rey" versus "no creo poder
hacerlo"). En cambio, los afsicos posteriores leen y reconocen mejor el contexto de
las palabras gramaticales (Friederici y col., 1980). De aqu, Saffran (1980) deduce
que existe un cdigo de letras, tal vez bilateral, que reconoce ciertos patrones
grficos como entidades semnticas. Este cdigo operara tambin de modo
categrico sobre otras percepciones visuales que conllevan algn significado (no
necesariamente verbal). Es el caso que los desrdenes afsicos de lectura
correlacionan en alto grado con pronunciados defectos para descifrar el significado
de la pantomima realizada por otra persona (Varney, 1982). Es decir, parece que el
alxico tampoco "leyera" con significado ciertas secuencias visuales no lingsticas
pero simbcamente significativas (ver el captulo IX). En cambio los afsicos
posteriores omiten la mediacin auditiva (sub-vocal) lo que indica una
descodificacin adecuada fontica pero no una transcodificacin viso-fontica
(Aaron y cois., 1980), debido a la involucradn de sistemas visuales integrativos.
11. Trastornos de la escritura
Rothi y col., (1981) revisan la literatura existente. De un anlisis cualitativo de
los errores afsicos de escritura surgen tres patrones de desrdenes:
a) defectos de formacin de letras o apraxia de la escritura, en estas alteraciones,
la secuencia de movimientos y de trazos, as como la disposicin espacial de un texto
se trastornan y pueden deberse a lesiones del hemisferio izquierdo y/o derecho
(Brodal, 1973; Kinsbourne y col., 1964). Ver Fig. VI-3.
b) desrdenes en el orden de las letras, que seran un problema de secuencia
semntica del cdigo escrito y de generacin simultnea de las reglas que ordenan
varios elementos a la vez. Se presentan con frecuencia con trastornos espaciales y de
conocimiento del propio cuerpo (Sindrome de Gerstmann) y en general se deben a
lesiones izquierdas.
c) desrdenes en la seleccin de las letras, que son trastornos eminentemente
afsicos a nivel fonolgico o semntico.
200

d) Ocasionalmente se presentan "sndromes de desconexin" por oclusin de la

cerebral anterior y lesin subsiguiente del cuerpo calloso en los que el paciente no
puede escribir o denominar objetos tocados con la mano izquierda (anomia tctil) en
presencia de funcin normal con la mano derecha. En estos casos, la escritura
ideogrfica japonesa (pero no la alfabtica) es posible con la mano izquierda
(Yamadoriycols., 1980).
< ^ * /

2& ^ ^
FIGURA VI-3. Agrafa atxica en on abogado de 46 aos de edad con afasia.

12. Trastornos del clculo y de la matemtica

Existen acalculias secundarias a la afasia, obviamente con defectos
viso-espaciales, mnsicos y perseveraciones, pero en los que habra: a) una acalculia
alxica por prdida de la habilidad computacional, anloga a la dificultad sintctica.
Se emiten parafasias (vgr: 25 por 52); y, sobre la base de la parafasia, es frecuente
que hagan clculos mentales correctos. El dficit predominante radicara en una
pobre discriminacin de grafemas (Ferro y col., 1980). La dificultad para calcular es
exagerada respecto de la dificultad lingstica (anomia verbal y tctil, agnosia de
colores, etc.); b) una acalculia simblica en la que la dificultad radicara en la
manipulacin de los diferentes smbolos y operadores matemticos. Se trata de una
deficiencia profunda semntico-matemtica, anloga a las deficiencias semnticas
de las lesiones retro-rolndicas. En estos casos, las operaciones de clculo pueden
realizarse adecuadamente pero las operaciones reversibles, "paradigmticas"
resultan imposibles. Un ingeniero de 33 aos, paciente de la autora, recuperado de
un extenso y profundo traumatismo parieto-temporal, cuya nica deficiencia afsica
era un leve tartamudeo y muy leve anomia, con un C I . general 120, no poda
resolver reglas de tres sencillas y mucho menos an, problemas espaciales tales
201

como, con base en la altura y longitud de una habitacin, hallar la diagonal que la
cruza; c) una acalculia espacial en la cual la dificultad principal radica en trastornos
para asignar significado a los espacios en blanco. Los afsicos de Wernicke son particularmente sensibles tanto al aspecto simblico de la operacin como al aspecto espacial. En cambio, los afsicos anteriores fallan ms en la lectura propiamente dicha
de nmeros, pero no tanto en las operaciones requeridas (Dahmen y col., 1982;
Grafman y cois., 1982).
III. AFASIAS ATIPICAS
A. AFASIA CR UZADA (EN DIESTROS POR LESIN DERECHA)
A pesar de algunas descripciones de afasias cruzadas fluidas (Carr y cois.,
1981), estas afasias parecen conformar cuadros atpicos, con tendencia a presentar
bloqueo, escasa fluidez, agramatismo, notorios defectos articulatorios y
denominativos, leves defectos comprensivos y ausencia de jerga, todo ello
independientemente de la lesin (Hcaen y col., 1978; Urbain y cois., 1978; Brown y
col., 1973). Aunque los ndices son dispares, ninguno de ellos excede el 2% y varan
desde un 3.8% hasta 1.8% (Hcaen y col., 1981; Brown y col., 1976; Zangwill, 1967;
Hcaen y col., 1963).
El problema no parece radicar tanto en la disparidad de porcentajes sino en la
disparidad de criterios para evaluar afasia y para localizar le lesin, adems de la
tendencia a presentar datos positivos (lesin derecha con afasia) y no datos
negativos (lesin izquierda sin afasia). Al respecto, la autora vio una mujer de 31
aos, con extenso tumor intra-temporal izquierdo, ninguna historia de zurdera y total ausencia de afasia. Yarnell (1981) seala otros casos anlogos. Los dems casos
de afasia cruzada son descripciones aisladas (Trojanowski, 1980; Barraquer-Bords
y cois., 1975; Brown, 1973; Mendilaharsu y cois., 1966). Esta tendencia a presentar
cuadros no fluidos independientemente de la localizacin antero-posterior (basada,
como se dijo, en estadsticas y criterios comportamentales y diagnsticos muy
dispares) ha llevado a suponer una menor asimetra inter-hemisfrica y menor
polarizacin antero-posterior en estos individuos (Brown, 1977). Sin embargo,
segn Yarnell (1981) y Carr y cois., (1981), con una buena localizacin de la lesin
como la que suministra la escanografa, pueden diferenciarse, igual que en los
diestros con lesin izquierda, los cuadros de afasia, con base en el eje
antero-posterior. Yarnell aduce que los dems datos pueden reflejar simplemente
tendencias de localizacin (anterior), que, en porcentajes tan bajos, no se
distribuyen normalmente.
B. AFASIA EN ZURDOS
Ms del 99% de los diestros y del 70% de los zurdos tiene predominio izquierdo
para el lenguaje. Los zurdos lesionados izquierdos tienden a presentar una afasia
202

predominantemente bloqueada, poco fluida, disprosdica, agramtica y sin mayor

defecto comprensivo, por lo que se supone una menor asimetra, menor polarizacin
y menor focalizacin para el lenguaje que en los diestros (Hammond y col., 1982;
Hcaen y col., 1976). Esto se confirma por la alta incidencia de signos afasoides
leves tras lesiones derechas en los zurdos, as como por ocasionales afasias leves tras
una lesin izquierda, con severa afasia tras una segunda lesin derecha (Brown y
col., 1973).
En cuanto a la historia familiar de zurdera (HF+), ya se^io que su significado no
es claro. La HF+se ha asociado con ambilateralidad hemisfrica y mayor severidad
e incidencia de afasia tras lesiones derechas que izquierdas, (Hcaen y col., 1971;
Luria, 1970, 1947; Russell y Espir, 1961; Subirana, 1950). Pero Newcombe y col.,
(1973) encuentran igual porcentaje de afasia permanente tras lesiones izquierdas
solamente, en poblaciones de diestros y zurdos familiares. Los zurdos no familiares
se comportaban de modo atpico (mayores signos afsicos tras lesin derecha). Por
la disparidad de criterios para evaluar la afasia y la localizacin, es difcil en este
momento tomar decisiones al respecto, excepto la de tener en consideracin el que la
HF+parece covariar de algn modo con la organizacin para lenguaje. La autora vio
una paciente diestra, de 47 aos de edad, con historia familiar de zurdera, y un
antiguo ACV derecho muy extenso, y con un cuadro de severo defecto articulatorio,
con disprosodia, anartria, lenguaje "staccatto", discalculia y disgrafia, pero
excelente comprensin.
En cuanto al papel del hemisferio derecho en general, cuando se presentan
lesiones de infancia (antes de los dos aos) en el hemisferio izquierdo, parece que el
hemisferio derecho desarrolla capacidades lingsticas. Despus de los dos aos, el
hemisferio izquierdo inhibira ms o menos permanentemente al hemisferio derecho
en cuanto al lenguaje (Moscovitch, 1976). Es discutible si, tras un dao extenso en el
HI en adultos, el HD podra "desinhibirse" y demostrar mnimas potencialidades
de lenguaje, remanentes de la primera infancia.
En lo referente a los trastornos en la prosodia ya mencionados, desde 1874
Jackson haba sealado la importancia del hemisferio derecho en estas funciones
que contribuyen de modo tan crucial en la emisin oral significativa. Los cuadros de
disprosodia ocasionados por lesiones hemisfricas derechas no constituyen
trastornos afsicos, pero obviamente alteran buena parte de lo que, a travs de ella,
se transmite en el lenguaje. En general, las caractersticas del discurso aprosdico del
lesionado derecho (y del parkinsoniano) consisten en una reduccin en la energa
acstica de la segunda y tercera formantes de las vocalizaciones, con alteraciones en
los picos de frecuencias y en la duracin de dichos picos (Kent y cois., 1982). Ello
ocasiona un discurso montono, cuya articulacin es mal diferenciada y con
tendencia a la hipernasalidad. Se ha propuesto la existencia de cuadros disociados de
disprosodias: as, habra trastornos de predominio expresivo, otros de predominio
comprensivo del significado de la entonacin, muy a la manera de la clasificacin de
las afasias propuesta por la escuela de Boston (Ross, 1981). Aunque estas
203

elucubraciones anatmicas son un tanto anecdticas, es importante tener en cuenta

que, en la evaluacin clnica subjetiva del estado de nimo de un paciente, el
examinador recurre a numerosas claves extraverbales, entre ellas, el tono de voz y la
entonacin del discurso. Es as cmo un trastorno en la prosodia puede tomarse
fcilmente por una depresin o por un estado hipomanaco; por el contrario, una
disprosodia de tipo fluido puede ocultar una real depresin. Por esta razn, una vez
ms, se subraya la necesidad de consultar mltiples fuentes de informacin para
emitir un diagnstico neuropsicolgico articulado.
El hemisferio izquierdo contribuye adems, al lenguaje, con otros elementos de
orden supralingstico. Parece que buena parte de la informacin que se ve, oye o
lee se almacena en forma de "imgenes mentales" no verbales; tras lesiones
hemisfricas derechas, esta forma de codificacin y de retribucin de la informacin
se deteriora considerablemente (Whitehouse, 1981). Asimismo, el hemisferio
derecho parece contribuir en forma sustancial a la descodificacin del significado de
las secuencias vistas (como son las vietas de peridicos o anuncios, o una escena en
la que no se oyen voces) (Huber y col., 1982). As pues, el hemisferio derecho es
crucial para una buena emisin y comprensin del lenguaje, no tanto porque opere
directamente sobre elementos lingsticos en s, sino por su ingerencia en los
aspectos para-lingsticos y pragmticos del lenguaje.
C. AFA SI A EN MUJERES
Las series de mujeres no son comparables ni en nmero ni en etiologa a las de
los hombres ya que las grandes estadsticas se han levantado con vctimas de guerra.
Existen sugerencias (por confirmar) de que la afasia en mujeres es menos frecuente y
ms leve tras lesiones izquierdas. Solamente los varones se deterioran, tras lesiones
izquierdas, en tareas verbales, y tras lesiones derechas, en tareas viso-espaciales. Las
mujeres, en cambio, tras lesiones izquierdas muestran menos merma verbal pero,
tras lesiones derechas, tambin pierden puntaje en pruebas verbales, al menos en el
estudio crucial de (McGlone, 1977). O sea, en las mujeres, las perturbaciones
lingsticas seran ms frecuentes tras lesiones derechas, con disortografa, merma
en fluidez verbal y en C I . verbal, por oposicin a los varones que slo decaen en
puntajes verbales tras lesiones izquierdas, lo que se ha interpretado como una mayor
tendencia de las mujeres a procesar con el hemisferio derecho elementos verbales.
Un reciente anlisis, paralelo al de McGlone, realizado por Inglis y cois., (1982)
muestra que, si bien los datos de McGlone se confirman para los varones, para las
mujeres difieren un tanto: stas muestran una merma verbal y viso-espacial
sustancial tras lesiones izquierdas, pero en cambio, las lesiones derechas no parecen
afectarlas tanto como a los varones en ninguna de las habilidades anteriores. Estos
datos tienden a corroborarse por un extenso estudio realizado por Kertesz y col.,
(1981), en el que se encuentra que la mayor frecuencia de afasia en varones se explica
por una mayor frecuencia de accidentes cerebro vasculares en stos, entre los 69 y 79
aos de edad. De hecho, la relacin entre ACV en hombres y mujeres en dicho rango
de edad es de 1.34, relacin que coincide bien con las estimaciones de incidencia de
204

afasia en hombres y mujeres, que es de 1.57/1.07. En edades avanzadas (ms de 80

aos), la incidencia de ACV aumenta en la mujer y asimismo aumenta la incidencia
de afasia, la cual se equipara entonces, con la de los varones. Por otro lado, debe
considerarse que estos datos se refieren slo a una etiologa (ACV) en el rango
mencionado de edades. La variacin entre afasias en ambos sexos por otras
etiologas no ha sido estudiada, como tampoco lo ha sido en pacientes ms jvenes.
Como en edades muy avanzadas tienden a confundirse los efectos de deterioro senil
con los de afasia, estos estudios deben replicarse separando cuidadosamente las
etiologas, edades y factores que contribuyen al dficit lingstico.
D. AFASIA EN SORDOS
En la Uteratura existen ocasionales descripciones de caso (siete segn Schnitzner, 1976). El lenguaje (competencia y ejecucin) del sordo depende de intrincados
factores, entre ellos: a) la edad en que se instaur la hipoacusia; o sea, si de trata de
un defecto congnito, de la primera infancia, de antes, o de despus de la emergencia
del habla; b) la severidad de la hipoacusia; la mayora de las sorderas son parciales y
permiten reconocer ciertos sonidos y rangos de frecuencias y, aunque la audicin no
sea funcional para captar mensajes hablados, puede demarcar la diferencia entre un
individuo que conoce las caractersticas relevantes de la modalidad acstica con la
posibilidad natural de establecer las correspondencias lingsticas, y el individuo que
desconoce dicha modalidad sensorial; c) el modo de rehabilitacin. En Colombia,
por alguna antigua tradicin, se rehabilita al sordo invariablemente con lectura de
labios y vocalizacin, lo que resulta en el lenguaje agramtico, a veces telegrfico,
con tendencia a regularizar las formas irregulares ("had" por hizo), con una
marcada pobreza e incompetencia sintctica y limitaciones en el vocabulario. En
pases industrializados se ensean, dems de la lectura labial, dos tipos de lenguaje
manual: a) el deletreo con los dedos en el que cada figura digital corresponde,
grosso-modo, a una letra o slaba; b) los sistemas ideogrficos en los que la figura
digital (en general bimanual) se acompaa de un movimiento, tltio lo cual
representa una palabra o concepto ("ir hacia", "venir de", "hablar a" o "hablar
de"), lo que permite mayor rapidez y eficiencia comunicativa ya que simula la
"coarticulacin". Tambin permite mayor vocabulario y obvia ciertas dificultades
sintcticas ante las cuales los sordos parecen fallar invariablemente. Por esta razn,
en pases con verdaderas escudas de rehabilitacin, se prefiere combinar el lenguaje
vocal con el de signos, de modo que, ante la poblacin general, el sordo se
comunique vocalmente a nivel funcional y que disponga adems, de un lenguaje
eficiente, rpido (ms "natural" para el que carece de audicin) para que lo emplee
con sus semejantes.*

Existe incluso la Universidad de Gallagher para sordos en la cual toda la enseanza se basa en el
American Sign Language.

205

En cuanto ms tardo el inicio de la sordera, se presentan ms parafasias

fonmicas las cuales se delatan en lenguaje vocal y/o digital (Schnitzer, 1976)
desviando el gesto articulatorio de modo que la emisin consiguiente es una
translocacin de sonidos fonolgicamente similares como (v por f, I por r, etc.).
Esto sucede preferencialmente en el punto de la articulacin, tal como en los oyentes
(Burns, 1977); mecnicamente consisten en flejar la articulacin incorrecta o la
articulacin correcta de un dedo incorrecto. El resultado final, en general, se explica
con base en reglas fonolgicas, lo que indica que estos afsicos, incluso en su
lenguaje digital, conservan cierta competencia "fonolgica" sobre la cual se basan
para emitir los signos digitales. En sordos congnitos rehabilitados de diversas
formas, la mediacin fonolgica parece irrelevante. Douglas y col., (1959) describen
una paciente que haba aprendido signos alfabticos y quien, en el episodio afsico,
inverta, omita, transpoma y adicionaba elementos a las figuras digitales, sin
relacin con ninguna regla fonolgica sino ms bien con la apariencia visual (y
probablemente con seales erradas kinestsicas) de la figura digital. Adems de lo
anterior, Kimura y col., (1976) proponen la existencia de una desintegracin an
ms bsica en los sistemas de comunicacin manual de estos pacientes. Conviene
recordar que, a pesar del lenguaje hablado, el humano no deja de ser un primate
altamente dependiente de la comunicacin no verbal (gestual, mmica facial, etc.).
Al igual que muchos afsicos oyentes, los sordos afsicos tienen dificultades para
imitar signos conocidos (lo que equivale a la repeticin de vocalizaciones y/o
palabras para el afsico oyente) o de gestos manuales complejos y carentes de
significado (que equivale, en el oyente, a la repeticin de los logatomos, la cual
generalmente es defectuosa). La ejecucin parece igualmente deficiente con ambas
manos lo que indica que no se trata de un defecto motor explicable por la lesin
izquierda: parece tratarse, en cambio, de un mal control por parte del sistema motor
que gobierna los movimientos deliberados y combinados entre el ojo y la mano. As,
lo ms probable es que existan programas combinados en el humano para
movimientos deliberados fonatorio-manuales y kinestsico-fonatorios.
E. AFASIA EN POLIGLOTAS
Basndose esta seccin en la revisin histrica de Paradis (1977), se sabe que,
con base en casos reales, Ribot (1884) adujo que en la afasia, los idiomas se recuperaban segn su orden de adquisicin. Basbase en la regla jacksoniana de que las
trazas de memoria ms recientes tienden a desintegrarse ms fcilmente que las antiguas en favor de las ms recientes. Pitres, (1885) aclar que, por regla, los idiomas se
recuperan simultneamente segn la proficiencia en cada uno de ellos. Existen casos
excepcionales en los que la recuperacin es diferencial, en general ms rpida para el
idioma mejor conocido y ms lenta y tarda para los menos conocidos. La "regla de
Pitres" no era sino un inciso de excepciones a la regla general de una recuperacin
paralela y equivalente (Paradis, 1977). Las evaluaciones de comienzos del siglo de
casos espectaculares de preservacin del latn o griego con olvido del idioma
materno se basan en general en valoraciones muy sumarias reahzadas por
examinadores que frecuentemente desconocan el idioma examinado. La presencia o
206

ausencia de "afasia" se declaraba con base en dos o tres preguntas mal planteadas
(como la citada por Paradis de "who are you born?" o algo equivalente a "quien
nace usted?") o ante dos o tres expresiones de empleo muy comn y que podran
corresponder a series automticas aprendidas.
Los bilinges han recibido mucho inters al respecto. Debe aclararse la definicin
misma del bilingismo: Paradis (1977) distingue tres tipos que probablemente
determinan estructuras cognitivas y lingsticas que, al desintegrarse, producen
cuadros afsicos diferenciales: a) coordenado en el que la competencia es perfecta e
independiente en cada idioma y en el que los lxicos y sintaxis gramaticales se
generan independientemente. Se dara en sujetos que aprenden tempranamente dos
idiomas diferentes en diferentes contextos; b) compuesto en el que se emplean
ambos idiomas indistintamente, mezclando el lxico de uno con la produccin
gramatical del otro y en el que, a pesar de la alta eficiencia en ambos idiomas, la
competencia no es perfecta en ninguno de ellos. Se dara cuando el nio aprende
simultneamente y en el mismo contexto dos lenguas maternas; c) bilingismo
subordinado en el que un idioma (d materno) es dominante y el o los dems, son
subordinados. La competencia no es perfecta sino en el materno. En este ltimo
caso, se tiende a "traducir" del idioma dominante a los no dominantes. En el
bilingismo compuesto la "traduccin" es en ambas direcciones puesto que la
competencia es similar en ambos.
Una exhaustiva revisin de informes de afsicos polglotas y su considerable serie
personal de afasias en bilinges lleva a Paradis (1977) y Paradis y cois., (1982) a
concluir, con Pitres, que los polglotas recuperan mejor los idiomas segn la
competencia previa respectiva. Sin embargo, la cuestin no es tan sencilla ya que
existen cuadros disociados en los que: a) se recupera un idioma sin mejora en los
dems (recuperacin selectiva); b) a medida que se recupera una lengua, sta
interfiere con la ejecucin en otra (recuperacin antagnica). Este tipo de
reorganizacin puede expresarse de formas tan paradjicas como aquella en la cual
de- da a da, cambia espectacularmente la ejecucin en una u otra lengua (y esto
parece suceder en bilinges coordenados o compuestos, pero siempre muy eficientes
en ambas lenguas). En todos estos casos, si bien la emisin de una lengua interfiere
con la de la otra un da, y viceversa al da siguiente, la comprensin y lectura se
conservan a un mismo nivel (Paradis y cois., 1982); c) recuperaciones paralelas en
las que el progreso es equiparable en ambas lenguas.
Como explicacin de las recuperaciones no paralelas, Bay (1964) y Goldstein
(1948) sugieren que la recuperacin del afsico depende en gran medida del contexto
lingstico en que se realice la rehabilitacin. El hecho de moverse en ambientes
ajenos a la lengua materna, (aunque no se tenga competencia perfecta en ellos),
indudablemente debe considerarse en la rapidez selectiva, al menos en ciertos casos
de recuperacin de una lengua, con aparente "olvido" de la lengua materna. Sera el
caso del hispanoparlante radicado en pas anglosajn y que no est en contacto con
su grupo tnico. Puede no ser muy eficiente en ingls, pero es el idioma "obligado"
207

y por tanto, puede tener cierta competencia preferencia! para la recuperacin. Sin
embargo, los factores que inter-actan en el tiempo de recuperacin as como en el
idioma que se recupera primero (o mejor), o que interfiere con otros, no estn
todava claramente delimitados. Por ejemplo, faltan estudios respecto de la
comprensin de estos afsicos en los distintos idiomas que hablan. Asimismo, estn
por realizarse estudios que controlen el factor de severidad y tipo de la afasia as
como el proceso de recuperacin de la misma. Parece ser que en afasias muy severas
tienden a producirse emisiones en el idioma mejor conocido previamente, sin mezcla
de otros idiomas. Por otro lado, hay indicios en el sentido de que el bilingismo
mismo (y su modo de adquisicin que puede haber sido oral o visual), determina
ciertas diferencias en las asimetras perceptuales (visuales y auditivas), lo cual
definitivamente incide en el "modo" cognitivo del bilinge. Este factor, ms la
edad, el sexo y la educacin inciden de modo complejo en la recuperacin del afsico
bilinge (Obler y cois., 1982).
Respecto del factor de visualizacin, ste parece tener cierto papel de importancia
en los cuadros de afasias "disociadas". Consiste en conocer un idioma en sus
formas escrita y hablada, o solamente hablada (como en ciertos idiomas que no se
escriben) o escrita (como el latn y el griego).
La posibilidad de visualizar las palabras puede facilitar o dificultar la retribucin
en memoria segn la localizacin de la lesin. Adems, las caractersticas del idioma
y su escritura (homfona o no homfona) y su modo y edad de aprendizaje
(acadmico, informal, solamente hablado, solamente ledo) probablemente
determinan la estructura cognitiva que, al desintegrarse, resultar en cuadros
diferenciales de afasia, que no necesariamente corresponden a las de los
monolinges.
De momento no puede predecirse con seguridad, en un bilinge coordenado, qu
idioma se recuperar ms pronto, aunque probablemente, comienzan a emerger
simultneamente todos. Tampoco es posible determinar el grado de "olvido" de
idiomas secundarios, por lo cual este campo est abierto a la investigacin.
IV. CORRELATOS ANATMICOS DE LA AFASIA
A. LATERALIZACIN
Los pioneros en neurocirugas con anestesia loca! (que permitan levantar mapas corticales de funciones motoras, sensoriales y conceptuales) fueron Penfield y
Roberts (1959). Tras excisiones focales izquierdas 115/157 diestros y 13/18 zurdos
presentaron signos afsicos y 1/196 diestros y 1/15 zurdos lo hicieron tras excisiones
derechas. Slo los zurdos con lesiones izquierdas de recien nacidos presentaban
aparente equivalencia inter-hemisfrica, datos confirmados paralelamente con las
series de amital sdico de Milner (1974). De un grupo de 262 sujetos con trastorno
convulsivo, el 96% de los diestros y el 70% de los zurdos tenan el lenguaje
208

lateralizado en el HI (15% lo tenan en ambos hemisferios y 15% en el HD). Pero si

la lesin haba ocurrido antes de los dos aos, el 81% de los diestros tena lenguaje
en el HI, el 13% en el HI y el 6% en ambos hemisferios. De los zurdos con lesin
temprana, el 30% tena dominancia en el HI, 51% en el HD y 19% en ambos
hemisferios.
B. FOCALIZACIN CORTICAL
"En cada nivel es necesaria una simultaneidad operativa entre partes anteriores y
posteriores, mantenida por las vas largas
de asociacin que unificaran desarrollos
paralelos y que no actuaran como meras
lneas de trasmisin de un lado al otro".
(Brown, 1976).
Penfield y Roberts (1959) levantaron "mapas" de fenmenos lingsticos con
estimulaciones corticales. Antes de extirpar el foco epilptico, el cirujano estimula
elctricamente toda el rea para delimitar el tejido sano. La estimulacin puede
manifestarse en inhibicin o desinhibicin. En la Fig. VI-4 se resumen los resultados
de diversas estimulaciones mientras el sujeto vocalizaba alguna palabra. En ningn
caso la estimulacin focal "generaba" lenguaje espontneo o desarticulaba el tren
general de la tarea. Se producen vocalizaciones, (pero no palabras), perseveraciones,
bloqueos en la denominacin, dubitaciones o abolicin transitoria del habla,
perturbaciones que se presentan por igual en la amplia zona del lenguaje y no
diferencian entre regiones anteriores y posteriores. Slo indican que las reas
marcadas juegan un papel directo en la produccin lingstica.
FIGURA VI-4. Mapa de las regiones laterales de la corteza relacionados con lenguaje. Los crculos
numerados indican aproximadamente los puntos en los cuales la
estimulacin elctrica altera la
emisin del lenguaje. (1): interrupcin del habla. (2): errores en
denominacin. (3): confusin en
denominacin de nmeros al contar.
(4): lenguaje escandido. (5): distorsin y repeticin de palabras y de
slabas. (6): empleo de sinnimos,
(modificado de Penfield y col.,
1959).

Asimismo, los sitios de estimulacin cruciales para interferir con el deletreo digital
son similares a los del lenguaje, pero no coinciden totalmente (sin considerar los
209

sitios motores, obviamente diferentes), lo cual sugiere que la generacin de uno y

otro lenguaje es diferente (Mateer y col., 1982).
Controlando el voltaje para evitar la propagacin elctrica a reas circunvednas,
y con anestesia local, Ojemann (1978), estimul corteza anterior y posterior, al tiempo que presentaba un objeto para denominar, seguido de una actividad distractora
(contar hacia atrs); posteriormente deba recordarse el nombre, o en su defecto,
identificarlo entre varias alternativas. La estimulacin posterior interfera con el
recuerdo si se efectuaba durante la presentacin del estmulo. En cambio, la
estimulacin anterior interfera con la respuesta slo en el momento de la evocacin.
Las diferencias en los tiempos de activacin (por estimulacin durante la ciruga y,
en condiciones normales, por los procesos de entrada sensorial y llamadas de
memoria) imprimiran los cdigos relativos a las decisiones por tomarse tales como
buscar en memoria, retribuir, omitir, almacenar a corto plazo, transferir a memoria
a largo plazo, etc. Los procesos lingsticos no parecen sucederse linealmente (primero en reas posteriores y luego en reas anteriores) sino simultneamente en
ambos polos, (Brown, 1977). Los cdigos de tiempos de actividad en una y otra
parte determinaran el conjunto de operaciones para cierta toma de decisin.
Los polos anterior y posterior y su correlacin con afasias bloqueadas y fluidas
respectivamente se demuestran por escanografa, as como la correlacin entre
tamao de la lesin y severidad de la afasia (Damasio y col., 1979; Guzmn y col.,
1979; Barat y cois., 1978; Karis y col., 1976). Computando el nmero de elementos
patolgicos en el escanograma ("pixd" o "picture dement"), Naeser y cois., (1981)
encuentran, junto con Guzmn y col., (1979) que en general, la principal variable es
el tamao de la lesin, relacionada con la severidad de la afasia; sin embargo, para
predecir el tipo de afasia con base en el escanograma, se necesita, por lo menos, hacer covariar el nmero de "pixels" por corte, con el nmero de cortes en los cuales
se demuestra la lesin. Adems, Naeser y col., (1981 b) encuentran que, en
cuanto mayor dilatacin ventricular derecha haya, ms severo el cuadro de afasia y
peor el diagnstico. Otro mtodo moderno para valorar la dinmica intracerebral es
la distribucin de flujo regional sanguneo o (DFrS) mediante captacin de istopos
marcados ( Xe 133 ). A mayor captacin, se deduce mayor afluencia de sangre focal
cortical. Esta tcnica es muy superior al EEG en cuanto a resolucin espacial, pero
no en cuanto a resolucin temporal (Wood, 1980). La captacin durante tareas explcitas (lectura en alta voz) aumenta en las regiones anteriores occipitales y de Broca, adems de lbulo temporal izquierdo y rea motora de la boca; y durante tareas
implcitas slo aumenta en corteza visual, en campos visuales frontales y rea de
Broca (Lassen y cois., 1978). Recientemente Hagberg, (1978) y Risberg (1980)
demuestran una merma en el DFrS en pacientes con problemas de comprensin, y en
reas anteriores en aquellos con problemas de expresin. Al exigirles tareas
verbales, los afsicos no muestran la asimetra normal hemisfrica (aumento en la
DFrS en el HI y ligero decremento en el HD respecto de los valores de "reposo" del
sujeto). Los afsicos tienden, si acaso, a mostrar bilateralidad en el aumento de
DFrS (Halsey, 1980).
210

Para comprender la especializacin y polarizacin intra-hemisfrica, deben considerarse: a) la secuencia evolutiva del sujeto y de la lesin y; b) la organizacin
en profundidad del eje talmico-cortical que es el que marca los "tempos" de las
secuencias generadas en corteza. Una misma lesin ocasiona diferentes cuadros
segn la edad y segn el perodo evolutivo de la lesin. En el nio hasta los ocho
aos, se produce invariablemente una afasia de tipo expresivo, sin compromiso de la
comprensin, ante cualquier dao izquierdo. Hacia la pubertad, comienzan a
diferenciarse los "polos" anterior (expresivo) y "posterior" (comprensivo), proceso
que parece desarrollarse durante toda la vida, ya que, como se dijo, la afasia de
Wernicke es mucho ms frecuente en mayores de 60 aos que en adultos medios. En
la figura VI-5 se ilustra la tendencia general de las lesiones que perturban la
comprensin. En los jvenes (a), la lesin es muy extensa; en el adulto medio (b), la
zona de peligro se restringe y, en el anciano, basta una lesin (c) para afectar la
comprensin y desencadenar una afasia de Wernicke (Brown, 1976). Sin embargo,
es probable que la tendencia central de los datos anteriores sea correcta, pero que su
magnitud se haya sobre-estimado. Al menos en lo que respecta la etiologa vascular,
las lesiones que ocasionan infartos cerebrales en regiones frontales o
fronto-parietales (y que causan afasias de predominio expresivo), son prevalentes
entre los 50 y los 70 aos. En cambio, los infartos que lesionan reas
parieto-temporales (por trombosis de las ramas posteriores de la arteria cerebral
media), se dan en edades muy avanzadas, lo que coincide, parcialmente, con la
mayor prevalencia de afasia de Wernicke en ancianos (Kertesz y cois., 1981). Pero
una vez ms, se llama la atencin sobre el hecho de que este importante estudio de
Kertesz slo considera los trastornos vasculares y no explica las afasias bloqueadas
en nios o en jvenes (poblacin en la cual los ACV son muy raros). Adems, los
rangos de edad estn un tanto desviados hacia la vejez en el estudio de Kertesz, ya
que los dems autores sealan un comienzo de prevalencia de afasia de Wernicke
hacia los 50 aos, mientras que la patologa vascular explica la prevalencia de estos
cuadros a partir de los 70 aos (edad en la cual coincide el riesgo de demencia).

FIGURA VI-5. Diagrama de las

regiones en las que una lesin puede
ocasionar una afasia en jerga segn
la edad. En jvenes, se requiere de
una extensa lesin en o. En adultos
medios, se restringe a b. En
ancianos, basta una lesin en c.
(segn Brown, 1976).

C. ASPECTOS SUBCORTICALES SUBYACENTES AL LENGUAJE

La mayora de los modelos de afasia se basan en los ejes cortico-subcorticales,
pero esta visin es parcial, ya que tanto el tlamo, como estructuras lmbicas y
211

mesenceflicas intervienen crucialmente en la generacin de este complejo proceso.

