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I.
DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________ ________________ _______________________
A.P.
A.M.
Nombres
Fecha de Nac. _____________ EDAD ___________ SEXO _____________
Lugar de Nac. ______________ _________________ ________________
Distrito
Provincia
Dpto.
Lugar que ocupa en la familia: ______________________________________
Grado de instruccin: _____________________________________________
Lugar de procedencia: ____________________________________________
Direccin actual: _________ _________ ______________ _____________
Calle
N
Distrito
Telfono
Referido por: ___________________________________________________
Fecha de Examen: _____________ Informante: ________________________
b) PROBLEMA ACTUAL
Cul es la dificultad del nio(a)?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Desde cundo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolucin)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Cmo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Dnde se presenta esta dificultad? (describir la conducta)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Durante cunto tiempo recibi o recibe tratamiento?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ha notado alguna mejora con este tratamiento?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
El nio(a) Se da cuenta de su dificultad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Las dificultades del nio(a), originan problemas con otras personas?; Qu
tipo de problemas?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
II.
DESARROLLO
a) PRENATAL
Cmo fue su embarazo o gestacin?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Qu tiempo dur su embarazo?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tuvo algn tipo de control durante el embarazo?
MDICO
PARTERA
EMPRICO
FRECUENCIA:__________________________________________________
Tuvo Usted
Le aplicaron rayos X
Recibi transfusiones
de sangre
Frecuencia
______________
______________________
______________
______________________
Alcohol
Tabaco
Anticonceptivos
Drogas
Cul(es)? _____________
______________________
______________________
______________________
No
De qu manera? ___________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Espontneos
Provocados
_______
_______
No
Antes o despus del nacimiento del nio
__________________________________
__________________________________
Frecuencia
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Hinchazn de
manos y piernas
Aument o baj
demasiado de peso
Amenaza de aborto
Enfermedades infecciosas (Rubola, sifilis
tuberculosis)
________________
________________
________________
____________________
____________________
____________________
________________
________________
____________________
____________________
Cul es?
______________________________________
sufri de intoxicaciones?
_________________ ____________________
Tom medicamentos
durante el embarazo
Cules?
_________________
___________________
Se ha aplicado inyecciones
Cul es?
_________________
___________________
_________________
______________________________________
___________________
______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b) PARTO
Quin atendi el parto?
Mdico
Partera
Emprico
Qu tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del
parto?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Cmo fue el parto?
Prematuro
Si
Normal
Si
Inducido
Si
Fue anestesiada
Le hicieron cesrea
Le aplicaron
No
No
No
Local
S
Frceps
A qu tiempo?__________
A qu tiempo?__________
A qu tiempo?__________
General
No
Vacum
De pie
EDAD
Irgui la cabeza
Se sent solo (sin ayuda)
Gate
Se par (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Camin solo
Cuando aprendi a caminar, Observ si tenda, con frecuencia a caerse o a
golpearse?
Si
No
Observ alguna dificultad en el movimiento?
Al sentarse ____________________________ Cul? _________________
Pararse
____________________________ Cul? _________________
Camina
____________________________ Cul? _________________
Considera que el nio, era o es:
Demasiado inquieto para su edad?
Demasiado tranquilo para su edad?
Si
Si
No
No
Saltar
Si
No
Es por que ve la accin
Si
No
Sin mirar los labios
Cumple rdenes? Si
No
Qu tipo de rdenes? ____________________________________________
Consult usted algn especialista?
Si
No
A quin? ______________________________________________________
g) VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
_______________________________________________________________
Present dificultades visuales? Si
No
Cules?
_______________________________________________________________
Necesit o necesita lentes?
Si
No
A qu edad? ___________________________________________________
Por qu? ______________________________________________________
Ha tenido alguna enfermedad o infeccin a la vista?
Si
No
Cul? _______________________
Qu medicamentos utiliz para curar a su hijo(a)?
Receta casera
Cul? _____________________________
Mdico
Otros
Quin? ____________________________
En la actualidad, Va bien?
Si
No
Se agacha mucho para escribir?
Si
No
Por qu? __________________________________________________
h) FORMACIN DE HBITOS
Alimentacin
Qu tipo de lactancia reciba?
Materna
Artificial
Por qu? ______________________________________________________
Tuvo dificultades para mamar?
Si
No
Cules? _______________________________________________________
Por qu? ______________________________________________________
El nio(a) utiliz chupn?
