==Summary of database

IDENTITAS
Nama : Ny.muniah
Usia : 35 th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suami : Untung Agus
Prasetya/35th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : ngagelrejo
MRS 11-06-2015.Pkl 14.10
WIB.
ANAMNESA
Keluhan Utama : Sakit
perut dan menstruasi yang
banyak.
RPS :
Pasien datang ke Poli Obgyn
RSUH karena Rujukan
Puskesmas Ngagel dengan
GIV P30003 UK 9-11
minggu.
Tgl 9 /6/15 pkl 15.00 WIB
pasien merasa tiba-tiba
mengeluarkan darah
bergumpal-gumpal seperti
menstruasi tapi kemudian
berhenti, pasien tidak
merasakan nyeri.
Tgl 10/6/15 pkl 11.00 WIB

Clue and Cue

Wanita, 35th
Hamil
UK 9- 11
mngu
Nyeri perut
Perdarahan
yg banyak
dan
bergumpal
Pemeriksaa
n Dalam
VT
pembukaan
1 jari, teraba
jaringan.
v/v :
Perdarahan
(+)
Plano test
(+)

Problem
List

Initial
Diagnosis

GIV
GIV P3003
P3003
+Abortus
UK 9Inkomplit
11mingg GIV P3003
u+
+Abortus
Perdarah
komplit
an yg
KET
banyak
dan
bergump
al

Diagnosi
s
DL
Faal
pemb
ekuan
darah
USG

Planning
Terapi
Monitoring

MRS
Infus RL 20
tetes/mnt
Kuretase
Drip
Oxytocin 10
iu/500ml
Amoxyciline
500mg, 3x1
selama 5
hari

Gejala
klinis
Vital sign
Perdaraha
n
pervagina
m.

Edukasi

Penjelas
an
tentang
kehamila
n pasien.
Penjelas
an
tindakan
kuretase
dan
prognosa
Meminta
pasien
untuk
istrhat
yg cukup
dan tidak
bekerja
berat
terlebih
dahulu.

pasien mengeluarkan
darah banyak dan
bergumpal-gumpal
lagi,pasien ganti pembalut
sampai 12 kali dan pasien
juga merasa nyeri sedikit
di perut bawah.
Tgl 11./06/15 pkl.10.00
WIB pasien periksa ke
Puskesmas Ngagelrejo
Rujuk ke RSUH.
Pkl 12.00 pasien tiba di
Poli RSUHMRS
Pkl 14.10 pasien MRS di
Ruangan VK dengan KU :
baik.
Pasien tidak jatuh
sebelumnya tapi pasien
mengatakan sempat
kelelahan sehari sebelum
keluhan karena bekerja
berat.
Pasien tidak mengetahui
bahwa dirinya hamil,
karena pasien tidak
merasakan gejala muntah.
dan mual.
Pasien tidak melakukan
pijat sebelumnya.
Senggama terakhir pasien
yaitu sehari sebelum
keluhan.
Riwayat Haid :

 Menarche : 12 th
Pola : Teratur/28hari/tidak
nyeri haid.
HPHT : 30 03 - 2015
HPL : 07 01 2016
Riwayat Keputihan : (-)
Riwayat Kehamilan :
Persalinan : 3x
Jumlah Anak hidup : 3
Jumlah anak mati : Anak I : Laki2/sptB/
aterm/3500gr/bidan/14th
Anak II:
laki2/sptB/Aterm/2600gr/bi
dan/11th
Anak III: laki2/sptB/Aterm/2900gr/bidan/4th
Anak IV : Hamil
ini/abortus.
Riwayat Perkawinan :
1x/Lama menikah 15th/usia
21th.
RPD : Abortus
(-),HT(-),DM(-),ASMA (-).
RPK : HT (-), DM (-),
Abortus(-).
RPSos : Merokok (-), KB
(-).terakhir 6 bulan lalu.
Status Umum :
KU : Baik,Composmentis
VS : Tax : 36,70C, TD
110/80, N: 80x/mnt
Kepala: A/I/C/D : -/-/-/-

 Leher: pembesaran klnjar

(-) ,massa(-)
Thorax : Simetris (+),
retraksi (-)
Paru : Rh (-), Wh (-)
Jantung : S1S2 tunggal,
bising jantung (-)
Abdomen: simetris (+),
asites (-), TFU :tak teraba,
nyeri tekan perut bawah
(+)
Ekstremitas:AHKM (+),
edema (-)
Status
Kebidanan/Kandungan
Pemeriksaan Luar
Palpasi : TFU tak teraba
Pemeriksaan Dalam
VT pembukaan 1 jari,
teraba jaringan.
v/v : Perdarahan (+)
Laboratorium :
Hb : 11,2 gr%
Plano test : (+)