La sustancia gris periacueductal es crtica para la coordinacin articulatoria (y para
la fonacin en perros y gatos, segn Kelly y cois., 1946) y puede ser la base de ciertas
anartrias y mutismos traumticos por lesiones de tallo (von Cramon, 1981).
Asimismo, se ha sealado la importancia de la corteza anterior cingulada en el
control volicional de la fonacin, lo cual no es de extraar sabiendo que esta corteza
tiene conexiones directas con la sustancia gris periacueductal. Las lesiones en esta
parte ocasionan un "mutismo akintico" semejante al del paciente frontal, pero con
recuperacin ms rpida, con secuelas fonatorias, y con aprosodia, en el sentido de
omitir la entonacin emocional del discurso (Jurgens y col., 1982). stos hallazgos
explican parcialmente los casos de mutismo (con preservacin del lenguaje
"interior") de ciertos pacientes callosotomizados ya descritos en el captulo IV.
1. Estructuras talmicas
"todo tiene su tiempo y su momento cada
cosa bajo el cielo; su hora el callar y su
hora el hablar..."
Eclesiasts, 3-7.
Conociendo bien el valor del lenguaje, el poeta del Eclesiasts tuvo razn en
darle prioridad al tiempo de callar. Sin las pausas y silencios, no sera posible la
emisin de ningn producto del cerebro. El tlamo parece imprimir los tempos
generales de actividad a la corteza y acta como marcador especfico y asimtrico de
iniciacin, duracin y cese de la actividad cortical. Para la generacin del lenguaje
son crticas las lesiones espontneas subcorticales izquierdas y las estimulaciones y
lesiones estereotxicas (para alivio de diskinesias) en las que se introduce un
electrodo en el cerebro guiado por un sistema de coordenadas tri-dimensionales al
cual va fija la cabeza del sujeto. Jurko y col., (1964) encontraron que la
talamotoma y palidectoma izquierdas disminuyen ms que las derechas los puntajes de inteligencia y memoria verbal. Con muestras ms homogneas de pacientes en
cuanto a edad y etiologa de la enfermedad, Darley y cois., (1975) observaron
mayores defectos verbales en C L , fluidez, precisin y complementacin conceptual
tras talamotomas izquierdas que derechas. Se han descrito leves defectos
articulatorios (Guiot y cois., 1961) tras talamotomas izquierdas sin que la expresin
y comprensin sintctica o semntica se alteren (Ojemann, 1976).
2. Estimulaciones talmicas
En estos experimentos Schaltebrand (1975) estimul ncleo ventro-oral y
posterior izquierdo, y observ interrupcin en las verbalizaciones, dificultad para
iniciar vocalizaciones, anomia para objetos vistos, repeticiones y emisiones
"compulsivas" estereotipadas, que eran sintcticamente correctas pero carentes de
212

significado y que recurran reverberatoriamente siempre que se estimulara el mismo

sitio (vgr.; "es que no me acuerdo de que es que no me acuerdo"). Tambin se
presentaba interrupcin de vocalizaciones tras estimulacin en rodilla del cuerpo
calloso y en corteza aledaa, lo que concuerda con los casos de mutismo por lesin
anterior callosa y la renuencia a iniciar el discurso en afasias transcorticales
motoras. Con voltajes an ms bajos que no causan propagacin elctrica,
Ojemann, (1977, 1969) emple la misma tarea de la pag. 210 en cirugas de ncleos
ventrolateral. La estimulacin durante la fase de recuerdo aumentaba la omisin de
respuestas ante el objeto, pero ello no se deba a interrupcin del lenguaje ya que el
paciente manifestaba en voz alta "no recordar" el nombre. En cuanto cesaba la
estimulacin, la palabra se retribua prontamente. La estimulacin durante la
presentacin disminua levemente los errores de recuerdo. De aqu se concluy que
el tlamo es esencial para los procesos que intervienen entre la llegada visual y el
almacenamiento a corto plazo. Si las trazas se intensifican durante la presentacin
(estimulando o ensayando la tarea endgenamente), se facilita la retribucin
posterior al incrementar la atencin hacia aspectos verbales, lo que "borra"
inconsistencias, redundancias e irrelevancias. En este sentido, el ncleo ventrolateral
izquierdo del tlamo actuara cmo un filtro de "ruido lingstico" y facilitara la
bsqueda y retribucin en memoria segn los tiempos de activacin y de entrada
sensorial.
Un reciente resumen de los trabajos de la profesora Bechtereva sobre los cdigos
neurofisiolgicos de estructuras subcorticales seala cmo operara este marcapasos
de iniciacin, duracin y terminacin de sub-programas lingsticos. Con finos
electrodos multipolares implantados (para tratamiento de diskinesias), se analizaron
los patrones de disparos de unidades o de grupos celulares pequeos. Esta tcnica
tiene la ventaja de que siempre se estimula o se recogen disparos de un mismo grupo
de neuronas. Un complejsimo programa ciberntico identificaba las caractersticas
especficas de los potenciales y secuencias de disparos durante diversas fases de
actividad lingstica y cognitiva (denominacin, recuerdo, generalizacin), y extraa
"componentes elementales de los patrones neurofisiolgicos de los cdigos
verbales" (Bechtereva y cois., 1979), segn los cuales un mismo grupo neuronal
tiene secuencias muy especficas ante diversas actividades. As, la palabra
"manzano" evocaba en tres neuronas del ncleo centromediano, intervalos de disparos de 13-4.0-0.4 msg.; y "ciruelo", en las mismas neuronas, evocaba intervalos de 4.0-4.0-1.0 msg. Estos nombres generaban secuencias diferentes en
otros lugares subcorticales como el globus pallidus, tegmento central y ncleo
caudado pero eran constantes ante la misma palabra en una estructura dada.
Sorprendentemente, se extrajeron patrones simultneos y con componentes
comunes en diversas estructuras subcorticales siempre que un nuevo estmulo
perteneciera a la misma categora de la palabra o lmina original. Ante una foto de
invierno, los patrones de disparos en diversas estructuras tenan caractersticas
comunes con los que se evocaban ante palabras como "fro", "nieve", etc., lo que
preludiara la "gestacin" de la generalizacin semntica. Bechtereva concluye:
"...el carcter dinmico de la organizacin de marcapasos es extremadamente
213

ventajoso para mantener adecuadamente ios procesos mentales. Sorprendentemente, este carcter dinmico resulta muy econmico porque de lo contrario, el nmero
de marcapasos estructurales especficos para diversos procesos mentales sera
astronmico..." (Bechtereva y cois., 1979 pp. 161).
3. Lesiones espontneas talmicas y de ganglios bsales
Se trata por lo general de ACV o de tumores. Tras lesiones espontneas
talmicas, si no hay coma, el estado de conciencia es semi-estuporoso, con lapsos de
vigilia muy cortos por lo que el examen mental se dificulta. Ciemins (1970) ya seal
la lateralizacin de signos talmicos izquierdos; adems del estado oscilante
atencional y de la distractibilidad, se observa jerga perseverativa ante preguntas,
pero una tendencia espontnea al mutismo con volumen decreciente de la voz
durante la expresin. La comprensin, repeticin y lectura de palabras es correcta.
Junto con los caractersticos defectos sensorios del lado derecho (anestesia sin
defectos motores y parlisis supranudear de la mirada), lo anterior conforma el
"sindrome talmico". El lenguaje se considera "cuasi-afsico" (Reynolds y cois.,
1979; Luria, 1977) porque no reside en una falla lingstica sino en un defecto en el
filtro atencional para el lenguaje.
Mohr y Mohr y cois., (1979, 1975) informan siete hemorragias talmicas
izquierdas con lapsos de atencin muy cortos, adecuada comprensin, marcada
jerga, anomia, parafasias sin relacin semntica o fonmica con la palabra buscada,
tendencia a la ecolalia y al mutismo y desvanecimiento progresivo de la voz. (En
traduccin del ingls se transcribe un fragmento del interrogatorio: "Qu edad
tiene usted? "59 aos" Dnde vive usted?... "59"; Dnde vive usted? ..."aqu
en Boston, hace 39 aflos". En qu calle vive? en la 39..."). Estas afasias tienen
elementos de predominio expresivo (defectuosa articulacin, errores sintcticos,
apraxia oral) junto con cierta preservacin de la lectura. Al mismo tiempo tienen
elementos de afasias posteriores (lenguaje fluido, neologismos, perseveraciones), lo
que no permite clasificarlas dentro de las categoras tradicionalmente descritas
(Glosser y cois., 1982). Apoya estas observaciones, la idea de una generacin
simultnea del lenguaje, marcada a partir de estructuras profundas como el tlamo y
ganglios bsales, y no solamente generada secuencialmente en corteza, sin un
marcador central.
Luria (1977) describe una ingeniera con una hemorragia talmica y
perturbaciones "cuasi-afsicas" que se atribuyeron a defectos en atencin verbal
para lenguaje: "ESTUVO USTED ENFERMA MUCHO TIEMPO? "no, no, no
tanto". DURANTE CUANTO TIEMPO ESTUVO ENFERMA? "desde 1963, oh
no! qu digo, desde el 70, no desde el segundo... "EN QUE FECHA ESTAMOS?
"ahora, ahora, 1974, 1978, 1980, 1980, 1983". ESTA USTED SEGURA? 1984...
1984... 1984. No. No es 1984... esto es una pesadilla". QUE EDAD.TIENE USTED? "ahora 1984avo." CUANTOS AOS TIENE USTED? Me lo dijo hace un
ao, un ao, 19... 24 aos". CUANTOS AOS TIENE SU HIJA? "24, no, no..."
214

CUANTOS? "ella tiene 24 aos". Y CUANTOS AOS TIENE USTED? "ella

tiene 3 aos, 3 aos 7 meses". La extremada distractibilidad e irrelevancias del
estmulo verbal emitido por los dems y por ella misma y el arrastre de respuestas
anteriores se interpreta como una incapacidad para establecer internamente un
marco de referencia conceptual que depende, en ltimo trmino, de la activacin
adecuada de cierto "set" mental que determina el conjunto de decisiones lingsticas
y depende de la integridad de estructuras talmicas, particularmente de las
izquierdas.
En cuanto a los ganglios bsales, adems de su papel en el control y modulacin
motora del aparato fonoarticulatorio, se sabe que su papel es crucial en la emisin y
programacin del lenguaje. Ya se vieron algunos de los resultados de Bechtereva
(1979) en los cuales se encontr oue la estimulacin en unidades de ganglios bsales
puede interferir crucialmente con tareas supralingsticas y que, asimismo, la
generacin espontnea del lenguaje activa de modo muy especfico trenes de
actividad de estas clulas. Como se vio, estos trenes de actividad y de pausas
dependen del contexto y del tipo de palabra o generalizacin que se efecte, por lo
cual se piensa que actan como multiprocesadores en miniatura.
ltimamente, las lesiones en ganglios bsales han recibido cierta atencin ya
que pueden producir cuadros atpicos de lenguaje. Estas lesiones en general
ocasionan trastornos en la sintaxis, con perseveraciones, ausencia de significado de
las emisiones, ocasional ecolalia y estereotipias y clichs, de lo cual Brunner y cois.,
(1982) deducen que stos actuaran como generadores de los programas de las
emisiones lingisticas (no solamente vocales). Al correlacionar el sitio de la lesin en
ganglios bsales con el tipo de perturbacin cognitiva, se vio que pueden presentarse
afasias at picas, similares a las talmicas, pero tal vez con mayores variaciones. En
lesiones anteriores, se observa una afasia fluida pero similar a la de Broca en su
sintaxis, su dificultad para hallar nombres y su lectura. En lesiones posteriores, el
trastorno es similar, pero con grandes dificultades para denominar, y en lesiones de
putamen que interesan partes anteriores y posteriores de cpsula interna, se
observa un cuadro similar al de la afasia de aislamiento, pero sin capacidad de
repeticin. Asimismo, estas lesiones ocasionan un lenguaje lento, disrtrico, al
contrario de las afasias talmicas que tienden a producir una "disartria rpida"
(Naeser y cois., 1982). Damasio y cois., (1982) revisan una pequea serie de
pacientes (N - 6) con lesiones en ganglios bsales y con combinaciones afsicas
similares a las descritas por Naeser y cois., (afasia de Broca pero fluida);
observan adems la ausencia invariable de apraxia, la disartria que siempre se
presenta (junto con la hemiparesis por la lesin en cpsula interna) y la rpida
recuperacin. Lo anterior subraya, una vez ms, el importante papel que juegan
estas estructuras en la cognicin y en la generacin de programas de lbulos frontales y de corteza lateral.
As pues, el modelo de generacin de lenguaje es ms complejo que el propuesto
por Wernicke hace ms de cien aos y al cual han adherido la mayora de los
215

afasilogos. Arden y cois., (1979) basan su modelo talmico-cortical del lenguaje en

dos ejes. El primero sera el talmico lateral-corteza posterior y actuara como
compuerta para el filtro y modulacin de las trazas de memoria verbal a corto
plazo. El segundo sera el talmico posterior-corteza anterior, que modulara la
evocacin al facilitar el flujo de seales durante la retribucin en memoria. A este
modelo habra que aadir el eje ganglios bsales-tlamo y ganglios bsales-corteza.
De todos modos, parece que solamente lesiones corticales con degeneracin talmica
y de ganglios bsales ocasionaran afasias severas y permanentes (Brunner y cois.,
1982; Mohr y cois., 1975). Las lesiones superficiales de corteza (o las circunscritas
a ganglios bsales) ocasionaran cuadros leves y transitorios, lo que concuerda con la
cuantificacin escanogrfica de Naeser y cois., (1981 b).
COMENTARIO
Las afasias en general se caracterizan por errores emisivos y comprensivos que
delatan una desintegracin cognitiva de base. Parte de la configuracin y
estructuracin normal del lenguaje se asienta sobre la accin (manual, gestual,
fonatoria), idea sustentada por los experimentos en los que la actividad verbal
interfiere con la actividad motora de la mano derecha. A su vez, las tareas motoras
bimanuales merman la ejecucin de la mano izquierda en favor de la derecha. El
hemisferio izquierdo, dominante para tareas motoras secuenciales, en tal caso, se
"sobrecarga" al programar dos actividades independientes (mano derecha-tracto
fonatorio). Como los afsicos en general flejan bien los dedos y reproducen
articulaciones estticas, pero fallan en la mmica de secuencias motoras complejas,
cabra considerar el lenguaje como "una funcin motora particularmente
compleja" (Kimura 1977). Aunque importante, este modelo no es suficiente para
explicar los errores afsicos, que no parecen radicar en una mera desintegracin de
las secuencias complejas motoras (con o sin significado).
En el captulo II se vio que existe un constante monitoreo de movimientos
deliberados ojo-mano, bsico para coordinar los miembros en el espacio inmediato.
En especies altamente vocales y en especial, en el hombre, los lbulos parietales
intervendran en la programacin motora-kinestsico-fonatoria. Si ciertos
programas anticipan secuencias motoras complejas ojo-mano, es plausible pensar
que la programacin lingstica tambin sea conjunta y paralela entre dos aparatos
altamente involucrados en la comunicacin primate: mano-tracto fonatorio.
En la afasia, la prealimentacin a los sistemas motores (fonatorios o manuales)
no sera enteramente funcional por defectos mltiples e imbricados en la recepcin o
en la emisin de los programas de accin. Estas son las razones que impiden explicar
la afasia slo como un fenmeno de los niveles "superiores" (descodificacin,
memoria, retribucin, codificacin, etc.), o slo como un fenmeno en la
ordenacin de secuencias motoras o en la recepcin fonmica. En la afasia se
encuentran defectos diversos y mltiples en la emisin de secuencias de
movimientos, algunas de las cuales representan algo (nombre), as como defectos en
216

discriminaciones auditivas y kinestsicas complejas, pero tambin se encuentran

defectos cognitivos en la estructura lgica del lenguaje que parecen configurar una
desintegracin sistemtica y paralela de los diversos sistemas sensorios, motores y
cognitivos. De momento estos intentos explicativos de la afasia resultan un tanto
torpes, y, a menos de poseer evidencias neurofisiolgicas ms directas, deben
tomarse slo como sanas especulaciones que algn da conducirn a hiptesis
articuladas y experimentales. Son tiles para comprender porqu algunas afasias
desafan todo intento dasificatorio segn ciertos criterios, pero caben dentro de
clasificaciones diferentes. Simplemente, no se ha logrado una buena taxonoma de la
afasia porque no se dispone de un modelo fuerte que explique el fenmeno
lingstico en s.

217

. "N
"<m.

LAS AMNESIAS
"Mais avec t a n t d ' oubli, commentfaire une rose?
Avec tant de dparts, commentfaire un retour?
Mmoire soeur obscure et queje vois de face
Autant que lepermet une image quipasse".
Jules Supervieille, 1949
"Pero con tanto olvido, cmo hacer una rosa?
Cmo hacer un regreso, con tanta despedida?
Memoria, hermana oscura, miro de frente tu semblante.
En cuanto lo permite una imagen errante.
Traduccin de Andrs Holgun

I.

CONCEPTOS GENERALES

Amnesia se refiere en general a "prdida de memoria" no secundaria a un

defecto mental general, demencia o confusin, a un defecto atencional o perceptual
o a sndromes especficos (afasia, agnosia, etc.). Ya se vio que en confusiones hay
graves lagunas de memoria, con emprobrecimiento mnsico, lingstico e intelectual
paralelos. La memoria es indisociable del pensamiento, lenguaje o cualquier funcin
transformacional y se engrana en lo ms esencial de la vida (cdigo de DNA). Para
la discusin al respecto ver Llins y col., (1977), pag. 26.
219

Como procesadora de informacin significativa, el problema de la memoria es el

de interpretar y extraerle significado contextual a la informacin exgena y
endgena (o sea, para efectuar los ajustes coalicinales organismo-medio ambiente).
Pensamiento y memoria son "dos modos descriptivos del empleo de la cognicin y
dos direcciones de sta" (cita Brown, 1977). Si el resultado final es novedoso, la
funcin se acerca al pensamiento. Si es reproductivo, se acerca a la "memoria".
Esta abarca ms que el mero cotejo con una "tarjeta" de archivo almacenada en el
SNC, ya que, siempre que se solicita (se pide al recuerdo), la tarjeta debe
reimprimirse (re-crearse), por lo que rara vez un recuerdo es igual a s mismo.
La memoria no es un programa unitario y consta de varios registros diferentes
estructural y funcionalmente: a) el registro sensorial (milisegundos de duracin)
que transduce la energa fsica en impulso neurofisiolgico y que deja trazas muy
inestables; b) estas trazas se acuan en memoria a corto plazo (MCP) en la misma
modalidad recibida por el transductor. Caso de no obliterarse del registro a corto
plazo, los datos pasan a memoria a largo plazo (MLP) donde se consolidan,
reorganizan, obliteran y codifican en lenguajes econmicos, inter-relacionados y
significativos contextualmente, lo que es ms eficiente que la codificacin discreta,
unidad por unidad, de la MCP (Kintsch, 1970). La MCP se diferencia de la MLP
por: 1) su limitada capacidad de almacenamiento (mximo 7 i 2 tems visuales o
auditivos, que se deterioran rpidamente si se sobrepasa este nmero; 2) su corta
duracin (mximo 20 segundos) y; 3) su almacenamiento sin transcodificacin de
un lenguaje a otro, el cual es icnico (reproduce un calco perceptual de lo recibido).
Por su parte, la capacidad de la MLP es prcticamente ilimitada para fines
humanos, debido a la versatilidad, comprensin y transcodificacin que sufre el
material en ella (Ausubel, 1963). Estos cambios dependen de los eventos anteriores
y posteriores que relacionan y consolidan los elementos en grupos lgicos. El
material redundante, irrelevante o superfino se descarta parcial o totalmente
(Herriot, 1974). Los canales de retribucin de los cdigos ya impresos tambin
forman parte del proceso mnsico y deben ser adecuados, lo que implica un alto
refinamiento en las estrategias y planes de generacin de determinada informacin
especfica y relevante en un momento, y de descarte por otro lado. La informacin
retribuida debe seguir un plan de "peticin" en memoria con una duracin muy
especfica para que la bsqueda no se cierre antes de tiempo o no se demore
demasiado, como sucede en ciertos cuadros patolgicos. Por ejemplo, al responder
cmo se llama el autor del Quijote, se descarta que se le representa con gorgera, que
es de Alcal de Henares y que tuvo qu ver con los turcos. Ya se vio que la
formacin reticulada y el tlamo determinan en gran parte los elementos del mensaje
por filtrarse y el modo de descodificarse (modalidad, lenguaje inter-hemisfrico,
etc.), lo que relaciona la memoria, indisociablemente, con la direccin atencional
hemisfrica y con la funcin atencional e intelectual. En cuanto mayor la
inteligencia y el refinamiento lgico cerebral, las relaciones en memoria
sern ms fuertes, puesto que se fundamentan en agrupaciones significativas
(inclusin, super-ordinacin, contexto lgico semntico o lgico topolgico, etc.).
220

El cerebro ms eficiente (inteligente?) tiene una funcin atencional equilibrada que

filtra lo irrelevante y acua jerrquica, heterrquica y organizadamente lo
importante. La funcin relacional (inteligencia) agrupa, condensa y liga elementos
aparentemente dispares pero relacionados entre s (Herriot 1974). Adems de
reducir a pocas frases un captulo ledo, se recuerda dnde se ley, en qu idioma, y
probablemente la impresin, tipo y papel del libro.
Los trastornos mnsicos son muy dispares y, segn la lesin, afectan uno o varios
sub-programas que, combinados, resultan en "memoria" o capacidad de recuerdo
(o rapidez de olvido, que no es enteramente igual). En neurologa y neuropsicologa,
es importante identificar los problemas de memoria y separarlos de los dficits
generales confusionales o demenciales, de los dficits lingsticos o perceptivos y de
los trastornos emocionales (particularmente de las depresiones). Esto es tanto ms
importante cuanto que la mayora de los pacientes o familiares de pacientes
cerebrales informan "prdida de memoria" la cual no siempre es un cuadro mnsico
(en muchas ocasiones se trata de deterioro y de merma en la capacidad relacional por
lo cual los datos se acuan, pero en desorden y sin anclajes y por tanto se olvidan
rpidamente). La prdida de memoria tambin puede ser, en realidad, inatencin,
remanentes afsicos, o desorientacin. La amnesia consiste en una merma
desproporcionada de alguno de los registros de memoria respecto del dficit
concomitante intelectual, perceptivo o atendonal que se presente. La memoria
comprende registros disociables estructural y funcionalmente y por ello, no siempre
se altera el mismo aspecto. Esto hace que su evaluacin sea compleja y un tanto
dispendiosa.
II.

CLASIFICACIN

Es necesaria cierta cautela en el empleo de los trminos de amnesia y memoria

en contextos hospitalarios y mdicos, ya que la terminologa psiquitrica no coincide
con la psicolgica para efectos de descripcin de "memoria". En psiquiatra,
memoria reciente y remota se refieren a la escala de tiempo de la vida del paciente
(minutos o aos). La psicologa experimental y la neurologa suponen procesos
subyacentes ms complejos los cuales median diversos aspectos de la adquisicin,
retencin, almacenamiento, aglutinacin y retribucin de datos. As, uno de los
parmetros de subdivisin del registro de memoria se basa en el tiempo. Memoria a
corto plazo (MCP) se refiere al almacenamiento dentro de los veinte segundos
subsiguientes a la presentacin de un estmulo; y memoria a largo plazo (MLP) al
procesamiento subsiguiente a dicha etapa. Estos registros de memoria parecen
diferenciarse por modalidades (auditiva, visual, tctil, motora), as como por el tipo
de material (verbal y no verbal). Asimismo, hay slidas indicaciones de que existen
registros diferentes para los datos acuados "incidentalmente" (o sea, la memoria
personal basada en experiencias, emociones y sensaciones personales e idiosincrticas) y para los datos acuados por "aprendizaje" (Warrington y col., 1982;
Schachter y cois., 1982; Warrington, 1979). En general, se considera que la memoria
"incidental" o personal se basa en las experiencias nicas del sujeto, mientras que la
221

memoria "semntica" (acuada por aprendizaje), incluso la de larga data de un

paciente, se basa en un fondo comn de conocimientos compartidos por
determinado grupo social. Adems, es bien posible que en algunos casos, las
memorias se diferencien en el tono afectivo que las acompaan (lo que hace que,
segn los casos, ciertos recuerdos particularmente vividos o agradables se recuerden
incluso en episodios de amnesia total) (Schachter y cois., 1982).
Adems de lo anterior, la memoria se ha subdividido en procesos, los cuales
subyacen a la fase de adquisicin (registro en MCP), as como a la fase de
codificacin en MLP. Adems, existen los procesos de consolidacin de datos en
MLP as como de almacenamiento y aglutinamiento gradual (con obliteradn
gradual) y los procesos, bien diferentes psicolgica y neurolgicamente, de
retribucin y acceso a los datos que se hallan en memoria (Warrington, 1979;
Milner, 1978). Herriot, 1974; As pues, una evaluacin de memoria debe
cubrir los aspectos bsicos de registro en MCP, codificacin en MLP, memoria
remota (experiencias de juventud) y esto debe evaluarse por modalidades y por
procesos. Al menos, se debe diferenciar si el posible dficit se halla en el proceso de
registro, de almacenamiento o de retribucin (Lezack, 1976). Ahora bien, si la
ejecucin de memoria remota es igualmente deficiente a la de memoria a corto
plazo, no se considera la presencia de una amnesia propiamente dicha sino la de un
cuadro mental generalizado.
Las amnesias se clasifican grosso-modo en: 1) defectos generales de memoria en
presencia de relativa integridad intelectual (de lo contrario rayan en la confusin o
demencia); 2) defectos especficos de memoria en los que slo se afecta cierta parte
del registro y se preservan (comparativamente) los dems registros mnsicos. Como
la memoria se define con relacin al tiempo, los defectos pueden clasificarse segn el
punto de referencia de inicio de la enfermedad y/o la poca afectada por el "olvido"
(incapacidad de retribucin en MCP o en MLP o real obliteracin de trazas). As, se
dividen en: 1) amnesia antergrada (AA), o prdida de la memoria de lo sucedido
despus de la lesin y; 2) amnesia retrgrada (AR) o prdida de memoria de los
sucedido antes de la lesin. Debe aclararse que estos son modos dasificatorios de los
dficits y que no constituyen sndromes ni dependen de etiologas particulares.
III.

EVALUACIN

Existen diversos paradigmas para evaluar los mltiples aspectos de memoria

ya mencionados. Bsicamente se evalan mediante tcnicas de: a) recuerdo, el cual
puede ser seriado (el sujeto debe ejecutar la tarea en el orden en que se le present);
puede ser Ubre (el sujeto reproduce lo que recuerde); y puede contener claves e
indicadores de lo que sigue; b) ahorro, el cual mide la diferencia entre el nmero de
ensayos o el tiempo requerido para aprender una tarea y para volverla a aprender
tiempo despus (cuando, aparentemente, el sujeto "no la recuerda", pero muestra
ahorro en el re-aprendizaje); c) reconocimiento, en el cual se le puede mostrar al
222

sujeto un item de alguna Usta previamente conocida ante el cual debe indicar si el
item es, o no es, conocido; tambin el reconocimiento puede evaluarse con mltiples
alternativas de las cuales el sujeto debe escoger la que ya conoce, vio o aprendi.
Obviamente, la tcnica de reconocimiento suministra mejores puntajes que la de
recuerdo libre, pero debe considerarse que no son tcnicas totalmente equiparables
en dificultad o en tipo de registro mnsico. En neuropsicologa se utiliza con gran
frecuencia la modalidad de aprendizaje seriado para evaluar los efectos de
"primacy" y "recency" o sea, el que, de una lista de 12 tems o palabras, se
recuerdan mejor las primeras y las ltimas. Las curvas de memoria son muy
importantes ya que mediante ellas, puede determinarse si se trata de un acuamiento
deprimido pero normal o si el acuamiento mismo es anormal (vgr., caso de que no
se presente el efecto de "primacy" o de "recency"). Asimismo, las curvas son
importantes para evaluar la susceptibilidad a la interferencia (administrando una
lista A de tems y posteriormente una lista B, es posible determinar qu tipo de
interferencia se ha dado, vgr., de la A a la B o viceversa, as como el tipo de
confusiones).
Concretamente, en la evaluacin neuropsicolgica rutinaria, se valora en primer
trmino la memoria a corto plazo (verbal y no verbal; esto ltimo se realiza
generalmente con series de cutios por sealar despus de que el examinador los ha
sealado). Se evala capacidad de aprendizaje (verbal y no verbal), bien sea
presentando repetidamente una misma lista de tems (nmeros, palabras o dibujos)
hasta que el paciente obtenga un nivel criterio de ejecucin. Tambin se evala
memoria a largo plazo. Este aspecto conlleva la determinacin de la estabilidad y
consolidacin de las trazas de memoria en un lapso relativamente corto (cinco a
veinte minutos), as como los anclajes y estabilidad de las trazas de memoria muy
remotas, para lo cual, en general, se realiza una entrevista personal ceida,
confrontando al paciente con datos de su infancia, edades de sus hijos, direcciones,
etc. Asimismo, la informacin general que pueda tener es un buen indicador de la
capacidad de acuamiento incidental de datos (en ausencia de confusin,
obviamente).
En investigaciones ms especializadas de memoria, se recurre a pruebas ms
refinadas de interferencia o de tiempo de reaccin, con materiales especficos. Por
ejemplo, entre 24 caras, indicar doce que le hubieran sido presentadas al sujeto tres
minutos antes, o retener series recurrentes presentadas entre otras que no han sido
presentadas. Asimismo, existen numerosas pruebas de ahorro en ejecuciones tctiles: sin ver, el sujeto debe colocar figuras geomtricas de madera dentro de los
patrones ad hoc; tiempo despus repite la tarea y se mide el tiempo que tard en las
dos ejecuciones.
Finalmente, existen bateras de memoria, de las cuales, la Escala de Memoria de
Wechsler es un buen ejemplo (Wechsler, 1945). Consta de seis sub-escalas:
a) preguntas de orientacin en tiempo y espacio; b) pregunta de "automatismos"
223

o sea, series como d alfabeto que cualquier sujeto debe repetir sin dificultad;
c) memoria lgica (recordar episodios ledos por el exarhinador) que evala la
capacidad de aglutinar y condensar datos con una lgica semntica interna;
d) memoria inmediata de dgitos; e) reproduccin de figuras geomtricas;
f) aprendizaje de pares asociados. El promedio es anlogo al de la escala de
inteligencia de Wechsler o sea, que un Coeficiente de Memoria de 100 10, es
normal. Estas pruebas en general, estn contaminadas por efectos de coeficiente
intelectual general, por educacin, por efectos de angustia, as como por efectos de
merma especfica en algn aspecto lingstico o viso-espacial el cual, sin ser en s un
defecto de memoria, incide sobre las ejecuciones mnsicas. Por ello, para un primer
abordaje, este tipo de bateras es adecuado, pero cuando se presentan otros dficits,
debe recurrirse a sub-pruebas ms especficas.
IV.

DESCRIPCIN

A. AMNESIAS GENERALIZADAS
1. Amnesia post-traumtica
Por este trmino se hace referencia a la fase de confusin y de dificultades
generales para recordar eventos; es casi una constante despus de coma o
traumatismos crneo-enceflicos cerrados, con o sin prdida de conocimientos. Su
duracin se define desde que el paciente se confunde (dos o tres segundos despus
del traumatismo, como lo atestiguan jugadores de rugby en el campo de batalla) o
desde que recobra la conciencia, estando confuso todava, hasta el momento en que
pueda llevar un registro continuo de memorias. En este sentido, la amnesia
post-traumtica (APT) sera ndice de confusin ms que de trastorno mnsico en s
(Russel y col., 1946). Los tres componentes de la ATP seran justamente:
a) desorientacin; b) amnesia retrgrada (AR); c) amnesia antergrada (AA),
(Sisler y col., 1975). La inclusin del elemento confusional lleva a muchos clnicos
no neurolgicos a diagnosticar como amnesia lo que son cuadros claramente
confusionales (ver cap. IV). Se cree que la amnesia post-traumtica no es un mero
cuadro de dficit de memoria puesto que, incluso en pacientes con APT y sin signos
obvios de confusin, se delata un dficit cognitivo-mnsico en el sentido de que, si
bien conservan ciertos conocimientos factuales intactos, estos pacientes son
incapaces de aplicarlos ante un contexto dado (Kouner y cois., 1981). Esto podra
indicar un bloqueo en la bsqueda en memoria de ciertos elementos existentes en
memoria a largo plazo ante un contexto limitado.
El valor pronstico de la APT es similar al de la prdida de conciencia, al menos
en adultos medios (mayores de 32 aflos) ya que en jvenes, esta correlacin no es
vlida (Brooks, 1976; Teuber, 1959). Por su valor pronstico, importa demitar su
curso y duracin. La amnesia retrgrada (AR) es densa para los das, y a veces, meses anteriores a la lesin y se aclara en cuanto ms lejano el recuerdo del inicio del
dao. Con la recuperacin, la AR "se encoje" (Sisler y Penner, 1975)y se recobran
224

memorias "olvidadas", las cuales, durante la APT simplemente seran inaccesibles a

la retribucin hasta llegar a unos segundos antes del accidente (cuando hay una
recuperacin total, obviamente). Artiolay cois., (1980) elaboraron un cuestionario
prospectivo para evaluar la duracin de la APT, el cual concuerda en alto grado con
el criterio clnico de neurocirujanos, con la ventaja de que grada la recuperacin
cuantitativamente. Se trata de que, en sucesivos das, el paciente demuestre no estar
confuso, reconocer a los entrevistadores y recordar una lista de tres palabras (Tabla
VII-1). Durante la mejora, hay "lagunas" o parches de olvido discontinuos e
inconstantes (las trazas no siempre se recuerdan, siendo a veces accesibles y a veces
inaccesibles). Por esto, rara vez los APT pueden decir cundo comienzan a
recordar claramente los hechos. Para ello, se ha recurrido a cuestionarios histricos
(fechas, guerras, catstrofes, campeonatos). Crovitz y col., (1979) disearon una
tarea en la que presentan palabras y, ante cada una de ellas, el paciente debe emitir
un recuerdo personal y situarlo en el tiempo. Se cree que el APT no evoca recuerdos
del lapso comprendido en uno de los "parches de olvido". Sin embargo, es difcil
comprobar la precisin de! paciente cuando sita un recuerdo en el tiempo, por lo
cual esta tcnica est en experimentacin.
TABLA VII-1
CUESTIONARIO PARA EVALUARLA DURACIN DE
LA AMNESIA POST-TRA UMA TICA
1) PREGUNTAS INTRODUCTORIAS: a) edad b) estado civil c) hijos d) ocupacin d) orientacin en tiempo f) orientacin en espacio.
Si no responden adecuadamente, se les ofrecen mltiples alternativas (vgr: "est
Ud. en su casa, en un hospital o en cuartel?").
2) MEMORIAS PREVIAS AL ACCIDENTE: a) lugar del suceso b) hora c) detalles d) lo ltimo que recuerda antes del accidente d) lo primero que recuerda
despus del accidente.
3)

RECONOCIMIENTO DE FOTOS: se presentan tres fotos en colores de un

perro, un abrigo y un silln. Debe memorizarlos al tiempo que los denomina.

4)

RECONOCIMIENTO DE PERSONAS: se le dice el nombre del entrevistador y

se le pide que recuerde su nombre y cara.
Al da siguiente se somete al paciente al mismo interrogatorio. Si falla alguna de
las preguntas o si no recuerda las fotos:
a)

Se le presentan 8 fotos que Incluyen las tres del da anterior y 5 nuevas y se le

pide que diga cules vio la vspera. S falla de nuevo, al da siguiente se le
vuelven a presentar las tres fotos Iniciales y cinco adicionales nuevas.
225

b) Si no recuerda el nombre del entrevistador se le suministran dos nombres

adicionales similares fonolgicamente (vgr: "Parmenia, Eugenia, Ifigenia"). Si el entrevistador ha cambiado, le muestra una foto del primer
entrevistador y le pregunta quin es.
Se considera que la APT ha cedido si, durante tres das consecutivos,
responde perfectamente a este cuestionario.
Los dficits mnsicos durante la APT muestran que la MCP es bsicamente
normal. Si, en una lista B, aprendida despus de una lista A de palabras, se
presentan fenmenos de intrusin de la A a la B, ello indica que la lista A se
codific; si las intrusiones son fonolgicas (mrmol por rbol), se supone que el
registro qued en MCP y que no se codific semnticamente; si los errores son
semnticos (planta por rbol), se supone una agrupacin semntica, o sea, un
registro en MLP. Si no hay intrusiones, o bien ambas listas se aprendieron bien, o
tal vez la lista A se olvid por completo. Los APT cometen ms intrusiones
fonolgicas de la lista A a la B lo que indica buena retentiva de A en MCP con
deficiencias en la evocacin diferida con ms omisiones y menos intrusiones. Para
llegar al nivel de criterio de aprendizaje, los APT requieren ms presentaciones que
los normales, pero cometen menos falsos negativos que stos, como si no
respondieran a menos de estar completamente seguros (Schachter y col., 1977). Por
otra parte, los APT delatan otra disociacin en los registros de memoria, consistente
en que la memoria autobiogrfica, personal, se deteriora, mientras que la perceptual
se preserva. Al tomar el tiempo de reaccin para identificar una figura "escondida"
en un fondo, en sucesivas sesiones, era evidente que los APT reducan gradualmente
su tiempo de reaccin a las figuras ya identificadas; sin embargo, no podan
discriminar si ya las haban visto antes o no (Crovitz y cois., 1981).
2. Amnesias por disfuncin hemisfrica
Son defectos de memoria por lesin uni-hemisfrica y por terapia
electroconvulsiva (TEC) unilateral. Despus de TEC generalizada, se presenta una
amnesia ms corta pero de curso similar a la de la APT, con prdida sustancial de
memoria verbal. La TEC uni-hemisfrica es comparable, teraputicamente, a la
bilateral, pero produce slo defectos especficos, sin disfasia posterior. Con TEC
izquierda, la amnesia retrgrada es especfica para series verbales, frases y material
aprendido minutos u horas antes del choque elctrico. Si es derecha, se olvidan
selectivamente tareas y aspectos viso-espaciales no verbales (Warrington y cois.,
1973).
Las lesiones uni-hemisfricas derechas demuestran un decremento en el
aprendizaje de secuencias a largo, pero no a corto plazo (Cremomni y cois., 1980).
Esto sugiere que el hemisferio izquierdo es esencial para codificar analgicamente
los estmulos y aglutinarlos en MLP (probablemente con rtulos verbales), ya que
los afsicos fallan la prueba en MCP y en MLP y tambin fallan pruebas de
226

retencin visual a corto trmino. Se piensa que esto sucedera por un dficit en la
asignacin de un cdigo verbal a la secuencia que, inicialmente, no es significativa
(De Renzi y cois., 1981). En tareas auditivas los pacientes izquierdos son inferiores a
los normales en decidir cul de dos estmulos oyeron primero, como si hubieran
perdido la memoria de las prioridades de entrada (Efron, 1963). Los lesionados
derechos en cambio, muestran dficits para listas de palabras vistas si, en la segunda
presentacin, la lista tiene un arreglo espacial diferente al de la primera presentacin
(De Renzi y cois., 1981; Kim y cois., 1980), hallazgo que es consonante con la
hiptesis de una predominancia de "memoria espacial" del hemisfrico derecho.
3. Amnesia de Korsakoff
En 1887 Korsakoff describi este trastorno como un cuadro perifrico
y central y, con Von Gudden (1896), la atribuy a una degeneracin de los
lbulos temporales, fraix, cuerpos mamilares y gliosis cortical, por alcoholismo
crnico (en realidad, por deficiencia de tiamina). Korsakoff sin embargo, hizo notar
que no siempre dicho estado es exclusivo de los alcohlicos y que puede tener otras
etiologas. Uno de los problemas que presentan los estudios neuropsicolgicos al
respecto radica en que no siempre se estipulan explcitamente los criterios de
inclusin de ciertos pacientes como amnsicos de Korsakoff. A veces, un alcohlico
que confabule se incluye como Korsakoff; otras veces un alcohlico desnutrido se
considera como amnsico de Korsakoff (AK); otras veces, se incluyen como AK
pacientes claramente dementes. Esto ha llevado a que, si bien antes de Korsakoff la
"demencia alcohlica" era ampliamente diagnosticada, despus de Korsakoff,
cualquier signo mental en un alcohlico tiende a clasificarse como Korsakoff, a
menos que, adems, presente ataxia, oftalmoplega y severa confusin con
alteraciones en el estado de conciencia, caso en el que se incluye como una
encefalopata de Wernicke. Sin embargo, segn Lishman (1981), se demuestra que la
epidemiologa de los alcohlicos "no dementes" no siempre es correctamente
establecida. Con controles escanogrficos, se observa que estos alcohlicos
"normales" sin signos mentales, en realidad muestran una atrofia cortical desde
muy jvenes. As, la amnesia de Korsakoff, en muchos casos, podra componerse de
signos especficos a los que subyacen las lesiones mendonadas por Korsakoff,
adems de una atrofia cortical de larga data que podra contribuir de modo no
especfico a los signos cognitivos. Adems, Lishman (1981) aduce que las demencias
por alcohol son tan frecuentes como las producidas por infartos mltiples, lo que
impone una nota de cautela al revisar los estudios sobre AK. Como se dijo, el
diagnstico y clasificacin comportamental y neuropatolgico no siempre es claro.
Se trata de una espectacular amnesia para hechos recientes con conservacin vaga
y a parches de memorias diferidas y preservacin de memorias de infancia y de
juventud. Esto, al contrario de las demencias corticales en las que se observa una
merma aproximadamente equivalente de memorias muy remotas o muy recientes
(Albert y cois., 1981). Se diferencia de los estados confusionales por la relativa
integridad de la percepdn y del estado de conciencia, y de las demencias, por una
227

