Cdigo: 0115-RE-01

Complementa revis. 0
del proc. 0115-PR-DIR-OO-A0

REGISTRO
Permiso de trabajo fro-caliente

Fro

Caliente

ESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DIA QUE SE EFECTA EL TRABAJO

1 Solicitud
del Trabajo

UE

Equipo

Lugar

Parte

Permiso

Fecha: ...... / ....... / 200....

N ...............................
Hora Inicio:

Duracin:

Descripcin del Trabajo:

Documentacin Adjunta y otros Permisos vinculados con este trabajo: (Marcar con X segn corresponda)
Espacio Confinado

Altura

Excavaciones

Esquemas / Grficos
P&ID / Planos

Elctrico

Procedimientos/Instructivos
ARO (Anlisis de riesgo Operacional)

Observaciones:

FIRMA DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO

N Legajo/DNI

TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE

Marque con una X cuando el tem corresponda y est realizado o N/A cuando no es aplicable
2 Precauciones de Seguridad Previas
Los factores meteorolgicos permiten realizar el trabajo

Los andamios han sido inspeccionados.

Las mediciones de gases permiten iniciar la tarea.

La iluminacin del rea de trabajo es de 12 - 24 V.

Equipo consignado elctricamente segn 0050-PR-MAN-00-AO

La instalacin y equipos elctricos son antiexplosivos (APE)

El equipo est drenado o purgado.

Herramientas: estn en condiciones y acordes a la tarea.

El equipo est despresurizado.

Estn colocadas las Barreras fsicas y/o Sealizacin

El equipo est plaqueado o desvinculado.

Esta limitado el acceso de personas al rea de trabajo

El equipo est aislado solo por vlvulas.

La tarea requiere mediciones sucesivas de gases

El equipo est ventilado

El equipo est inertizado
El rea est libre de lquidos y/o slidos combustibles

Medidas adicionales: .....................................................................

Medidas adicionales: .....................................................................
Medidas adicionales: .....................................................................

Observaciones:

2.2 Medicin de Gases

Limite

Hidrocarburo

Resultados antes y durante los trabajos

0% LEL para trabajo en caliente

(Mezcla Explosiva)
Oxigeno
Sulfhdrico (H2S)

Superior a 19% e inferior al 25 % del volumen

10 ppm

Otros especificar
Firma de la persona que realiza la/s medicin/es de Gas (Registrado en Repsol-YPF)

FIRMA DEL ANALISTA DE GAS

NOMBRE Y APELLIDO

DNI

2.3 - Equipos y Elementos de Lucha Contra Incendios, a Mano y Listos para ser Usados
Red Contra Incendio.

Extinguidores PQS

Extinguidores CO2

(Marcar con "X" segn corresponda)

Otros (especificar).......................................................................

2.4 - Equipos de Proteccin Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" segn corresponda)
Casco
Antiparras
Arnes de seguridad

Botines
Anteojos
Cuerdas salvavidas

Guantes
Protector Facial
Guantes dielctricos

Proteccin Auditiva
Mscara con Filtro
Protector Buconasal
Equipo de resp. Autnomo
Otros (especificar) ...........................................................

................

Autorizante (Responsable de la Instalacin)

Ejecutante (Persona que realiza la tarea)
Responsable de Seguridad e Higiene
NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA

N Legajo - D.N.I.

ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
(Marcar con X segn corresponda)
3 Cancelacin del Trabajo
Se verific que la tarea
SI

No ha sido iniciada
Ha comenzado pero no ha terminado
Suspendida o no iniciada por haberse realizado observaciones de seguridad.
El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza. (Tachar lo que no corresponda)
Ha sido completada

NO

OBSERVACIONES:
Autorizante (Responsable de la Instalacin)
Ejecutante (Persona que realiza la tarea)
NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA

N Legajo - D.N.I.