Si
No
Da
_______________________ Edad ______________
Noche _______________________ Edad ______________
A qu edad aprendi a pedir slo? __________________________________
Qu procedimientos se utilizaron? __________________________________
Qu dificultades tuvo? ___________________________________________
En la actualidad, Controla la orina y heces?
Si
No
En qu situaciones no controla la orina y heces?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Se asea slo?
Si
Se viste?
Si
Colabora en vestirse?
No
No
Si
Requiere ayuda?
Se desviste?
No
Si
Si
No
No
Sueos
Cmo era el sueo del nio durante los primeros aos? _________________
______________________________________________________________
Utilizaba algn medicamento para poder dormir?
Si
No
Cual? _________________________________________________________
Cuntas horas dorma? ___________________________________________
Para dormir, realiza algn acto repetitivo? Requiere ayuda? Si
No
Cul? _________________________________________________________
_______________________________________________________________
Duerme bien?
Si
No
Por qu? _________
_______________________________________________________________
Se resiste acostarse a un horario determinado? Si
No
Cuntas horas duerme? ___________________________________________
Por qu? ______________________________________________________
A qu hora se acuesta? __________
A qu hora se levanta? _________
Se despierta con frecuencia?
Si
No
Por qu? ______________________________________________________
Cundo est dormido?
Habla
Transpira
Grita
Babea
Terrores
nocturnos
Gruje
los dientes
Se mueve
demasiado
Canina
dormido
10
Slo
Padres
Hermanos
Otros ____________
A qu edad? ____________
A qu edad? ____________
11
Otros ________________________
12
Ahogos
Cefaleas
Mareos
Clicos agudos
Desmayos
Frecuencia
_______________________________________________________________
Se le oscurece la vista con frecuencia? Si
No
Ha tomado sustancias peligrosas? Si
No
Cules? ____________
_______________________________________________________________
Ha sido hospitalizado? Si
No
Por qu? _______________
_______________________________________________________________
Ha tenido operaciones de emergencia?
Si
No
Cules? _______________________________________________________
Ha sufrido quemaduras graves? Si
No
Dnde? ____
13
ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
a. Conductas inadaptativas
Si
No
situaciones
Se come las uas?
Se succiona los dedos?
Se muerde el labio?
Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos
y las piernas?
Agrede a las personas
sin motivo?
Realiza movimientos
automticos?
Mantiene el equilibrio
automtico?
Mantiene el equilibrio?
Se cae con frecuencia?
Se le caen las cosas
con facilidad?
Se golpea con frecuencia?
En que
edad
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
Si
hasta
veces que
No
A
veces
hasta
En que
que edad situaciones
_____
_____
_____
_____
_____
__________
__________
__________
__________
__________
14
_____ __________
_____ __________
_____ __________
En la crianza de su hijo(a):
Pone inters en lo
Aprueba todo lo
que hace su hijo (a)
que hace su hijo (a)
Comprende
sus limitaciones
Si
No
15
Ataca verbalmente
Destroza cosas
Disputa
Se burla de
Dependiente:
Solicita afecto
Y apoyo
Busca aprobacin
Se aferra a los
padres o hermanos
Sumiso:
No responde
Agresiones
Acepta peticiones
Sin iniciativa
16
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
FAMILIARES QUE HAN ESTADO Y/O ESTAN EN RELACION CON EL NIO
Parentesco
Nombres
A.
Edad
Ocupacin
Grado de
Instruccin
Vive?
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Tipo de enfermedad
17
Cmo es la relacin del nio con el padre y/o madre ausente del hogar?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Si
No
NIVEL SOCIOECONOMICO
El padre trabaja?
Si
No
La madre trabaja?
Si
No
B.
PADRE
MADRE
Dnde? ___________________________ ________________
Cul es su ingreso mensual ___________ ________________
Tiene otro ingreso? __________________ ________________
Cul?
_______________________ ________________
De quin es el mantenimiento del hogar?
Padre Madre
Ambos
Otras personas
Qu nivel de escolaridad tienen?
La madre:
Analfabeto
Analfabeto
Primaria
Secundaria
Superior
El padre
Primaria
Secundaria
Superior
18
19
Alquilada
De qu manera es su vivienda?
Ladrillo
Adobe
Esteras
Maderas
Otros ______________
MADRE
________
_________________
________________
20
21