relativa integridad de las capacidades intelectuales. Adems de la amnesia,

inicialmente se pens que la confabulacin (invento de hechos irreales o pasados
como si fueran del presente) sera caracterstica del cuadro, cosa desmentida
posteriormente. La confabulacin se presenta en cualquier cuadro mental
confusional y es ms bien un sub-producto del tipo de interrogatorio. Se divide en:
a) confabulacin fantstica, en la que los hechos son patentemente irreales y
peregrinos; b) confabulacin momentnea, en la que no hay desorientacin ni
invencin fabulosa, sino olvido de hechos recientes que se "rellenan" a medida que
el interrogatorio es ms ceido. En casos leves de confusin, o de lesiones frontales
y/o temporales, se presenta slo confabulacin momentnea (Narinder y cois.,
1980).
En la amnesia de Korsakoff (AK), la MCP (bsicamente normal) es
espectacularmente superior a la MLP. Aunque las experiencias recientes se olvidan,
el condicionamiento clsico es exitoso, (sin recuerdo, empero de las sesiones), segn
Weiskrantz y col., (1979) y Winokur y col., (1979). Ya en 1911, Claparde observ
que, despus de haber pinchado con un alfiler a una paciente, sta no quera darle
la mano al doctor, por temor infundado segn la misma paciente, de que ste la
pudiera pinchar. En cambio ya se vio que en la APT, las memorias personales son
las que tienden a decaer; sin embargo, la memoria perceptual, no verbal, se preserva
hasta cierto punto (Crovitz y cois., 1981). En la AK, por otro lado, hay remanentes
de experiencias personales, como lo demuestra un bello estudio de Zola-Morgan y
col., (1980) quienes acompaaron a un AK alcohlico a pasear y comer en el barrio
de su juventud, registrando sus comentarios acerca de su vida de 30 aos atrs. En
interrogatorios subsiguientes hasta 6 meses despus, el paciente recordaba la salida,
aunque contaminaba recuerdos de su juventud con los de la salida y, a lo ltimo
recordaba pasajes especficos de la visita con los investigadores aunque negaba
haber estado con ellos en dicho barrio. La MCP es normal, porque las intrusiones de
los AK son fonolgicas y no semnticas y, a los 20 segundos, los errores son
comparables a los de los controles; en cambio, a los dos minutos, el decremento en
recuerdo es de un 50% (contra un 10% aproximado en los normales). O sea, que los
AK analizan el material fonolgica pero no semnticamente y no lo transcodifican y
agrupan lgicamente (Cermak, 1980, 1975). Si la deficiencia radicara slo en la
transcodificacin, los AK deberan mejorar cuando se les indican modos de
agrupacin y tcnicas mnemnicas asociativas (semnticas o visuales), cosa que
sucede hasta cierto punto, siempre y cuando las claves para memorizar se hallen
presentes en el aprendizaje y en la retribucin. Se benefician levemente de tcnicas
de "visualizacin interna" o sea, de claves icnicas (vgr., de la lista:
"elefante-gafas-avin" debe construir una imagen de un elefante con gafas
tomando el avin) segn Cermak y col., (1975, 1971) y Cermak y cois., (1980). Por
otro lado, los AK sufren de defectos cognitivos de tipo no mnsico, cosa obvia
puesto que las lesiones son generalizadas e interesan tlamo, sistema lmbico, y
lbulos temporales y frontales.
Como ya se vio, tanto los AK como los APT sufren de defectos en el acceso a
informacin existente para aplicarla y generazarla dentro de un contexto (Kouner y
228

cois., 1981). Adems, por teora de deteccin de seales, se sabe que los AK son
mucho ms cautelosos en sus respuestas que los pacientes dementes o confusos, y
muestran una desviacin en favor de respuestas falso negativo. Una vez que deciden
haber visto un tem, es altamente probable que la respuesta sea correcta (Cutting,
1981). Sin embargo, parece que en esto, los AK se asemejan a los normales puesto
que, segn Mayes y col., (1981), el ser cauteloso simplemente refleja una traza dbil
de memoria, situacin ante la cual, tanto el normal como el AK adoptan un criterio
ms estricto de respuesta. Sencillamente, en el AK, ello sucedera con mayor
frecuencia.
Algunos de los defectos de los AK se asemejan a los de los lesionados frontales y
se manifiestan en un decremento en la capacidad de cambiar de clave de recuerdo
ante contingencias diferentes de refuerzo. Segn Kinsbourne y col., (1980) y
Heilman y cois., (1974) ello se debera a un defecto en la activacin especfica para
ciertas operaciones mentales que podra consistir en una deficiente codificacin de
claves contextales, con el resultado de un olvido ms rpido (puesto que no
disponen de anclajes efectivos); tambin podra deberse a una dbil impresin en
memoria. Este decremento en la activacin especfica se demuestra en la
inflexibilidad de los AK para cambiar de criterios de memorizacin. Persisten en
utilizar el primer criterio de recuerdo suministrado por el experimentador, y
desechan las indicaciones de otras tcnicas mnemnicas ms recientes dentro de una
misma tarea. Los AK adems, se muestran menos sensibles a contigencias variables
de refuerzo. As, las intrusiones de la primera categora de recuerdo son abundantes, pero escasean las de claves dadas ulteriormente (Kinsbourne y col.,
1980). Junto con la irreversibilidad de pensamiento delatada por la incapacidad para
efectuar reversos visuales o viso-espaciales (Osear Berman y cois., 1980), lo anterior
es anlogo a la distractibilidad de los pacientes frontales, quienes muestran una
paradjica perseveracin e inflexibilidad para cambiar de criterio de clasificacin (y
que, en el AK se da, no en la solucin de problemas, sino en el acuamiento de
datos). Por otro lado, los AK se basan ms en las caractersticas de superficie
(perceptuales) que en las de profundidad (contenido) para recordar eventos. Ante
fotos de personas ataviadas cada una con diferentes disfraces, los AK clasifican por
el disfraz y no por la cara (Dricker y cois., 1978). O sea, categorizan el recuerdo, no
por el rostro, sino por atributos irrelevantes a la persona por recordar.
Surgen pues varias hiptesis, la primera de las cuales supone que el defecto
principal de los AK radicara en la transformacin de MCP a MLP (de superficie,
perceptual, a profundidad, semntica y/o topolgica). Esto les impide almacenar el
material en grupos lgicos y econmicos en cuanto a cantidad e inter-rdacin.
Parece tambin que, por la lesin misma (eje mamilo-frnico-hipocmpicoamigdalar-ndeo dorsomedial del tlamo y por consiguiente, partes bsales
frontales), los AK padecen de dficits emocionales, y cognitivos. Mishkin (1979,
1978) propone que no formaran lazos de relaciones entre reas de asociacin
(apreciacin de la cualidad del estmulo) y el sistema lmbico (apreciacin del valor
de refuerzo del lazo estmulo-respuesta). Si las proyecciones a amgdala se
229

interrumpen, el valor motivacional y de alertamiento disminuye, hallazgo repetido

en animales con lesiones en corteza inferotemporal que, en los monos, es crtica para
asignarle valor de refuerzo discriminante a estmulos visuales. Los AK presentan
signos comparables: ante condiciones constantes de tarea (claves mnemnicas) y
ambientales (modo de presentacin del estmulo), los AK muestran cierto
aprendizaje, pero en cuanto vara el contexto (externo o endgeno), se desorientan,
no reconocen estmulos sobre-aprendidos y su ejecucin es nula. Adems, si se les
administran tareas reversibles (respuestas diferida alterna; ver captulo III), son
incapaces de cambiar las contingencias de refuerzo y de ajustarse a las nuevas
estrategias de aprendizaje (ordenar claves temporales) segn Oscar-Berman y cois.,
(1982, 1980). Estos autores pusieron a prueba dicha hiptesis al demostrar que los
AK son inferiores a los controles en pruebas de respuestas alternas, a menos que se
introduzcan pausas de tonos o luces o de tiempo diferencial que indiquen el final de
una secuencia y el comienzo de la otra. Ya se vio que estas pruebas son
particularmente sensibles a dao orbito-frontal, de ncleo caudado, de partes
frontales dorsolaterales as como de hipotlamo. As pues, parece que los dficits
mnsicos y cognitivos de los AK se refieren primordialmente a un inadecuado
funcionamiento de las estructuras que median el sistema lmbico y su relacin con la
corteza lateral. Adems, padeceran de un alertamiento defectuoso para llamar en
memoria los algoritmos de resolucin de problemas y de inhibicin de respuestas,
caracterstica comn a los lesionados frontales.
4. Amnesias globales
Estos trastornos consisten en episodios de inicio sbito de prdida total de memoria (con o sin confusin), con frecuencia de caractersticas paroxsticas (a veces,
por isquemias talmicas y/o corticales). La recuperacin puede ser sbita (las menos
de las veces, y siempre quedan reas de olvido), o gradual, y en tal caso se habla de
amnesias globales transitorias; cuando no hay recuperacin apreciable de la
memoria, se trata de amnesias globales permanentes, en las que quedan importantes
islas de olvido retrgrado. Despus del episodio, estos pacientes parecen totalmente
normales y, a menos que la enfermedad sea evolutiva, clnicamente no se
demuestran defectos mentales. En los raros casos de amnesia global permanente, la
funcin lingstica, cognitiva e intelectual es bsicamente normal y muy superior a la
funcin mnsica (incluso cuando hay leve deterioro). Al contrario de los AK y de los
APT, estos pacientes no recuerdan prcticamente nada del episodio de "Laguna".
Es probable que exista un defecto a nivel de estrategias mnsicas particularmente en
las operaciones de bsqueda en memoria, con un cierre prematuro de las rutinas de
retribucin de datos, las cuales seran mediadas por estructuras del tlamo (Talland,
1969). De hecho, una de las lesiones criticas para este sindrome parece ser un dao
en tlamo dorsal. El item, en tal caso, estara en memoria, y se hara la llamada,
pero antes de reconstruir el dato para "imprimirlo" y retribuirlo a la "conciencia",
se cierra la operacin de bsqueda. Al correlacionar la funcin mnsica con la
distribucin de flujo regional sanguneo, se observa un constante aumento frontal,
que no se inhibe en sucesivas presentaciones (Wood y cois., 1980), lo que, en
230

ausencia de demencia, sugiere que el problema no se "reconoce" y siempre se

resuelve de nuevo (no se llama a memoria el "algoritmo" del problema).
Lo ms comn en las amnesias globales transitorias es una recuperacin gradual
(en dos o tres horas) seguida de un perodo de "parches" de memoria "retrgrada"
y amnesia para los hechos ocurridos durante el episodio. Las "lagunas" histricas se
diferencian en que, en la amnesia global, la recuperacin es gradual y en la histrica
es sbita y con absoluta claridad para lo que ocurri durante el episodio (Schachter y
cois., 1982; Heathfidd, 1973). Se ha asociado la amnesia global con dao a
estructuras temporales mediales (hipocampo, amgdala y tlamo dorsomedial, en
general por oclusin de la arteria cerebral posterior). Sin embargo, un paciente de la
autora, alto ejecutivo de 55 aos, estando en pleno trabajo, sbitamente tom su
abrigo y se march, interrumpiendo un dictado. Lo prximo que se supo de l fue en
la tarde, cuando llam a su despacho desde otra ciudad; segn la secretaria, estaba
un tanto incoherente (o sea, probablemente el episodio estaba cediendo, pero
todava no se haba aclarado totalmente). De regreso a Bogot, relataba que lo
primero que recordaba despus del dictado a la secretaria era haber sentido el calor
al bajarse del avin en una ciudad de la costa. Nunca logr recordar cmo ni porqu
lleg al aeropuerto y tom dicho avin. En el momento del examen no se observaban lagunas aunque un obvio deterioro. Sufra de un glioma temporal izquierdo y
muri en unos meses.
Si las lesiones no son evolutivas, una preservacin casi total de las funciones
intelectuales se ha considerado como la norma. Pero Mazzucchi y cois., (1980)
encuentran tras un solo episodio de amnesia global transitoria, una cada
significativa en el C L verbal y en MLP verbal, aunque sin franco deterioro
intelectual general. Esta muestra de 31 pacientes sugiere que las oclusiones de la
cerebral posterior, por alguna razn, afectan ms la regin de irrigacin izquierda.
Tras inyeccin de amital sdico intracarotdeo unilateral, el 22% de los sujetos
presentaba amnesia global transitoria, despus de inyeccin contralateral en cualquier hemisferio (Mner, 1978), con prdida de memoria verbal. Parece pues, que el
bloqueo sbito de un hemisferio tiende a afectar las funciones mnsicas verbales de
modo inespecfico y generalizado.
5. Paramnesia reduplica ti ve
Este curioso fenmeno fue descrito inicialmente por Pick en 1903 como una
sensacin de que tanto los familiares como la propia persona, los lugares, pocas y
los eventos se duplican (o sea, que la paciente reconoce, por ejemplo, al marido,
pero dice que su verdadero marido es "otro"). Sucede ocasionalmente despus de
traumatismos crneo-enceflicos cerrados severos y se acompaa de trastornos en la
integracin perceptual (dificultades para discriminar caras y lugares) y en la
integracin emocional (apata semejante a la de ciertos pacientes frontales) as como
desorientacin en el tiempo. El pariente relata que todo le parece irreal y que sus
231

experiencias actuales son un duplicado de algo que ya le sucedi en otra poca. O

sea, parece un fenmeno generalizado de deja vu. Staton y cois., (1982) interpretan
este cuadro como un "sindrome de desconexin" especfico de la memoria. En este
caso, el paciente registra y recuerda nueva informacin. Asimismo, expresa buen
recuerdo de memorias y eventos pasados, pero es incapaz de unir ambos datos,
cotejarlos y diferenciarlos en el tiempo. La desorientacin observada sera efecto,
justamente, de una defectuosa discriminacin temporal de la prioridad de entrada
en memoria de los eventos, lo cual tambin es comn en los lesionados frontales.
B. AMNESIAS ESPECIFICAS
Estos trastornos han sido objeto de estudios neuropsicolgicos intensos por
tratarse de pacientes ntegros intelectualmente y con alteraciones sutiles y muy
especficas de memoria que slo surgen con tcnicas especiales.
1. Amnesia antergrada por hipocampectoma bilateral
Este fenmeno se presenta por cirugas para epepsia. La extirpacin del
hipocampo para alivio de epilepsias focales intratables mdicamente conlleva un
defecto severo y generalizado de la memoria, con amnesia antergrada casi total
para los eventos post-quirrgicos, y cierta amnesia retrgada. Scoville y col., (1957)
y Milner (1963) describen una hipocampectoma bilateral a un paciente inteligente
(tal vez el paciente ms famoso de la neuropsicologa puesto que ya ha sufrido ms
de 30 estudios!) conocido internacionalmente como H.M. El paciente mejor de sus
convulsiones repetidas, y tiene un C L general de 112 en el Wechsler, con buena
capacidad de resolver problemas cognitivos y perceptuales y excelente
categorizacin pero ausencia total de perseveraciones en el criterio escogido.
Muestra una casi total incapacidad para hacer nuevos registros, incluso cuando se
trata de experiencias repetidas centenares de veces. Hace unos aos, cambi de
residencia, y, hasta el momento, no ha podido orientarse en su nueva casa y
vecindario (donde ya lleva ms de 10 aos!) En cambio recuerda bien la casa y el
vecindario de su antigua vivienda. Paradjicamente, su MCP es enteramente
normal y, si se le evitan distractores, HM repite incesamente la tarea durante el
intervalo y la recuerda bien hasta media hora despus de aprendida. Pero el mismo
hecho de responder constituye en s un distractor y, al volver sobre el material, la
traza ha desaparecido y HM niega haber aprendido nada ni haber ensayado nada
en el ltimo rato (Milner, 1972). Su memoria para trigramas a corto plazo se
extiende hasta 40 segundos, siempre y cuando se le permita ensayarlos
subvocalmente, pero en cambio no memoriza figuras palpadas sin sentido, por
probable imposibilidad de ensayo durante el intervalo, y tampoco memoriza
secuencias recurrentes de dgitos o de cubos intercalados con dos secuencias nuevas
(Corsi, 1972). Ver la figura VII-1. Su memoria para fotos de personajes famosos es
casi normal para el perodo pre-quirrgico. Como ocasionalmente reconoce figuras
post-quirrgicas, se cree que su AA no es total y que, con claves en indicaciones
externas, puede retribuir hechos recientes mejor que los AK (Marslen-Wilson y
232

cois., 1975). Incluso con prctica masiva, es incapaz de aprender laberintos visuales
o tctiles (Milner, 1965), pero en cambio, muestra una retentiva significativamente
superior al azar en hbitos motores (persecucin de blancos). Dos aos despus, HM
muestra considerable ahorro en el nmero de ensayos para llegar al criterio, aunque
no recuerda haber visto jams el aparato de persecudn de blancos (Milner, 1972;
Corkin, 1968). Existen otros dos pacientes extraordinarios que son NA (Teuber y
cois., 1968) y el que describen Speedie y col., (1982), ambos con una lesin
primordial en ncleo dorsomedial del tlamo. NA, adems, presenta una lesin en
partes bsales de lbulos frontales por penetracin a presin de una lmina de
aluminio por la nariz . En el primer caso, el coeficiente intelectual es superior a la
media y en el segundo caso, se halla en la media; pero los coeficientes de memoria de
ambos sujetos son muy inferiores a sus coeficientes intelectuales. Las funciones
mnsicas ms alteradas son las verbales y, en general, el efecto es antergrado, con
preservacin de las memorias pre-mrbidas. Tal como los AK y al contrario de HM,
tanto el paciente NA como el de Speedie pueden beneficiarse de claves de
visualizacin interna, y, en tareas de reconocimiento mltiple, su ejecucin es
normal. Son pues, capaces de almacenar cierto grado de material post-mrbido, con
un dficit selectivo de retribucin de las memorias registradas despus de la lesin,
particularmente si son de tipo verbal, lo cual probablemente sucede por bloqueo del
acceso a los canales de retribucin. Estos tres pacientes, con un dficit prcticamente
constreido al perodo post-mrbido, con un buen C L general y con mnima AR
constituyen casos excepcionales de AA pura. De hecho, en clnica cotidiana, lo usual
es observar parches de AR junto con AA y cierto deterioro intelectual.
Bajo la hiptesis tradicional de que ambos hipocampos son crticos en la
consolidacin de trazas, Milner, (1972) inicialmente supuso que esta lesin era
suficiente y necesaria para explicar el sindrome amnsico puro de AA. Sin embargo,
la hiptesis del hipocampo como parte crtica en la consolidacin de memorias es
parcial, puesto que los AK, por alcoholismo u otras causas, as como los dos
pacientes descritos con AA pura, no han sufrido lesiones en el hipocampo y sin
embargo, no consolidan memorias. Se ha propuesto que el ncleo dorsomedial del
tlamo con sus proyecciones tanto a amgdala como al circuito lmbico basal frontal
son las partes crticas para ocasionar este tipo de sndromes (Warrington y col.,
1982; Mair y cois., 1979; Hord, 1978; Vctor y cois., 1971). De hecho, las conexiones del ncleo dorsomedial con los lbulos frontales sugieren que esta estructura talmica pueda ser esencial para activar ciertas operaciones de alto nivel de categorizacin y subordinacin de material. De aqui que tanto los AK como los pacientes con
lesiones dorsomediales talmicas presenten defectos cognitivos y emocionales que
recuerdan los de los frontales (Speedie y col., 1982). Ahora bien, tanto los AK como
HM demuestran dficits mnsicos y cognitivos muy severos, mientras que NA y el
paciente de Speedie muestran un status neuropsicolgico mucho ms preservado, lo
cual parece explicarse porque sus lesiones seran unilaterales, al contrario de las de
los AK y las de HM que son bilaterales. Al respecto, Mishkin (1978) demuestra que
la magnitud del defecto mnsico en monos, depende de que se hayan lesionado
ambos sistemas amigdalares-talmicos o solamente uno.
233

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FIGURA VII-1. Dgitos recurrentes de Hebb. En este caso, la primera secuencia de cinco dgitos
corresponde a la capacidad de retencin inmediata del individuo. Se presenta a continuacin una
serie superior en uno a dicha capacidad. Esta misma serie de seis dgitos se presenta repetidamente, intercalada con dos seres cambiantes de seis dgitos. Por aprendizaje acumulativo, el sujeto
aprende la serie recurrente.
Cubos de Corsi. Estos cubos se utilizan tanto para determinar la capacidad de memoria inmediata
no verbal como para determinar la capacidad de aprendizaje recurrente no verbal, tal como en la
tarea de Hebb. El muestrario que el sujeto tiene a su vista no lleva los cubos marcados.
(Modificado de Milner, 1973).

2. Trastornos de la memoria por hipocampectomas izquierdas

Despus de estas cirugas que incluyen la excisin de amgdala, hipocampo,
para-hipocampo y neocortex adyacente, las pruebas convencionales de MCP y
MLP son normales y slo se observa un dficit en aprendizaje acumulativo. Se les
toma a los pacientes la capacidad de MCP auditiva que es el nmero de dgitos que
retienen inmediatamente despus de la presentacin. Posteriormente se aumenta la
serie en un nmero y, sin ningn aviso, esta misma serie se presenta intercalada entre
dos series diferentes y nuevas. Los controles graban acumulativamente la serie
recurrente y no son susceptibles a inhibicin proactiva de las series intercaladas. Los
hipocampectomizados izquierdos no logran registrar los dgitos recurrentes (Milner,
1978; 1971; 1969), y el dficit es proporcional a la extensin de la excisin (Milner,
1978). En recuerdo Ubre de listas de palabras, normalmente se evocan mejor las
primeras y las ltimas palabras de la lista. Con hipocampectomas restringidas, slo
se observa un mejor recuerdo de las ltimas palabras (MCP) pero no de las primeras
(MLP). Con cirugas muy extensas, las curvas son "planas" e indican que no se
registr ningn tipo preferencial de cdigo. Los hipocampectomizados izquierdos
tampoco muestran la ventaja de odo derecho en series dicticas, por registro
inadecuado de MCP auditiva bajo condidones de competencia de llegada (Kimura,
1963), ya que si la llegada es uni-aural, ya se dijo que la MCP es normal.
234

3. Trastornos de memoria por hipocampectomas derechas

Clnicamente se demuestran an menos defectos que en los pacientes izquierdos.
La excisin derecha merma la capacidad de reproduccin diferida (20-30 minutos),
de dibujos geomtricos as como de recordar ocho tems no verbales recurrentes
intercalados entre 40 tems nuevos, como en la figura VII-2 (Kimura, 1963). Se
observan dficits en las secuencias de figuras no familiares visuales o somestsicas,
en el recuerdo del lugar de un punto sobre una raya, o de la longitud de un segmento
previamente visto (MUner, 1978). En aprendizaje de dgitos recurrentes, sus
ejecuciones son normales, pero no as en los cubos de Corsi (Fig. VII-1). La
magnitud de la excisin correlaciona con la magnitud del defecto para recordar la
localizacin de objetos previamente vistos en un muestrario (Smith y col., 1981).

FIGURA VII-2. Figuras recurrentes de Kimura. El sujeto debe observar la primera tarjeta e
identificarla entre otras diferentes que se le presentan secuendalmente. En la tarea original, los
estmulos recurrentes son ocho tarjetas intercaladas con 81 tarjetas con dibujos abstractos y no
repetidos.

4. Trastornos de la memoria por lobectomas temporales

Se trata de pacientes con focos temporales, sometidos a ciruga. Se estudiaron
funciones de memoria en estos pacientes controlando la edad, medicacin, foco,
actividad elctrica y C L , mediante el WAIS, parte del Wechsler de memoria, tareas
de reproduccin visual en MCP (10 seg.) y en MLP (30 min.), listas de palabras
conocidas con diversos grados de nitidez visual y con las figuras de Kimura (Fig.
VII-2). Se hall que los pacientes temporales izquierdos son inferiores a los derechos
y a los controles en memoria semntica y recuerdo de las listas, lo que indica segn
Delaney y cois., (1980) un dficit en la codificacin de MCP a MLP. Tambin puede
interpretarse este dficit como un simple empobrecimiento lingstico debido a leve
anomia, resultado de las crisis convulsivas (Mayeux y cois., 1980). Los pacientes
temporales derechos son inferiores a los izquierdos para recordar las figuras
recurrentes, los cubos de Corsi y en memoria lgica verbal (recordar historias). El
defecto verbal podra atribuirse a deficiencias atencionales que les impiden codificar
adecuadamente el material, a pesar de la preservacin del hemisferio
correspondiente (en los epilpticos derechos, el HI est supuestamente intacto).
En muestras quirrgicas de padentes temporales unilaterales, se encuentran
severos dficits en ordenamiento temporal de tonos o estmulos visuales (decir cul
de dos estmulos percibieron primero), y dichos dfidts correlacionan con la
extensin de la lesin en el sentido de que lesiones pequeas afectan slo el odo
235

contralateral y lesiones extensas afectan ambos odos (Sherwin y col., 1980). Los
pacientes temporales tienen una MCP normal, pero son altamente susceptibles a la
inhibicin proactiva, o al transcurso del tiempo entre la presentacin y la evocacin
con lo que se observa un decaimiento abrupto de la MLP. Los temporales izquierdos
cometen ms falsos positivos en palabras nuevas de la sta B solamente si stas se
relacionan de algn modo tangencial con las de la lista A; si no son relacionadas, no
cometen intrusiones ni falsos positivos (al contrario de los AK). Esto sugiere que los
temporales izquierdos codifican semnticamente, pero el acceso a sus memorias es
super-ordinado, no particular y por tanto vago. En cambio, los temporales derechos
tienen una MCP auditiva normal, con menos falsos reconocimientos visuales
semnticos, lo que confirma que el HI, intacto en estos individuos, codifica los
atributos verbales y los agrupa semnticamente (Rausch, 1980). Por su parte, los
temporales derechos se benefician menos que los izquierdos de estrategias
mnemnicas de visualizacin interna (Jones-Gotman y col., 1978). Los temporales
izquierdos compensaran las fallas semnticas con visuazacin interna. Por otro
lado, si, en lugar de memoria secuencial, se estudian problemas deductivos (vgr: "A
es ms alto que B; B es ms alto que C; cul es el ms alto?"), entonces los temporales izquierdos son inferiores a los derechos, incluso cuando se les indica que
"visualicen" las estaturas de A,B y C Curiosamente, ambos grupos de pacientes
informan recurrir a dicha tcnica pero los derechos lo hacen ms exitosamente
(Read, 1981). La contradiccin con el estudio de Jones-Gotman provendra de que
la "visualizacin interna" en problemas deductivos sera de tipo ms abstracto y
ms semntico que la requerida en el aprendizaje de listas de palabras concretas de
Jones-Gotman y por tanto, los temporales derechos se beneficiaran del
procesamiento semntico del HI.
5. Trastornos de la memoria por lobectomas frontales unilaterales derechas e
izquierdas
Repetidamente se ha sealado que las lobectomas frontales merman el recuerdo
de las prioridades en el tiempo y que se observa una clara disociacin entre el tipo de
material olvidado tras lobectomas izquierdas o derechas. En el Cap. III se discuten
los dficits para recordar verbalmente qu tem vieron primero o qu dibujo vieron
antes de otro. Asimismo, debe relacionarse la hiptesis repetidamente expuesta de
que el eje reticular-talmico-lmbico, particularmente el que involucra partes bsales
de los hemisferios y de los lbulos frontales, controla las operaciones de admisin de
ciertos materiales en uno u otro hemisferio. As, este eje, mediado por el ncleo
dorsomedial del tlamo y su densa proyeccin a los lbulos frontales, es crtico para
emplear adecuadamente y en el momento necesario los algoritmos mnsicos. Por
ello, aunque el dato se halle en memoria, tras lesiones en el ncleo dorsomedial
talmico y en partes bsales de lbulos frontales (o amgdala e hipocampo), los
pacientes no recuerdan ciertas tareas sencillas.
C. ANOTACIONES ANATMICAS
Hasta el momento se ha subrayado la importancia de los lbulos temporales en
el registro y/o consolidacin de trazas de memoria, as como en la disociacin entre
236

los diversos registros (MCP, MLP, memoria personal y aprendida, memoria verbal
y no verbal). Clsicamente se considera al eje mamilo-frnico-hipocmpico critico
para la consolidacin y/o retribucin de datos (Milner, 1978). Esto, por las
espectaculares AA tras hipocampectomas bilaterales y en las AK, lo cual se atribua
a degeneracin de los cuerpos mamilares y del hipocampo por deficiencia de
tiamina. As pues, el primer eje considerado como crtico en el paso de MCP a MLP
fue el hipocampo-neocortical (la neo-corteza "solicitara" la informacin y las
partes mediales de lbulos temporales la retribuiran), con una doble codificacin
complementaria entre el lbulo temporal izquierdo y el derecho. Se supuso que el
papel del hipocampo era el de mantener "activa" la memoria solicitada (Milner,
1972). Esta hiptesis presenta un problema intrigante que es la total imposibilidad
de reproducir el sindrome de AA en animales hipocampectomizados bilateralmente;
pero en cambio se ha encontrado cierta semejanza con la AA tras lesiones en el tallo
temporal (eferentes que conectan lbulos temporales, amgdala y ncleo dorsomedial del tlamo) as como en ablaciones de corteza infero-temporal en tareas visuales
(Mishkin, 1978). Clnicamente, es raro disponer de pacientes con estudio
neuropsicolgico completo y anatoma patolgica post-mortem. De 82 pacientes con
AK y anatoma patolgica, todos tenan degeneracin en partes dorsomediales del
tlamo y en cuerpos mamilares, pero slo un porcentaje tena el hipocampo
lesionado, (Vctor y cois., 1971). Por otro lado, hay ocasionales informes
patolgicos que presentan lesiones correspondientes a una encefalopata de
Wernicke o a una amnesia de Korsakoff, sin signos mentales concomitantes
(Lishman, 1981). Poco despus del estudio de Vctor, se perfil la nocin de que, en
toda operacin de retribucin, la atencin interviene de modo crucial a travs de un
complejo eje filtrado por el ncleo reticular del tlamo que es el que deja pasar la
informacin especfica. Junto con el ncleo reticular, este eje comprendera cuerpos
mamilares, base de lbulos frontales, ncleo dorsomedial del tlamo y partes
mediales de lbulos temporales (Warrington y col., 1982; Heilman, 1977; McEntee,
y col., 1976). Ver diagrama VII-3.
De hecho, el mismo Korsakoff seal que no todo AK era alcohlico y que no
todos los alcohlicos presentaban degeneracin hipocmpica. Horel (1978) subraya
la alta frecuencia de trastornos de memoria de tipo Korsakoff tras oclusin de la
arteria cerebral posterior. La autora ha visto varios cuadros semejantes por infarto
masivo cardaco con coma subsiguiente y recuperacin de ciertas funciones
intelectuales, pero no de memoria. Se han descrito otras amnesias slo por lesin en
el frnix (que conecta cuerpos mamilares con hipocampo).
Horel (1978) concluye que la lesin ms probable para producir una amnesia
antergrada o que simule las amnesias "hipocmpicas" sera la destruccin del ncleo dorsomedial del tlamo, que es la ms frecuentemente atrofiada en amnsicos
de Korsakoff, independientemente de su etiologa (alcohoUsmo, ACV, tumor).
Recientemente, Mair y cois.. (1979) revisan de nuevo los datos, y presentan dos
casos de alcohlicos con AK, extensamente estudiados neuropsicolgica y
patolgicamente en autopsia. Durante las evaluaciones ninguno de los dos mostraba
237

deterioro intelectual considerable (excepto uno de ellos, al final de su vida), pero con
un gran perodo de AR (30 aos). Ninguno mostraba mayor susceptibilidad a
interferencias en MLP y se beneficiaban igualmente de claves mnemnicas de
visualizacin o de categorizacin dadas por el experimentador. En ambos casos, la
lesin afectaba el ncleo dorsomedial talmico y los cuerpos mamilares, con
cierta atrofia en lbulos temporales mediales y algunas estructuras de mesencfalo.
Concluyen que la lesin mnima para causar una AK es la destruccin de los cuerpos
mamilares y la del ncleo dorsomedial, lo que concuerda con el estudio de Vctor y
cois., (1971) y de Horel (1978) y con el hallazgo de la amnesia antergrada de N.A.
y del paciente de Speedie (1982) que probablemente afecta partes bsales de lbulos
frontales y ncleo dorsomedial talmico, sin afectar neocorteza. La hiptesis del ncleo dorsomedial como parte crtica en la AK y en parte, de las AA, se sustenta con
las hiptesis de Mishkin con animales y de Heilman y Kinsbourne con humanos: la
consolidacin y retribucin se dara mediando el eje reticulo-tdenceflico ya
mencionado (Fig. VII-3). De ah, la semejanza entre muchos de los defectos
cognitivos de los pacientes frontales y de los AK en sus perseveraciones para alternar
de "set" mental (ante diferentes algoritmos), as como en su extremada distractibilidad ante estmulos irrelevantes y su dificultad para mantener la constancia de una
operacin mental en situaciones cambiantes (externas o endgenas).
Sistema
lmbico

Vis.
Sistemas 4 Aud.
Som.

