Cdigo: 0115-RE-02

Complementa revis. 0
del proc. 0115-PR-DIR-OO-A0

REGISTRO
Permiso de trabajo en excavacin

ESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DIA QUE SE EFECTA EL TRABAJO

1 Solicitud
del Trabajo

UE

Equipo

Lugar

Parte

Permiso

Fecha: ...... / ....... / 200....

Hora Inicio:

N .............

Duracin:

Descripcin del Trabajo:

Profundidad y dimensiones:

Documentacin Adjunta y otros Permisos vinculados con este trabajo:

Altura

Fro / Caliente

Espacio Confinado

Esquemas / Grficos
P&ID / Planos

Elctrico

Procedimientos / Instructivos
ARO (Anlisis de Riesgo Operacional)

Observaciones:

FIRMA DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO

N Legajo/DNI

TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE

Marque con una X cuando el tem corresponda y est realizado o N/A cuando no es aplicable
2 Precauciones de Seguridad Previas
Sealizacin a utilizar para demarcar el rea:

Los factores meteorolgicos permiten realizar el trabajo

Cadena o cinta de peligro

Carteles

La persona que gua al maquinista est disponible.

Vallado rgido

Iluminacin

El trabajo requiere Supervisin permanente.

Corte de calle

Otros ...............................

Se requiere entablonado / apuntalado u otro dispositivo de seguridad.

Estn notificados otros sectores involucrados o afectados.

Sistema de proteccin de la excavacin de ms de 1,20 metros:

90

Hay escaleras cada 10 mts ancladas en la parte superior

Las caeras e instalaciones subterrneas y areas estn

identificadas y sealizadas
La distancia del acopio de material extrado a la zanja es segura
Estn notificados los otros sectores involucrados o afectados.
Los cateos o zondeos piloto son hechos a mano.

30

45

entablonado
/ apuntalado

Observaciones:

La iluminacin es 12 o 24 V, antiexplosiva (APE). Equipos APE

Hay otros Permisos vinculados con este trabajo

Explosivos: Est disponible el ARO, Procedimiento o Instructivo

2.2 Medicin de Gases

Limite

Hidrocarburo

Gases a medir antes y durante los trabajos

0% LEL para trabajo en caliente

Mezcla Explosiva
Oxigeno

Superior a 19% e inferior al 25 % del volumen

Sulfhdrico (H2S)

10 ppm

Otros especificar
Firma de la persona que realiza la/s medicin/es de Gas (Registrado en Repsol-YPF)

FIRMA DEL ANALISTA DE GAS

NOMBRE Y APELLIDO

DNI

2.3 - Equipos y Elementos de Lucha Contra Incendios, a Mano y Listos para ser Usados
Red Contra Incendio.

Extinguidores PQS

Extinguidores CO2

(Marcar con "X" segn corresponda)

Otros (especificar)......................................................

2.4 - Equipos de Proteccin Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" segn corresponda)
Casco
Antiparras
Arnes de seguridad

Botines
Anteojos
Cuerdas salvavidas

Guantes
Protector Facial
Guantes dielctricos

Proteccin Auditiva
Mscara con Filtro
Protector Buconasal
Equipo de resp. Autnomo
Otros (especificar) ...........................................................

Autorizante (Responsable de la Instalacin)

Ejecutante (Persona que realiza la tarea)
Responsable de Seguridad e Higiene
NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA

N Legajo - D.N.I.

ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
(Marcar con X segn corresponda)
3 Cancelacin del Trabajo

Se verific que la tarea

SI

No ha sido iniciada
Ha comenzado pero no ha terminado
Suspendida o no iniciada por haberse realizado observaciones de seguridad.
El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza. (Tachar lo que no corresponda)
Ha sido completada

NO

OBSERVACIONES:
Autorizante (Responsable de la Instalacin)
Ejecutante (Persona que realiza la tarea)
NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA

N Legajo - D.N.I.

00....
Duracin:

no es aplicable

e los trabajos

n corresponda)

egajo - D.N.I.

E VALIDEZ

egajo - D.N.I.