F. R. Mesencef.*V" Lbulo Parietal

inferior

CVB CGM CGL

I 1 J
Corteza sensorial
primara

asociativa

* corteza
pre-frontal

FIGURA VII-3. Diagrama de memoria. (CVB: complejo ventrobasal; CGM: cuerpos

geniculados mediales; CGL: cuerpos geniculados laterales; N. Ret: ncleo reticulado; N. DM.: ncleo dorso-medial; F.R. mesencef.: formacin reticulada mesenceflica). Este diagrama integra los
componentes corticales primarios y asociativos de engranaje de la memoria y los componentes
sub-corticales de alertamiento, filtro y amplificacin de los estmulos. El ncleo reticular talmico
acta como un filtro de lo que el tlamo deja pasar a corteza y a su vez se halla regulado por la
actividad corticofuga (por va de la formacin reticulada mesenceflica). El ncleo reticular
conforma la base de la atencin selectiva tanto para estmulos nuevos como para llamadas de
memoria. Los sistemas lmbico y pre-frontal, a travs de sus conexiones recprocas con el ncleo
reticulado, la formacin reticulada mesenceflica y el ncleo dorsomedial del tlamo (crucial en la
consolidacin y/o retribucin de datos de memoria), son claves para alertar al sujeto hacia lo que
es relevante y debe codificar o hacia lo que debe descartar. Asimismo, la llamada a memoria estara
mediada tambin por estos sistemas llmbicos motivacionales y reticulados alertantes. (Modificado
de Heilman y cois., 1974 y Watson y cois., 1981),

238

lilil
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lu
Ullln

.i

LAS APRAXIAS
"II y avait un autre outil dont on avait besoin. Un mtier S tisser... Bobi avait dit
qu'il savait de quelle facn c'tait agenc... Marthe se souvenait des gestes, et a
cause des gestes, elle se souvenait de l'outil... Marthe ne se souvenait ni de la place
de la traverse ni de laposition du rouet.
Elle tait laimiter avec sespieds et ses mains celle qui tisse un mtier d'ombre et
elle s'embrouillait et a la fin les deux hommes avaient et saouls de tout ce
mouvement embrouill...
Alors, Us taient reparts du principe premier. lis avaient dit: "Fais-nous voir le
geste. Qu'est-ce-que tu tires? Osontpendus les fils?... Ainsi, d'unepiece a Vautre,
et toujours commands par les ncssits de cette toile defume que Marthe tissait
en souvenir, ilsfurent mens aplanter comme un bloc le mtier vertical, la maison et
la terre"
Jean Giono. Que Ma Joie Demeure, 1935
"Necesitaban adems otra herramienta. Un telar. Bobi dijo que saba cmo
montarlo... Marta recordaba algunos gestos y por esos gestos, se acordaba de la
herramienta. Marta no recordaba ni el sitio del peine, ni la posicin del torno. ...Se
puso a imitar con pies y manos a una que tejiera una tela de sombras, y se enredaba
entre tanto movimiento, hasta que los dos hombres se cansaron de todo ese
movimiento espeso... Entonces, volvieron al primer principio. Dijeron: "Djanos
ver el gesto. Qu es lo que halas? De dnde cuelgan los hilos?... Y as. de pieza en
239

pieza y siempre guiados por la necesidad de aquella tela de humo que Marta teja en
su memoria, llegaron a plantar como un bloque, el telar vertical, la casa y la tierra".
Traduccin de la autora
INTRODUCCIN
Antes de detallar los trastornos del gesto (apraxias), y de la percepcin (agnosias),
conviene esbozar conceptos bsicos de las teoras ms articuladas al respecto. La
teora de Piaget, aunque carece de operacionalidad, suministra valiosas sugerencias
para analizar la desintegracin del gesto en estados patolgicos. Para Piaget, un
esquema es un patrn organizado y eficiente de accin (coordinacin "deliberada"
de movimientos aislados), de creciente complejidad (llevarse el chupo a la boca,
mirar hacia donde el objeto desapareci, etc). A este nivel (2-3 meses), se establecen
relaciones elementales entre objeto y accin que son centradas sobre el eje corporal
(chupa, toca, acerca hacia l). Progresivamente, el SNC integra esquemas ya
desarrollados pero aislados (alcance de manos y pies, evolucin de movimientos
distales coordinados, cambio de un objeto de lugar para regresarlo a su posicin
inicial) y emergen esquemas ms estructurados que permiten una relacin ms fuerte
y deliberada sobre el objeto (es cuando "descubre" que puede actuar sobre el objeto
y tira indefinidamente la pelota o hala la sbana). Experimenta ya con los lmites de
su cuerpo a travs de la percepcin y de la accin y aprende a diferenciarlo del medio
externo y a relacionar el movimiento propio con el objeto desplazado. Estos
esquemas primitivos sensorio-motores conformarn, a nivel cognitivo en el adulto la
"percepcin espacial perifrica" (Fredericks, 1969) y las morfo-sntesis de
Denny-Brown. Mientras no disponga del lenguaje como sistema, el esquema
sensorio-motor es sincrtico (abarca indiferentemente cuerpo y espacio inmediato) y
no distingue bien el cuerpo del objeto. Depende ms de la apariencia
momentnea del objeto que del objeto en s (lo que se ver en ciertas agnosias). Por
este sincretismo, la accin del cuerpo sobre el medio es isomorfa con el resultado
deseado (al abrir una caja, abre la boca). Pueden efectuarse reversos fsicos sobre los
objetos presentes (tapar y descubrir alternativamente un juguete) pero no se realizan
reversos mentales con el propio cuerpo (lo que se ver en ciertas apraxias). No est
todava des-centrado o independizado de su eje corporal y no asume otros puntos de
referencia que no sean el propio (vgr., al jugar "escondidas", le basta taparse la
cara: como l no ve, es suficiente para que no lo vean). Una nia tom una caja
abierta con la mano derecha y con la izquierda la tap, prensndose los dedos de la
derecha. En cuanto ms apretaba con la izquierda, ms se prensaba los dedos de la
derecha y lloraba sin mirar qu suceda. El esquema manuai bilateral en conjuncin
con los ojos no estaba internalizado y no resolvi el problema. Ms tarde, los
esquemas se estructuran, se integran y se acercan a la nocin de morfosntesis
sensorio-motoras. Con la emergencia del lenguaje, las claves sensoriales inmediatas
ya no son indispensables para "conocer" (predecir el comportamiento) y para que el
objeto exista en la mente del individuo, independientemente de su presencia.
240

Comienza entonces la "interiorizacin" del espacio y de los esquemas

sensorio-motores, mediante los cuales el nio afecta su cuerpo como sujeto (que
emite la accin) y como objeto que la recibe (cuando hace algo malo, se pega l
mismo). Podra pensarse ya en cierta "conciencia" de los lmites de los miembros
unos respecto de otros, del eje corporal y del exterior, lmites que se "re-crean"
internamente, se revisualizan y, ya a los 6-8 aos de edad, se revierten, invierten o
borran a discrecin, en ausencia del espacio y del objeto contenido. Esto constituira
la base de la anticipacin de los efectos de las acciones sobre el medio.
En el captulo II se vio que el conocimiento del propio cuerpo y de las posiciones
relativas de los miembros unos respecto de otros y del espacio circundante requiere
de una constante "renovacin de imgenes" dinmicas (propioceptivas, visuales y
labernticas principalmente), que nunca son iguales a ellas mismas y que se generan
por pre-alimentaciones parietales a reas motoras. A travs de ellas, se configura un
cuadro dinmico del cuerpo-en-el-espacio al alcance de la mano. En ltimo trmino,
la imagen interna (mundo externo-cuerpo) se estructura con base en la accin
deliberada. Sin libertad de movimientos, no es posible ajustar el alcance ojo-mano
(Cap. III) y no se relaciona la posicin del cuerpo y de sus diversos miembros
independiente pero simultneamente, respecto del espacio visual, somestsico y
auditivo que rodea al sujeto. Justamente entre los 3 a los 14 aos, esto es lo que
construye el nio y lo que parece desintegrarse en ciertas apraxias y agnosias.
En cuanto a la relacin entre acdn y percepcin, la accin como acto motor
deliberado (por oposicin a movimiento muscular "no voluntario") se estructura
sobre una serie lgica de sub-programas que dependen del contexto interno y
externo y para lo que el SNC debe considerar continuamente el estado del espacio
lleno o vaco (de un objeto o de un miembro propio), esttico o en movimiento.
Conceptualmente, ste sera el lmite entre la accin y la percepcin. Se trata de un
terreno mal delimitado, en el cual no se separan la accin de la percepcin y el
movimiento de la sensacin y, en patologa, no se distinguen las apraxias de las
agnosias. De hecho, el tratamiento del espacio implica un doble aspecto: a) prctico
(ordenacin de acciones); b) perceptual o agnsico, (percepcin del espacio). A
nivel reflejo, el movimiento es independiente del espacio que lo rodea (la mano se retira del fuego aunque tropiece con la pared o con la cara del sujeto) pero a nivel
prctico, la percepcin del espacio es parte integrante de la organizacin de la accin. Tal vez la vaguedad conceptual y comportamental de ciertos cuadros "apractognsicos" provenga de que la perturbacin de sistemas integradores sensoriomotores no se presta a clasificaciones sencillas con base en pruebas sensoriales o motoras nicamente. La programacin balstica y a priori de los movimientos intencionales se relacionara con estos complejos programas supra-modales, cognitivos y
deliberados.
Adems de los lbulos frontales y parietales, el cerebelo y la formacin reticulada
seran estructuras crticas en la organizacin del gesto. Las clulas de Purkinje y
algunas de FR muestran una altsima actividad milisegundos antes del inicio de una
241

excursin ocular o de un movimiento conjugado cuello-tronco. A travs de

complejos sistemas inhibitorios, el cerebelo anticipara los errores y corregira la
orden que va a salir de corteza. Citando a Llins (1974): "ya no queda duda de que
el cerebelo es un punto central de control de la organizacin del movimiento. No lo
inicia y, de hecho, el movimiento puede generarse en ausencia del cerebelo. Pero ste
modula y re-organiza rdenes motoras, y, al co-ordinar las diversas seales obtiene
la mxima eficiencia de ellas. As, es un rgano de regulacin en el sentido ms
amplio de la palabra". Al respecto, recientemente Kelso y col., (1981) proponen un
anlisis kinemtico que intenta una hiptesis sobre el problema de las apraxias (y de
paso de ciertas afasias) y sobre el problema de l inexplicable disociacin de ejecuciones en contexto y fuera de contexto (gestos "automticos" o espontneos que son
"fciles", y gestos deliberados o "irrelevantes", ordenados por el examinador,
que son "difciles"). A partir de varios anlisis neurofisiolgicos sobre la
coordinacin muscular, los autores proponen que en todo movimiento volicional se
activan: a) aparatos pre-sincronzadores (pre-alimentantes) que, durante el perodo
de latencia entre la orden del movimiento y la contraccin muscular, facilitan los
umbrales de las motoneuronas que van a contrae/ ciertos grupos musculares.
Serviran tambin como ajustadores posturales globales del cuerpo ante
determinada accin futura y no se presentan cuando el movimiento es
desencadenado exgenamente; b) aparatos sincronizadores que aumentan la
excitabilidad a nivel enceflico y medular de los controles de los agonistas y
comienzan a actuar unos 50-60 msg antes de la contraccin; c) aparatos "gatillo" o
desencadenadores que disparan el movimiento a la vez que inhiben los antagonistas.
Segn estos mismos autores, la especificacin de los tiempos de activacin de dichos
aparatos depende estrechamente del contexto funcional que asigna valores bien
diferentes a un mismo acto motor (para el SNC es muy diferente levantar la mano
con los dedos extendidos ante las preguntas: "Quin viene conmigo?" o "Cuntas
naranjas tiene Ud?".o para indicar que desea salir del saln). Ante estos diversos
contextos, el SNC activa ciertas estructuras (no necesariamente las mismas) con
tempos diferenciales de activacin y pausas (ver el estudio de Bechtereva, en el
captulo VI), puesto que el valor significativo del acto es diferencial. En sujetos
normales, estas relaciones se mantienen, incluso si las demandas en precisin y
amplitud del movimiento varan en dificultad relativa para cada miembro. Pero de
hecho, an ante la disparidad de dificultades, ambos miembros llegan a la meta al
mismo tiempo lo que indica que, al actuar simultneamente, ambos brazos forman
una unidad funcional que depende del significado especfico del contexto. De aqu la
idea de que la organizacin del movimiento es ms heterrquica que jerrquica
(Cap. II) y que se realiza segn la coalicin momentnea entre las demandas del medio externo y del medio interno ("idea" del sujeto). En la apraxia, las etapas de
pre-sincronizacin y sincronizacin seran defectuosas ya que, normalmente,
diferentes seales supra-espinales tienen diferentes secuencias o diferentes
significados segn el contexto de fondo de la actividad momentnea de la medula
espinal y/o del tallo. A su vez, la organizacin dinmica de actividad de medula
espinal y tallo depende de las seales supra-espinales (determinadas por el contexo).
El contexto define las condiciones limites que especifican exactamente las
242

condiciones de emisin de un movimiento complejo (gesto) en una situacin

significativa. En el aprctico, no siempre se dara esta diferenciacin contextual y
coalicional medio externo-organismo.
Ciertos, pero no todos los defectos en la organizacin espacial (dibujar, vestirse,
etc.,) provienen de deficiencias perceptuales o de asimetras patolgicas en el filtro
atencional hemisfrico que resultan en hemi-inatencin (omitir perceptual o
gestualmente la relacin cuerpo-hemi-espacio contralateral a la lesin). No es que la
hemi-inatencin en s origine defectos prcticos o gnsicos (no todos los pacientes
hemi-inatentos son agnsicos o aprcticos y vice-versa), pero las asimetras
hemisfricas atencionales indudablemente juegan un papel importante en algunos de
estos cuadros (Pillon, 1981; Bowers y col., 1980). Al respecto, Bowers encuentra que
los sujetos controles operan mejor sobre el espacio contralateral a la mano con la
que trabajan y suponen que el eje corporal medial divide el campo espacial
extracorporal en dos hemi-espacios. Cada uno de ellos constituye un plano
perceptual diferente al que se atiende de modo particular (principal pero no
nicamente, por el hemisferio contralateral). Cuando los lesionados derechos deben
dividir por la mitad una recta, tienden a marcar la biseccin hacia la derecha,
dejando ms espacio a la izquierda. O sea, atienden ms al campo espacial
correspondiente al hemisferio sano que es el ms significativo. Asimismo, en cuanto
ms difcil la tarea por ejecutar, se observa que los lesionados derechos tienden a
cometer ms errores de omisin en el lado izquierdo del dibujo que en lado derecho
(Pillon, 1981).
En cambio, los lesionados izquierdos cometen ms errores con ambas manos en
tareas de balanceamiento de mviles, mientras que los derechos slo decaen con la
mano izquierda, lo cual corrobora la pre-eminencia del control motor sobre actos
deliberados por parte del hemisferio izquierdo (Wyke, 1967). El hemisferio
izquierdo adems, parece dominante para organizar secuencias motoras complejas
(posiblemente co-articuladas fonolgica o digitalmente) en particular si stas son
dinmicas, e independientemente de que tengan o no significado (ver Tabla VIII-1)
como lo proponen Kimura y col., (1977). Sin embargo, cuando se trata de tareas
motoras secuenciales muy complejas cognitiva y semnticamente, lo anterior no
parece enteramente vlido. Los ciegos normales que leen Braille mantienen su
ejecucin en un mismo nivel de criterio, independientemente de que trabajen (lean)
en el hemi-espacio ipsi o contralateral (Bradshaw y cois., 1982), lo que indica que no
siempre el hemisferio izquierdo domina para tareas secuenciales complejas; ya se
mencion que los ciegos tienden a leer Braille con la izquierda, aunque parecen darse
variaciones individuales muy marcadas al respecto, segn Bradshaw y col., (1982), y
que no siempre la ejecucin es mejor en el hemi-espacio contralateral al campo sensorial estimulado. Obviamente, en la observacin con ciegos, resulta difcil determinar cul es el campo sensorial estimulado, puesto que se trata de una tarea
multisensorial, muy compleja y con imbricados aspectos cognitivos que estn por
aclararse.
243

TABLA VIII -1. Posiciones discretas de dedos que el sujeto debe realizar observando
directamente al examinador. Despus de haber realizado esta tarea, el sujeto debe imitar los
siguientes movimientos:
1) puo cerrado, pulgar horizontal sobre la mesa.
2) puo cerrado, pulgar horizontal sobre la mesa, abrir la mano, colocar palma de la mano sobre
la mesa.
3) mano abierta, palma mirando hacia el cuerpo, la mano se mueve horizontalmente frente al
cuerpo de un lado al otro mientras los dedos, extendidos, se abren y se cierran.
4) dedos extendidos en contacto, pulgar extendido y hacia arriba, mano paralela al cuerpo se
mueve horizontalmente por delante de la frente.
Tomado de Kimura D., y Archibald Y.
(1974)

244

As pues, los movimientos complejos dependen parcial pero estrechamente de un

mismo grupo de sistemas ordenadores, por lo que, bajo ciertas circunstancias, las
afasias se acompaan de desrdenes gestuales manuales o fonatorios
(independientemente de su significado). Sin embargo, tanto las lesiones derechas
como las izquierdas pueden mermar ciertas ejecuciones prcticas, pero la causa
subyacente es diferencial en cada caso. En las lesiones izquierdas, el defecto sera
eminentemente ejecutori-prctico, y en las derechas, sera percepto-visual (Bruyer
y cois., 1982; Hcaen, 1978; Piercy y cois., 1960), y en este caso, se acercara ms al
concepto de agnosia que de verdadera apraxia. Ya se vio que existe una estrecha
relacin entre las estructuras que ordenan los articuladores fonatorios y los digitales.
Esta relacin parece mediada por el hemisferio izquierdo ya que la actividad digital
interfiere de modo decisivo con la actividad fonatoria (o vice-versa, segn la
atencin y el criterio de respuesta adoptado para una u otra tarea) (Thornton y col.,
1982; Lomas, 1980; Kimura, 1976). Los estudios de Kimura, adems, indican que la
activacin generada por el hemisferio izquierdo mientras se articula o se habla
irradia cierta actividad motora, demostrada por un incremento en los movimientos
direccionales y expresivos tanto de la mano como del brazo derecho (Kimura y col.,
1981; Kimura, 1973). No es de extraar, pues, que en un sustancial porcentaje de
trastornos del lenguaje, se den asimismo trastornos del gesto, puesto que uno y otro
tendran generadores comunes. Ello se demuestra adems en cirugas estereotxicas
las cuales sealan que los "mapas corticales" para deletreo de dedos y para deletreo
verbal se superponen en gran medida (Mateer y cois., 1982). Por otro lado,
obviamente, los sistemas musculares son diferentes, como lo son los sistemas
cognitivos que median la organizacin del gesto y de la palabra, tal como lo
atestiguan los casos clnicos de disociacin entre praxis y lenguaje con preservacin
de ciertos aspectos prcticos y merma en la capacidad de escritura (Gersch y col.,
1981).
Al respecto, la escuela tradicional de neurologa (ver Kimura y col., 1977;
Mendilaharsu y cois., 1971) opinan que las lesiones crticas para estos desrdenes se
encontraran en lbulos parietales o en fibras de "asociacin" entre stos y partes
motoras pre-rolndicas. Pero tambin se han demostrado cuadros de hemi-inatencin aprcticos con lesiones en ganglios bsales o en partes mediales de lbulos
temporales, tales como la nsula (Tognola y col., 1980; Damasio y cois., 1980).
Desgraciadamente, no se dispone de momento de una buena clasificacin de las
apraxias en parte porque carecemos de un sistema fuerte que explique la
coordinacin de movimientos, as como su valor dentro de ciertos contextos
situacionales. Por tanto, hoy por hoy, los intentos de localizacin son parciales e
incompletos.
I.

DEFINICIN

Praxis se considera como sinnimo de obrar o ejecutar (Webster, 1948). Implica

un nivel de control motor junto con una meta por alcanzar "voluntariamente".
245

Apraxia se define como una dificultad para ejecutar movimientos intencionales,

deliberados, independientemente del contexto externo y cognitivo, por orden de otra
persona y/o por "voluntad propia", en ausencia de defectos motores o de estados
confusionales que justifiquen por si solos el dficit. Las deficiencias afectan el
movimiento complejo con falla en la secuencia y ordenacin pero con integridad en
la realizacin de los componentes elementales de la secuencia. La apraxia no es un
concepto unitario. Los movimientos "voluntarios" son tan variados y sujetos a
tantas coaliciones externo-internas como las "ideas" o el "pensamiento".
A.

TIPOLOGA

A continuacin se expone una rudimentaria tipologa fenomenolgica de los

diversos tipos de gestos humanos:
1. Gestos transitivos
Mediante ellos, se manipula un objeto presente o se representa la accin sobre
un objeto imaginario.
2. Gestos intransitivos
Implican la manipulacin del cuerpo sobre el espacio inmediato. Pueden ser:
a) codificados lingsticos que remplazan el lenguaje hablado; b) codificados no
lingsticos que remplazan rdenes o smbolos (puo levantado en alto, seales de
trfico o de cortesa, seal de la cruz, etc.); c) icnicos que calcan lo que se desea
representar (cmo Jaime le peg a su seora).
Los contextos que definen la organizacin gestual pueden agruparse en:
a) espontneamente dentro de contexto (seria el nivel de verbalizacin espontnea y
"automtica" del afsico); b) dentro de contexto, ante orden externa verbal o
gestual (en la mesa, se le dice o indica al sujeto que coma); c) fuera de contexto
espontneamente para describir, de motu-propio una situacin pasada (o sea,
dentro de contexto subjetivo); d) fuera de contexto por orden verbal y/o gestual
(vgr: "haga como si apagara una esperma"). En lesiones cerebrales, los diversos
desrdenes en movimientos prcticos delatarn las condiciones externas (tipo de
demanda, espacio en el que se efecta el movimiento, presencia o ausenda del
objeto, etc.) e internas (lateralizacin o tipo de lesin, nivel volidonal del gesto,
memorias contextales, etc.).
B. DESCRIPCIN DE LAS APRAXIAS
Se resumen brevemente algunas de las revisiones histricas de la evolucin del
concepto de apraxias (Buckingham, 1979; Hcaen y col., 1972). En 1870,
Finkelnburg describi la asimbolia o disminucin generalizada para expresar o
comprender smbolos en cualquier modalidad (incluyendo la expresin mimtica) en
246

ausencia de defectos sensoriales o motores que expliquen el cuadro. En 1905,

Liepmann describi por primera vez una apraxia simptica de la mano izquierda
ante rdenes verbales con lesin del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo
calloso. Era el tpico modelo de desconexin alemn (en este caso, entre la "idea del
movimiento" en lbulos parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en
circunvolucin supramarginal). Este sindrome se describe detalladamente en el
captulo IV, seccin de comisurotomas. Liepmann tambin describi la apraxia
ideacional (dificultad para manipular objetos por su uso) por una desconexin entre
los "centros de las imgenes motoras" (zonas supramarginales) y los "centros"
motores frontales; tambin se le debe la descripcin de la apraxia ideomotora en la
que se dificultan los gestos simblicos por supuesta desconexin entre los "centros
de recepcin" (auditivos o visuales) y las zonas motoras. En 1934, Kleist describi la
apraxia melokintica (por supuesta lesin frontal) en la que se pierde la "memoria
de las imgenes "kinticas" fonatorias, manuales, etc. (y que, fenomenolgicamente, parece coincidir con los sindromes ya discutidos de oclusin de la arteria cerebral
anterior que impiden la iniciacin espontnea de una accin como sucede en la
"afasia transcortical motora"). Todos estos trastornos se asociaron en un principio
con lesiones izquierdas o con estados confusionales o demenciales.
1. Apraxias relacionadas con lesiones izquierdas
Estos cuadros no siempre derivan de afasias, ya que son fenmenos disociables
(pero frecuentemente concomitantes). La caracterstica de los aprcticos no es la
afasia sino la dificultad para emitir movimientos secuenciales. Sin embargo, los afsicos anteriores son ms parcos en gestos y los posteriores acompaan sus emisiones
de gestos amplios, que corresponden ms al contorno de entonacin de la emisin
que al contenido semntico de la misma (Hcaen y col., 1978).
a. Apraxia del habla: se caracteriza por un desorden que parece corresponder a la
hiptesis de Kelso y col., (1981) de una desorganizacin en los tempos de
sincronizacin de actividades de grupos musculares. Los intervalos entre la
pulsacin glotal y el inicio de la apertura labial se alargan (Sands y cois., 1978; Trost
y col., 1974) as como la duracin de algunos fonemas, lo que resulta en sustituciones (/z/ por /d/, /!/ por /d/ etc.) y mal control de volumen y tono de voz. Adems
se observan francos dficits en la ordenacin y secuenciacin de las posiciones
musculares referenciales entre velo palatal, glotis y lengua (Itoh y cois:, 1980;
Shankweiler y col., 1966). Fonmicamente la apraxia del habla no se diferencia de
la produccin afsica. La diferencia radica en que en la primera, los sistemas
lingsticos no fonatorios estn intactos (lecto-escritura, comprensin, etc.). La
apraxia del habla se diferencia de la disartria (dficits emisivos por paresis muscular
perifrica) en que en esta ltima, los errores ocurren independientemente del
contexto y siempre se afectan los mismos segmentos articulatorios, lo cual es obvio
si el defecto proviene de una incapacidad de ciertos grupos musculares (Darley y
cois., 1975).
247

b. Apraxia oral (AO) o buco-linguo-facial: se define como "una dificultad para

ejecutar movimientos voluntarios con los msculos de la laringe, faringe, lengua,
labios y mejillas, con preservacin de los movimientos automticos de estos mismos
grupos musculares" (De Renzi y cois., 1966). Obviamente, la produccin depende
del contexto y es ms fcil si ste es espontneo y relevante. Durante aos, la AO se
tom como signo integrante de la afasia expresiva porque, con frecuencia, en su
comienzo, ambos fenmenos se presentan concomitantemente (De Renzi y cois.,
1966; Alajouanine, 1960) y porque la severidad afsica tiende a correlacionar con la
AO. Sin embargo, la AO no correlaciona con ningn tipo en especial de afasia, pero
en cambio se asocia estrechamente con la presencia en s de afasia y con la dificultad
en emisin fonmica (De Renzi y cois., 1966). La mayora de los lesionados
izquierdos, afsicos o no, pero ningn lesionado derecho, fall la prueba de AO de
la Tabla VIII-2 (De Renzi y cois., 1966). A algunos lesionados izquierdos se les
dificulta ms esta prueba que la produccin fonmica en s, pero en cambio se
encontraron pacientes afsicos severos sin AO. Esto indica que la AO no es un mero
remanente afsico o fonatorio. Adems, salvo casos evaluados en profundidad,
siempre surge la duda del estado intelectual del paciente. La autora vio una demente
quien, al no poder sacar la lengua bajo demanda, declar que "eso es mala
educacin".

TABLA VIII-2
CUESTIONARIO DE APRAXIA ORAL
1.
2.
3.
4.
5.

Saque la lengua
Silbe
Bostece
Sonra
Haga como si apagara una esperma

6.
7.
8,
8.
9.

Tirite con los dientes

Haga como si besara
Haga como si estuviera bravo
Haga como si se "relamiera"
Guie un ojo

Como se dijo, la AO puede encontrarse en cualquier afasia severa o sin afasia

(Cceres, 1970; De Renzi y cois., 1966) y en estos casos debe descartarse una
demencia o confusin. En cuanto a su localizacin, se han invocado hiptesis de
desconexin y de lesin a rea de Broca, pero con escanografa, Tognola y col.,
(1980) encuentran que la mayora de los pacientes con AO presentan dao en la
nsula y a veces en el oprculo frontal y central.
c. Apraxia ideacional (AI) y apraxia ideomotora (AIM): se trata de una
"dificultad en la ejecucin de actos motores referentes a la sucesin lgica y
armoniosa de los diversos gestos elementales que lo componen, cada uno de los
cuales, si se considera aisladamente, se ejecuta de modo correcto" (Hcaen, 1972).
En la apraxia ideacional (AI), se dificulta la manipulacin o imitacin del empleo de
248

objetos reales o imaginarios (en este caso, son gestos icnicos, calcados de la
realidad de un contexto no presente, como en el epgrafe de este captulo). La
apraxia ideomotora implica un dficit para realizar movimientos intencionales que
requieren de una secuencia motora y que pueden ser intransitivos no-simblicos
(Tabla VIII-1) o intransitivos simblicos (silbar, decir adis con la mano). Por lo
general, pero no siempre, la AI y AIM se presentan con afasia (ver Tablas V1II-3 y
VIII-4 para su evaluacin). Los pacientes con AIM (pero sin AI), pueden reconocer
en una secuencia de escenas fotografiadas, si stas se hallan organizadas lgica y
temporalmente (Lehmkul y col., 1981), lo cual apoya la hiptesis de que en la AIM,
no se encuentra un dficit perceptual grave.
TABLA VIII-3
CUESTIONARIO DE APRAXIA IDEOMOTORA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Haga la seal de la cruz

Haga el saludo militar
Diga adis con la mano
Amenace a alguien con la mano
Muestre como si quisiera que alguien se acercara
Muestre que tiene hambre
Muestre como cuando alguien est loco
Indique como si no hubiera odo lo que dije
TABLA VIII-4
CUESTIONARIO DE APRAXIA IDEACIONAL
(PUEDENEMPLEARSE OBJETOS)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Afilar lpiz
Encender cigarrillo
Tomar una taza
Atornillar
Abrir una puerta
Peinarse
Pintar con brocha gorda
Telfono. Marcar un nmero
Aserrar
Echar sal
Tomar de una botella
Echar agua de una jarra
Coser
Jugar yo-yo
249

A pesar de que en la AI, el objeto se reconoce y la orden se comprende, la

manipulacin es incorrecta, con parapraxias como: omisiones (vgr., al hacer como si
cosiera, olvida sostener la tela); desviaciones (movimiento en zig-zag en lugar de
ovoide-vertical); adiciones o sustituciones (aguja de tejer en lugar de aguja de coser).
Esto se evala en situaciones reales y no reales. As, en el consultorio, un paciente
fue incapaz de mostrar cmo usaba los cubiertos, pero poco despus se le observ
comiendo perfectamente bien en la cafetera. Estos aprxicos pueden imitar gestos,
pero la memoria de ellos es muy transitoria (Heilman, 1973) y, en afasias severas, ni
imitan ni comprenden la mmica de los dems (De Renzi y cois., 1980; Schwartz,
1978). Las ejecuciones de la AI y de la AIM son similares. Pareciera a primera vista
que la AIM fuera un grado de menor severidad de la AI pero, dada la diferencia
funcional del contexto, dan la impresin de ser cuadros disociables. De 200
lesionados cerebrales, ningn derecho mostr AI o AIM, pero el 65% de los
izquierdos presentaban alguna de estas formas (De Renzi y cois., 1968). De 280
lesionados, el 9% de los derechos, pero el 46% de los izquierdos fallaron en pruebas
de secuencias no simblicas dinmicas, como las propuestas por Kimura y col.,
(1976), y el 14% present AI sin AIM (De Renzi y cois., 1980). Al contrario de los
pacientes con AIM, los AI presentan un dficit prominente para ordenar secuencias
lgicas de escenas en fotografas, dficit que es superior al demostrado por los
afsicos sin AI. Esto parece indicar que la AI no consiste slo en una dificultad de
programacin y ejecucin, sino que conlleva tambin un severo dficit en la
organizacin conceptual de las acciones (Lehmkuhl y col., 1981). Se demuestra
pues, una vez ms, la disociacin de las apraxias ya sealada clnicamente por
Grau-Vedana(1969).
La AI y AIM correlacionan con la severidad del defecto mental tanto en afsicos
globales severos como comprensivos severos o con C I . inferiores a 80 (Basso y
cois., 1981; Gainotti y col., 1976; Mendilaharsu y cois., 1971; Arrigoni y col., 1964;
de Ajuriaguerra y cois., 1960). Pero la AI y AIM no se explican slo con base en
deterioro o afasia ya que un 40% aproximadamente de los afsicos en general y un
alto porcentaje de deteriorados no muestran este tipo de apraxias (De Renzi y cois.,
1980). O sea, la asociacin entre AI, AIM y AO y afasia es alta pero no es perfecta y
no son condiciones mutuas (an en ausencia de demencia).
Ya se han discutido las teoras anatmicas de desconexin (escuela de Boston) y
las localizacionistas corticales (escuela de Luria), que, sin ser errneas, son parciales
e incompletas. Recurdese el anlisis de Kelso y col., (1981) acerca de la equivalencia
funcional de un mismo complejo de gestos ante un contexto diferente, que depende
de la coalicin entre las especificaciones de estmulo del medio y las del organismo
(las heterarquas, por s solas, parecen incompletas para explicar la organizacin del
movimiento, y mucho ms incompletas an, las hiptesis localizacionistas o
asociacionistas). Sin embargo, estas formas aprcticas se asocian con la fundn
hemisfrica izquierda y, por escanografa, se dan en forma indiscriminada tras
lesiones superficiales extensas izquierdas (Luzzatti y cois , 1980).
250

Brown (1977) sugiere que la accin dirigida y deliberada que se proyecta fuera del
cuerpo implica el espacio al alcance de la mano y se relaciona ms con los niveles de
integracin cortico-subcorticales que con el substrato semntico subyacente a la
accin. De mayor a menor severidad, se observan los siguientes dficits:
a) incorreccin de movimientos con sustituciones del objetivo (cepillo de dientes por
peine, gesto de adis al dar la mano), pero en la mayora de los casos se relacionan
vagamente con la meta final. O sea, tienen un campo cognitivo espacial comn y no
son al azar; esto incluso en la demente que trataba de cortar la hierba con la
aspiradora! (Schwartz y cois., 1979). En este nivel, las parapraxias recuerdan las
parafasias semnticas; b) inadecuada imitacin (como en la afasia de conduccin)
con bloqueo de la evocacin de la accin requerida externamente pero con capacidad de mantener un programa central de accin y realizarlo despus de
auto-correcciones (como en la anomia); c) lentitud y torpeza en las respuestas, con
transposiciones de elementos motores pero conservacin de la meta final sin ayuda
extema. Aunque no directamente equiparable la evolucin de la AI, AIM y AO
recuerda, a la inversa, los estadios de desarrollo de Piaget, segn el cuidadoso
anlisis de Acevedo de Mendilaharsu y cois., (1971) y Barraquer-Bords, (1975).
Normalmente, antes de efectuar un gesto transitivo, el sujeto analiza mentalmente el
objeto, su espacio propio y el inter-espacio que los separa, inhibiendo a voluntad la
manipulacin directa del objeto para conocerlo. O sea, el adolescente opera
mentalmente sobre el espacio. En el nio pre-escolar o en los aprcticos moderados
no hay des-centracin y deben actuar directamente sobre el objeto. Segn Kaplan
(1968), el verdadero inter-espacio no se establece sino hacia los 8 aos, ya que hasta
entonces, el nio utiliza partes de su propio cuerpo para representar objetos (al imitar cmo se peina, usa sus dedos a manera de dientes del peine). Sin embargo, la autora ha observado este mismo fenmeno en poblaciones de baja escolaridad. En grados ms severos, slo se utiliza el objeto de modo inmediato, y, al reproducirlo,
superpone el gesto al modelo (como en el nio de 3 aos), y en el ltimo estadio, no
ocupa sino el espacio circundante, independientemente de la meta y del objeto
(garabatea, toca al azar). Aunque estos anlisis evolutivos son interesantes, la
autora no conoce de estudios sistemticos que verifiquen estas hiptesis y permitan
levantar una buena tipologa coalidonal de las apraxias.
2. Apraxia y afasia
En pginas anteriores ya se ha discutido la relacin entre la emisin articulatoria
vocal y la digital, las cuales pueden tener estructuras subyacentes comunes y
sobreponerse, hasta cierto punto, en su actividad (Thornton y col., 1982; Mateer y
cois., 1982; Lomas, 1976). O sea, aunque ambos hemisferios coordinan y
sincronizan bilateralmente la musculatura de modo que ambos hemi-cuerpos lleguen
a la accin en forma congruente, el hemisferio izquierdo parece tener una mayor
ingerencia er i? asignacin de secuencias de musculatura distal. Adems del papel
predoia^e motor dzl h^irisferio izquierdo, es evidente que tanto el gesto como la
palabra depe.iCsn ';n mayor o menor grado de sistemas semntico-cognitivos. El
grado de esta asociacin parece depender en parte del grado de abstraccin del
251

gesto. Si ste conlleva una programacin semntica o sustitutiva (como en los

lenguajes de sordos), la relacin con los sistemas lingsticos es muy alta. Si el gesto
solamente conlleva un significado connotativo (como la expresin facial), sus lazos
lingsticos sern ms dbiles. Ahora bien, la mayora de los afsicos producen
algn tipo de gesticulacin cuyo verdadero significado no se ha esclarecido bien
(Feyereisenycol., 1982). Este autor sugiere que, en el afsico habra un disociacin
entre el lenguaje (o el gesto) y la expresin emocional automtica (connotativa). En
otro sentido, ya desde Liepmann se haba invocado una "desconexin" entre los
"centros ideatorios" y los ejecutivos en ciertas apraxias, idea vigente hoy en la
explicacin de los sndromes de desconexin por lesiones en cuerpo calloso
(Geshwind, 1965) o por ciertas lesiones en regiones anteriores mediales de lbulos
frontales. En el captulo IV se mencion el sindrome de la "mano ajena" en el cual
la mano derecha ejecuta movimientos programados sin que el sujeto los haya
ordenado "concientemente" (Goldberg y cois., 1981) y que sera algo como el
sindrome del Dr. Strangelove. Este desorden se asocia con afasias transcorticales,
que, como se recuerda, se hallan ntimamente relacionadas con los aspectos
"volicionales" de la iniciacin del discurso. Tales programas "volicionales" estaran mediados, en parte, por el rea motora suplementaria y por la circunvolucin
cingulada. Al lesionarse algn aspecto de este ordenador, podran desinhibirse
ciertas ejecuciones por lo cual se emiten movimientos que el sujeto no ha ordenado.
Sin embargo, las dificultades aprcticas, adems de relacionarse con los aspectos
motores y volicionales del lenguaje, se relacionan con la generacin ideativa de ste.
Un extenso estudio con 230 pacientes cerebrales demuestra que las dificultades para
organizar los movimientos correlacionan, en primer lugar, con la severidad del
dficit comprensivo del afsico y, en segundo lugar, con la severidad de la afasia
(Kertesz y col., 1982; Benton 1969). Sistematizando empricamente los dficits,
estos autores encuentran en orden de menor a mayor dificultad, que los gestos ms
fciles son los gestos convencionales intransitivos (saludar), seguidos por los gestos
transitivos y finalmente por los gestos complejos (hacer como quien maneja un auto)
que son los ms difciles. Esto, en cuanto a la emisin del gesto. En cuanto a la
comprensin de su significado, se ha hallado que, as como los pacientes con AI
expresan dificultades para ordenar secuencias lgicas de escenas, los pacientes
afsicos con dificultades en la comprensin de lectura muestran serios dficits para
reconocer el significado de la pantomima realizada por el experimentador (Varney,
1982). As pues, el problema del alxico no afecta slo la aprehensin del significado
del grafismo, sino que tambin afecta la aprehensin del significado de secuencias
motoras con un mensaje. Segn la hiptesis evolutiva de Teodorsson (1980) de que
primero fue el gesto y luego la palabra, es posible especular que los ordenadores
cerebrales se hayan desarrollado de modo principal para descifrar (y emitir)
secuencias rpidas de movimientos representativos. A partir de este lenguaje manual
(que inicialmente deba leerse en tres dimensiones a medida que el otro sujeto lo
emita), se desarroll y se plasm dicho significado en el grafismo dibujado y
posteriormente escrito.
252

Ahora bien, la asociacin entre diversos tipos de apraxia y afasia parece subyacer
a una transfondo de deterioro intelectual ya que, repetidamente se ha encontrado
que la presencia de afasia y de apraxia juntas es crucial en el deterioro intelectual
(Bassoycols., 1981; Arrigoniy col., 1964).
3. Apraxias relacionadas con lesiones uni-hemisfricas
Las ejecuciones a continuacin pueden presentarse por lesin en uno u otro
hemisferio y, aunque a primera vista parezcan dficits semejantes, tienen causas y
correlatos bien diferentes.
a. Apraxia constructiva: Kleist (1934) la defini como una dificultad ejecutiva en
presencia de percepcin espacial ntegra y buen movimiento manual, y la asoci a
lesiones parietales. La apraxia constructiva es un rtulo artificial que agrupa
respuestas muy dispares ante condiciones de examen muy diversas y no es un
fenmeno unitario ni en cuanto a terminologa, ni en cuanto a dficit
comportamental en s. Puede evaluarse mediante copia de dibujos con y sin
significado (praxis grafomotora) o mediante reproduccin en dos o tres dimensiones
de modelos reales o dibujos con cubos o barras. Estadsticamente, los puntajes de
lesionados cerebrales en construcciones tri-dimensionales no correlacionan con los
de construcciones bi-dimensionales o los de dibujos (Benton, 1969), aunque algunas
autoridades consideran estos defectos como diferentes grados de severidad del
dficit (Barraquer-Bords, 1976). Sin embargo, vuelve a presentarse la hiptesis de
la equivalencia de las demandas externas para el SNC que concuerda ms con los
hallazgos estadsticos de Benton y con la hiptesis de que, bajo condiciones
patolgicas, la misma secuencia motora no se computa de modo equivalente. La
copia de dibujos y las construcciones tri-dimensionales parecen ser ms sensibles a
lesiones derechas excepto si, por lesin izquierda, hay afasia de comprensin
(Benton, 1969).
Parece que las ejecuciones defectuosas son diferentes segn la lateralizacin de la
lesin. Gazzaniga y cois., (1967) y Hcaen y cois., (1961) trabajando con comisurotomizados y lesionados derechos respectivamente, mostraron que los dibujos
tri-dimensionales realizados sin mediacin del hemisferio derecho carecen de
perspectiva, lo que indica la importancia del HD en la transformacin de relaciones
topolgicas. Los lesionados izquierdos efectan ms movimientos ms lentos y de
menor amplitud para reproducir modelos bidimensionales; en cambio, los derechos
realizan menos movimientos pero ms amplios, y "simplifican" el modelo (Mack y
col., 1981; Consoli, 1979). Desgraciadamente no existen muchos estudios bien
sistematizados al respecto, excepto el de Mendilaharsu y cois., (1971) quienes
encuentran en los pacientes izquierdos tendencia a no dibujar ngulos rectos y a
distorsionar la perspectiva, y en los pacientes derechos, tendencia a microdibujos en
el extremo inferior derecho de la pgina. Lo anterior es parte del signo de
negligencia del hemi-espacio izquierdo que se detallar en el ltimo captulo y que se
evidencia gradualmente en cuanto ms difcil la tarea (Pillon, 1981). Parece que las
253

apraxias grafomotoras y constructivas por lesin izquierda se deben a trastornos

ejecutivos porque, con indicadores espaciales sobre el papel, los lesionados
izquierdos, pero no los derechos, mejoran notablemente sus ejecuciones (Bruyer y
cois., 1982; Hcaen y col., 1970; Piercy 1960). El que los lesionados derechos no
mejoren su ejecucin con indicaciones topolgicas o angulares indica que se trata de
un dficit en la organizacin perceptiva del grafismo y no slo de una dificultad para
ordenar el programa motor del dibujo o construccin, como s sucede con los
pacientes izquierdos. La hiptesis anterior recibe sustancial apoyo de un estudio de
Mack y col., (1981) en el cual los pacientes deban reunir trozos recortados de papel
para formar una figura. AI minimizar de este modo las demandas ejecutorias sobre
la tarea, se observ que los lesionados izquierdos efectivamente, eran superiores a
los derechos. Adems, la ejecucin en dicha tarea correlacionaba con los puntajes
obtenidos en dos pruebas visoespaciales, las cuales eran falladas con mucho mayor
frecuencia por los pacientes derechos.
De todo lo anterior se concluye que las ejecuciones difieren segn la lateralizacin
de la lesin, pero que de momento, tampoco se dispone de un buen sistema
que permita diferenciar a priori los puntos claves de error. El defecto ejecutivo del
lesionado izquierdo que no establece un plan de accin paso a paso y guiado por lo
que la figura le impone, se observa en las vacaciones para colocar los cubos en
orden (primero los de abajo, luego los de arriba, etc.), as como en las
perseveraciones de elementos de la configuracin total gesto-construccin. Al
levantar una torre de cuatro cubos, un paciente se qued "anclado" en el segundo
cubo y durante cinco minutos lo quitaba y volva a poner con movimientos
milimtricos y se extraaba de que la torre no "creciera"!. Los lesionados derechos
utilizaran una sucesin lgica de sub-programas, sin aprehensin total de la figura a
la que deben llegar. La proposicin es fielmente calcada de las hiptesis de Levy
(1974) pero desgraciadamente, como se dijo, la instrumentacin y anlisis de estas
ejecuciones no es muy fuerte de momento.
Como causa del deficiente tratamiento del espacio por parte de los lesionados
derechos, se han propuesto hiptesis perceptuales que invocan como factor critico
un mal control de movimientos oculares, pero la "apraxia ocular" no es causa
necesaria de apraxia espacial constructiva, a pesar de que los movimientos oculares
juegan un papel importante en estos desrdenes. En los primeros milisegundos de
exploracin visual, se rastrean rpidamente unas pocas reas informativas y
despus, el barrido es ms detallado, con menos movimientos oculares y mayores
tiempos de fijacin en los elementos distintivos de la figura. Pero existe un sindrome
de apraxia de la mirada en la que los ojos se quedan "agarrados" a un sitio y no
pueden desprenderse voluntariamente, a menos que el sujeto pestaee o mueva la
cabeza; dicho trastorno puede o no, asociarse a perturbaciones prcticas y/o
gnsicas (Monaco y cois., 1980). Este signo puede aparecer por lesiones
fronto-mesenceflicas y no parece localizado ni lateralizado.
254

Las lesiones parietales derechas merman, ms que otras, la capacidad de

orientarse en una maqueta tri-dimensional de un paisaje segn diversos ngulos de
perspectiva (la del examinador o la de un observador imaginario dentro de la
maqueta) pero la orientacin segn la propia perspectiva no se altera (Butters y col.,
1970). O sea, no se des-centran, como el nio de 3 aos. Ratdiff (1979) observ que
lesiones derechas interfieren con las rotaciones mentales necesarias para encontrar la
derecha y la izquierda de una figura humana rotada hacia arriba y hacia abajo. Una
paciente de la autora, con una lesin expansiva parietal derecha, padeca de severa
apraxia constructiva y leve dficit intelectual, del cual era plenamente conciente.
Esta dama confeccionaba prtesis dentales y en sus ratos libres era hbil escultora.
Tuvo que cerrar el taller porque no saba qu piezas dentales iban arriba y abajo ni
en qu posiciones, y abandon la escultura. Dej de regalo a la autora las siguientes
muestras (Fig. VIII-1).

mm

LJ

FIGURA VIII-1. Figurillas de barro. A ia derecha se observan las realizadas pre-mrbidamente

y a la izquierda las realizadas con plastilina cuando la pacienta ya haba sido diagnosticada.

Los trastornos constructivos parecen ser bien diferentes pues, segn la

lateralizacin de la lesin y, en la mayora de los casos, se las ha asociado a lesiones
retro-rolndicas (Ratdiff, 1979; Mendilaharsu y cois., 1971; Fernndez-Marn,
1969; Whitty y col., 1965; observacin personal) pero no dejan de ser intrigantes los
hallazgos de Damasio y cois., (1980), Tognola (1980) y Bowers y col., (1980) en
cuanto a que defectos pre-frontales o en ganglios bsales pueden perturbar el
tratamiento del espacio.
b. Trastornos de la escritura y clculo por lesin derecha: tambin conocidos como
"agrafas" y "acalculias" espaciales o apraxia grafomotora. Estos trminos se
prestan a confusiones porque no distinguen entre los desrdenes ngsticos
inherentes a trastornos afsicos y las perturbaciones en la disposicin espacial del
grafismo. En lesiones derechas, y en presencia de cierta integridad intelectual, estas
operaciones se realizan, conceptualmente al menos, de modo correcto. Pero, por
desorganizacin espacial (y/o perceptual), y por deficiente prediccin de cmo se
comportar determinado espacio (el papel) con o sin determinado contenido (el
grafismo), estos pacientes confunden figura y fondo y hemi-espacios derecho e
izquierdo. Con frecuencia se observa hemi-inatencin, ya que utilizan slo el
255

hemi-espacio derecho. La organizacin de conjunto es a veces indescifrable por el

entrecruzamiento constante de lneas. Al pedirles que escriban cantidades alineadas
para sumarlas, confunden las columnas de unidades, decenas y centenas, por lo que
adicionan correctamente cantidades incorrectas (decenas con unidades). Ver figura
VIII-2.

9
It
j?

51

FIGURA VIII-2. Discalculia espacial por lesin en el hemisferio

derecho. Los errores son debidos a
la incorrecta alineacin espacial de
las cifras. Las operaciones matemticas se han preservado.

/Q0 5
A veces, confrontados ante nmeros adecuadamente alineados, persisten en
confundir (perceptualmente) las columnas, lo que sugiere un componente gnsico de
inadecuada asimilacin y disposicin espacial interna de elementos espaciales
externos.
c. Apraxia del vestir: caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las
prendas de vestir como tales (Brain, 1954; Marie, 1926), con frecuencia asociada con
lesiones derechas (Hcaen, 1978, 1972) o con etapas intermedias y avanzadas de
demencias. Las dificultades son mayores para vestirse que para desvertirse que es lo
ltimo que se desintegra (Reg, 1969; Ajuriaguerra y cois., 1960). Estos desrdenes
rara vez se dan aisladamente, y se acompaan frecuentemente de defectos
somatosensorios, constructivos, de movimientos, vestibulares y de orientacin, as
como de dficits cognitivo-espaciales, visuales y de hemi-negligencia espacial
(Ratdiff, 1979; Butters y cois., 1970). Para vestirse, la prenda (o la accin) debe
rotarse mentalmente 90 respecto del cuerpo por lo que la apraxia del vestir, en este
sentido, se relacionara con los errores sealados en la orientacin derecha-izquierda
de la figura humana. Pero las dificultades para invertir la prenda no explican este
desorden. Incluso al presentar la prenda en orientacin adecuada (por detrs),
muchos de estos sujetos emiten cantidad de maniobras laboriosas, tentativas y a
veces perseverativas, sin meta final, como si hubieran olvidado la relacin espacial y
las secuencias por seguir. Es posible que exista un importante elemento de
integracin somestsica (sentido de posicin), que no ordena bien los programas de
alcance de un blanco visual, somestsico o motor. Valdra la pena comenzar un
anlisis de la desintegracin de movimientos en la apraxia del vestir tras lesiones
derechas y difusas con objeto de investigar si siguen el mismo patrn de defectos o si
son diferentes.
256

3. Apraxias por lesiones difusas

En lesiones extensas, con dficit intelectual y/o lingstico notorio, es frecuente
la presencia de diversas formas de apraxia. A menos de tratarse de cuadros mentales
severos, la apraxia constructiva y del vistir con desorientacin espacial es ms
frecuente que la AI, AIM, o AO. Podra pensarse que la encefalopata de Pick (con
compromiso preferencial anterior) y la de Alzheimer (con compromiso preferencial
posterior), diesen signos diferenciales en cuanto a la organizacin del gesto, pero
difcilmente estos pacientes acuden desde el inicio de la ehfermedad. La autora ha
seguido a un profesional con supuesta demencia de Alzheimer, quien comenz por
prdida de memoria, y desorientacin espacial, con progresivo deterioro de la
concepcin espacial. Cuatro aos despus, se halla bastante confuso (pero no
totalmente demente), sin dficit verbal notorio, pero con incapacidad para vestirse,
para copiar figuras elementales, escribir y leer (por aparente parlisis de la mirada).
El defecto ms notorio es una severa AI y AIM sin AO, con incapacidad para imitar
gestos o guiar la mano hacia un blanco. Es espectacular su perplejidad al no
distinguir visualmente su mano de la experimentadora o de la de un dibujo. La
escanografa muestra atrofia generalizada cortical y el EEG seala discreta
lentifcacin en regiones posteriores bilaterales. Otra paciente de la autora, con
demencia senil, ms deteriorada que el anterior, haba perdido la capacidad de
evolucionar a voluntad en el espacio y no poda sentarse ante demanda del exterior,
pero lo haca espontneamente.
Entre los signos ms comunes en demencias se encuentra la apraxia de la marcha y
el reflejo de prensin. Aunque se han asociado con signos pre-frontales, no
necesariamente son caractersticas frontales. En la apraxia de la marcha en general
se observa una "marcha magntica" (el paciente se queda "pegado" al suelo y es
incapaz de iniciar el paso. Una vez que lo hace, puede seguir durante unos metros
antes de volver a agarrarse, y esto, en general con pasos inseguros y muy pequeos).
En general se da con apraxia trunco-pedal, dificultades para darse la vuelta en la
cama, sentarse y mover el tronco a voluntad. Las reacciones de prensin se dividen
en dos categoras generales: a) reaccin de contacto y de prensin, en las que la
contraccin de la mano parece exaltada y las reacciones de inhibicin ausentes y
b) reaccin repulsiva en las que la extensin parece exaltada, por lo que se evita el
toque (Denny-Brown, 1963).
COMENTARIO
El problema de clasificar las apraxias de un modo real, considerando el valor
especfico de un acto en relacin con el valor del estmulo para desencadenarlo, es
tanto ms difcil cuanto que lesiones difusas o en cualquier hemisferio pueden
manifestarse de modo similar (pero no igual). Algunos cuadros aprcticos (marcha
magntica, ciertas AI) se daran por lesiones limbicas que interesan sistemas motores
que pre-programan las secuencias y determinan los umbrales de disparo de la
257

formacin reticulada y de medula espinal. Brown (1977) propone que, a nivel

enceflico, el sistema ms "primitivo" de accin es centrado en el cuerpo, es
involuntario y es ms o menos independiente del contexto. Los trastornos se
manifiestan en movimientos "involuntarios" (como en el Parkinson), o
"semi-involuntarios" (como en la Corea, en la cual un gesto involutario se convierte
en un gesto significativo: al lanzar el brazo por encima de la cabeza, el enfermo
puede pretender que se alisa el pelo). Lesiones limbicas cinguladas particularmente,
ocasionaran trastornos en la iniciacin de la accin (que podran equipararse con
las etapas de "sincronizacin" y "disparo" de Kelso y col., 1981). Como ejemplos,
se dispone del signo de la "mano ajena", de la apraxia de la marcha y de los bloqueos para iniciar la accin en un espacio concreto (AI), que recuerdan el mutismo
akntico pre-frontal y la afasia transcortical motora, as como los automatismos
involuntarios de ciertas lesiones irritativas temporales. El desarrollo culminado de la
accin implica deliberacin antes de la emisin del acto, en la cual se asignan valores
especficos a los movimientos segn la meta final impuesta por la demanda
(contexto). A este nivel, se daran las apraxias por lesin hemisfrica (AIM, AO,
apraxia constructiva).
Lo anterior confirma que el sistema lmbico y los sistemas motores piramidales y
no-piramidales son indisociables. Parte de los programas determinantes se emitiran
en lbulos parietales que, como se dijo, suministran las "imgenes constantemente
renovadas" del cuerpo-en-el-espacio (Cap. II y III). Al no disponer de dichos datos,
el SNC no le asigna valores especficos a los estmulos desencadenantes para ciertos
gestos y es cuando la accin se desintegra. Pero los lbulos parietales no son los
nicos determinantes de las apraxias. Siguiendo el modelo heterrquico,
probablemente el gesto, como el lenguaje, se genera simultneamente a lo largo del
eje antero-posterior hemisfrico y con estrecho monitoreo reticular y palidal. Su
generacin es obviamente bilateral y en ella intervienen los diversos niveles
enceflicos.

258

LAS AGNOSIAS
"The world does not come to us as a given, fully formed and waiting to be
perceived; rather it is an achievement that must be constructed by activeprocesses".
Brown (1977)
"El mundo no nos llega como algo dado, bien conformado y que est all,
esperando a que se le perciba; es, ms bien, una realizacin que debe construirse
median te procesos activos''.
INTRODUCCIN
Por agnosia se entiende una "deficiencia en el reconocimiento de objetos
presentados sensorialmente, la cual no puede reducirse a defectos sensoriales,
deterioro mental, desrdenes de la conciencia, inatencin o falta de familiaridad con
el objeto" (Friedericks, 1969) y que es desproporcionada respecto del cuadro mental
(afsico u otro) que pueda presentar el paciente. Se excluye como causa (aunque no
como concomitante) un defecto sensorial primario, (defectos de campo visual, etc.),
pero, como no todos los pacientes con defectos sensoriales son agnsicos, y no todos
los agnsicos lo son para una sola modalidad, se infiere que estos trastornos
primarios no son ni necesarios ni suficientes para originar el mal reconocimiento. La
agnosia puede acompaar estados confusionales y demenciales como perturbacin
secundaria a un dficit neurolgico ms general. El diagnstico diferencial entre la
agnosia y otras entidades se establece por la prevalencia del defecto y no porque se
presente de modo aislado.
259

HISTORIA
Segn las revisiones de Hcaen (1972) y Benton (1978) en 1871 Munk estirp
bilateralmente la corteza occipital de un perro el cual rodeaba obstculos
posteriormente, pero no reconoca al dueo o la comida, como si sufriera de una
"prdida de las memorias de las imgenes" de estmulos conocidos, por lo cual el
perro no comprenda el significado dlas percepciones.Lissauer, por 1890, present
un paciente con psimo reconocimiento de objetos vistos y de colores, con alexia
sin agrafa, prdida de la memoria topogrfica pero con excelente reconocimiento de
caras y capacidad de describir atributos parciales de los objetos. Estas dos ltimas
caractersticas sugeran que no se trataba de una mera "prdida de la memoria de las
imgenes" sino de un defecto cognitivo de orden superior. Lissauer supuso dos
procesos bsicos subyacentes en toda percepcin: a) aperceptivo consistente en
integrar datos sensoriales y, a partir de ellos, establecer diferencias y semejanzas en
cuanto a forma, tamao, etc., y relaciones espaciales complejas. A este nivel el
objeto puede no reconocerse como tal, pero se configura mentalmente su
constitucin espacial; los defectos correspondientes seran de tipo agnscoaperceptivo; b) asociativo consistente en relacionar las percepciones con experiencias pasadas (adjudicarles significado). Defectos a este nivel seran de tipo
agnsco-asocativo.
Freud (1891) remplaz la "ceguera psquica" de Lissauer por el trmino de
agnosia y subray la distincin entre la anomia y la agnosia, en la que no se extrae
significado a lo visto. Siguieron varias hiptesis cognitivas que excluan la presencia
de signos sensoriales, o mentales. La primera supona amplitud de campos visuales,
suficiente agudeza visual, conservacin de visin central y preservacin relativa de la
inteligencia (Von Stauffenberg y Ptzl, cita, Faust, 1957). La segunda hiptesis
explica la agnosia visual como una incapacidad de orden superior para organizar las
percepciones en unidades o "todos" significativos (Gelb y Goldstein, 1924). Dentro
de la misma lnea, Denny-Brown y col., (1954) proponan una deficiente integracin
de las diversas seales sensoriales sobre las cuales el SNC "origina" los conceptos.
Sera una fase de amoro-sntesis (integracin sin ansis, o sea, configuracin
interna global pero superficial, sincrtica o irrelevante que resulta en una percepcin
incoherente del exterior). La tercera hiptesis intentaba explicar el fenmeno con
base en anatoma localizacionista. Basndose en una observacin de caso, Dejrine
(1892) explic la agnosia de objetos y colores como consecuencia de una
desconexin entre las aferencias visuales que llegaban al lbulo occipital derecho
(pero no al izquierdo por la lesin en dicho lado), y que no podan pasar a las reas
"viso-verbales" (circunvolucin angular) por una lesin del cuerpo calloso.
Posteriormente, Geshwind y col., (1966) describieron un paciente con lesin idntica
a la del caso de Dejrine. El modelo de desconexin parece inclinarse ms por una
anomia especfica para la modalidad visual que por un desorden percepto-cognitivo
como el propuesto por Lissauer.
260

En 1939, Klver y Buey prepararon macacos con lesiones extensas bitemporales.

Estos animales parecan agnsicos ya que no reconocan la comida como tal, ni lo
agradable o desagradable, con la consiguiente prdida de comportamientos de
miedo, rabia o agresin; mostraban aumento de la conducta manipuladora con
manos y boca y de la actividad sexual, con inatencin e hiper-reactividad. La corteza
temporal es bien diferente en el humano pero ms adelante se ver que muchos
signos agnsicos se relacionan con los procesos hemisfricos de atencin y de
atribucin de significado reforzante o aversivo.
Finalmente, se ha negado la existencia de la agnosia, bajo la suposicin de que los
defectos se deban a deterioro mental general (Bay, 1965; Critchley, 1953; Ptzl,
1928) o a un dficit sensorial primario (Bender, 1972; Dejrine, 1892) o bien a
ambos. Se aduce que la sintomatologa agnsica se relaciona invariablemente con
una serie de defectos asociados que formaran un continuo desde trastornos
sensoriales (de leves a severos) acompaados de defectos mentales (de leves a
severos). Sin embargo, es un hecho que se presentan muchos casos de pacientes con
graves perturbaciones para reconocer uno o ms aspectos del mundo externo en
presencia de una inteligencia adecuada as como de un estado sensorial que no
explica, por s solo, los trastornos en el reconocimiento.
II.

PLANTEAMIENTOS CONCEPTUALES

A.

EL PROBLEMA D L A S JERARQUAS PERCEPTUALES

No puede hablarse de "sndromes agnsicos" propiamente dichos puesto que

no existen conglomerados invariables de signos que conformen determinada
"agnosia". Desgraciadamente la investigacin en percepcin no puede equipararse
ni en nivel de exactitud ni de control metodolgico a la investigacin bsica de
fisiologa sensorial. De existir un cuerpo experimental y terico fuerte acerca de la
percepcin, podran definirse los constituyentes de la agnosia.
En el captulo II se vio sumariamente la disposicin en serie y en paralelo desde el
tlamo hasta las reas de integracin que, a travs de inter-acciones mutuas re-crean
constantemente el mundo externo en un mundo interno coherente. Tambin se vio
rpidamente el funcionamiento de algunas clulas o unidades "especficas" simples,
complejas e hiper-complejas. Pero ms all de las clulas hipercomplejas, el estudio
directo en el SNC se escapa a la investigacin. Por ello, se ha recurrido a hiptesis
ms o menos congruentes (como la de la amorfosntesis de Denny-Brown) o ms o
menos infundadas, como la supuesta "anatoma psicolgica" (escuda puramente
asociacionista) que explica estos desrdenes como trastornos de "inter-conexiones"
entre uno y otro "centro" cortical. Falta, en estos modelos, el concepto de
261

inter-accin medio interno-medio externo osea, el concepto de las heterarquas,

basado en los sistemas cortico-subcorticales. La construccin del objeto invariante,
cuya apariencia y existencia "mental'! es independiente del contexto, requiere de
una inter-accin heterrquica que, en el mono, por ejemplo, parece abarcar desde
corteza estriada a corteza pre-estriada e infero-temporal y hasta partes
ventro-mediales y fronto-temporales (Mishkin, 1979, 1978). Las lesiones
infero-temporales producen cuadros "agnsicos", pero en cambio lesiones en
sistemas talmicos de asociacin (pulvinar), conllevan claros defectos sensoriales
primarios, pero no agnsicos. La corteza IT sera pues un poderoso modulador de
variables atencionales y mnsicas intra-modales y un filtro muy especfico de las
caractersticas contextales relevantes, y sera crtica para reconocer y clasificar el
objeto independientemente de su localizacin dentro del campo visual. Lo anterior
es congruente con lo visto en el captulo IV, en el cual se indic el papel del sistema
lmbico, particularmente del fronto-basal que sera crtico para ciertos procesos
percepto-cognitivos que, hasta hace poco tiempo, se consideraban eminentemente
corticales. ltimamente se estudia una organizacin heterrquica anloga para el
procesamiento y memoria somestsica en macacos y que parece ir de S T a S TT y
a cngulum (Mishkin, 1979), pero no se conocen bien los sistemas que modulan y
reconstruyen el mundo en forma constante e identificable con las trazas de memoria
en el humano.
Es muy probable que Ciertas reas de paleo-corteza (sistemas lmbicos)
intervengan en la completacin de los datos perceptuales, y por ello se han descrito
supuestos circuitos cortico-lmbicos y cortico-lmbico-reticulares (Watson y cois.,
1981; Heilman y col., 1977). De todos modos, parece necesario incluir los sistemas
atencionales ya que en la percepcin interviene un filtro atencional y motivadonal
que contribuye a adscribirle "significado" a los estmulos.
B. ELPROBLEMA DE LAS ASIMETRAS HEMISFRICAS
PERCEPTUALES
Por la presencia de asimetras hemisfricas, el estudio de la percepcin y sus
trastornos en el humano plantea un doble problema: necesidad de determinar los
gradientes de especializacin hemisfrica y de determinar las operaciones que
distinguen un hemisferio del otro. Los umbrales sensoriales elementales parecen ser
iguales en ambos hemisferios. Las diferencias surgen ante discriminaciones de
patrones complejos (con y sin "significado") en reas integrativas que reciben
proyecciones de ncleos de asociacin. Las asimetras perceptuales dependen
adems, del tipo de tarea y de la experiencia previa del sujeto con ella. Ya se vio que
la activacin hemisfrica puede variar segn el proceso cognitivo implcito en la
tarea. Adems, en tareas psicofsicas, si la respuesta es inmediata, intervienen
predominantemente procesos perceptuales pero si es diferida interviene ms la
memoria. Y de momento se desconoce si ambos sistemas son igualmente
asimtricos. Segn lo anterior qu valor localizante tiene determinado signo
agnsico? Algunos de ellos se dan ms frecuentemente (pero no nicamente) por
262

lesiones uni-hemisfricas. Sin embargo, cualquiera de estos signos puede presentarse

por lesiones bilaterales o difusas o junto con estados confusionales por lo que se
impone una cuidadosa exploracin del estado mental global antes de concluir que se
trata de una "agnosia". Para efectos mdicos, es muy diferente una demencia con
trastornos perceptuales asociados y secundarios al empobrecimiento general, de un
deterioro mental leve con signos prominentes agnsicos. La confusin entre estos
dos cuadros puede acarrear un error en el reconocimiento (por parte del mdico) de
un proceso activo, tal vez tratable, de uno degenerativo irreversible.
C

EL PROBLEMA DE LA DELIMITA CION ENTRE DESORDENES DE LA

PERCEPCIN. DLA ACCIN Y DEL LENGUAJE

La percepcin del mundo es un proceso dinmico de reconstruccin, con

mltiples transformaciones de los datos primarios que garantiza la invaranza y
estabilidad de los objetos y que se basa primariamente en la "sensacin" y en el
"movimiento". Surge de nuevo el lmite indefinido entre sensacin y movimiento,
percepcin y accin, y no es de extraar que muchos desrdenes de la percepcin se
acompaen de trastornos ms o menos conspicuos del movimiento y vice-versa.
Tampoco es fcil definir la "integridad" de la sensacin. Con frecuencia, los
exmenes rutinarios de sensibilidad son negativos, pero con cierta instrumentacin
(como la campimetra por taquistoscopio) se revelan defectos parciales
("sub-dnicos") que no aparecen en observaciones cotidianas. Debe contarse
adems, con la variabilidad de funciones de los lesionados cerebrales.
Tampoco se delimita claramente la frontera entre percepcin y lenguaje. Se vio
(Cap. IV) que el lenguaje es un sistema tan dominante, que incluso cuando ambos
hemisferios se desconectan, el lenguaje tiende a prevalecer sobre ejecuciones no
verbales del hemisferio derecho (confabulaciones por intrusin de una respuesta
verbal irrelevante en la respuesta correcta del HD). Las dificultades gnsicas de los
afsicos radicaran en que, cuando la informacin perceptual (verbal o no) debe
almacenarse durante cierto tiempo, se requieren estrategias de codificacin
altamente eficientes (particularmente si los datos son complejos), por lo cual surge la
prevalencia del HI, aunque la tarea perceptual haya sido mediada preferencialmente
por el HD (Gainotti y cois., 1978). La afasia implicarla una defdente
transformacin de datos sin significado en datos con significado (o sea, pobre
transcodificacin de MCP a MLP, segn Boller y col., 1977). Este defecto mnsico
perceptual explicara las psimas ejecudones de ciertos afsicos en tareas de
memoria viso-espacial. Ciertos errores agnsicos hacen pensar en una
desintegracin en las transformaciones entre estructura superficial de las
percepciones en estructura profunda, la cual se relacionara con el significado de
dichas percepciones. Es posible que en esto se diferenciara parcialmente la agnosia
de la afasia, ya que en la afasia, las seales perceptuales o contextales indicadas por
el examinador en general, no mejoran la ejecucin, de dnde se infiere que no es en
la integridad perceptual donde se encuentra la deficiencia en el reconodmiento del
afsico. Por otro lado las deficiencias agnsicas no se reducen a dificultades
263

perceptuales, y se encuentran en ellas, componentes de desintegracin semntica y/o

viso-espaciales que trascienden la percepcin propiamente dicha.
En humanos, percepcin y cognicin, sin equipararse, no se diferencian siempre a
nivel de productos finales (comportamientos), y probablemente implican un buen
nmero de operaciones comunes lo cual ha hecho dudar en parte de la existencia
propia de estos cuadros. Como ya se anot, sera muy raro hallar un sindrome
agnsico "puro", ya que, como cualquier otro signo mental, en general se
acompaa de cierta inestabilidad perceptual (an en ausencia de defectos
sensoriales) y de orientacin. Adems, los signos agnsicos varan segn la edad, la
localizacin y la extensin y evolucin de la lesin. Otras de las dificultades para
clasificar las agnosias como tales es la variabilidad de la funcin perceptual (desde
umbrales sensoriales elementales hasta discriminaciones complejas) de la mayora de
los pacientes cerebrales y particularmente de los agnsicos (Caplan, 1978; Faust,
1957). Las respuestas a los primeros estmulos son adecuadas, pero se deterioran con
sucesivas presentaciones, efecto descrito desde comienzos de siglo como
"desvanecimiento de la funcin" (Funktionszwandd). Por otro lado, las agnosias
no son fenmenos unitarios y lo ms frecuente es que se presenten junto con
concomitantes de otras modalidades, lo que lleva a Teuber (1965) y a Fredericks
(1969) a concluir que las agnosias, por lo general, son multimodales, con lo que se
apartan as de la definicin de comienzos de siglo que supona una funcin sensorial
intacta, particularmente en otras modalidades ajenas a la afectada.
III.

LAS AGNOSIAS VISUALES

... efa ragion che sia la vista in te smarrita
e non defunta...
.. .y persudete de que tu vista slo est
ofuscada pero no destruida.
Dante. Paraso, XXVI

Se trata de una serie de dificultades en las funciones viso-perceptuales

relacionadas con la identificacin y reconocimiento de objetos, caras o sus
representaciones dibujadas, de formas con o sin significado, colores y datos
viso-espaciales (Hcaen, 1972). La severidad de los trastornos sensoriales, afsicos u
otros que la acompaen no debe ser suficiente como para justificar y explicar el
dficit desproporcionado en reconocimiento visual. A continuacin se enumeran los
cuadros clnicos de agnosia visual ms definidos e idehtificables dinica y conceptualmente.
A. AGNOSIA DE OBJETOS
1. de objetos-tri-dimensionales y de dibujos
2. de colores
3. simultagnosia
264

B. AGNOSIA DE CARAS (PROSOPOAGNOSIA)

C. AGNOSIAS VISO-ESPACIALES
U Perturbaciones en la localizacin visual de objetos
a. trastornos en la visin de profundidad
b. trastornos en la apreciacin de la localizacin y direccin
2. Agnosia de seales topogrficas
3. Agnosia espacial unilateral
En lneas generales, los signos agrupados bajo A se dan por lesiones predominantemente izquierdas (con posibles componentes bilaterales) y se relacionaran con
perturbaciones cognitivo-semnticas (pero no necesariamente afsicas). Los signos
agrupados bajo B y C son ms frecuentes por dao hemisfrico predominante (pero
no exclusivo) del hemisferio derecho.
Existe un cuadro, bastante infrecuente, que se da por lesin bilateral a lbulos
occipitales denominado ceguera cortical. No es propiamente una agnosia, ya que el
sujeto, en estos casos, informa no ver absolutamente nada. Subjetivamente, en el
humano, la condicin puede equipararse a una ceguera perifrica. Sin embargo, por
la integridad de los sistemas retino-coliculares y mesenceflicos, parecen subsistir
ciertos remanentes de visin "no subjetiva". Es as como ocasionalmente se han
descrito casos en los que el individuo "no ve" una luz, pero la sigue durante unos
instantes con los ojos. Asimismo, la campimetra muestra reflejos oculares y
respuestas de localizacin que se explican a la luz de las funciones especficas de
"foveacin" de los sistemas visuales coliculares (Teuber, 1971). En primates no
humanos, la lobotoma occipital no conlleva prdida total de visin "conciente"
puesto que estos animales pueden localizar objetos, rodearlos y tener reacciones de
posicin ante cambios en el nivel del suelo, lo que parece indicar remanentes de
visin cortical.
A. A GNOSIA VISUAL DE OBJETOS. DIBUJOS Y COLORES
Se define como una extremada dificultad para reconocer objetos, dibujos y
colores en presencia de suficiente agudeza visual, amplitud de campos y en ausencia
de deterioro marcada o de afasia. Puede asociarse a alexia con relativa preservacin
de la escritura y, a veces, a desorientacin topogrfica y/o prosopoagnosia
(dificultad para reconocer caras familiares).
1. Examen
Antes de considerar un diagnstico de agnosia visual, debe descartarse que se
trate de: a) un cuadro afsico con anomia y mal reconocimiento visual, o una
265

demencia o confusin; b) un defecto visual concomitante con pobre agudeza visual

acoplado con cierta confusin; c) un trastorno congnito de la visin de colores
medido con placas optomtricas para tal fin y corroborado por la historia previa.
A continuacin se describen sumariamente los pasos del examen, no. todos los
cuales se siguen, ya que slo se escogen unos items segn el paciente:
Identificacin visual de objetos, dibujos y colores: esta es una de las partes que
distinguen el afsico del agnsico. La afasia anmica es la ms difcil de diferenciar,
puesto que en ambos casos, el nombre del objeto no se retribuye y pueden
presentarse circumlocuciones y rodeos. Debe aclararse con preguntas si el paciente
reconoce el objeto (sabe "acerca" de l) o no. En este ltimo caso, se concluye que
se trata de una agnosia. Pueden suministrarse claves extras en otra modalidad (hacer
sonar unas llaves que no reconoce al verlas), teniendo en cuenta que dicha tcnica
ayuda tanto a afsicos como a agnsicos y que no es netamente diferencial.
Reconocimiento de objetos, dibujos o colores entre varios estmulos a su vista:
esta tarea es ms fcil que la anterior ya que, de hecho, restringe las alternativas de
respuesta.
Denominacin de figuras simblicas: (letras, palabras, emblemas, etc.): en
ausencia de afasia marcada, si hay alexia, se le dictan al sujeto letras o palabras
sencillas con objeto de evaluar una posible disociacin (alexia sin agrafa).
Reconocimiento de figuras, letras o emblemas: se presenta con varios estmulos a
la vista del sujeto (vgr., "seale entre todos stos, el escudo nacional").
Discriminacin y apareamiento de objetos, dibujos o colores: el sujeto debe decir
si dos estmulos son iguales o, en un muestrario, debe encontrar el que es igual al
sealado por el examinador.
Copia de dibujos sencillos (con o sin significado): en la agnosia visual, la copia
tiende a ser relativamente adecuada, an si el objeto no se reconoce. De una bicicleta
puede no reconocer sino las ruedas.
Colorear un paisaje: disponiendo de un surtido amplio de lpices de colores.
Dibujo sencillo se realiza por orden del examinador. Cuando hay defectuosa
"revisualizacin" interna, generalmente asociada a lesiones occipitales extensas,
esta prueba y la anterior tienden a ser nulas. En cambio, la copia puede ser
adecuada.
Descripcin de escenas o fotografas de accin: con frecuencia en las
simultagnosias, el paciente detalla los elementos del dibujo pero no llega a la
conclusin de lo que sucede.
266

2. Caractersticas de la agnosia de objetos y dibujos

La agnosia "pura" de tipo asociativo para objetos y dibujos es muy rara (De
Renzi y cois., 1969: 2/138 pacientes; Hcaen y col., 1963: 4/415 pacientes; Faust,
1957: 2/138 pacientes). De 514 pacientes cerebrales, la autora ha encontrado dicho
cuadro aislado y prominente sobre otros defectos slo en un paciente recuperado de
afasia por lesiones parieto-occipitales. Clnicamente se caracteriza incapacidad para
identificar un objeto visto (sin excluir la posibilidad de que, a la larga, se llegue a la
respuesta).
Pero si, en ausencia de afasia o confusin, la dificultad visual es sobresaliente, y el
paciente necesita ayudarse de otras modalidades sensoriales, cabe considerar un
componente agnsico.
Las claves extras de otras modalidades pueden consistir en cambios en la
apariencia visual del objeto, en su posicin o en seales auditivas, somestsicas o
cognitivas mediante las cuales, por deduccin lgica, se llega al concepto del objeto.
Por ejemplo, un paciente agnsico, ante una lmpara no supo qu era, pero cuando
se encendi, la reconoci al instante. Otro paciente identific un billete slo cuando
vio la secuencia de abrir la billetera y extraer el billete. Ante un gancho de nodriza
dijo: "hay un lapicero o un lpiz, o algo as". Al abrirlo, dijo: "es un estilgrafo".
Al tocarlo: "entonces es un gancho de nodriza" (citas de Hcaen y col., 1972). La
paciente de Lhermitte y col., (1973) al ver un cuchillo dice: "es un plato, un objeto
corriente... un objeto de mesa, es un plato... un cenicero o a lo mejor una pala de
tartas... no s... parece como una carta de naipes..." Ante un vaso: "... s es una
lupa, un anteojo, pienso que sea un par de anteojos o un cenicero... algo plano de
hierro... o si no, es un instrumento de ptica y en ese caso es de vidrio". La
identificacin resultaba imposible a menos que encontrara el nombre del objeto. En
cuanto a las deducciones cognitivas, se trata de la adicin secuencial de varias
impresiones verbalizadas: a medida que el objeto se percibe, se emiten hiptesis
cognitivas (no perceptuales) basadas en detalles aislados. Ocasionalmente, la suma
de estas deducciones hace llegar al concepto del objeto. Estos errores en el
reconocimiento perceptual (paragnosias) no se dan al azar y no se deben a anomia.
Ocasionales pacientes agnsicos no reconocen el objeto an si el examinador les
insina lo que puede ser. Los errores adems obedecen a ciertas leyes de
pre-categorizacin elemental. Como mero ejercicio especulativo, podra pensarse
que, en la agnosia de objetos, perceptualmente se diera una estructuracin de
superficie basada en los primeros datos visuales, pero que no se llegara a la
configuracin lgica "profunda" (con significado).
En cuanto a la agnosia de dibujos, se tiene la impresin personal que se trata de un
estadio ms leve que la agnosia de objetos (reconocer dibujos es ms difcil que
reconocer objetos) y con alta frecuencia, en tales casos, hay alexia con o sin agrafa
y/o agnosia de colores. Sin embargo, algunas autoridades consideran la agnosia de
dibujos como un cuadro aparte (Hcaen, 1972).
267

3. Agnosia de objetos y visin

Con objeto de confirmar el diagnstico de agnosia de objetos, deben explorarse
cuidadosamente las funciones sensoriales. Faust (1957) encontr que las lesiones
retro-rolndicas se asocian a perturbaciones en el tiempo de reaccin visual, de
habituacin y de fatiga a estmulos presentados taquistoscpicamente. Las latencias
para reconocer la proyeccin son muy altas, pero paradjicamente, una vez
reconocido el objeto, si se mantiene la fijacin, el objeto "se aclara y se desvanece"
como si la funcin perceptual no fuera constante. Si la proyeccin se interrumpa
inmediatamente despus de que el paciente hubiera reconocido el objeto, la imagen
se estabilizaba. Pero esta osciladn de la funcin viso-perceptual no es caracterstica
comn a todas las agnosias visuales.
Tambin se ha propuesto un defectuoso monitoreo oculomotor por
perturbaciones en los "campos oculomotores occipitales" (Luria, 1973). La
oculografa foto-ptica ha mostrado en ciertos casos, que las perturbaciones en el
reconocimiento visual se acompaan de latencias elevadas para cambiar de punto de
fijacin, menor tiempo de fijacin en los blancos estacionarios, anomalas en la
estabilizacin de la fvea y en los movimientos oculares saltatorios durante el
seguimiento de un mvil, as como un barrido irregular de los campos visuales, con
preferencia por el campo correspondiente al hemisferio sano (Girotti y cois., 1982;
Karpov y col., 1979; Chdru y cois., 1973). Se recordar que la hiptesis de
anormalidades en los movimientos oculares tambin se propuso como concomitante
o causa parcial de los desrdenes aprcticos en los que intervienen procesos
viso-perceptivos. Sin embargo, en dicho caso, se supona una lesin predominantemente derecha, mientras que en la agnosia de objetos se supone una lesin
predominantemente izquierda. Si tal hiptesis tiene algn valor, ste no es sino
parcial ya que se ha propuesto como explicacin de dos trastornos con un substrato
diferente. Adems en demencias y deterioros avanzados tambin se observan
anomalas en movimientos oculares deliberados. Probablemente, actuara como
potencializador de ciertos trastornos hemisfricos (perceptuales o motores)
especficos.
Jeannerod y cois., (1972) sugieren que durante los primeros milisegundos, se lanza
una hiptesis interna acerca de lo que se ve y de sus relaciones intrnsecas. Una vez
detectadas las reas "salientes" o informativas de la figura, los tiempos de fijacin
se alargan, la figura se detalla y se extrae el "plano" o representacin de la realidad.
Para ello, intervienen procesos cognitivos y semnticos (bsqueda congruente de
una traza en memoria) que integran y clasifican los perceptos en relaciones y en
grupos lgicos. Las dificultades agnsicas visuales podran originarse por
perturbaciones en cualquier nivel de esta jerarqua que estructura la seal sensorial
inicial en "hiptesis perceptual" y posteriormente, a partir de ella, configura la
propia realidad interna.
268

4. Agnosia de objetos y afasia

El status lingstico de los casos "puros" descritos y del paciente de la autora no
dejan lugar a duda: la afasia, si la haba, era mnima y no justificaba el defecto en
reconocimiento. Sin embargo, una cosa es no presentar afasia y otra es tener el
sistema lingstico ntegro. Normalmente, la mediacin verbal facilita el
reconocimiento de objetos. Marzi y col., (1977) sugieren que la mediacin verbal
puede ser un distractor crucial en el proceso de reconocimiento de algunos
agnsicos. Una vez que emiten un nombre, se orientan hacia hiptesis basadas en el
campo semntico del nombre y no en las caractersticas de lo visto. Si el nombre no
corresponde al objeto, las premisas subsiguientes son incorrectas.
5. Agnosia visual y pensamiento abstracto
Ya se mencion que la "estructura de superficie" de una configuracin
perceptual se referira a los primeros estadios e hiptesis acerca del objeto. Las
transformaciones profundas intervendran al relacionar en grupos lgicos los
particulares de la percepcin. Sin esto, no se "abstrae" y no se llega al significado
(verbal o no) de la percepcin. Por ello, la agnosia de objetos se acompaa con
frecuencia de alexia de profundidad (con buen reconocimiento de letras aisladas). A
nivel de modelo terico, el sistema de Piaget parece consistente y slido como
hiptesis de las configuraciones lgico-perceptuales que se re-crean en el cerebro.
Estos modelos implicaran que, cognitivamente, en el SNC se establecen jerarquas
de operaciones consistentes en relacionar elementos y que seran del tipo:
A) inclusin y exclusin (negacin), por lo que permiten reversibilidad (si b pertenece a B, b no pertenece a A); b) los conjuntos elementales se combinan, permutan o
intervienen segn las mismas operaciones anteriores (si X es hija de Y, Y es madre de
X pero a la vez, Y es hija de Z); c) Operaciones complejas de interseccin de
conjuntos y de combinacin, no ya de elementos o de conjuntos sino de relaciones
propiamente dichas.
En los experimentos de categorizacin de objetos o figuras segn una o varias
caractersticas (si es alto y con oreja es jarra, si es bajo y con oreja es taza), se vio
que los afsicos no pueden combinar varias caractersticas perceptuales para
conformar una perspectiva significativa. Este defecto no se asocia con dificultades
viso-perceptuales (Wayland y col., 1982) ni con simultagnosia. Parece ms bien que
la entrada de los estmulos visuales no se organice adecuadamente en tales pacientes.
Al no estar agrupadas las percepciones lgica y significativamente, la verbalizacin y
rememoracin posterior no se hace por caractersticas congruentes relacinales, por
lo cual las memorias quedaran mal "archivadas", sin anclajes lgicos y, de ah, las
dificultades mnsicas viso-perceptuales de los afsicos (Caramazza y col., 1982).
Sin intentar homologar el sistema lgico con el cdigo neurofisiolgico, el lcito
suponer que el reconocimiento de una heterarqua perceptual se basara en unas
pocas leyes relativamente sencillas efectuadas por grupos de clulas en sincrona.
269

Segn el modelo lgico, en el caso del vaso, la paciente reconoci "un objeto de
mesa, probablemente de vidrio". Las sucesivas verbalizaciones contradicen la
percepcin misma y se emiten falsas identidades: "objeto de ptica, porque es de
vidrio" (recordar que "verre" en francs es vaso y vidrio). Es posible que
deficiencias en la lgica junto con defectos perceptuales originen estos cuadros. En
la agnosia, el mundo interno no se estructurara segn relaciones coherentes por lo
que los esquemas perceptuales resultaran inestables. En tales casos, detalles
elementales pueden sobresalir pero no se integran en una percepcin significativa.
Parece como si los datos viso-perceptuales almacenados en memoria no se
retribuyeran o no se relacionaran internamente como para permitir una
"re-visualizacin" mnsica. Una paciente de la autora, con moderada afasia y
severo componente agnsico visual (con alexia y agrafa), contaba la vida de su hijo
con minucia pero no lo poda describir fsicamente. Al ver a un mdico, declar que
le recordaba a su hijo: "igualmente joven, rubio, no tan buen mozo". Una vez ido el
mdico, se le pidi que describiera a su hijo, pero no pudo decir sino que se pareca
al doctor. Fall incluso preguntas cerradas ("es rubio o moreno?"). Basso y cois.,
(1980) describen en detalle un paciente con lesin occipital izquierda, con prdida de
la capacidad de revisualizar internamente imgenes, con desorientacin topogrfica
y con un sistema lingstico aparentemente intacto.
Por otro lado, los pacientes con lesiones derechas muestran mayor tendencia que
los izquierdos a no recordar partes de escenas visuales conocidas y estas partes
olvidadas tienden a corresponder al lado izquierdo de la escena con referencia al
punto de vista desde el cual el paciente la "recuerda", o sea, la revisualiza
internamente (Bisiach y cois., 1981, 1978). Asimismo, un paciente descrito por Kerr
y col., (1981) poda relatar los sueos (memoria semntica) pero no poda describir
las imgenes y escenas en las que stos se sucedan ya que no recordaba nada de la
"escenografa" visual del sueo. Este paciente padeca de una lesin posterior
derecha. De acuerdo con estos informes, Whitehouse (1981) sugiere que existiran
dos modos de acuamiento de datos en memoria. El semntico verbal, servido por el
hemisferio izquierdo y el imaginativo-visual, servido por el hemisferio derecho.
Normalmente, ambos tipos de seales se llaman a memoria en el momento de la
retribucin de un dato, pero en lesiones uni-hemisfricas, particularmente en las que
se encuentran elementos de hemi-negligencia, predomina un tipo de seales sobre
otro. Como en la percepcin es crucial la revisualizacin interna para comparar los
datos de entrada con los ya existentes, es obvio que este tipo de defectos puede
mermar las capacidades mnsicas y relacinales visuales tras lesiones derechas.
Sea cual sea la razn ltima de los defectos agnsicos, el paciente trata de suplir
su deficiencia con estrategias a veces verbales, pero ms frecuentemente
perceptuales. A diferencia del ciego que tambin se ayuda de otras modalidades, el
agnsico recurre a claves inter-modales, pero no usa estrategias sistemticas y
deliberadas de exploracin, sino que son un tanto al azar y segn el contexto
inmediato presente, lo que explicara la variabilidad en el nivel de respuestas. En tal
caso, la integracin perceptual depende del modo de presentacin del objeto, el cual,
270

a su vez, depende de las circunstancias variables y al azar del contexto. As pues, la

agnosia de objetos parece suponer un dficit inter-hemisfrico viso-verbal y un
dficit para categorizar lgicamente objetos conocidos. Ya se vio que el hemisferio
derecho lee ideogrficamente palabras sencillas, pero esto sucede en condiciones
especiales (Zaidel y col., 1981). En condiciones naturales, es difcil predecir cul
ser la atencin selectiva hemisfrica, el criterio de respuesta y la importancia
volicional que determinarn el predominio de un hemisferio sobre el otro.
B. AGNOSIA DE COLORES
Se define como una dificultad prominente para aparear el nombre de un color
con el estmulo cromtico correspondiente, en ausencia de perturbaciones primarias
en visin de colores, de afasia o de confusin. Generalmente se acompaa de
dificultades en el empleo de colores (en dibujos), o en reconocer objetos
absurdamente coloreados. Con frecuencia se asocia con alexia "pura" sin agrafa.
La identificacin clnica de la agnosia de colores es menos clara que la de la
agnosia de objetos. En este ltimo caso, la descripcin aislada de alguna
caracterstica del objeto (forma, brillo, sonido) indica que ste se ha percibido bien.
Pero la nica prueba verbal de la percepcin de un color es que el sujeto diga su
nombre, pues el color no tiene ms caractersticas formales que lo definan. Por
tanto no hay estrategias alternas para identificarlo. Es menos infrecuente que la
agnosia de objetos pero covara con la anomia "pura".
Desde 1890 se conoce la agnosia de colores, descrita por Willbrand. A comienzos
de siglo, Lewandowski descubri que los errores en denominacin de colores se
asociaban a otras deficiencias ms generales en la cognicin de colores (aparear
objetos con los colores correspondientes). Como la visin cromtica estaba intacta,
Sittig (1921, cita, Hcaen, 1972) pens en una desorganizacin de orden superior en
el reconocimiento perceptual. Por la dcada de los aos 60, resurgi el inters por este signo y se corrobor su frecuente asociacin con alexia sin agrafa y la persistencia
de la agnosia de colores sobre los dems defectos (Geschwind y col., 1966;
Kinsbourne y col., 1964). Refirindose a la antigua tesis de Dejrine, se explic la
lesin con base en un compromiso de lbulo occipital izquierdo y de cuerpo calloso
lo que impedira que las percepciones visuales llegaran intactas al lbulo occipital
izquierdo, o que pasaran del lbulo occipital derecho (intacto) a reas verbales
(circunvolucin angular) izquierdas, lo cual explicara tambin la alexia sin agrafa.
Clnicamente la agnosia de colores, en sus formas leves, se manifiesta en una
lentitud general para reconocer y aparear colores. En las formas severas, el paciente
no denomina ni indica los colores sealados por el examinador, ni colorea dibujos
en blanco, pero en cambio, puede decir el color natural de un objeto. Estas son
ejecuciones comunes en afasias, pero la agnosia de colores se refiere a dichas
dificultades en ausencia de afasia que explique los dficits. Aunque algunos autores
han puesto en duda la existencia de tal signo (Critchley, 1965), al menos, en algn
271

momento de ia evolucin de ia lesin, ia agnosia de colores tiene existencia real y

puede considerarse como una etapa de re-organizacin (o de desorganizacin)
cerebral. Se tratara de saber porqu se presenta este tipo de disociaciones sin negar,
de entrada, su existencia. Estas contiendas han generado dos problemas: la relacin
entre cognicin de colores y visin cromtica y entre la cognicin de colores y el
lenguaje.
1. Agnosia de colores y visin cromtica
En lesiones cerebrales, las pruebas de visin cromtica no necesariamente indican discromatopsias congnitas. En muchos casos, por ser pruebas de clasificacin
de tonos, miden categorizacin y, por ende, "pensamiento abstracto". En tales
casos, se habla de pseudo-discromatopsias y pueden obedecer a un desorden general
en discriminacin perceptual (Scotti y col., 1970) o a un dficit en la estructura
semntica y cognitiva. Por ejemplo, lesiones derechas con defecto de campo visual y
lesiones izquierdas con afasia impiden el buen desempeo en las Placas de Ishihara
(De Renzi y col., 1967) y en las pastillas de Farnsworth-Muensdl-100 (De Renzi y
col., 1972).
En cuanto a discriminaciones cromticas, los lesionados unilaterales pueden
fallarlas por razones diferentes. Los diestros normales tienen menores latendas
con presentaciones de estmulos cromticos en el campo visual izquierdo (HD)
(Davidoff, 1975). Esto sugiere que el hemisferio derecho tiene cierta prevalencia en
el procesamiento y discriminacin de la tonalidad y saturacin del color. Asimismo,
los comisurotomizados muestran cierta tendencia de ventaja del hemisferio derecho
para rememorar los colores de dibujos presentados taquistoscpicamente. En tal
caso, tienden a informar preferencialmente los estmulos del campo visual
izquierdo. Pennal (1977) y Hannay (1979) presentaron dos estmulos simultneos
dentro de un mismo campo visual para que el sujeto determinara si eran iguales o
no. Las latencias eran ms cortas para los pares presentados en el campo visual
izquierdo (HD). Pero si el segundo estmulo se difera por unos milisegundos en su
aparicin, la ventaja del CVI se desvaneca y surga una clara ventaja del hemisferio
izquierdo (probablemente por el incremento en la carga de memoria que conlleva la
tendencia a que el sujeto "verbalice" lo que debe recordar). Por otro lado, la
ejecucin en pruebas de visin cromtica decrece por lesiones derechas,
particularmente en zona parietal y frontal (Capitani y cois., 1978) probablemente
por la sensibilidad de los lbulos parietales al factor de discriminacin de tonalidad
y por la sensibilidad de los lbulos frontales al factor de categorizacin implcito en
estas pruebas.
2. Agnosia de colores y afasia
En los casos ya mencionados, las perturbaciones en cognicin de colores se
asocian a lesiones izquierdas (con o sin afasia). El anmico busca el nombre del
color, lo reconoce y lo indica cuando el examinador lo nombra; en cambio el
272

agnsico de colores no lo denomina, no lo reconoce y no lo identifica. A diferencia

del afsico, el agnsico de colores conserva el empleo meramente denominativo del
color (vgr., completar: "el cielo es..."). No as los anmicos, quienes fallan en la
retribucin del nombre del color y en establecer relaciones pertinentes con el campo
semntico. Los anmicos (pero no los agnsicos) pueden mostrar campos
semnticos anmalos en pruebas de asociacin libre de colores (vgr., "asociar todo
lo que vaya con rojo"). Los lesionados izquierdos afsicos fallan estas pruebas ms
que los no afsicos as como pruebas de colorear o aparear dibujos (Guzmn, 1975;
De Renzi y col., 1967). Lhermitte y cois., (1969) sugieren que una verdadera
"agnosia de colores" implicara una prdida de los "patrones" internos de
relaciones imagen-color, independiente de las habilidades verbales. Ms que una
anomia visual (incapacidad para denominar a travs de una sola modalidad), en la
agnosia, las "imgenes internas" o conceptos de los objetos y colores no se
configuraran eficientemente. De ah los concomitantes alxicos de la agnosia de
colores. Porqu la segunda puede darse sin la primera, es cuestin mal dilucidada
todava. Adems, en favor de un dficit mnsico se tiene el que algunos trastornos
percepto-cognitivos relacionados con colores se acompaan ocasionalmente de
prdida de la capacidad de revisualizar colores (De Renzi y cois., 1972).
3. Agnosia de colores y pensamiento abstracto
La deficiente estructuracin de imgenes mentales del lesionado izquierdo bien
podra deberse a desarticulacin en las operaciones lgicas subyacentes a las relaciones transitivas e intransitivas implcitas en el "conocimiento" de un objeto ("dado
un objeto X, entonces son posibles los colores a,b...n (interseccin de grupos de
colores y de objetos) y no son posibles los colores p, q...z (disyuncin de grupos
lgicos"). Los pacientes con deterioro verbal (no necesariamente afsicos) podran
reazar anlisis abstractos basados en otras "gramticas" pre-codificadas e intactas. Pero el agnsico de colores tendra una alteracin prevalen te en esta categorizacin pre-semntica, y en las operaciones entre relaciones pre-conceptuales (irnicas
e isomorfas con el exterior) que les impide llegar a un concepto integral y lgico a
partir de una matriz perceptual compleja.
C.

SIMULTAGNOSIA

Se trata de la dificultad para reconocer el significado de varios estmulos

presentados simultneamente, junto con capacidad de percibirlos y describirlos
adecuadamente uno por uno, en ausencia de parlisis oculomotora o defectos
visuales y/o mentales que justifiquen la dificultad. Puede asociarse a afasia pero, en
la simultagnosia, se excluye la presencia de desrdenes lingsticos severos o de
estados confusionales. Se acompaa por lo general de dificultades en lectura de
palabras, con buen reconocimiento de letras aisladas. Clnicamente se detecta por la
dificultad para interpretar escenas complejas. La descripcin particular de
elementos uno tras otro es acertada, pero no se llega al significado de la escena. La
alexia concomitante es prevalen te para palabras. Ni en los dibujos, ni en la lectura se
logra un procesamiento integral de los elementos que configuran un todo. Las
273

relaciones que se establecen son de objeto-objeto, pero no de agente-accin-objeto

afectado.
A pesar de la integridad de los umbrales de discriminacin para estmulos simples,
cuando la estimulacin es simultnea e incide en ambos campos visuales, los
umbrales de reconocimiento aumentan en forma desproporcionada, particularmente en el campo visual derecho. Al centellear simultneamente una letra a cada campo
visual tiende a ignorarse la de la derecha (a pesar de la dominancia del hemisferio
izquierdo para estos estmulos). Kinsbourne y col., (1963) aceptan la simultagnosia
incluso en asociacin de defectos visuales "sub-clnicos" que incluyen
perturbaciones en movimientos oculares y en umbrales de respuesta y discriminacin
ante estmulos presentados por taquistoscopio. Esta suposicin parece sustentada a
la luz de un informe de caso con un sindrome de Balint y una clara simultagnosia
(Girotti y cois. 1982). Sin embargo, la perturbacin oculomotora no explica por s
sola la simultagnosia (ni las dems agnosias). Como ya se ha visto, se trata de un
signo asociado a diversos cuadros aprcticos y/o agnsicos.
La conducta de estos pacientes es muy peculiar: ante escenas complejas, el
agnsico sabe que el dibujo representa algo, pero no puede extraerle significado (al
contrario del confuso o del retardado mental que se contenta con respuestas
parciales y elementales). El agnsico permanecera a nivel de un lego (no analfabeto)
en matemticas, confrontado ante una ecuacin compleja. Conoce los trminos y
los signos, pero mal puede plantearse el problema porque no conoce las relaciones
entre trminos y signos. Los simultagnsicos dan la impresin de reconocer el
problema de modo muy vago, plantendose hiptesis incompletas y centradas slo
en un trmino o relacin. Por ello, la estructuracin visual mental sera laxa e
inestable y los "grupos lgicos", muy elementales y desarticulados en cuanto a
percepcin compleja se refiere.
D.

AGNOSIAS VISUALES DE OBJETOS, DIBUJOS Y COLORES Y

CRRELA CIONANA TOMO-PA TOLOGICA

Las perturbaciones agnsicas citadas y las alexias sin agrafa se han asociado a
lesiones hemisfricas izquierdas o retro-rolndicas. Clsicamente se sostiene que
la circunvolucin angular procesara a nivel cognitivo-semntico los datos visuales
(Luria, 1973; Geshwind, 1965). Si stos no llegaran a la circunvolucin angular, el
objeto se "vera" pero no se le "asociara" ningn significado. Se han postulado
diversos sndromes de desconexin (ya discutidos) que expcan este modelo, pero
ste no parece corresponder bien a la plasticidad operativa del encfalo ni a la gran
mayora de lesiones. De momento se ignoran las causas y concomitantes externos de
la tarea que determinan constelaciones de signos agnsicos en presencia de lesiones
aparentemente similares: agnosia de objetos y colores con y sin afasia; agnosia de
colores sin agnosia de objetos; agnosia de colores con alexia y/o agrafa;
simultagnosia sin agnosia de objetos, etc. Una cosa parece clara de los mltiples
casos revisados en la literatura: se requiere de una lesin occipital y parietal extensa
274

que interese partes bsales de lbulos ocdpitales y de sistema lmbico (Bowers y col.,
1980; Albert y cois., 1979; Kertesz, 1979). Citando a Hcaen y col., (1978): "...(la
agnosia visual) requerira de una lesin posterior izquierda lo suficientemente
importante como para interesar estructuras visuales (circunvolucin angular), pero
lo suficientemente pequea como para no alcanzar regiones de lenguaje; lo
suficientemente profunda como para interesar la sustanda blanca subyacente y,
posiblemente, al menos de modo parcial, d cuerpo calloso; en cuanto al grado de
compromiso del hemisferio derecho (necesario para producir estos signos), la lesin
derecha deberla ser lo suficientemente pequea como para respetar aquellas regiones
responsables para la percepdn de formas, caras e informacin espacial".
Un enfoque no explorado an es el del papel de la edad y sexo del paciente as
como la evolucin en el tiempo de la lesin. Si estos son factores determinantes en la
afasia, no habra razn para que no lo fueran en otras manifestaciones mentales de
orden complejo. No puede negarse tampoco el papel de la estructura cognitiva
idiosincrtica (mejores, "visualizadores", mejores "oidores", etc.) que, en el
extremo de la poblacin se manifiesta en diversas habilidades artsticas. Este factor y
el de aprendizaje posterior se combinaran para conformar ciertos cuadros mentales
en presencia de una lesin.
E. AGNOSIA DE CARAS O PROSOPOAGNOSIA
Se trata de una incapacidad total o parcial para identificar personas conoddas
con base en la percepcin visual de la cara. Para identificar personas conocidas, el
paciente recurre a otras seales perceptuales como la vestimenta, peinado, voz,
gafas, modo de andar, etc. A menudo se encuentran dificultades para reconocer
figuras pblicas en fotografas (Benton y Van Alien, 1972). En las formas severas, el
sujeto mismo no se reconoce en el espejo y, en las leves, tarda mucho o no Uega a
reconocer conocidos. En estos casos, manifiestan que las caras les son "nuevas" o
que tienen "algo raro". Es un signo interesante, pero muy infrecuente en enfermos
neurolgicos no dementes.
En heridos retro-rolndicos, la percepcin global de la cara no se configurara por
incapacidad para considerar simultneamente las diversas seales clave que
conforman la cara como un todo o Gestallt. Sera pues, una forma especial de
simultagnosia (Faust, 1957). Siendo el reconodmiento de caras un proceso muy
complejo, las causas de los trastornos a este nivel pueden ser muy variadas y abarcar
aspectos viso-perceptivos, percepto-cognitivos y mnsicos.
1. Prosopoagnosia, percepdn y memoria visual
La mayora de los casos de prosopoagnosia se asodan a trastornos
viso-perceptuales complejos, desorientacin espacial (Tzavaras y col., 1970),
pobre reconodmiento de colores (Whiteley y col., 1977, Hcaen y col., 1962) y
defectos en memoria espacial y visual, asi como defdencias para leer, escribir
275

apraxia del vestir, defectos direccionales y vestibulares y trastornos en el

seguimiento de ratas en mapas (Hcaen y col., 1962). Se ha supuesto que este sera
otro aspecto ms integrante del dficit general viso-perceptivo por lesiones derechas,
ya que la identificacin de caras implica un anlisis perceptual muy especfico y
complejo (De Renzi y col., 1966).
Los lesionados hemisfricos derechos tienen dificultades notorias para
discriminar, entre varias fotografas de desconocidos, la cara del estmulo vista por
aparte (Benton y col., 1972; De Renzi y col., 1966). Sin embargo, la prosopoagnosia
no se explica con base en un trastorno en apareamiento visual de caras (lo que otros
llamaran defectos aperceptivos), ya que algunos prosopoagnsicos pueden tener
ejecuciones normales en dichas pruebas (Guzmn, 1981; Benton y col., 1972, 1968;
Tzavaras y col., 1970; De Renzi y cois., 1969; Assal, 1969). Por otro lado, Whiteley
y col., (1977) y Yin (1970) suponen un defecto muy especfico que no puede
equipararse con los defectos generales para identificar material visual. Se basan,
para decir esto, en la especulacin lgica de que el rostro humano sera un "estmulo
biolgicamente significativo" por ser una de las primeras configuraciones que se le
presentan al neonato. Por tanto, no debera extraar la existencia de clulas o
circuitos que extrajeran caractersticas relevantes al rostro humano. Considerando
los datos experimentales y patolgicos, estos "extractores" se activaran
perferencial (pero no nicamente) en el hemisferio derecho, el cual analizara las
caractersticas viso-perceptivas que configuran la identidad de una cara. A su vez, el
hemisferio izquierdo activara las memorias semntico-operativas (nombre,
identidad personal, etc.). El HD es dominante para discriminar semejanzas y
diferencias entre dos caras centelleadas simultneamente al campo visual
izquierdo. Pero si se introducen intervalos entre los estmulos, decrece esta ventaja
del hemisferio derecho y surge la del hemisferio izquierdo, fenmeno que recuerda
los estudios con discriminacin de colores (Marzi y col., 1977). Como en toda
percepcin significativa, intervienen factores de expectativa y atencin selectiva
uni-hemisfricos. Los lesionados hemisfricos derechos tienen dificultades para
reconocer caras en posicin normal, pero son superiores a los izquierdos para
reconocer caras invertidas probablemente porque, el rostro, al haber perdido parte
de su "significado", no crea tanta disonancia cognitiva si se ve invertido (Ellis y
col., 1975; Yin, 1970). Los lesionados izquierdos y los controles dispondran de un
"set" atencional que anticipa la configuracin espacial de la cara, por lo cual, si sta
se presenta en posicin invertida, resulta en una percepcin extraa que debe
descifrarse antes de reconocerse, y este "set" de expectativa sera el que activara
preferencialmente el hemisferio derecho (Young y col., 1981). Se podra especular
que los lesionados derechos se limitan a analizar las semejanzas y diferencias
superficialmente, sin un anlisis "profundo" del significativo del rostro. La mayora de los casos de prosopoagnosia presentan compromiso prevalente posterior
derecho (Whiteley y col., 1977; Lhermittey col., 1975; Marslen-Wson y col., 1975;
Benton y col., 1968; Hcaen y col., 1962), pero no es muy claro si se requiere de una
lesin bilateral (Guzmn, 1982; Meadows, 1974; Hcaen y col., 1972). Al menos en
sujetos normales, los tiempos de reaccin y la precisin en pruebas de

276

reconocimiento y denominacin de caras en taquistoscopio indican que las etapas

iniciales del proceso de reconocimiento de rostros es bilateral y que el hemisferio
derecho muestra su dominancia particularmente cuando el sujeto sabe qu tipo de
cara esperar (Young y cois., 1980). Ya se vio, adems, en el captulo IV, que ambos
hemisferios contribuyen diferencialmente en el procesamiento de ciertas emociones
faciales. As, el hemisferio derecho reconocera mejor el tono afectivo negativo
(tristeza, rabia) y el hemisferio derecho reconocera mejor el tono afectivo positivo
(Reuter-Lorenz y col., 1981). Se recordar adems, que parecen existir diferencias
idiosincrticas en la preferencia para responder asimtricamente ante rostros con
emociones, las cuales han sido atribuidas a efectos de sexo (McKeever y col., 1981) o
a la asimetra motora facial (Borod y col., 1982).
La autora examin a un ingeniero con un C L general de 130, quien 8 aos
antes (despus de una ciruga para evacuar un hematoma temporo-parietal bilateral,
con complicaciones mdicas posteriores) no presentaba como remanente clnico sino
una severa prosopoagnosia, sin alexia, agrafa ni otro signo acompaante del cual l
fuera conciente (Guzmn, 1982). Presenta una seria disminucin en la capacidad de
aprendizaje de series verbales y una capacidad casi nula de aprender series
no-verbales as como de recordar o reproducir figuras geomtricas, previamente
copiadas con exactitud. La identificacin de formas geomtricas y de direcciones de
lneas tambin es claramente anormal, as como su sentido de la orientacin tanto en
mapas arbitrarios en el suelo del consultorio, como en situaciones reales de puntos
claves de la ciudad donde ha vivido toda su vida. Esto le sucede en fotos y en
situaciones reales, ya que no reconoce las calles por donde anda. Esta "amnesia
topogrfica" se manifiesta, adems, con fotos recientes y de hace 40 aos, en las
que, adems, no se percata de que los autos y trajes son antiguos, lo que sugiere un
"desvanecimiento" de imgenes complejas tri-dimensionales, como la descrita
ocasionalmente para colores. Adems, no reconoce fotos de familiares (hijos y
esposa) excepto por peculiaridades del papel o del marco fotogrfico y no logra
reconocer sus propias fotos. Su memoria para caras aprendidas 90 segundos antes es
al azar. Pero en cambio, su ejecudn en la prueba de Benton de discriminacin de
caras fotografiadas fu normal. Este paciente, con su buena inteligencia y
preservacin perceptual, ilustra una vez ms, la disociacin entre reconocimiento de
caras y lugares y discriminacin de rostros reales. En cuanto a la localizacin de la
lesin (bilateral en este caso), es probable que el dao temporal derecho fuera el
principal responsable del prominente defecto de memoria espacial y que las lesiones
occipitales bsales originaran el pobre reconocimiento inmediato de caras y sitios
(ver la escanografa cerebral, Fig. IX-1). Sin embargo, no queda claro porqu no
presentaba otros signos de agnosia simultnea o alexia.
Se ilustra as, cmo las agnosias pueden ser multi y supramodales e involucrar
aspectos perceptuales, cognitivos y mnsicos. En este'caso, haba un desorden visual
topogrfico y fisonmico, con dificultades para discriminaciones visuales
complejas, para seguir rutas en mapas a su vista, para encontrar sitios en un mapa
en blanco y para recordar posiciones y sitios de la ciudad. En ausencia de apraxia y
277

6/09S977

17
213

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1
F I G U R A IX-1. Escanografa cerebral del paciente con prosopoagnosia. Obsrvese la lesin
bilateral que afecta lbulos occipitales y lbulo temporal derecho.

de desorientacin derecha-izquierda que le impidieran realizar las rotaciones

internas requeridas, este paciente no poda efectuar giros sobre su propia persona,
cosa muy frecuente en agnsicos somestsicos y que se discutir a continuacin.
F. AGNOSIAS VISO-ESPACIALES
"...Ysi la intuicin no contiene ms que
relaciones, esto es la forma de la
intuicin, puesto que no representa nada,
sino la medida que la cosa est colocada
en el espritu, no puede ser otra cosa sino
la manera en que el propio espritu se
halla afectado por su propia actividad, es
decir, por esta posicin de representacin".
Crtica de la Razn Pura. E. Kant.
Se trata de desrdenes de la percepcin y manejo de los datos espaciales no
verbales, agrupados bajo el trmino de "desorientacin espacial", consistentes en
una defectuosa aprehensin de las relaciones viso-espaciales que conforman las
vecindades y analogas visuales en relacin mutua y en relacin con el sujeto. Estos
desrdenes no deben justificarse por la mera presencia de deterioro mental,
confusin, inatencin o defectos visuales primarios. Por lo general, estas
dificultades no se informan espontneamente, o sea, el sujeto no las percibe. Se
trata, en la gran mayora de casos, de perturbaciones detectadas mediante tcnicas y
pruebas neuropsicolgicas de cierto refinamiento y por tanto, reflejan la interaccin
coalicional entre el SNC y el exterior.
Los desrdenes viso-espaciales ocasionados por lesin derecha agrupados bajo el
rtulo bastante inddimitado de "agnosias espaciales" conforman cuadros an ms
disociados que los originados por lesiones izquierdas, y por tanto, con frecuencia,
278

afectan varias modalidades. Se retiene vagamente el concepto de "agnosia" en el

sentido de que, en presencia de adecuada sensacin elemental, no se discriminan
patrones complejos perceptuales y se presentan otras anomalas perceptuales
(alucinosis, metamorfopsias, etc.). Vignolo (1972) propone que esta deficiencia en la
estructuracin formal del exterior correspondera ms al tipo de "agnosia
aperceptiva", por contraposicin a los desrdenes cognitivos ("asociativos") por
lesiones izquierdas. Tan vago es el concepto de "agnosia" en estos casos que, como
se vio en el Captulo VIII, las dificultades prcticas del lesionado derecho se han
atribuido ms a un defecto viso-perceptual que a un defecto prctico en s (Bruyer y
cois., 1982; Mack y col., 1981; Hcaen y col., 1970).
Fenomenolgicamente, pueden clasificarse en:
1. perturbaciones en la localizacin visual de objetos
a. perturbaciones en la estructuracin de relaciones espaciales
b. trastornos en la apreciacin de la localizacin y direccin
c. perturbaciones en la orientacin y memoria topogrfica
2. Parlisis de Balint
3. Agnosia visual para la mitad del espacio (agnosia espacial unilateral),
a. negligencia unilateral visual
1. Perturbaciones en la localizacin visual de objetos
Este complejo conjunto de signos consiste en una dificultad para apreciar
la posicin de un estmulo basndose slo en visin y en ausencia de defectos
notorios de agudeza visual. Holmes (1918) estudi las deficiencias en localizacin y
observ errores en evaluar la direccin y distancia de un objeto con dificultades para
alcanzarlo con la mano, asociadas a defectos de los cuadrantes inferiores (lesin
parietal superior). Ratdiff y col., (1972) encuentran una correlacin entre este tipo
de desrdenes y lesiones retro-rolndicas.
a. trastornos en la visin de profundidad: aunque la prdida de visin
tri-dimensional se ha discutido por ser incompatible con un estado normal de
conciencia ya que afectara sistemas visuales mesenceflicos (Teuber, 1962), se ha
prestado considerable atencin a otros trastornos en la apreciacin relativa de la
profundidad. Carmon y col., (1969) utilizaron el paradigma de fusin de la
perspectiva de ambos ojos diseado por Julesz (1964), y que consiste en dos
muestrarios de letras al azar generadas por computador que, al enfocarlas
binocularmente, se "fusionan" y se ven como una sola. Esto, excepto un rea en la
cual se introduce una disparidad sistemtica entre las letras de uno y otro
muestrario. Normalmente, dicha rea no se fusiona y se percibe como si estuviera en
relieve sobre las otras letras del fondo, como si el SNC procesara la disparidad
binocular como un efecto de profundidad. Los lesionados derechos no configuran el
279

efecto normal de estereopsis (o percepcin de profundidad) bajo estos paradigmas

(Benton y col., 1970; Carmon y col., 1969). Asimismo, los lesionados derechos
tienen dificultades en percibir contornos "anmalos" (otro tipo de ilusin ptica
como la de la figura IX-2). Parece ser pues, que la percepcin relativa del espacio
tri-dimensional requiere de procesos monoculares y binoculares combinados, y bajo
control del hemisferio derecho.

FIGURA IX-2. Efecto de visin

estereoscpica de Julesz. Mediante
los prismticos, los dos muestrarios
de puntos al azar se "funden" en
uno solo, en el punto de visin
binocular. Esta "fusin" se ve en
relieve sobre el fondo correspondiente a las reas de visin perifricas
monoculares.

b. trastornos en la apreciacin de la localizacin y direccin: en el captulo IV se

mencion la superioridad del HD en normales para evaluar el lugar y la direccin de
estmulos taquistoscpicos. Las lesiones derechas perjudican ms que las izquierdas
la ejecucin en apreciar diferencias en la posicin de un estmulo en dos lminas, en
evaluar la direccin de lneas (Fig. IX-3) y de patrones complejos (Benton y cois.,
1975). Sin embargo, rara vez estos defectos se restringen a la modalidad visual ya
que los lesionados derechos fallan la misma clase de pruebas presentadas visual o
somestsicamente. Adems, se asocian defectos en el reconocimiento somestsico de

FIGURA IX-3. Tarea de discriminacin de la direccin de lineas. El

sujeto debe sealar, en el muestrario inferior, a cules direcciones de
lneas corresponden las dos lneas
de la parte superior del dibujo.

280

rutas o en la orientacin personal de recorridos. Por esto, Friedericks (1969) v

Teuber (1965) hablan de un factor "espacial supra-modal" que trasciende la
configuracin tOpolgica visual y que parece desorganizarse tras lesiones derechas.
C. perturbaciones en la orientacin y memoria topogrfica: se definen como una
incapacidad para orientarse en el espacio exterior (o para recordar mentalmente
rutas y lugares) por un supuesto defecto en la integracin de seales viso-espaciales
pertinentes (exgenas o mnsicas), en ausencia de confusin, deterioro o signos
aprcticos asociados. Rara vez se presenta en forma aislada, y son concomitantes
frecuentes la prosopoagnosia (que es an ms infrecuente que la desorientacin
topogrfica), la negligencia visual unilateral (ver ms adelante) y otros desrdenes
en el reconocimiento espacial no visual (tctil u otro). Estos defectos se han descrito
como informes de caso, pero no se les ha prestado la misma minucia de estudio que a
los trastornos en el reconocimiento de caras. Clnicamente se manifiestan como un
mal reconocimiento de lugares conocidos o de la memoria de las rutas para ir de un
lugar a otro o de la orientacin propiamente dicha en la toma de decisiones en
cuanto a los giros que deben nacerse. Pueden asociarse a dificultades para
"revisualizar internamente" los sitios, por lo cual, con frecuencia, estos pacientes
recurren a tcnicas mnemnicas verbales para orientarse (vgr: "en la casa de la
grieta, torcer a la izquierda"). Ello, porque no reconocen el lugar sino por el rtulo
verbal, como alguien que buscara una direccin desconocida por indicaciones
verbales. No son raros los defectos en orientacin de pequeos mapas visuales, de
mapas viso-somestsicos y en localizar ciudades en un mapa en blanco. Este ltimo
signo conocido como platonotopoknesia se caracteriza por errores sistemticos al
localizar puntos en mapas conocidos, que no se justifican por falta de escolaridad,
deterioro intelectual o confusin (Benton y cois., 1973). La desorientacin
geogrfica puede asociarse a desorientacin topogrfica pero es un signo mucho ms
frecuente que esta ltima; as como la prosopoagnosia no necesariamente se asocia a
defectuosa discriminacin de caras en fotografas, los defectos en reconocimiento
topogrfico real no necesariamente se asocian a defectos en orientacin geogrfica.
Estos trastornos se asocian con lesiones derechas, frecuentemente retro-rolndicas,
pero su presencia no tiene, en s, valor lateralizante (Fisher, 1982). Ocasionalmente,
la desorientacin para lugares se presenta de modo relativamente aislado, sin
desorientacin personal o temporal y, en tales casos, se asemeja ms a fenmenos de
paramnesias reduplicativas que a desorientacin real para lugares ya que estos
pacientes, en general, presentan confusiones con lugares donde ya han estado
(Fisher, 1982).
2. Sindrome de Balint o parlisis de la mirada
Se trate de una perturbacin predominantemente oculomotora que impide los
movimientos de guia de los ojos hacia un punto localizado, tambin conocida como
ataxia ptica, con incapacidad de realizar movimientos conjugados de ojos y con
atencin visual disminuida. Se caracteriza por fijaciones muy prolongadas de la
mirada (de tipo espasmdico) seguidas por movimientos al azar de los ojos. El
281

sindrome de Balint, que implica los tres tipos de desrdenes mencionados (defectos
en movimientos conjugados, en movimientos de persecucin y defectos
viso-espaciales), se acompaa en general de tiempos de reaccin oculomotores muy
largos, defectos en movimientos oculares de barrido y se ha asociado a lesiones
bilaterales que afectan los sistemas occipito-parietales (Girotti y cois., 1982; Hcaen
y col., 1978) y posiblemente de los frontales (Heilman y col., 1972). Un paciente de
la autora escriba sobre la mesa por incapacidad de fijar la mirada en la hoja.
3.

Defectos viso-espaciales unilaterales negligencia visual unilateral)

En ella, se niega la estimulacin incidente en el hemicampo sensorial contralateral a la lesin, en presencia de relativa preservacin de visin en ambos hemicampos.
Se define porque, en presencia de visin adecuada (incluso si hay defecto de campo
visual, stos se compensan rpidamente con excursiones ms amplias de ojos), el paciente no presta atencin, ni busca o explora lo que se halla en el campo contralateral a la lesin. En estos severos, dicho hemicampo parece no existir para el paciente.
En cuadros ms leves pueden manifestarse como "confusiones" y "olvidos (buscar
el cuchillo en el lado del tenedor, no ver la copa en la mesa y buscarla slo de un lado, tropezar con objetos situados a la izquierda, etc.) o en tareas puramente visuales
(leer solamente la mitad de la pgina comenzando en la parte media, omitiendo el
comienzo de cada lnea y sin conciencia del error). En los casos leves, puede
presentarse nicamente en la modalidad visual, pero lo ms frecuente es la
negligencia en dos o tres modalidades sensoriales. Los signos asociados ms
comunes son decremento en tareas de cancelacin visual (tachar todas las " a " de
una pgina con letras o tachar todas las rayas horizontales de una pgina con trazos
en diversas direcciones). En estos casos pueden omitir la mitad de la pgina; o en
tareas de biseccin de lneas, pueden, o bien omitir las del lado izquierdo, o bien
calcular el punto medio de cada lnea consistentemente desviado hacia un lado del
punto medio (generalmente hacia la derecha de ste, puesto que el signo se asocia
ms frecuentemente con lesiones hemisfricas derechas). De hecho, se ha diseado
una prueba til para detectar hemi-neggencia en lesionados derechos basada en
que stos tienden a bisectar las rectas hacia la derecha del punto medio
(Schenkenberg y cois., 1980). Brain fue el primero en sealar la frecuencia de este
signo tras lesiones derechas. De hecho es muy raro en pacientes izquierdos y los
porcentajes en tales casos no superan un 2%, mientras que en trastornos derechos,
pueden llegar a un 35% (Hcaen y col., 1972; McFie y cois., 1950). Suele
acompaarse de deterioro intelectual (pero no se explica por ste), indiferencia al
fracaso, hemianopsia izquierda, dficits oculomotores y sensoriales y apraxia
constructiva y del vestir (Hcaen y col., 1978).
Son ms frecuentes las dificultades viso-espaciales y/o viso-constructivas por
lesiones derechas que la negligencia unilateral. Podra pensarse que este signo fuera
un indicador general de dficit neurolgico y un indicio de severidad general.
Campbell y col., (1975) encuentran, en seguimientos de 6 meses, que la presencia
282

inicial de negligencia es un indicio de pobre recuperacin subsiguiente, incluso si la

negligencia cede, cosa que es comn.
Los trastornos de memoria visual asociados a negligencia unilateral y extincin
podran explicarse como un defecto atencional. Bisiach y col., (1978) describen dos
casos con buena capacidad para describir lugares conocidos (la Piazza del Duomo en
Miln), as como para efectuar giros mentales y describir la Plaza desde diferentes
ngulos de perspectiva. Sin embargo, sistemticamente omitan la perspectiva que
hubiera quedado a su izquierda. O sea, si "miraban" (mentalmente) desde la acera
de frente al Duomo, omitan describir el costado Oeste. Parece como si las seales
visuales mnsicas configuradas sobre coordenadas espaciales que se hallaban a la
izquierda del sujeto no se juzgaran importantes cuando se generaban
concomitantemente con otras seales mnsicas simtricas. Posteriormente Bisiach y
cois., (1981) encuentran que la mayora de los pacientes con lesin derecha y con
algn signo de heminegligencia eran incapaces de efectuar la prueba del "Duomo"
ya descrita puesto que presentaban heminegligencia mnsica para un lado de la plaza
(segn el punto de vista desde donde estuviesen evocando ia plaza).
Entre otros factores determinantes de este signo parecen intervenir la edad del
paciente, la evolucin y extensin de la lesin y el dficit neurolgico sensorial y
atencional. De hecho, slo excepcionalmente se encuentra negligencia en los
jvenes; y en los nios es prcticamente inexistente. Lo anterior recuerda el papel de
la edad en la presencia de la jerga afsica. Si bien ambos signos tienden a
correlacionar con la edad y tienden a desaparecer con la mejora, su presencia en un
momento dado tendra implicaciones pronosticas negativas y se asociara con un
defecto en el alertamiento (Lempert y col., 1982), cuya manifestacin clnica, en
ambos casos, es casi invariablemente, la anosognosia. Al respecto, se recuerda la
hiptesis atencional de Weinstein y col., (1977), Heilman y col., (1977) y Kinsbourne
y col., (1973), segn la cual la asimetra inidal subyacente a una respuesta
hemisfrica .radicara en la activacin diferencial y especfica de dicho hemisferio.
Experimentos con sujetos normales en los que se mide la precisin o el tiempo de
reaccin en un hemicampo sensorial o motor demuestran de modo bastante
consistente que las mejores respuestas se dan cuando la activacin sensorial y
motora va al hemisferio dominante para la tarea (Lempert y col., 1982; Casey,
1981). Adems, la coalicin de posicin del estmulo en el espacio y hemi-espacio
corporal en el que se da la respuesta parece crucial (vgr., si se responde con la mano
derecha, se espera una mejor coalicin cuando la mano derecha se halla en el
hemi-espacio derecho y el estmulo a la izquierda del sujeto, o sea, en su campo
visual derecho) (Bowers y cois., 1980). En los pacientes con hemi-neggencia, por
tanto, se dara una profunda alteracin del futro atencional mediado por estructuras
de lnea media, de lo cual cabe concluir especulativamente que padeceran de
lesiones profundas o que, por degeneracin retrgrada, se hubiera afectado la parte
medial del tlamo.
Un fenmeno relacionado pero no equivalente al de hemi-neggencia es el de
extincin. Se trata de un "...proceso en el que una sensadn desaparece o un
283

estmulo se vuelve imperceptible cuando se evoca una segunda sensacin por

estimulacin simultnea en otra parte contralateral del campo sensorial" (Bender,
1952).
En 1884, Loeb (cit. Benton, 1978) describi las consecuencias de hemidecorticar
perros: una vez recuperados, los animales se orientaban visualmente y giraban la
cabeza para buscar carne colocada en la periferia de uno u otro campo visual. Pero
si se le mostraban dos trozos de carne simultneamente a cada lado, el animal slo
giraba la cabeza hacia el lado contralateral a la lesin. O sea, "extingua" el
estmulo que incida en el campo visual del hemisferio lesionado, siempre y cuando
hubiera un estmulo equivalente en el lado no afectado. En los humanos, este signo
se observa casi siempre en el campo sensorial correspondiente al hemisferio afectado
y slo un 10% de los casos lo presentan en el lado ipsilateral. A veces, la sensacin
no se extingue totalmente y puede percibirse como ms dbil, distorsionada en su
calidad o desplazada en cuanto al lugar dnde se percibe.
Prcticamente cualquier lesin cerebral puede originar extincin (visual o en otra
modalidad). Cuando las respuestas se desvan consistentemente hacia un lado (vgr.,
informar siempre y nicamente el estmulo de la derecha), es un indicio de
disfuncin visual unilateral. Birch y cois., (1967) explicaron la asimetra perceptual
en presencia de estmulos fsicamente equivalentes con base en un retardo temporal
en el procesamiento de seales por parte del hemisferio lesionado respecto del sano.
De hecho, al estimular el lado afectado unos milisegundos antes del sano, los
estmulos se informan como si fueran simultneos y equivalentes. Igual cosa sucede
si se aumenta la intensidad de la estimulacin al lado afectado. Esto concuerda con
la hiptesis de un defectuoso alertamiento hemisfrico mediado por sistemas
reticulo-lmbico-corticales (Heilman y cois., 1972). El papel del cuerpo calloso en
este fenmeno merece ms estudio del que ha recibido hasta el momento. Si un
hemisferio se halla lesionado, buena parte de los aferentes y eferentes comisurales
al otro hemisferio estn bloqueados, por lo cual el inter-juego de excitaciones e
inhibiciones (y contrastes) es defectuoso. Al recibir la estimulacin aisladamente,
sta se informa de modo normal, ya que el hemisferio opuesto no ha sido activado
adecuadamente. Pero al activar simultneamente ambos hemisferios, no se
establece un equilibrio normal inter-hemisfrico mediado por el cuerpo calloso. En
este caso, el hemisferio sano podra sobre-activarse (por falta de inhibicin del
hemisferio opuesto) y a su vez, podra inhibir el hemisferio afectado.
La extincin no necesariamente se restringe a la modalidad visual y no
correlaciona siempre con lesin retro-rolndica. Puede presentarse por lesiones
bsales extensas (Albert y col., 1979) o por lesiones frontales (Damasio y cois.,
1980). Probablemente diversas lesiones cerebrales ocasionan extincin visual por
diferentes razones. La hiptesis ms congruente es la de una perturbacin atencional
mediada por sistemas fronto-basales y reticulares que involucran en buena parte de
los casos, gangos bsales y lbulos frontales (Bowers y col., 1980; Damasio y cois.,
1980; Heilman y cois., 1978, 1974). Es posible que la alta prevalencia de estos
284

defectos por lesiones derechas se deba, en parte, a los distintos aspectos de

alertamiento modal controlados diferencialmente por ambos hemisferios y a la
organizacin peculiar del hemisferio derecho que controlara de un modo ms
"difuso" y menos "localizado" ciertos procesos de alertamiento modal. Heilman y
cois., (1974) encuentran que la capacidad de aprendizaje est mermada en pacientes
con extincin, lo cual se explicara como una deficiencia en el alertamiento mnsico
(impresin y/o retribucin de trazas).
COMENTARIO
Las agnosias visuales "asociativas" por lesiones izquierdas parecen tener como
substrato comn un trastorno en la extraccin del significado de lo visto. En
cambio, las perturbaciones visuales por lesiones derechas, si es que pueden rotularse
como agnosias, participan ms del concepto de agnosia "aperceptiva" cuyo
substrato comn est mal dilucidado de momento. En estos casos, se observa una
defectuosa configuracin de los datos viso-espaciales, de lo que se infiere que, si
bien las agnosias viso-cognitivas se dan por dao retro-rolndico que interesa el eje
cortico-lmbico basal, las dificultades en la configuracin espacial (perceptual o
mnsica) parecen darse por lesiones prcticamente en cualquier lugar del hemisferio
derecho. Es muy significativo que se hayan propuesto diversos modelos de
"desconexin" para perturbaciones por lesin izquierda pero no por lesin derecha.
Congruentes o no, estos modelos indican que tanto las respuestas como la
inter-accin contexto externo-SNC en el hemisferio izquierdo son ms controlables
y delimitables focalmente que las del hemisferio derecho. Al mismo tiempo, bien
podra suceder que se trate simplemente de falta de tecnologa para desentraar los
lenguajes del hemisferio derecho. Se vio que las agnosias "asociativas" pueden
presentarse en ausencia de signos afsicos. Los errores de los agnsicos en
reconocimiento de objetos, colores y dibujos sugieren una profunda
desorganizacin viso-cognitiva y categrica. Cul sera el factor subyacente a la
deficiente configuracin viso-espacial de las lesiones derechas? Ni siquiera en
trminos vagos como el de "estructuracin de Gestallten" o "procesamiento
analgico" o "topolgico" pueden sugerirse los denominadores comunes (si es que
los hay). Adems, como se ver a continuacin, estas agnosias con frecuencia se
acompaan de deficiente reconocimiento somestsico, lo que sugiere un factor
supra-modal (como el semntico para las agnosias visuales).
IV. PERTURBACIONES EN EL RECONOCIMIENTO SOMESTSICO
La somestesis implica diversos sistemas y funciones con estructuras
anatmicas subyacentes neo-corticales, limbicas y sub-corticales intrincadas y
complejas. Los trastornos en el conocimiento y manejo del cuerpo, incluidos por
otros autores como parte de las agnosias somestsicas, se considerarn en el captulo
de cuadros "apractognsicos" o trastornos del esquema corporal. Rara vez, por
otro lado, las agnosias somestsicas se dan en ausencia de signos visuales, auditivos
o de desorientacin espacial. Por eUo se dice que estas perturbaciones son
285

supra-modales: afectan la configuracin de! espacio conocido a travs de varias

modalidades y no se restringen al conocimiento mediante la superficie corporal.
A. EXAMEN
Los cuadros de agnosia somestsica son an ms difciles de diferenciar que los
ya descritos. Como rara vez se informan espontneamente signos somestsicos, la
evaluacin (y subsiguiente clasificacin) dependen, en parte, de la ingeniosidad del
experimentador. La determinacin de la integridad somestsica es uno de los
aspectos ms difciles del examen neurolgico rutinario y de la exploracin
experimental.
Los desrdenes en el reconocimiento elemental tctil se evalan mediante:
examen de sensibilidad a la presin; sentido de la vibracin; discriminacin de dos
puntos; localizacin de un punto; sentido de la posicin de las articulaciones. Los
defectos en el reconocimiento de patrones complejos somestsicos se evalan
colocando el estmulo en la palma de la mano, detrs de una pantalla para evitar
claves visuales y presentado posteriormente un muestrario del patrn de estmulos.

FIGURA IX-4. Tarea de discriminacin somestsica. El sujeto debe palpar cada una de las
figuras e identificar la primera que se le present. (Segn Teuber, 1967).

El sujeto debe palpar sucesivamente las formas hasta encontrar la que

corresponde al estmulo inicial. La barognosia (estimacin del peso) se evala
comparando pesos entre s. Si la hemiparesis no es severa, se repite la tarea con
ambas manos para evaluar defectos ipsi y contralaterales a la lesin.
B. IMPLICACIONES HEMISFRICAS
Las modalidades elementales somestsicas parecen ser simtricas en ambos
hemisferios. En neurologa se acostumbra a tomar como referencia el lado
contralateral del mismo sujeto para medir dficits somestsicos. Pero comparando
los datos de pacientes con los de valores normativos de poblaciones sanas, se
encontr una alta frecuencia de deficiencias ipsilaterales tras lesiones
retro-rolndicas unilaterales (Corkin y cois., 1970; Teuber, 1965; Semmes y cois.,
1963). El que se presente prdida elemental ipsilateral a la lesin depende ms del
tipo de estimulacin (lemniscal o extralemniscal) que del hemisferio lesionado o del
status intelectual del paciente (Carmon, 1971). Por ejemplo, la localizacin tctil,
286

discriminacin de presin y de dos puntos se deterioran en ambas manos por

lesiones unilaterales. En cambio, los umbrales diferenciales de peso, temperatura y
dolor slo se deterioran en la mano contralateral a la lesin (Corkin y cois., 1970).
Las asimetras inter-hemisfricas surgen cuando se exigen juicios de "orden
superior" y se acompaan entonces de defectos elementales ipsi y/o contralaterales.
El procesamiento de patrones complejos sera pues asimtrico y diferencial en
ambos hemisferios segn la tarea por realizar. La doctrina de la "inervacin
contralateral" regira para ciertas descriminaciones lemniscales (agudeza, presin);
otras discriminaciones se realizaran con la intervencin diferencial de ambos
hemisferios (de modo "difuso" en el derecho, y focalizado en el izquierdo). En el
diagrama IX-5) propuesta por Carmon, (1971) se ilustran estas posibilidades. Tanto
las lesiones derechas como las izquierdas alteran de modo aparentemente simtrico
la discriminacin del nmero de puntos aplicados en la palma de la mano contralateral. La frecuencia de defectos en la mano ipsilateral a la lesin es ms baja que la de
la mano contralateral. En cambio, los dficits en la apreciacin de la direccin de
una barra aplicada en la palma de la mano son ms frecuentes tras lesiones derechas,
en la mano contralateral e ipsilateral a la lesin, mientras que las lesiones izquierdas
prcticamente no afectan las ejecuciones en esta tarea con la mano ipsilateral
(izquierda), pero s la deterioran sustancialmente con la mano contralateral
(derecha).

ipsilateral

contralateral
I

ipsilateral

ipsilateral

contralateral
III

FIGURA IX-5. Modelos de asimetras somatosensoriales. En I, el HD solamente procesa los estmulos

del hemi-cuerpo izquierdo. En II, ambos hemisferios intervienen, pero el derecho es ms importante. En
III, el HD procesa estmulos ipsi y contralaterales y el izquierdo solo procesa estmulos contralaterales.

287

CONCOMITANTES SOMESTSICOS ESPACALES Y\ O

PROPIOCEPTIVOS

Los dficits citados se asocian muy frecuentemente a desorientacin espacial y

somestsica por lo cual se dice que existira un factor de re-estructuracin espacial
supra-modal comn a varias vas de sensacin (Corkin, 1977; Teuber, 1965). Los
pacientes con deficiente discriminacin somestsica de dos puntos en la mano
izquierda con o sin astereognosia, son incapaces de seguir rutas de orientacin
extrapersonal marcadas en una habitacin, laberintos con guas tctiles y otras
tareas de orientacin. El dficit de los lesionados derechos retro-rolndicos en estas
tareas se explicara por la perturbacin supra-modal para configurar relaciones
espaciales a partir de seales posicionales somestsicas. Estos trastornos se han
asociado clsicamente con lesiones retro-rolndicas (Critchley, 1965), pero se ha
visto que ni el lugar de la lesin, ni su lateralizacin, inciden de modo determinante y
nico en los dficits para aparear configuraciones espaciales multimodales (McNally
ycols., 1982).
Con implementacin refinada, surgen otros dficits especficos tras lesiones
derechas. En el captulo V se vio que la impersistencia motora consiste en una
dificultad para mantener durante cierto tiempo, en una posicin dada, las partes
distales (mantener la lengua afuera, los ojos cerrados, etc.). Cualquier lesionado
cerebral puede manifestarla, probablemente por una lentificacin general para
beneficiarse de la retroalimentacin propioceptiva (Levin, 1973; Carmon, 1970). Si
sta se incrementa artificialmente con un aparato con el cual el sujeto ejerce presin
con un dedo sobre un botn, conectado a un resorte, la presin sobre el botn ser
proporcional a la fuerza graduable del resorte. Al ajustarse, ste ejerce oposicin contra la fuerza del sujeto; esta presin se transduce a una pantalla elctrica en la cual una aguja indica la fuerza que el sujeto est ejerciendo sobre el botn.
Se trata de que ste logre mantener una presin constante de modo que la aguja no
transpase los lmites fijados en los controles. En general, los lesionados cerebrales
oscilan en la constancia de la fuerza por lo cual la aguja tiende a salirse de los
lmites. Si el resorte se ajusta, la tarea se facilita y logran mantener un nivel
constante de presin (porque as, se aumenta la informacin propioceptiva
exgena). Pero los lesionados cerebrales derechos con impersistencia motora no slo
no se benefician del aumento en la retro-alimentacin propioceptiva sino que su
ejecucin empeora en tales condiciones.
Benton y cois., (1978) relacionaron las lesiones derechas con deficiente
discriminacin somestsica de direcciones palpadas. Encontraron ejecuciones muy
pobres con ambas manos tras lesiones derechas, pero defectos slo en la mano
derecha tras lesiones izquierdas. Es factible pensar que as como el hemisferio
izquierdo ejerce control bilateral sobre operaciones ejecutivas de ordenacin de
secuencias complejas de movimientos, el hemisferio derecho controle a su vez ambos
hemisferios en lo referente al procesamiento de datos complejos viso-espaciales y
288

somestsicos. Schwartz y cois., (1979), en un anlisis estadstico correlativo entre

escanografa cerebral y signos de extincin ante la doble estimulacin tctil,
encontraron que sta era altamente frecuente en lesiones parietales derechas, y en
estos casos, se extingue consistentemente el lado contralateral (o sea, la estimulacin
en el hemi-cuerpo izquierdo). En cambio, las lesiones izquierdas conllevan diferentes
patrones de defectos: si son frontales, la extincin tiende a ocurrir en el lado
ipsilateral y si son retro-rolndicas, se presenta en el lado contralateral. Estos
defectos, por su parte, no correlacionan con la presencia o ausencia de dficits
somestricos primarios. Ocasionalmente se presentan distorsiones en la calidad o la
localizacin del estmulo. As, al tocarle simultneamente la mano y la cara a un
paciente, puede decir haber sentido en la cara y en el brazo, o incluso en la cara y en
la mano no estimulada. Este fenmeno de desplazamiento de la percepcin de un
estmulo hacia otro lado del cuerpo (correspondiente al hemisferio sano) se conoce
como aloestesia.
D. PERDIDA CORTICAL SENSORIAL (sindrome de Verger-Dejerine)
Se trata de una incapacidad para reconocer, por tacto, atributos de un objeto
como dureza, textura, etc., con prdida del sentido de la posicin de los miembros
en el espacio, de la capacidad de discriminar formas, distancia entre dos puntos
aplicados sobre la piel y con astereognosis. En tales casos se preservan las
sensaciones elementales para presin, dolor y temperatura, caracterstica sta que
los diferencia netamente del sindrome talmico, en el cual se encuentra una
hemi-anestesia total, con frecuentes parestesias y distorsiones de la cualidad de la
estimulacin (un roce se convierte en una sensacin muy dolorosa).
E. ASTEREOGNOSIA
Se trata de -una deficiencia para reconocer, slo por tacto, objetos que se
reconocen adecuadamente a travs de otras modalidades, la cual no se debe a defectos sensoriales o motores primarios que expliquen la dificultad para explorar y percibir somestsicamente un estmulo. Esto, en presencia de adecuado reconocimiento
de las cualidades tctiles elementales del objeto (vgr., ante un cuchillo responde: "es
liso, fro, largo"; ante la pregunta de si tiene punta: "s tiene punta, filo"). Este
sindrome fu descrito desde final de siglo (Puchelt, 1884, cit., Corkin, 1977) y se
supona que poda suceder en forma "pura". Pronto se vio que en general se
acompaa de defectos ms o menos leves en umbrales somestsicos ipsi o
contralaterales que no explican por s solos el defecto. Cuando la deficiente
percepcin ocurre con la mano derecha (por lesin izquierda), se supone que
existira una desconexin como las que se observan en comisurotomas. Sin
embargo, no todas las perturbaciones obedecen al mismo patrn y con cierta
frecuencia se encuentran defectos en el reconocimiento tctil con ambas manos por
lesin unilateral izquierda. En tales casos debe abandonarse la hiptesis de
desconexin (que supone una anomia tctil, o sea, principalmente, un defecto en
retribuir el nombre de un objeto palpado con la mano contralateral a la lesin) y se
289

recurre a modelos funcionales de asimetras inter-hemisfricas, referentes a la

capacidad para categorizar estmulos (Hcaen y col., 1978).
En sntesis, las agnosias somestsicas conforman una variedad de signos multi y
supra-modales mal delimitados y mal definidos por el momento. Parece como si
cada tarea midiera algn factor comn de "integracin somestsica" sensible al
hemisferio derecho, adems de factores verbales, sensibles al hemisferio izquierdo,
y de otros factores especficos que determinan la presencia o ausencia de dificultades
en ciertos problemas. La taxonoma de los trastornos somestsicos est lejos de
haberse desentrenado y su anatoma es materia de especulacin. No se ha superado
la etapa de suponer que un hemisferio es dominante para ciertas tareas y que las
controla bilateralmente mientras que el menos dominante tiende a ejercer control
unilateral. Tampoco se ha determinado el comn denominador de los defectos
hallados en los diversos problemas de orientacin extrapersonal y de reconocimiento
tctil, ni los componentes especficos atencionales que contribuyen a los desplazamientos, distorsiones, negligencia y extincin somestsicas.
V.

LAS AGNOSIAS AUDITIVAS

Se definen como un deficiente reconocimiento de ruidos no verbales que no se

justifica solamente por elevacin de umbrales auditivos, afasia, confusin, deterioro
o inatencin. Tericamente se han clasificado del siguiente modo: a) agnosia verbal
o sordera para palabras (discutida en le captulo VI); b) agnosia auditiva en la que
no se reconocen ruidos no verbales familiares (bocina de automvil, mugido de la
vaca); c) amusia sensorial en la que no se reconocen las melodas y no se diferencian
de sonidos no-armnicos; d) desrdenes unilaterales de la atencin auditiva,
consistentes en extinguir los estmulos de un odo y en deficiente localizacin de la
fuente del sonido.
A.

A GNOSIA A UDITIVA

Como los dems cuadros agnsicos, el diagnstico de esta entidad se establece

con base en deficiencias para reconocer la fuente de sonidos no verbales,
desproporcionada respecto de otras perturbaciones ms leves. Sera excepcional una
agnosia auditiva "pura" en ausencia de otras concomitantes neurolgicos. Existe un
factor de prevalencia del hemisferio izquierdo en el procesamiento auditivo de
seales acsticas verbales y no-verbales. Se recordar que Lackner y col., (1973)
encontraron que los lesionados izquierdos, pero no los derechos, tienen umbrales de
fusin de clicks emitidos ante frecuencias ms bajos de lo que normalmente se
requiere para "fusionar" el sonido. Spinnler y col., (1966) grabaron diversos ruidos
(disparo, sirena de ambulancia, trompeta, etc.,) y posteriormente, en una lmina
con cuatro dibujos el paciente deba indicar a cul dibujo corresponda el ruido que
acababa de oir (vgr., nio llorando). Los discriminantes incluan el dibujo de un
beb llorando, de un sonido de la misma naturaleza pero de fuente diferente
(hombre silbando), de una fuente semnticamente comn, pero fsicamente
290

diferente (canto del gallo) y de una fuente de sonido sin semejanza fsica o semntica
con el estmulo (locomotora). Se supuso que los errores acsticos reflejaran una
dificultad perceptual y que los errores semnticos reflejaran un trastorno
asociativo, lo que se confirm ya que los lesionados izquierdos (con o sin afasia)
cometan ms errores de tipo semntico. Los lesionados derechos mostraban una
leve tendencia a cometer errores acsticos (confundir el canto del gallo con el grito
del nio). As, el significado biolgico o aprendido que un sonido pueda tener es
importante en el modo cmo el cerebro lo procesa. Si se recuerda que ciertos
afsicos tienen dificultades para comprender el significado de la pantomima
(Varney, 1982) y de ciertas secuencias visuales no verbales (Wayland y col., 1982),
no ser de extraar que tambin presenten dificultades en la interpretacin de
aspectos no verbales de los sonidos. Estos trastornos se relacionaran con una
merma general para descodificar seales, (verbales o no verbales). Como lo seala
Feyereisen y col., (1982), la afasia interferira con la recepcin e interpretacin de
estmulos no verbales debido a una merma en su competencia lingstica.
A partir de informes de caso (Micdi, 1982; Von Stockert, 1982), se ha sugerido
que la "impercepcin para sonidos del lenguaje" se acompaa de trastornos en la
descodificacin fonolgica de consonantes oclusivas y del lugar de la articulacin, lo
que podra exacerbarse por moderada prdida auditiva. Da la impresin de que los
pacientes con agnosia auditiva difieren entre s notablemente ya que sus dificultades
a veces se inclinan ms hacia el aspecto perceptivo-fonolgico (Micdi, 1982; Von
Stockert, 1982) y a veces se inclinan ms hacia el aspecto de descodificacin
semntica. Albert y cois., (1977) describen una agnosia de sonidos en un polglota
con un ACV parieto-temporo-occipital derecho y posterior izquierdo. Una vez aclarado el cuadro afsico inicial, se observ una dificultad para comprender palabras
aisladas (el contexto de la frase ayuda a la comprensin), leve disprosodia y una
severa dificultad para reconocer la fuente de diversos sonidos. Consistentemente
extingua las seales dicticas que llegaban a su odo izquierdo (independientemente
de su calidad verbal). Tambin haba una leve prdida audiomtrica para frecuencias altas, lo que, en s, no explicaba el dficit. El problema pareca radicar en una
deficiente relacin entre los sonidos percibidos y sus correlatos cognitivos. Como en
la mayora de estas agnosias, se presentaba una lesin bilateral.
Los escasos estudios sobre agnosia auditiva son poco detallados, posiblemente
por la sobreposicin funcional y anatmica con los sistemas lingsticos y por la variedad de lesiones que ocasionan "impercepcin" auditiva. Estos pacientes parecen
padecer de ciertas deficiencias discriminativas complejas (Micdi, 1982; Von
Stockert, 1982). Cuando el estado de conciencia y la anosognosia que suele acompaar estos trastornos lo permite, los sujetos informan percibir los sonidos como
"opacos" o con un ruido de fondo que les impide percibir el sonido importante (o
sea, son incapaces de realzar la figura perceptual sobre el fondo). La percepcin de
sonidos complejos es un proceso no unitario que requiere de una integracin muy
elaborada de patrones temporales transitorios, adems de factores de categorizacin
cognitiva que permitan relacionar el sonido con su fuente. Aunque la agnosia auditi291

va puede diiisc por lesiones uniiateraies en cuaiquier hemisferio, parece ser mas
frecuente tras lesiones izquierdas (Vignolo, 1969).
B. AMUSIAS
Informes ocasionales de prdida del sentido musical en sujetos entrenados
musicalmente indican en muchos (pero no en todos) los casos, cuadros de afasia en
resolucin. Una extensa revisin histrica de la literatura al respecto de Brust (1980)
indica que se han descrito 125 casos de afasia sin amusia, 67 de afasia con amusia y
13 de amusia sin afasia (la mayora de los cuales sufran de lesiones derechas o
talmicas). La naturaleza de estos desrdenes es compleja ya que intervienen
factores lingsticos netamente lateralizados hacia el hemisferio izquierdo (notacin
musical, memoria de partituras y de nombres de piezas musicales, diccin al cantar,
etc.) y otros factores de tipo armnico, no verbales. Las habilidades necesarias para
una ejecucin musical son muy variadas y pueden deteriorarse aisladamente tras
lesiones cerebrales. As, Brust (1980) informa de un caso de afasia de comprensin
con jerga recuperada, durante la cual se conserv plenamente el sentido de la
apreciacin musical, aunque no as la diccin o la capacidad de transcribir msica.
En cambio, otro caso presentaba afasia de conduccin recuperada, con prdida del
sentido musical y experiencia subjetiva "desagradable" al oir msica. Aqu tambin
intervienen factores de aprendizaje; los lmites entre lo que para cierta persona es o
no msica, son indefinidos. Incluso para occidentales relativamente sofisticados, no
siempre es fcil determinar si un concierto de msica electrnica o de flautas
amaznicas es ruido, maquinaria o msica. Con cierta experiencia y exposicin a
dichos estmulos, resalta la calidad rtmica o armnica y la secuencia se aprehende
entonces como msica.
Adems, cuando se trata de evaluar las habilidades musicales (o su prdida)
surge el problema de la validez de las pruebas "psicolgicas" de habilidades
musicales. As, en numerosos estudios de lateralidad hemisfrica para la msica, se
toman algunas de las pruebas de la batera de habilidades musicales de Seashore.
Henson y col., (1982) administraron esta batera a 21 msicos prominentes de una
orquesta internacional con el resultado de que los percentiles obtenidos por estos
artistas en dichas sub-pruebas oscilaban entre el percentil 99 y el 37!. As pues, no
necesariamente, cuando en psicologa se habla de msica, se est hablando en
realidad de la capacidad artstica para ejecutarla.
Los experimentos mencionados en los captulos IV y VI sobre audicin revelan la
preferencia del hemisferio izquierdo o derecho por ciertos componentes auditivos.
Milner (1962) administr a pacientes con excisiones temporales derechas e izquierdas
parte de la mencionada batera Seashore. Las pruebas consisten en discriminar entre
dos tonos presentados en estrecha sucesin cul es el ms agudo (tono), el ms intenso (volumen), el ms largo (tempo), as como si difieren en ritmo y timbre
(estructura armnica). Tambin evalu memoria tonal (discriminar si, de dos
patrones meldicos sencillos compuestos por tres o cuatro notas, alguno difera en
292

alguna nota). Las lesiones temporales derechas afectaban particularmente la

discriminacin de volumen, timbre y memoria tonal, pero, como se vio ms arriba,
esto no necesariamente indica prdida de la "musicalidad" idiosincrtica y artstica.
Kimura (1964) hall que las melodas dicticas se reconocen mejor en el odo
izquierdo que en el derecho. Los operados temporales derechos son inferiores a los
operados izquierdos en las pruebas con melodas dicticas, lo que pone de
manifiesto que buena parte de los aspectos fsicos de una meloda se procesan en el
hemisferio derecho (Shankweiler, 1966). Asimismo, los lesionados derechos con
lesiones anteriores manifiestan trastornos para discriminar el tono de una frase
musical y, en general, todos los lesionados derechos tienen dificultades para
discriminar elementos auditivos de series musicales, particularmente el ritmo y la
estructura musical (Shapiro y cois., 1981). Pero se sabe que el procesamiento
auditivo complejo (musical o verbal) es funcin de ambos hemisferios. La
interaccin se revela con particular prominencia en los efectos diferenciales
obtenidos para analizar diversos aspectos de elementos auditivos: prevalencia del
hemisferio derecho para procesar contornos armnicos y probablemente ciertos
componentes acsticos propios de la msica (acordes, fundamentales y armnicos
levemente diferentes de los del habla, as como transiciones de larga duracin); y
prevalencia del hemisferio izquierdo para extraer la estructura armnica de la
meloda, marcar los compases y reconocer el "lenguaje musical". As, tanto los
lesionados hemisfricos derechos como los izquierdos (particularmente los afsicos
expresivos) encuentran severas dificultades para decidir si una frase musical difiere o
no de una segunda serie. Los lesionados derechos se basan ms en el "tono
afectivo" para reconocer la meloda y los lesionados izquierdos se basan ms en la
secuencia lineal de la frase, pero obviamente estos procesos aislados no son efectivos
y el resultado global es una merma similar en estas tareas en ambos tipos de
lesionados (Grossman y cois., 1981). Posiblemente por ello, las "amusias", en
general, se han asociado a lesiones izquierdas o bilaterales pero tambin, en
ocasiones, a lesiones derechas.
C. DESORDENES UN LA TERALES DE LA A UDICION
Shankweiler (1966) sugiri que el hemisferio derecho sera dominante para
localizar sonidos. Posteriormente, Klingon y cois., (1969) encontraron que la
localizacin del sonido dependa del hemisferio contralateral a la fuente del sonido y
que no era una funcin lateralizante. Se ha sugerido que los defectos para localizar
sonidos en el hemisferio contralateral y la oclusin del odo contralateral en
paradigmas dicticos seran formas de negligencia unilateral por defectos
atencionales intra-modales (Heilman y col., 1977; 1974). Pero los dficits para
localizar la fuente del sonido no guardan relacin con la presencia o ausencia de
fenmenos de extincin o de negligencia (Ruff y cois., 1981). De ser cierta la
hiptesis de Heilman, se debera invocar una forma subdnica de hemi-negligencia.
Se ha encontrado, al respecto, que los fenmenos de defectuosa localizacin en el
hemisferio contralateral en la modalidad auditiva son ms frecuentes tras lesiones
derechas (Altman y cois., 1979). La localizacin del sonido tras choques elctricos
293

unilaterales se afecta ms cuando stos son derechos que cuando son izquierdos. Los
choques derechos merman la capacidad de determinar la direccin aparente del
movimiento de una fuente de sonido (con dos seales auditivas cuya intensidad se
variaba, lo que creaba el efecto de que el sonido se desplazaba dentro de la cabeza,
como sucede con audfonos estereofnicos). Parece pues que las lesiones derechas
alteran ms que las izquierdas la configuracin de la imagen interna del campo real
acstico. O sea, que la representacin subjetiva del campo acstico no
correspondera al campo fsico. El hemisferio derecho sera el responsable de
relacionar el campo fsico con su representacin interna. Esta perspectiva es
interesante por cuanto equipara la agnosia espacial unilateral con las agnosias
"aperceptivas". El comn denominador sera pues, una deficiente configuracin
interna de relaciones espacio-temporales a partir de datos perceptuales.

294

TRASTORNOS DEL
ESQUEMA CORPORAL
"lo vidi certo, ed ancor par ch 'io 7 veggia,
un busto sanza capo andar s come
andavan li altri de la triste greggia; e'l capo tronco tenca per le chiome, psol con
mano a guisa di lanterna; e quel mirava
noi, e dicea: "Oh, m e ! " Di s facea a s
stesso lucerna, ed eran due in uno e uno in
due".
Vi, en efecto, y me parece que an estoy
viendo, un cuerpo sin cabeza, andando
como los dems que formaban aquella
triste grey; asida por los cabellos y
pendiente a guisa de linterna llevaba en
una mano su cabeza cortada, la cual nos
miraba, exclamando: "Ay de m "
Servase de ella como de una lmpara y
eran dos en uno y uno en dos".
Dante, Infierno, C. XXVIII.
INTRODUCCIN
Fredericks (1969) define el esquema corporal como "la percepcin espacial,
perifrica, esquemticamente conciente, estructurada y plsticamente delimitada del
295

propio cuerpo, la cual se construye con base en informacin sensorial (especialmente

somestsica) previa y actual". El conocimiento del propio cuerpo y de sus miembros
ha recibido considerable atencin en psicologa evolutiva, psicopatologa y
neurologa. Siendo uno de los pilares de la conciencia y de la identidad del ser, es
uno de los aspectos ms desconocidos experimentalmente y es un trmino que se
presta a multitud de confusiones. Como sinnimos ms o menos equivalentes a "esquema corporal", se utilizan tambin los vocablos de: imagen corporal, concepto
corporal, somatognosia, modelo postural, somatopsique, imagen corporal del
"ego", etc. Con mayor o menos connotacin cognitiva y/o neurolgica, todos se
refieren al conocimiento del propio cuerpo desde el punto de vista sensorial, motor y
cognitivo.
En 1926, Pick y Head (cita Hcaen, 1978) usaron por primera vez el trmino de
esquema corporal, para indicar los mecanismos cerebrales subyacentes al modo
cmo la experiencia sensorial se configura en una estructura espacial que
corresponde a los lmites del propio cuerpo. Posteriormente Piaget (1955) se refiri a
los "esquemas" como a un conjunto de operaciones mentales que culminan en la
lgica. Se trata de un concepto mucho ms amplio que el de "esquema corporal" y
abarca el concepto moderno de coalicin ya que se refiere a la accin de los
miembros en un momento dado ante un contexto dado (ver Cap. VIII).
Se sabe que algunas partes del cuerpo "resaltan" ms que otras, lo que depende,
en primera instancia, de la inervacin somestsica y de la relacin entre clulas
corticales y talmicas y rea inervada. Uno de los aspectos menos mencionados al
respecto es el de los sistemas talmico-corticales difusos. En el Cap. II se vio que la
corteza puede modular su propia entrada sensorial inhibiendo la formacin
reticulada del tallo y tlamo. El cerebelo tambin sera crucial para enviar a los
hemisferios la informacin pertinente acerca de la programacin motora y de las
decisiones por tomarse en medula espinal (Llins, 1974). El manejo y conocimiento
del propio cuerpo dependen estrechamente del estado postural y atencional general
que activaran, entre otras, las zonas paleocorticales limbicas. Junto con los sistemas
parieto-frontales que integran la accin por efectuarse, estos sistemas conferiran
significado a los miembros como instrumentos independientes de accin sobre el
medio y sobre el propio cuerpo.
A nivel humano el esquema corporal adquiere la dimensin semntica. A travs
del lenguaje las diversas partes del cuerpo se individualizan, adquieren carcter
propio y pueden tratarse como objeto y como sujeto. Como en las dems actividades
humanas, la estructuracin del esquema corporal es un proceso y no una memoria
esttica, basado parcialmente en el lxico semntico. Tambin se basara en la alta
diferenciacin de las operaciones de retribucin de memoria de estos complejos
esquemas dinmicos sensorio-motores. A este nivel surgen diferencias hemisfricas
en cuanto al procesamiento de los datos relativos al esquema corporal. El hemisferio
izquierdo parece establecer relaciones lgicas y semnticas (nombres, campos
semnticos de los miembros, coordenadas cartesianas de "arriba-abajo"
296

"derecha-izquierda", etc.). No es de extraar que el afsico no reconozca o

denomine partes de su cuerpo o no realice los giros mentales para determinar las
coordenadas respecto de diversos puntos de vista. En este caso, se trata de un
trastorno cognitivo-semntico que afecta las relaciones analticas y geomtricas del
cuerpo como proceso dinmico y en continua inter-accin con el medio (a diversos
niveles enceflicos y medulares). Al observar los tanteos y vacilaciones de pacientes
con trastornos en el esquema corporal, podra especularse que los trminos de
orientacin relativa respecto de ellos mismos han perdido parte de su especificidad.
Sera un nivel de disolucin en el cual el cuerpo se amalgamara parcialmente con el
exterior (tal como sucede con el nio pequeo). Las lesiones derechas, por su parte,
conllevan un desconocimiento de las relaciones entre el cuerpo y el espacio
inmediatamente circundante; es como si estos pacientes no supieran "dnde" caben
o dnde termina un miembro y comienza el espacio exterior.
Las especulaciones de Piaget, sin ser demostraciones experimentales, permiten
conceptualizar, a nivel heurstico, el esquema corporal como una integracin de
patrones elementales sensorio-motores, enlazados entre s, que permiten una
percepcin coherente del espacio afectado por la accin del sujeto. Tal como se
emplea en neuropsicologa, el trmino implica, hasta cierto punto, conocimiento del
cuerpo como objeto y sujeto simultneo. En esto ltimo se diferenciara del nivel de
representacin del animal, en el que probablemente la diferenciacin del cuerpo en
objeto y sujeto no es clara. El esquema corporal se refiere, pues, al conjunto de
operaciones mentales dinmicas mediante las cuales el individuo conoce
exactamente los lmites de su cuerpo en el espacio inmediato, se visualiza como un
"continente de s mismo" y reconoce los alcances y efectos de sus acciones sobre el
espacio y sobre su propio cuerpo. Con el lenguaje y las transformaciones que ste
conlleva, los "esquemas operativos" adquieren tanta flexibilidad y estabilidad que
Piaget los denomina "estructuras". Estas permiten operaciones lgicas y
transformaciones de grupos con posibilidad de inversiones y negaciones mentales,
bsicas para una imagen plstica y equilibrada del cuerpo en el espacio.

I. DESORDENES DEL ESQUEMA CORPORAL

Tambin conocidos como signos "apractognsicos", trmino que implica una
perturbacin en la configuracin cognitiva del mundo externo en relacin directa
con la accin deliberada. Seran trastornos en las relaciones del cuerpo en accin, y
se agrupan signos multimodales y supramodales as como trastornos de la
percepcin y de la accin. La enumeracin y rotulacin de estas perturbaciones no es
constante entre autores, pero como no se trata de verdaderas clasificaciones lgicas,
estas diferencias no son substanciales siempre y cuando se sepan detectar los signos y
conocer su significado y relativa prominencia respecto de los dems signos.
297

A. EXAMEN
La evaluacin del esquema corporal implica aspectos verbales y aspectos
prcticos, viso-espaciales, gnsticos y atencionales. A continuacin se ilustra parte
de la batera tomada del estudio de Sauguet y cois., (1971) para este examen.
1. Conocimiento verbal y conceptual de las diversas partes del cuerpo.
Se examina la orientacin del paciente respecto de su propio cuerpo, del examinador y del de un dibujo, as como su orientacin en el eje horizontal (derechaizquierda), la cual comprende:
a. Orientacin derecha Izquierda personal: se evala el reconocimiento de la
derecha-izquierda sobre el propio cuerpo, sin cruzar la lnea media ("con su mano
derecha seale su ojo derecho"), cruzando la lnea media ("con su mano derecha
seale su ojo izquierdo") y haciendo inversiones mentales para hallar la derechaizquierda del examinador situado frente al sujeto.
b. Orientacin derecha-izquierda extra-personal: con unos seis u ocho objetos
familiares, se evala la capacidad de "des-centrarse" de su propio eje y de asumir
puntos de vista extra-personales ("coloque el plato a la izquierda del espejo").
c. Denominacin de dedos sealados por el examinador.
d. Reconocimiento de dedos denominados por el examinador: se efecta ante
rdenes como: "mustreme el ndice de su mano derecha".
e. Reconocimiento de dedos por nmeros: con un diagrama de dos manos
extendidas y con los respectivos dedos numerados, el paciente debe indicar sobre la
lmina qu dedo le estimul el examinador detrs de una pantalla.
2.

Autotopoagnosia

Para tal efecto, se evalan deficiencias en el reconocimiento e identificacin de

las diversas partes del cuerpo (pelo, boca, brazos, etc.) tanto sobre el sujeto como
sobre el examinador o sobre un dibujo. Tambin se evala el reconocimiento de
partes del cuerpo de un animal.
La Tabla X-l ilustra un cuestionario til en clnica neuropsicolgica para valorar
estos trastornos. No se justifica aplicar todo el cuestionario a todos los pacientes. Se
aplicara, por ejemplo, a un paciente no confuso y sin afasia severa quien
manifestara severos trastornos en el reconocimiento derecha-izquierda o en el
manejo de su propio cuerpo.
298

TABLA X-l
CUESTIONARIO DE A UTOTOPOA GNOSIA
Debe reconocer primero en su propio cuerpo y luego en el del examinador, las
partes nombradas por el examinador. Finalmente debe tocarse por imitacin, a
parte del cuerpo indicada por el examinador.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nariz
Mano derecha
Rodillas
Pelo
Dientes
Orejas
Frente
Ojos
Hombros

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Tobillo
Mejilla
Quijada
Boca
Codo
ndice de su mano derecha
Pulgar de su mano Izquierda
Meique de mi mano derecha
ndice de mi mano Izquierda

ORIENTA CIONDERECHA -IZQUIERDA

Debe obedecer rdenes como:
A, 1. Con su mano derecha seale su ojo derecho
2. Con su mano Izquierda seal su hombro Izquierdo
3. Con su mano derecha seale su ojo Izquierdo
4. Con su mano derecha seale mi mano Izquierda
5. Con su mano izquierda seale mi mano derecha
3. Aspectos viso-espaciales y prcticos no verbales
Se trata de aspectos bastante complejos y difciles de examinar directa y objetivamente. A continuacin se ilustra el tipo de evaluacin que detecta deficiencias en
el reconocimiento visual y propioceptivo de las posiciones relativas de los dedos. Todas las pruebas mencionadas se realizan tras una pantalla (Kinsbourne y col., 1962).
Las pruebas consisten en: 1) tocar simultneamente dos dedos. El paciente debe dedr cuntos dedos haba interpuestos entre los que se le estimularon; 2) tocar dos
dedos en dos sitios. El paciente dice si percibi la estimulacin en uno o en dos dedos; 3) tocar dos dedos introduciendo una barra o caja de cerillas entre dos dedos.
El paciente debe decir si lo estimularon con una o con dos cajas (o sea, si sinti entre
dos o entre cuatro dedos). Tambin puede tomar en su mano un bloque con promontorios como el de la figura X-l y sealar, entre otros cuatro bloques, cul fue
el que toc.
Respecto de otros defectos relativos a la orientacin del cuerpo, en muchos
casos, con preguntas adecuadas, se obtiene la informacin necesaria de los
familiares o del servicio de enfermera. Es importante averiguar, por ejemplo, si hay
dificultades para vestirse, peinarse, lavarse los dientes, etc., as como si estas
actividades se realizan simtricamente. Clnicamente es importante examinar la
299

FIGURA X-l. Tarea de reconocimiento de la estimulacin digital. El

sujeto debe decir si tenia uno o dos
cubos entre los dedos y sealar
entre qu dedos los tenia. Asimismo
debe reconocer el patrn de estimulacin que corresponda al que tuvo
entre su mano.

conciencia que el enfermo tenga de su defecto motor o sensorial as como la atendn

y pronto reconocimiento de su cuerpo y del del examinador. En estados de
"des-diferenciacin", el paciente puede utilizar sus propios miembros como si
fueran objetos. As, un joven pintor con un hematoma en circunvolucin angular
izquierda, al dibujar un cuadrado, desech el lpiz, tom su ndice entre el pulgar y
el dedo medio y trat de esbozar un dibujo, extraado porque el lpiz "no escriba".
B. DESCRIPCIN DE LOS TRASTORNOS APRACTOGNOSICOS
Estos cuadros pueden agruparse bajo los siguientes rtulos:
1. Sindrome de negligencia contralateral o hemi-asomatognosia (con o sin
anosognosia).
2. Autotopoagnosia, desorientacin derecha-izquierda y agnosia digital.
3. Sindrome de Gerstmann.
2. Sindrome de negligencia contralateral
Se trata de un complejo de signos y sntomas que se agrupan en diversas combinaciones de defectos tan variados como la extincin (que no es un fenmeno propiamente de negligencia), inatencin unilateral, agnosia hemi-espacial, apraxia hemiespacial y amorfo-sntesis. Se presenta en esta secdn como un fenmeno separado,
no porque en realidad conforme un sindrome en s, sino por claridad de exposicin.
De hecho, lo ms frecuente es encontrar combinadones de signos con mayor o menor prominencia, los cuales no se presentan necesariamente juntos, no afectan por
igual todas las modalidades y pueden oscilar de da a da (Friedland y col., 1977). En
los captulos de agnosias y apraxias se comentaron ya los fenmenos de extincin,
aloestesia y negligencia espacial unilateral que pueden acompaar dichos trastornos.
300

a. negligencia unilateral del cuerpo: ciertos pacientes olvidan o no reconocen como

propios sus miembros. En la mayora de estos casos, se trata de miembros particos
o con dficits sensoriales, pero ocasionalmente se presentan en pacientes sin estos
dficits. Al pedirles que muevan el brazo afectado, mueven el miembro sano y
declaran haber cumplido la orden. Puede haber perplejidad, con sensaciones de
extraeza a la vista del miembro "omitido". Una anciana con demencia senil
sbitamente se sobresalt y se agit. Momentos despus, disculpndose, manifest:
"...tan boba, vi una cosa rara; como que me colgaba algo raro y no me haba dado
cuenta de que era mi brazo". Otra paciente con un ACV derecho haca tres aos y
excelente recuperacin presentaba lo que parecan ser fenmenos paroxsticos y
deca que, durante segundos: "...el brazo izquierdo se me pierde, si voy a coger algo
y ya tengo la mano derecha ocupada, no s cmo hacerlo, no encuentro con qu
mano coger el objeto". Otro paciente con demencia pre-senil vacilaba ante rdenes
de reconocimiento de su cuerpo y se quedaba perplejo ante sus manos y las, de la
examinadora cuando se le ordenaba tocarse sus manos. Ocasionalmente, al ver las
manos de la examinadora, preguntaba: "sta s es mi mano? es como muy
chiquita...".
Slo ocasionalmente hay conciencia del defecto. El joven pintor ya mencionado,
perfectamente lcido respecto de sus defectos, permaneci tres das en pnico (hasta
que evacuaron el hematoma) porque: "...no siento mos ni el brazo ni la pierna
derechos... es absurdo". La hemi-paresis derecha no le importaba tanto como la
"prdida" del hemicuerpo derecho.
Como todos estos defectos, la hemi-negligenda de un lado del cuerpo es ms
frecuente por lesiones derechas que izquierdas, por lo cual con frecuencia se alude a
negligencia del lado izquierdo, pero en contados casos, como el del artista, puede
presentarse por lesin izquierda. Tambin es frecuente en estados intermedios de
demencia.
b. negligencia espacial unilateral: los signos sensoriales mencionados se asocian a
negligencia para el hemi-espacio contralateral a la lesin. El paciente acta como si
ni la mitad "olvidada" de su cuerpo, ni la mitad correspondiente del espacio
existieran. Ya se han descrito (Cap. VII) las ejecuciones espaciales de estos pacientes
quienes exploran menos el hemi-espacio contralateral, tropiezan contra obstculos
situados en dicho campo, no prestan atencin a estos estmulos y en general, centran
la accin y la atencin sobre el lado no afectado (como en la tarea de biseccin de
lneas en que, consistentemente, se desvan hacia la derecha al sealar el punto
medio). Un profesor universitario fue a la crcel porque intent pasar con su auto
por en medio de un autobs situado a su izquierda, y, en la aglomeracin posterior
al accidente, declar, muy" nervioso que haba visto las luces pero que no "se le
hicieron importantes". Este fue el primer signo de una corta y fatal evolucin por
glioblastoma en hemisferio derecho. La negligencia espacial unilateral se presenta
con mayor frecuencia por lesiones derechas que izquierdas.
301

c. anosognosia:
"Conoces la bufona de mi esposa; ha
permanecido en mi hogar, como carga
derivada de una herencia... Ahora, esta
pobre de espritu sbitamente qued
ciega. La historia parece increble, pero te
aseguro que es verdadera. No sabe que
est ciega. Se pasa el da pidindole a la
criada que la cambie de habitaciones; dice
que todos los apartamentos le parecen
oscuros".
Sneca. AdLucilium EpistulaeMorales.

Esta estupenda cita encontrada por Critchley (1953) ilustra los desrdenes
atencionales y de negacin de un defecto sensorial o motor. Adems de omitir
sensorial o moteramente un hemi-cuerpo, el paciente puede negar la prdida de la
funcin. Pueden relacionarse con estados confusionales, pero no son consecuencia
directa ni necesaria de stos. Es probable que la extensin, malignidad y edad del
paciente sean variables de importancia en este signo. Cuando es concomitante con
cegueras corticales, los pacientes se comportan como si vieran, sin hacer alusin a su
prdida y responden con irritacin a comentarios al respecto; los familiares con
frecuencia interpretan esta actitud como "entereza" por parte del paciente y no se
percatan del grado de confusin que este signo conlleva, con lo cual todos entran en
el delirio! En grados muy severos, puede manifestarse como confusin de la persona
a quin pertenece un miembro. Ya se aludi al paciente que confunda su mano con
la de la autora y se extraaba de lo pequea de sta. Hcaen (1972) cita una
observacin de de Ajuriaguerra y cois., de una paciente de 66 aos con anosognosia
total para la hemiplega, quien insista que el brazo afectado perteneca a la
enfermera, e incluso dict una carta: "... estimada seora, sera usted tan amable de
venir al hospital de Villejuif para ver al respecto del brazo que usted sabe, que estaba
contra m y cuya presencia no fne explico, para que nos entendamos acerca de l.
Usted se acordar que cuando yo estaba en el servicio, le deca a usted que su brazo
estaba all, puesto que incluso haba una escara en el codo; hasta se cuid la escara y
se le pusieron inyecciones intravenosas. Mejor venga y nos entendemos". No todos
los casos son tan espectaculares. A veces la anosognosia se revela en un tiempo de
reaccin desmedido para reconocer partes del cuerpo o recordar el defecto. Ante
preguntas del tipo de: "cmo va su brazo?" con frecuencia no saben a qu brazo se
refiere el examinador. Col y cois., (1968) inyectaron anestsico local en el brazo
contralateral a la lesin y encontraron que los anosognsicos negaban con mayor
frecuencia que los no anosognsicos los efectos de la anestesia.
302

COMENTARIO
El sindrome de negligencia unilateral con o sin anosognosia es ms frecuente
(pero no exclusivo) por lesiones del hemisferio derecho (Luzzatti y cois., 1979:
Heilman, 1979; Weinstein y col., 1963). Sin embargo, puede presentarse por
lesiones izquierdas, casos en los que se asocia a jerga (la cual tambin implica
anosognosia). En pacientes jvenes es muy poco frecuente y puede no asociarse a
jerga aunque s se relaciona con lesiones retro-rolndicas (observaciones
personales). Lo anterior sugiere que las lesiones parieto-occipitales ocasionan un
desorden comn atencional en lo referente a la evaluacin y comparacin de los
programas centrales y perifricos (morfo-sntesis, en trminos de Denny-Brown).
La inatencin sera especfica para cada hemisferio y para cada hemi-campo:
inatencin y negacin de trastornos emisivos y compresivos en el afsico con jerga
(por lesin izquierda) e inatencin viso-espacial y somestsica por lesin derecha.
Adems, los pacientes con negligencia izquierda (lesin derecha) muestran un
decremento en la respuesta galvnica de piel en ambos lados dei cuerpo, mientras
que los anosognsicos por lesin izquierda no muestran decrementos en dicha
respuesta sino en el lado derecho (Heilman 1979). Asimismo, los tiempos de
reaccin son mayores en anosognsicos izquierdos que en los derechos lo que
corrobora la asimetra en el alertamiento hemisfrico que sirve la entrada de
estmulos de un hemi-cuerpo y de un hemi-espacio (Heilman y col., 1980). El modelo
de lentificacin uni-hemisfrica se complementa con el concepto de inhibicin
exagerada por parte del hemisferio sano hacia el afectado, lo que contribuira a
ocasionar los fenmenos de extincin ante la doble estimulacin y de aloestesias. En
estos casos, el hemisferio sano tiende a responder ("confabular", como se vio en los
experimentos con comisurotomizados) cuando el que recibi la estimulacin ms
prominente fue el hemisferio lesionado. Adems tiende a presentarse una
"hiper-atencin" hacia el lado correspondiente al hemisferio no afectado, lo que
exagera an ms la negligencia contralateral. O sea, la negligencia de un lado
conlleva sobre-exploracin del otro lado por probable ausencia de la inhibicin
mutua inter-hemisfrica ejercida por ambos hemisferios respectivamente
(Kinsbourne, 1977).
Por otro lado, debe considerarse la relacin entre el hemisferio activado ante una
tarea dada y su mediacin en el procesamiento de estmulos en el campo espacial
contralateral. Bowers y col., (1980) aducen que el campo espacial contralateral
tendra una serie de estructuras subyacentes (entre otras, los sistemas
inter-relacionados con las reas parietales 5 y 7, ya discutidas en el captulo II), las
cuales "dividiran" el espacio externo con relacin al eje corporal vertical en dos
campos, derecho e izquierdo. Para esto se basaran en un sistema complejo de
coordenadas especficas para cada hemisferio y que contribuiran a levantar mapas
topolgicos del campo contralateral. Que la inter-accin hemicampo-hemicuerpo es
evidente se demuestra porque, en general tanto en sujetos normales como en
lesionados, las mejores ejecuciones en cuanto a precisin de hallar el punto medio de
303

una lnea (a la vista o simplemente palpada) se hallan cuando la mano izquierda

trabaja en el campo espacial izquierdo. Cuando se exigen ejecuciones cruzadas
(mano izquierda en campo derecho o mano derecha en campo izquierdo), la
precisin y los tiempos de reaccin aumentan significativamente. A partir de lo
anterior, Bowers y Heilman concluyen que la negligencia espacial podra
interpretarse como un defecto en la iniciacin y ejecucin de un acto (perceptual o
prctico) en el campo contralateral. No se conoce de momento la raz de la asimetra
derecha ni la razn por la cual las lesiones derechas ocasionan con mayor frecuencia
que las izquierdas estos signos. Ciertos experimentos con animales pueden aclarar al
respecto que la "hemi-negligenda" no es fenmeno puramente humano: mediante
lesiones bioqumicas en el sistema nigro-estriado (por inyeccin de 6-hidroxi-dopamina, agente que degenera los terminales dopaminrgicos) es factible obtener
animales que solamente giran y dirigen su atencin hacia el lado de la lesin (tal
como los pacientes hemi-inatentos) (Ungerstedt, 1974). Se han descrito sndromes de
hemi-inatencin en humanos por lesiones en circuitos lmbicos centro-enceflicos
(Damasio y cois., 1980; Weinstein y cois., 1955) as como por lesiones talmicas
intralaminares (Watson y cois., 1981). En animales, es posible producir sndromes
de hemi-inatencin por lesiones en tallo que afecten los lemniscos (Sprague y cois.,
1961). Este hallazgo es congruente con el modelo de Watson, Heilman y su escuda
en el sentido de que el sistema activante talmico sera el que mediara el sistema
para prepararse para la accin, mientras que el sistema mesenceflico-talmico
mediara la atencin tnica o sostenida. As pues, tanto lesiones en hemisferios
como en tallo (quirrgicas o bioqumicas) pueden ocasionar defectos severos en la
orientacin hacia determinado hemi-espacio y hemi-cuerpo y en la atencin prestada
a ciertos estmulos lateralizados. El eje estara mediado por varios sistemas motores
y sensoriales (por lo cual pueden verse cuadros disociados con hemi-negligencia
predominantemente motora y otros con heminegligencia predominantemente
sensorial). Bsicamente, el sistema de atencin selectiva fsica (preparacin para la
accin) estara servido por las conexiones entre el ncleo reticular del tlamo (cuya
estimulacin inhibe las respuestas evocadas en corteza) y el sistema fronto-cortical.
Por otro lado, el sistema de alertamiento tnico estara mediado por la formacin
reticulada de mesencfalo y el ncleo centromediano y reticular del tlamo a travs
de sus conexiones con los ncleos motores talmicos y el sistema estriado as como
con la corteza cingulada, que como ya se vio en captulos pasados, juega un papel
predominante en las implicaciones motivacionales para iniciar la accin (Watson y
cois., 1981).

Se ha sealado repetidamente que la indiferencia de los lesionados derechos ante

sus defectos es un signo diferencial comparado con la depresin de las lesiones
izquierdas, lo que se ha interpretado como una asimetra en la integracin
emocional. Sin embargo, la reaccin catastrfica no es exclusiva de las lesiones
izquierdas y, por otro lado, los afsicos con jerga parecen indiferentes a su afasia, e
incluso dan muestras de mora, agitacin o placidez. En vista de lo anterior urgen
estudios que controlen el tipo y localizacin de la lesin, la edad del paciente y los
304

signos atencionales asociados a los trastornos sensorio-motores o cognitivos de un

hemi-cuerpo en relacin con su correspondiente hemi-espacio.
2. Autotopoagnosia, desorientacin derecha izquierda y agnosia de dedos
Autotopoagnosia es la dificultad para denominar y/o reconocer partes del propio cuerpo o del cuerpo del examinador en ausencia de afasia y otros signos mentales
que expliquen por s solos el defecto. La presencia de signos autotopoagnsicos
depende del modo de formular las preguntas y del tipo de respuesta exigida (verbal,
motora, etc.). Por tanto puede implicar defectos semnticos, gnsicos y/o prcticos
e implicar funciones especficas de uno u otro hemisferio. El examen al respecto se
describe en la pgina 290. La desorientacin derecha izquierda se asocia a confusin apraxia constructiva y agnosia de dedos cuando se evala con preguntas verbales (Benton, 1961, 1959; Critchley, 1953). En ausencia de confusin tiende a asociarse a afasias de predominio comprensivo. Desgraciadamente las tareas diseadas para evaluarla son tan variadas que cualquier lesionado cerebral puede fallarlas o mostrar lentitud y vacilaciones anormales por diversos motivos. Por agnosia digital se
entiende el conocimiento de las posiciones, identidades y nombres de los dedos como
instrumentos de accin que pueden activarse independientemente pero que se hallan
en inextricable relacin unos respecto de los otros. Se ha propuesto que los dedos
seran las partes del cuerpo ms diferenciadas somatosensoria y cognitivamente
(Kinsbourne y col., 1962).
a. Determinantes somatosensorios: segn Benton (1968) la discriminacin
derecha-izquierda se basa en complejos procesos somatosensorios y lingsticos. El
aspecto somatosensorio se referira a un supuesto patrn asimtrico de seales
somestsicas y propioceptivas que llegan a cada hemisferio, el cual probablemente
tiene su origen en las asimetras primitivas que parecen existir en el neonato
(Melekian, 1981; Turckewitz, 1977). Estas asimetras en el reflejo de orientacin
conformaran posteriormente el gradiente derecha-izquierda, parte integrante del
"esquema corporal" y de la preferencia manual. Es uno de los aspectos ms lentos
en desarrollarse (hasta los 8-9 aos de edad) mientras que los gradientes arriba-abajo
y adelante-atrs emergen antes (haca los 4 aos de edad), y no parecen implicar sino
un mnimo procesamiento cognitivo. Slo los retardados mentales severos fallan
discriminaciones del eje "arriba-abajo". En cambio el adecuado reconocimiento
derecha-izquierda (con inversiones respecto del sujeto), correlaciona estrechamente
con el coeficiente intelectual en los nios.
b. Determinantes cognitivo-semnticos: la discriminacin derecha-izquierda
implica tambin factores cognitivos y simblicos que correlacionan con el nivel
intelectual, particularmente cuando se exigen inversiones mentales (vgr: "con su
mano derecha, seale mi ojo izquierdo"). En cambio los retardados mentales
hemiplgicos (de nacimiento) discriminan normalmente el eje derecha-izquierda,
posiblemente porque la diferencia en la estimulacin somestsica aferente es tan
marcada en las hemiplegas que ambos miembros estn fuertemente diferenciados
(Benton, 1968).
305

c. Autotopoagnosia, agnosia digital, desorientacin derecha izquierda y lateralizacin de la lesin: como se dijo, estos no son signos unitarios y su aparicin
depende en parte del modo de evaluarlos, lo que puede poner de relieve componentes funcionales muy diversos. La agnosia digital implica que la mano ha
perdido parte de su alta diferenciacin conceptual y/o sensorial y que se emplea slo
como instrumento de prensin global y masiva, pero no diferenciada e
independiente. Tal como la autotopoagnosia, la agnosia digital se asocia a afasia
comprensiva cuando se evala verbalmente o en tareas que implican rotaciones
sobre el eje horizontal. La denominacin e identificacin de dedos correlaciona con
la capacidad lingstica, medida segn bateras de afasia. En cambio, las pruebas no
verbales (imitar posiciones digitales) tienden a asociarse a lesiones derechas. Sin
embargo, para Kinsbourne y col., (1962) las ejecuciones deficientes en tareas no
verbales de gnosis digital indican signos asociados a lesiones retro-rolndicas
izquierdas. En dicho estudio, los lesionados sin afasia fallaban los tests no verbales
del cuestionario, mientras que los afsicos fallaban el test verbal. Estos autores
piensan pues, que la agnosia de dedos es un signo aislado que detecta una serie de
funciones unitarias dependientes del lbulo parietal izquierdo.
Sin embargo, ltimamente se ha encontrado que estos tests no indican
lateralizacin de la lesin por ser extremadamente complejos en cuanto a las
demandas de respuesta. Lefford y cois., (1974) encuentran que la identificacin de
dedos sobre un modelo dibujado correlaciona con afasia o con demencia y que, en
general mide pensamiento abstracto. Con una batera de 80 tems de toda suerte y
con sujetos normales, Benton (1961) encontr deficiencias en un 25% de los
lesionados cerebrales, sin ninguna tendencia a la lateralizacin (o sea, no se
observaban patrones de respuestas segn la lateralizacin del dao). As pues, una
batera tan extensa como sta no era sino medianamente sensible a la presencia de
lesin cerebral. Gainotti y cois., (1972) observaron que los lesionados derechos con
agnosia digital mostraban deterioro intelectual y los izquierdos tenan afasia, lo cual
concuerda con el estudio de Sauguet y cois., (1971). Parece ser pues que el hallazgo
de agnosia digital correlaciona con un decremento en el potencial intelectual general,
sin ms implicaciones de localizacin.
3. El sindrome de Gerstmann
Consiste en la combinacin de agrafa, acalculia, desorientacin derechaizquierda y agnosia digital, y segn Gerstmann, indicara la presencia de una lesin
parietal posterior izquierda (zona angular). Posteriores autores adhirieron a la
concepcin original de Gerstmann (1924) referente al valor localizante de estos
signos que indicaban un trastorno en el esquema corporal cuya "representacin"
se localizaba en las zonas angulares izquierdas. Kinsbourne y col., (1962)
corroboran esta impresin y separan definitivamente el concepto de signos
afsicos de signos parietales sin afasia. Diferencian la agrafa y la agnosia digital
ocasionada por afasia y por lesin parietal. En este ltimo caso, la agrafa se
caracteriza por dificultades prominentes en ordenar y asignar las secuencias
306

adecuadas de las letras, y la agnosia digital por las dificultades "no verbales" para
reconocer las respectivas posiciones de los dedos y la estimulacin somestsica y
propioceptiva sobre stos. Esta premisa supona que la agnosia digital propiamente
dicha era independiente de los sistemas lingsticos y que se relacionara con
perturbaciones en el orden y secuencia espacial al mover los dedos, y por tanto con
trastornos en el "esquema corporal".
Repetidamente se ha sealado que el esquema corporal no es un concepto
unitario ni una memoria esttica almacenada en algn lugar focalizado. Se le
concibe como una serie de operaciones complejas y en constante inter-relacin
interna y externa que permite diferenciar las diversas partes del cuerpo entre s y a su
vez, el cuerpo del espacio circundante. Por tanto mal pueden "localizarse" en
alguna zona particular. Otro punto que dificulta unificar el concepto de esquema
corporal es el de que la mayora de las tareas para evaluar este conocimiento son tan
variadas e implican tantas operaciones cognitivas verbales y no verbales que
difcilmente pueden medir un concepto unitario. Por esto, pacientes con lesiones
enceflicas muy diferentes pueden fallar estas pruebas por motivos muy diversos.
Simplemente las tareas son tan dispares que detectan defectos muy generales como
"enlentecimiento" o "deterioro" (Heimburger y cois., 1964). Ya se vio, por
ejemplo, que ciertos lesionados derechos pueden presentar agrafa y acalculia por
incapacidad de organizar el trazado grfico en el espacio del papel, pero no por
defectos cognitivos propiamente dichos.
El primero en poner en duda el valor diagnstico y la existencia misma del
sindrome de Gerstmann en s fue Benton (1961). Basndose en que los signos que
definen este sindrome son vagos y dispares, Benton estudi 100 pacientes con
lesiones uni-hemisfricas y correlacion entre s los puntajes en las siguientes
pruebas: 1) orientacin derecha-izquierda 2) reconocimiento digital 3) clculo
4) escritura 5) praxis constructiva 6) lectura 7) memoria visual verbal y no
verbal. Estas siete tareas correlacionaban entre s de igual modo, sin tendencia a
mostrar el conglomerado de Gerstmann (que, estadsticamente, consistira en que
los pacientes con bajos puntajes en tres o cuatro de los primeros tests tuvieran
puntajes normales en los ltimos tres y vice-versa). En el estudio de Benton, si un
paciente mostraba tres de los signos de Gerstmann tambin tena puntajes
deficitarios en los ltimos tres test. Los casos con los cuatro signos de Gerstmann en
general eran afsicos severos o pacientes confusos. Heimburger y cois., (1964)
estudiaron 456 pacientes cerebrales, de los cuales 111 tenan al menos un signo, y 24
presentaban la constelacin completa de Gerstmann. Veintitrs de estos ltimos eran
afsicos severos y sufran de lesiones expansivas y malignas. El valor localizante de
la presencia de 3 4 signos de Gerstmann era el mismo que el de la afasia o la
hemiparesis derecha y el hecho de presentar el conglomerado completo
correlacionaba en grado altsimo con la extensin y malignidad de la lesin.
Junto con Benton se concluy que este sindrome careda de existencia real en s y
que no indicaba sino severa afasia o deterioro y que por lo tanto era secundario a
307

perturbaciones cognitivas y gnstieas ms generales. Admitir que un conglomerado

tal existiera en forma aislada equivaldra a reconocer la existencia de funciones
especficas y superpuestas, relacionadas con el conocimiento digital, la
discriminacin derecha-izquierda, el clculo y la escritura, procesos stos tan
dispares que no se concibe muy bien cmo pudieran disponer de "mecanismos"
subyacentes comunes, con una representacin cortical muy definida (zona angular).
ltimamente, la contienda se ha reavivado a la luz de un informe de caso de
Strab y col., (1974) y Geschwind y col., (1975) de una padente con los cuatro signos
de Gerstmann no afsica y no confusa en la primera evaluacin. Sin embargo, stos
no eran los nicos signos de esta anciana con un diagnstico presuntivo de demencia
senil. Tambin mostraba apraxia del vestir, desorientacin geogrfica y severas
dificultades en praxis constructiva, lo que recuerda el hallazgo de Benton (1961) y de
Kinsbourne y col., (1962) de que la agnosia digital correlaciona con praxis
constructiva en un grado equivalente a la correlacin con los otros tres signos de
Gerstmann. Benton (1977) aduce que este caso tampoco se cie a la definicin del
sindrome de Gerstmann, por presentar signos adicionales de desorientadn
espacial, apraxia y agnosia visual, todos los cuales adems, paredan secundarios a
un empobrecimiento general conceptual. Benton parece cerrar por el momento la
discusin con la premisa muy clara de que, efectivamente, los cuatro signos de
Gerstmann pueden no asociarse a afasia o confusin, pero que entonces se asocian a
otros dficits de orientacin personal y extra-personal. En estos casos habra una
desorganizacin cognitiva de base que determinara la presencia de los signos
secundarios (de Gerstmann y otros). El valor localizante de tres o cuatro de dichos
signos es ms o menos el mismo que el de la agrafa o acalculia espacial e indican una
lesin retro-rolndica izquierda.
Al respecto vale la pena resumir la experiencia de la autora al respecto. Hasta el
cierre del presente texto, siempre haba encontrado estos signos junto con afasia
severa o confusin. Justo antes de terminar el texto, observ un estudiante de artes
de 22 aos de edad (al cual ya se aludi), con un hematoma por malformadn en la
arteria angular izquierda, sin signos de confusin y muy leve afasia en lenguaje
referencial (en lenguaje espontneo, emita ocasionales parafasias semnticas que
trataba de corregir). Presentaba en grado muy notorio los cuatro signos de
Gerstmann y pareca conformar un caso tpico con una lesin coincidencial muy
precisa. Una evaluacin ms cuidadosa revel que, adems de los defectos ya
mencionados haba hemi-inatencin para el brazo y la pierna derechos, severa
apractognosia con des-diferenciacin del cuerpo respecto del espacio circunvecino
(tomaba su ndice por un lpiz y se extraaba de que no marcara). Presentaba
autotopoagnosia muy severa (cosa rara en estados de conciencia adecuados y en
ausencia de afasia). Su agrafa era casi total y escasamente poda delinear en el aire
algunas vocales. Sus intentos por dibujar un cuadrado (en el aire) fueron
infructuosos. Presentaba alexia muy severa de "profundidad": confunda
"revista" por "peridico", "cantante" por-"artista", etc., y Ida palabras aisladas
en cada rengln sin seguir la lnea. Intent colorear un rbol de rojo y tena
308

elementos de simultagnosia: al ver una estampa de un puesto ambulante de

caramelos como los que abundan en Bogot, declar que se trataba de un puesto
ambulante de zapatero, basado en las balineras sobre las cuales reposan estos
puestos. Una vez evacuado el hematoma, los signos gruesos desaparecieron casi por
completo, quedando sin embargo, elementos de agnosia visual, alexia y
desorientacin derecha-izquierda, junto con marcada apraxia constructiva y
grafomotora.
Este paciente ilustra, una vez ms, la concepcin ms reciente de Benton en
cuanto a que el valor localizante de los signos de Gerstmann es ms o menos el mismo que puede tener la alexia o la agnosia visual. Corrobora que no se presenta aisladamente, aunque puede no ser secundario a afasia o confusin. Este paciente es
extraordinario por la baja frecuencia de estos signos en personas jvenes, por la
hemi-inatencin derecha, por la autotopoagnosia no secundaria a defecto de
conciencia o afasia severa. Pero en ltimo anlisis el caso se ajusta a la nocin de
Benton: la alexia sin afasia prominente, y la agrafa y apraxia severas sealaban una
lesin retro-rolndica posterior izquierda. La localizacin precisa de la lesin (zona
angular) mal hubiera podido realizarse sin la evidencia radiolgica (Fig. X-2).

FIGURA X-2. Arteriografia del paciente con agnosia visual y heminegligencia contralateral
derecha. Se observa la ruptura de la arteria angular izquierda.

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EN LA EMPRESA EDITORIAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
SE TERMINO LA IMPRESIN DE ESTA OBRA
EN JULIO DE 1983